Dépressio e t cancers
S. Dolbeault*, G. Marx**, P. Saitel***
Psychiatres, Médecin s ~ i a l i s t e s des C.L.C.C.
*Institut Curie, 75005 Paris
**Centre Renk Huguenin. 92210 Saint-Cloud
*** Centre Wn-B&ard, 69000 Lyon
L'abord de la dépressio en cancérologi repose sur une démarch qui traite la détress psychologique dans sa globalità mais aussi dans ses
particularité liée au contexte carcinologique. Des outils diagnostiques spécifique et des modalité de prise en charge
adaptees sont essentiels.
-
a question de la dépressio en cancéro logie se pose aujourd'hui dans un contexte nouveau, celui des progrks thérapeutique accomplis dans le champ de l'oncologie, lesquels ont transformà le pronostic.
Le cancer représent desormais une affection somatique susceptible d'êtr curable, mais aussi d'évolutio chronique.
Les cancers, et les stratégie thérapeutique adoptée qui en résultent représenten des stress itératif auxquels les patients, leur entourage, mais aussi leurs soignants, auront à faire face.
Outre la prise en compte de la douleur physique, la dimension de souffrance psychique devient un enjeu majeur qui concerne tous les partenaires du soin.
Néanmoins les concepts et les méthode qui permettent d'explorer le champ de la détress psycho- logique en cancérologi restent mal définis Ainsi le diagnostic de dépressio en cancérologi et les modalité de sa prise en charge posent encore question.
Quoi qu'il en soit, ce sera la qualità de l'approche relationnelle et de la communication entre le patient et ses soignants qui sera décisiv en termes de qualit6 de prise en charge et de satisfaction du patient et de sa famille (7).
Souffrance
et
dépressioLes travaux les plus récent proposent une approche pragmatique à partir du concept de
à détress psychologique à (psychological distress).
Jimmie Holland ( 8 ) défini ce concept comme suit : à La détress est une expérienc émotionnell désagréabl de nature psychologique (émotionnelle cognitive, comportementale), sociale, et spirituelle, qui influe sur la capacità 21 "faire face", de faço efficace, au cancer et à ses traitements. La détress
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psychologique s'inscrit sur un continuum, allant des sentiments "normaux" de vulnérabilità tristesse, craintes, jusqu'à des difficulté pouvant devenir invalidantes, telles que l'anxiétà la dépression l'isolement social et la crise spirituelle. >>
Le choix de ce terme est lià à son caractèr moins stigmatisant que les termes à connotation psychopa- thologique, plus acceptable et plus facile à utiliser pour le soignant qui interroge le patient sur son éta émotionnel
Soulignons que cette approche est calqué sur la démarch déj appliqué il la prise en charge de la douleur et qu'elle permet, de la mêm façon d'objectiver et de quantifier les besoins.
Elle permet de précise les diffdrentes dimensions du concept de détress psychologique, en ayant le souci de ne pas hiérarchise ses différent aspects.
Cette approche assume l'existence d'un conti- nuum entre les état allant du à normal à au << patho- logique È Elle ne signifie pas pour autant la banali- sation des difficulté observées
Le point de vue psychopathologique soulignerait plutô la notion de rupture : dans les situations oà le fonctionnement psychique apparaî en rupture mani- feste avec les modalité antérieures on peut alors évoque des troubles authentiquement psychia- triques.
Comment établi une distinction entre repére des symptômes objectiver un authentique syndrome dépressif poser la question d'une &pression - au sens de la maladie dépressiv - en particulier en situation de passage à la chronicità ?
Des troubles de l'adaptation...
à la dépressio ?
Les efforts d'adaptation que les patients vont devoir développe sont l'expression d'un travail psychique ayant pour objet de préserve l'intégrit psychique et corporelle, récupér ce qui est réver sible et compenser ce qui est irréversible mais aussi et surtout atténue la dimension de souffrance psychique et de douleur physique.
En d'autres termes, il s'agit du concept anglo-saxon de copine.
On peut qualifier de à normales à les réaction de nature émotionnelle cognitive, comportementale, auxquelles ces efforts d'adaptation vont donner lieu,
dans la mesure oà celles-ci conduiront à l'obtention du niveau de détress le plus bas possible. Mais l'éche de tels efforts pourra aussi conduire les patients à éprouve des difficultés voire à extkrioriser des troubles, qualifié par les auteurs anglo-saxons de troubles de l'adaptation (adjustment disorders).
Ceux-ci sont décrit comme étan transitoires, situa- tionnels, fluctuants, et d'intensità variable, souvent décrit comme modéré Ils n'en sont pas moins source de souffrance et susceptibles d'avoir des implications majeures sur la vie farnilale et sociale.
Les troubles dépressif (depressive disorders) sont évoquà lorsque la permanence des symptôme atténu la probabilità de leur résolutio spontané et entrave gravement les capacité d'élaboratio des difficulté concrète auxquelles le patient doit faire face, dans le contexte de sa pathologie cancéreus (10, 17).
Diagnostic de dépressio
Les écart de prévalenc observés en termes de symptôme dépressifs sont considérable puisqu'ils vont de 4,5 % (6 % selon Derogatis [4]) jusqu'à 58 %, et traduisent la difficultà à défini les crit8res diagnostiques de la dépressio en cancérologi : plus le terme est défin avec précision plus le taux de prévalenc observà est bas.
L'accent doit toujours êtr mis sur des symptôme psychologiques plutô que somatiques (11) : humeur . dépressive sentiments d'impuissance et de désespoir perte de l'estime de soi, sentiments d'inutilite et de culpabilité anhédonie idée de à mort souhaité È voire de suicide ; et en termes de comportement : irritabilité agressivitk.
Les recommandations élaboré à partir des travaux de lYANAES (l), portant sur le suivi de patientes atteintes d'un cancer du sein non métastatiqu et visant à identifier les troubles dépressifs proposent le recours à un entretien structurà qui recherche les neuf symptôme susceptibles de s'inscrire dans le cadre d'un épisod dépressi majeur, au sens du
.
DSM IV : humeur dépressive anhédonie fluctuations du poids corporel, troubles du sommeil, agitation ou ralentissement psychomoteur, anergie, sentiment de dévalorisatio ou de culpabilité troubles d e la concentration et de l'attention, idée noires ou suici- daires.
En pratique, l'évaluatio de la dimension dépressiv s'inscrivant dans un contexte d'organicité il est souvent difficile de différencie les symptôme de la dépressio de ceux pouvant êtr lié à l'évolutio de la maladie cancéreus et aux effets secondaires des traitements.
Endicott a ainsi proposà des critère de substitution, remplaçan les items somatiques par des items à psycho- logiques >> semblant plus spécifique : à des items tels que à pote ou gain de poids significatif È à insomnie ou hypersomnie È à fatigue ou parte d'énergi È sont sub- stitué des items évaluan le retrait social, la rumination anxieuse et le pessimisme, le fait de ne pouvoir reprendre courage
...
On s'attachera en particulier à rechercher les sentiments d'impuissance et de désespoi (helplessness-hopelessness), souvent décrit dans le contexte de la détress psychologique observé en oncologie.L'approche clinique est essentielle, et en pratique, repose sur des questions simples.
Dans le contexte hospitalier, il existe un risque de non-reconnaissance du diagnostic, lià à la courte duré
des séjours à la réticenc des patients à évoque leur détress et à la crainte des soignants à entendre celle-ci s'exprimer, le discours ambiant étan souvent de tonalità combative et positive
...
On peut alors avoir recours à des outils de screening, les plus utilisé en cancérologi étan deux échelle d'auto-6valuation :
-
l'HAD (Hospital Anxiety and Depression Rating Scale), constitué de 14 items, ayant pour objet de dépiste les troubles anxieux et dépressifs-
et le GHQ (General Health Questionnaire) dont il existe une forme abrégà de 12 items.Ces deux outils ne comportent pas d'items soma- tiques.
Suicide
Le patient atteint de cancer a un risque relatif de suicide deux fois supérieu à celui observà dans la population généra (2). Les facteurs de risque identifié sont les suivants : maladie évoluà et pronostic péjoratif douleur non contrôlé syndrome confusionnel, dépressio et surtout sentiment de désespoir antécéden psychiatriques (en particulier tentatives de suicide antérieures) isolement social.
Le sexe masculin et l'âg avancà accentuent aussi ce
risque. Certaines localisations exposeraient à un risque dépressi (12) et suicidaire accru (pancréas ORL, poumon).
Dépressio et douleur
L'évaluatio de la dimension anxio-dépressiv ne peut êtr réalisà de faço rigoureuse qu'aprè prise en compte du contexte possiblement algique, et ce d'autant que le patient atteint de cancer est susceptible d'attribuer une signification péjorativ à ses douleurs.
La prise en charge de la douleur pourra le plus souvent conduire à la résolutio de symptôme de tonalità dépressive en prêtan une attention particulikre à l'irritabilité l'insomnie, l'agressività et l'agitation, la non compliance aux soins.
Dépressio et fatigue
La fatigue représent une plainte extrêmemen fréquent en oncologie. Peut-t-il s'agir d'un crithe de dépressio chez des patients atteints d'une affection somatique ? Existe-t-il une relation de causalità entre fatigue et dépressio ? Dans quelle mesure celles-ci influent-elles sur la qualità de vie ? Une répons affirmative à la premièr question peut êtr nuancé : fatigue et dépressio ne suivent pas le mêm cours évolutif la relation de cause à effet entre ces deux dimensions n'est pas établie mais celles-ci influent l'une et l'autre sur la qualità de vie.
Dépressio et facteurs organiques La symptomatologie dépressiv peut êtr lié à des facteurs organiques : à la localisation tumorale (tumeur cérébra primitive ou secondaire, cancer du pancréas etc.), à un dysfonctionnement hormo- nal (dysthyroïdie etc.), à un trouble métaboliqu ou hydro-électrolytique Il peut aussi s'agir de facteurs iatrogène : les corticoïdes l'interféro ou l'interleukine, d'utilisation fréquente mais aussi certaines substances antinéoplasique (vincristine, vinblastine, procarbazine, L-asparagi- nase, etc., et le tamoxifène) L'identification du facteur incriminà permet si possible sa correction ou sa suppression.
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Dépressio et fin
de
vieLa prévalenc de la dépressio en phase avancé
du cancer est élevà et augmente avec l'altératio croissante de l'éta généra Le diagnostic peut êtr difficile dans des situations psycho-organiques souvent complexes. Il s'agit de différencie une dépressio symptomatique, réactiv aux psycho- tropes (antidépresseur etlou psychostimulants) et ainsi améliore la qualità de vie du patient quel que soit son âge d'une demande d'euthanasie, souvent mise en avant par le patient ou son entourage.
Les implications éthique et médico-légal sont essentielles dans le contexte actuel de médiatisatio de l a question du suicide médicalemen assisté
lequel ne saurait êtr assimilà à une conduite suicidaire sous-tendue par une dépressio non diagnostiquée
à Moral à et guériso
?
Influence de la dépressio sur la genès et/ou l'évolutio de la maladie cancéreus
L'influence sur la santà de ce que l'on appelle le
N moral à est une croyance volontiers admise, étayà par diverses études Néammoins la définitio des facteurs psychologiques qui le déterminen est délicat et varie selon les écoles
En cancérologie le lien établ entre dépressio et cancer est trè ancien, et la question demeure toujours posée
Sur le plan épidémiologiqu une étud de cohorte souvent cité (15) observe un risque augmentà de décà par cancer chez des sujets ayant présent un éta dépressi vingt ans auparavant, mais l'exposition à des facteurs de risque lié à leur environnement professionnel rend ce résulta discutable. D'autres étude de cohorte, aux méthodologie plus rigou- reuses, rapportent d'ailleurs des résultat contradic- toires.
Une étud plus récent réalisà chez des sujets âgà (14) analyse la conjonction de deux facteurs de risque, l'âg et la dépressio : le risque de cancer serait presque doublà lorsque ces deux facteurs sont associés
En termes de pronostic, plusieurs étude ont tentà d'évalue l'influence de facteurs psychologiques tels que la dépressio sur l'évolutio des cancers (3). La souffrance psychologique avait pu êtr corrélà au taux d e survie chez des patientes atteintes d'un
cancer du sein métastatiqu ; ceci étan lià à l'inten- sità de l'anxiét et à une dimension d'agressivité
plutô qu'à l'intensità de la dépression
De nombreux travaux n'ont pas confirmà ensuite de faço décisiv l'influence de tels facteurs sur le pronostic (13).
Dans une perspective psychopathologique, les principaux travaux ont pour origine :
- l'écol psychosomatique de P. Marty : la maladie somatique grave est considérà par cet auteur comme la conséquenc d'une décompensatio de nature psychologique, survenant souvent aprè une perte, une expérienc de séparation chez une person- nalità dont l'équilibr se maintenait jusqu'alors à l'aide d'un mécanism prévalen de << répressio des affects
È
Ce type de personnalità se caractéris par une pauvretà de la vie fantasmatique, repérà par une pensé surtout attaché au factuel, dite penséopératoire ainsi que par l'importance de l'instance
à Moi Idéa à relativement à celle du à Surmoi à ; - les approches cognitivo-comportementales : l'étud de la personnalità de patients cardiovascu- laires a conduit à décrir un profil (type A), caracté
risà par la compétition l'impatience et l'affirmation de soi, ainsi que l'hostilité qui représenterai un facteur de risque d'infarctus du myocarde. Un autre profil (type C), caractéris par la soumission aux contraintes externes et l'absence d'expression de sentiments négatifs pourrait favoriser la survenue d'un cancer ou l'évolutio défavorabl de celui-ci.
Selon certains auteurs (19)' une telle attitude face aux situations de stress est distincte de la person- nalità dépressive mêm si elle favorise aussi la sur- venue de sentiments d'impuissance et de désespoir Une étud récent établi une corrélatio entre les scores d'une échell explorant la à dissimulation des sentiments à et la survie de patients atteints de lym- phome (16).
Plus récemment l'intérà croissant portà à l'éva luation de la qualità de vie a conduit certains auteurs à étudie la possibilità de son impact sur le pronostic du cancer. Ainsi, l'étud de Butow, qui porte sur le mélanom métastatique étudi les représentation que le patient a de l'objectif de son traitement (curatif ou palliatif) au débu de sa maladie. Celles- ci pourraient constituer un facteur prédicti de la survie.
Ces travaux, dont les conclusions demandent à êtr validées ouvrent des perspectives de recherche, dè lors que l'on porte un regard critique sur la méthodologie
Modalité thérapeutique
La prise en charge de la dépressio en cancérologi pose deux questions, celle de l'institution d'un traitement psychotrope et/ou le bien-fondà d'une approche psychothérapique
Les approches psychopharmacologiques s'atta- chent à résoudr les problème pratiques de moda- lité de prescription (5,20), en prêtan attention aux possibles interactions et potentialisations médi camenteuses, à la recherche du meilleur compromis bénéficeslrisque
Les anxiolytiques et les hypnotiques sont l'objet d'une utilisation trè large, concernant plus de la moitià des patients, en répons à l'anxiét et aux troubles du sommeil souvent observés
Les antidépresseur sont prescrits lorsque des symptôme dépressif sont objectivés avec ten- dance h choisir les molécule les plus récente dont la toléranc serait meilleure, comparé à celle des antidépresseur tricycliques. Des à règle d'habitude à ont ét proposée :' débu de traitement à faibles doses, augmentation trè progressive des posologies, hypothès d'une répons thérapeutiqu à doses inférieure à celles requises a classiquement È ainsi que celle d'une plus grande sensibilità aux effets secondaires
...
Pourtant, peu d'étude contrôlésont disponibles, et ces modalité empiriques de prescription mériteraien d'êtr explorée dans le cadre d'étude randomisées
L'utilisation des psychostimulants (méthylphén date, dextroamphétamine semble apporter un rée bénéfi aux patients dépressif douloureux etfou en phase terminale. Si ces molécule sont largement utilisée dans les pays anglo-saxons, il n'en est pas de mêm en France, oà l'on freine leur cornrnerciali- sation, par crainte d'addiction secondaire.
S i l'épisod dépressi majeur chez le patient atteint de cancer implique le recours consensuel aux antidépresseurs il n'en est pas de mêm des troubles de l'adaptation avec symptôme dépressifs dont la prise en charge n'est toujours pas codifiée donnant lieu à une prescription plus empirique des antidé
presseurs.
La question d'une mésutilisatio des psychotropes est ainsi posé : n'observe-t-on pas une sur-utilisation des traitements à visé anxiolytique et hypnotique fondé sur une approche symptomatique, avec pour corollaire une sous-utilisation des antidépresseurs lié à un défau de repérag diagnostique ?
Les approches 2t visé psychothérapeutiqu sont de diverses natures (6) (1 8).
L'abord psychosocial peut comporter diverses dimensions : éducatio aux soins, information, conseils, soutien, réassurance L'indication d'une prise en charge corporelle peut êtr posé (relaxation).
Ces approches peuvent êtr réalisé de faço individuelle ou en groupe. Celles-ci doivent s'adapter au contexte d e la maladie cancéreuse prenant en compte les aspects somatiques. Ce sont souvent des prises en charge de courte durée nécessitan l'adop- tion par le thérapeut d'une attitude plus active que dans un contexte non cancérologique
Certaines de ces techniques présenten l'avantage de pouvoir êtr assumée par les divers partenaires du soin : psychiatre et psychologue, mais aussi médeci traitant, et tout autre intervenant forme h celles-ci.
L'abord psychosocial se doit de prendre en compte le contexte familial, mais aussi le support social, comportant les associations de bénkvole ou de patients (comme La ligue nationale contre le cancer, Écout cancer, Vivre comme avant, La Fédérati des Stomisé de France).
L'abord cognitive-comportemental
Celui-ci peut représente une répons aux diffi- culté que certains patients éprouven
A
s'adapter il leur maladie et à ses conséquences Les caractéris tiques de ces traitements, qui nécessiten motivation et coopératio du patient, lui permettent de retrouver une forme de contrôl sur son corps, et un sentiment de maîtris sur sa maladie. Axée sur des traitements courts, elles visent à contrôle un symptôm particu- lier, jugà invalidant. Dans le cadre de la dépression le travail comporte ce que les comportementalistes qualifient de restructuration cognitive des penséeà négative
È
On ne peut que souligner l'intérà d'associer ces diverses approches, selon des modalites variables (9). Si de nombreuses études visant à évalue l'effi-
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cacità de ces diverses approches thérapeutiques objectivent une amélioratio de la symptomatologie dépressiv et de la qualità de vie du patient, celles portant sur leurs implications en termes de survie demeurent controversées et nécessiten la plus grande prudence quant à leur extrapolation.
Conclusion
La démarch psycho-oncologique se propose désormai d'aborder la détress psychologique dans sa globalità et d'en affiner les dimensions. L'abord de la dépressio en cancérologi conduit ainsi il établi des critère diagnostiques préci impliquant des modalité de prise en charge spécifiques L'approche diagnostique et thérapeutiqu de situations cornorbides souvent complexes implique la prise en compte de la multifactorialità (dépressio et douleur, dépressio et fatigue, ...).
De nombreuses questions demeurent posée dans le champ de la neuro-psycho-immunologie, et c'est avec la plus grande prudence que l'on analysera les hypoth&ses portant sur la psychogenhse du cancer.
Le diagnostic de la dépressio en cancérologi représent ainsi une priorità pour tous les partenaires du soin. En effet, sa prise en charge permet une réductio de la détress émotionnelle une meilleure adaptation aux événemen stressants que représenten le cancer et ses implications, une amklioration de la qualità de vie.
a
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