Progress towards poliomyelitis eradication – Pakistan, January 2019– September 2020

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Progress towards

poliomyelitis eradication – Pakistan, January 2019–

September 2020

Christopher H. Hsu,^a Muhammad Shafiq-ur-Rehman,^b Kelley Bullard,^c Jaume Jorba,^d Milhia Kader,^e Hamish

Young,^e Muhammad Safdar,^f Hamid S. Jafari^g and Derek Ehrhardt^a

Afghanistan and Pakistan are the only countries with ongoing transmission of wild poliovirus type 1 (WPV1).^{1, 2} In 2019, Pakistan reported 147 cases due to WPV1, 12 times the number reported in 2018 (12). As of 15 September 2020, 72 cases had been reported. Since 2019, WPV1 transmission has also spread from Pakistan’s core poliovirus reservoirs (Karachi, Quetta block and Peshawar) to southern districts of Khyber Pakh- tunkhwa (KP), Punjab and Sindh provinces. Furthermore, an outbreak of circulating vaccine-derived poliovirus type 2 (cVDPV2), first detected in July 2019, caused 22 cases of paralytic polio in the country in 2019 and 59 as of 15 Septem- ber 2020. The COVID-19 pandemic has substantially reduced delivery of polio vaccines through essential immunization (formerly “routine immunization”) and prevented implementation of polio supplementary immunization activities (SIAs)³ during March–July 2020. This report describes Pakistan’s progress in polio eradication during January 2019–

September 2020 and updates previous reports.^{1, 4, 5} The Pakistan polio programme has reinitiated SIAs; large, intensive, high-quality campaigns will be required, with strategic use of the available oral

1 See No. 46, 2019, pp. 525–532.

2 See No. 34, 2019, pp. 381–388.

3 Mass campaigns conducted for periods of days to weeks in which 1 dose of oral poliovirus vaccine is administered to all children aged <5 years, regardless of vaccination history. Campaigns may be conducted nationally or only in parts of the country.

4 See No. 47, 2017, pp. 717–724.

5 See No. 46, 2018, pp. 617–623.

Progrès accomplis vers l’éradication de la poliomyélite: Pakistan, janvier 2019–septembre 2020

Christopher H. Hsu,â Muhammad Shafiq-ur-Rehman,^b Kelley Bullard,^c Jaume Jorba,^d Milhia Kader,ê Hamish Young,ê Muhammad Safdar,^f Hamid S. Jafari^g et Derek

Ehrhardt^a

L’Afghanistan et le Pakistan sont les seuls pays dans lesquels la transmission du poliovirus sauvage de type 1 (PVS1) persiste.^{1, 2} En 2019, le Pakistan a notifié 147 cas de poliomyélite dus au PVS1, soit 12 fois plus que le nombre signalé en 2018 (12). Pour 2020, 72 cas avaient été notifiés au 15 septembre. Depuis 2019, la transmission du PVS1 s’est par ailleurs éten- due: elle ne se limite plus aux principaux réservoirs du pays (Karachi, zone de Quetta et Peshawar), mais touche également les districts du sud du Khyber Pakhtunkhwa, du Pendjab et du Sindh. En outre, une flambée épidémique de poliovirus circulant dérivé d’une souche vaccinale de type 2 (PVDVc2), détectée pour la première fois en juillet 2019, a été à l’origine de 22 cas de poliomyélite paralytique dans le pays en 2019 et de 59 cas en 2020 (au 15 septembre). La pandémie de COVID-19 a mené à une réduction substantielle des activi- tés de vaccination essentielle (ou «vaccination systématique») contre la poliomyélite et a empêché la mise en œuvre des activités de vaccination supplémentaire (AVS)³ contre la poliomyélite entre mars et juillet 2020. Le présent rapport décrit les progrès réalisés vers l’éradication de la poliomyélite au Pakistan dans la période allant de janvier 2019 à septembre 2020, et actualise les rapports précédents.^{1, 4, 5} Le programme pakistanais de lutte contre la poliomyélite a désormais repris

1 Voir N^o 46, 2019, pp. 525-532.

2 Voir N^o 34, 2019, pp. 381-388.

3 Campagnes de masse, menées sur une période de quelques jours ou semaines, au cours desquelles 1 dose de vaccin antipoliomyélitique oral est administrée à tous les enfants âgés de <5 ans quels que soient leurs antécédents vaccinaux. Ces campagnes peuvent être menées à l’échelle nationale ou se limiter à certaines parties du pays.

4 Voir N^o 47, 2017, pp. 717-724.

5 Voir N^o 46, 2018, pp. 617-623.

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poliovirus vaccines (OPVs⁶), to control the surge and widespread transmission of WPV1 and cVDPV2.

Immunization activities Essential immunization

A national survey of 12 815 households in 2017–2018 indicated that essential immunization coverage with 3 doses of bOPV by the age of 1 year was 86% and coverage with 1 dose of inactivated poliovirus vaccine (IPV), which contains all 3 serotypes, was 64%.⁷ Cover- age in 2019 was highest in Azad Jammu and Kashmir (AJK) (92%) and Islamabad (95%) and lowest in Balo- chistan (66%) and Gilgit-Baltistan (67%). Provincial coverage with bacillus Calmette–Guérin, OPV3, pentavalent (diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae type b) and measles vaccines decreased by 22–49% between 2019 and 2020.⁸

A surrogate estimate of population polio vaccination coverage is obtained from the vaccination histories of children aged 6–23 months with acute flaccid paralysis (AFP) who test negative for WPV and VDPV (NPAFP).⁹ In 2019, the highest proportions of children with NPAFP who had not received any polio vaccination (zero-dose children) were in Balochistan (3.9%) and KP (1.1%).

Supplementary immunization activities

In 2019, 3 national and 4 subnational SIAs were conducted with bOPV. During January–September 2020, because of COVID-19 outbreaks, only 2 national (February and September) and 2 subnational campaigns (March and August) were conducted, with bOPV and mOPV2, respectively. In addition, many small-scale vaccination campaigns were implemented in response to isolation of poliovirus during environmental surveillance (sewage sampling) or from people with AFP, with bOPV for WPV1 and mOPV2 for cVDPV2. SIA quality was assessed in monitoring surveys between campaigns and in surveys of lot quality assurance samples (LQAS).¹⁰ During national immunization days (NIDs), the LQAS target of ≥80% was not met by 1 province (Gilgit-Baltis-

les AVS; pour endiguer les flambées et la transmission généra- lisée des PVS1 et PVDVc2, des campagnes intensives, de grande envergure et de haute qualité seront nécessaires et il conviendra de faire un usage stratégique des vaccins antipoliomyélitiques oraux (VPO⁶) disponibles.

Activités de vaccination Vaccination essentielle

Selon une enquête nationale menée en 2017-2018 auprès de 12 815 ménages, la couverture de la vaccination essentielle par 3 doses de VPOb à l’âge de 1 an s’établissait à 86% et la couverture par 1 dose de vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI), qui contient les 3 sérotypes, était de 64%.⁷ En 2019, les taux de couverture les plus élevés ont été enregistrés dans l’Azad Jammu-et-Cachemire (92%) et à Islamabad (95%), tandis que les taux les plus faibles étaient observés au Baloutchistan (66%) et au Gilgit-Baltistan (67%). Entre 2019 et 2020, on a constaté un recul de 22–49% de la couverture provinciale pour les vaccins suivants: BCG (bacille Calmette-Guérin), VPO3, vaccin pentavalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B et Haemophilus influenzae type b) et vaccin antirougeoleux.⁸ La couverture de la vaccination antipoliomyélitique dans la population peut être estimée de manière indirecte à partir des antécédents vaccinaux des enfants âgés de 6 à 23 mois qui sont atteints de paralysie flasque aiguë (PFA) et ont donné des résul- tats de test négatifs pour les PVS et les PVDV (PFA non polio- myélitique, PFANP).⁹ En 2019, les provinces enregistrant la plus forte proportion d’enfants atteints de PFANP qui n’avaient reçu aucune dose de vaccin antipoliomyélitique étaient celles du Baloutchistan (3,9%) et du Khyber Pakhtunkhwa (1,1%).

Activités de vaccination supplémentaire

En 2019, 3 AVS nationales et 4 AVS infranationales ont été réali- sées avec le VPOb. De janvier à septembre 2020, en raison de l’épidémie de COVID-19, le pays n’a pu mener que 2 campagnes nationales (en février et en septembre) et 2 campagnes infranationales (en mars et en août), utilisant respectivement le VPOb et le VPOm2. En outre, de nombreuses campagnes de vaccination à petite échelle ont été mises en œuvre suite à l’isolement de poliovirus dans des échantillons d’eaux usées (surveillance environnementale) ou chez des personnes atteintes de PFA; elles ont été menées avec le VPOb pour les PVS1 et le VPOm2 pour les PVDVc2. La qualité des AVS a été évaluée par des enquêtes de suivi entre les campagnes, ainsi que par des enquêtes d’échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité (LQAS).¹⁰ Lors des journées nationales de vaccination

6 Three types of OPV are currently used in Pakistan: monovalent OPV (mOPV2) to type 2, bivalent OPV (bOPV) to types 1 and 3 and trivalent OPV (tOPV) to types 1, 2 and 3.

7 National Institute of Population Studies, ICF International. Pakistan Demographic and Health Survey 2017–18. Islamabad: National Institute of Population Studies;

2019.

8 Provincial Expanded Programme on Immunization (EPI) programme, 2020. Islama- bad: UNICEF Pakistan EPI Management Information System; 2020.

9 Vaccination histories of children aged 6–23 months with NPAFP are used to estimate OPV coverage of the overall target population and to corroborate national reported routine vaccination coverage estimates.

10 An LQAS is a 2-stage post-campaign assessment with stratified random sampling and one-sided hypothesis testing during analysis. Lots are union councils within a vaccination catchment area. A lot is included when the number of vaccinated children identified by finger-marking has met the predetermined threshold.

6 Trois types de VPO sont actuellement utilisés au Pakistan: VPO monovalent de type 2 (VPOm2), VPO bivalent (VPOb) contenant les types 1 et 3, et VPO trivalent (VPOt) contenant les types 1, 2 et 3.

7 National Institute of Population Studies, ICF International. Pakistan Demographic and Health Survey 2017–18. Islamabad: National Institute of Population Studies; 2019.

8 Provincial Expanded Programme on Immunization (EPI) programme, 2020. Islamabad: UNICEF Pakistan EPI Management Information System; 2020.

9 Les antécédents vaccinaux des enfants âgés de 6 à 23 mois atteints de PFANP sont utilisés pour estimer la couverture par le VPO de la population cible globale et corroborer les estimations nationales de la couverture de la vaccination systématique.

10 L’enquête LQAS est une évaluation menée après la campagne, qui se déroule en 2 étapes:

échantillonnage aléatoire stratifié et vérification unilatérale des hypothèses lors de l’analyse.

Les lots correspondent à des sous-districts (appelés «union councils») au sein d’une zone couverte par la vaccination. Un lot donné est inclus dans l’enquête si le nombre d’enfants vaccinés, identifiés par marquage du doigt, atteint un seuil prédéterminé.

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tan) conducted in January 2019 (pre-COVID-19) and by 3 (Gilgit-Baltistan, Sindh and AJK) in September 2020 (intra-COVID-19).

Community-based vaccination

Since 2015, locally recruited community-based vaccinators have engaged with communities in core poliovirus reservoirs to increase vaccination during and between SIAs. The fact that 85% of the vaccinators are women facilitates their entry into homes in religiously conser- vative areas, and they are perceived as having a vested interest in reaching all children in their communities.

As of August 2020, 10 318 community-based vaccinators, almost half of all those in August 2019, had been deployed to high-risk areas.

Surveillance activities AFP surveillance

In 2019 and 2020, all provinces exceeded the national target NPAFP case rate of 6 per 100 000 people aged

<15 years and the 80% target proportion of AFP cases with adequate specimens collected¹¹ (Table 1). During January 2020–September 2020, the national NPAFP rate was 14.2 (range among provinces, 10.2–18.9), slightly lower than that during the same period in 2019 (20.5;

16.3–31.0).¹ The national percentages of AFP cases with adequate stool specimens were 88% in 2019 and 89% in 2020.

Environmental surveillance

Environmental surveillance supplements AFP surveillance by systematic sampling of sewage (currently at 60 regular sampling sites and 8 ad hoc sites) and testing for poliovirus. During January 2019–September 2020, WPV1 was detected in all provinces, with core reservoirs in Quetta, Karachi and Peshawar and multiple sites in Punjab, central and north Sindh, KP and Balochistan.

More positive samples were detected at the 68 sampling sites in 2020 (55%) than during the same period in 2019 (43%). VDPV2 was first detected by environmental surveillance in August 2019, in north KP and Gilgit- Baltistan. Over the next 12 months, VDPV2 was detected in Punjab, Sindh and Balochistan; by February 2020, VDPV2 was detected in 12 (18%) of the 68 sampling sites in all provinces.

(JNV), les enquêtes LQAS ont indiqué que la cible de ≥80%

n’avait pas été atteinte par 1 province (Gilgit-Baltistan) en janvier 2019 (avant la COVID-19) et par 3 provinces (Gilgit- Baltistan, Sindh et Azad Jammu-et-Cachemire) en septembre 2020 (pendant la pandémie de COVID-19).

Vaccination communautaire

Depuis 2015, des vaccinateurs communautaires recrutés locale- ment travaillent en relation étroite avec les communautés dans les principaux réservoirs de poliovirus afin de renforcer la vaccination pendant et entre les AVS. Le fait que 85% de ces vaccinateurs soient des femmes est un facteur favorable dans les milieux fortement religieux, car elles peuvent plus facile- ment accéder à l’intérieur des habitations et sont perçues comme personnellement motivées par la nécessité d’atteindre tous les enfants de leur communauté. En août 2020, le nombre de vaccinateurs communautaires déployés dans les zones à haut risque était de 10 318, soit près de la moitié de ce qu’il était en août 2019.

Activités de surveillance Surveillance de la PFA

En 2019 et 2020, toutes les provinces ont dépassé le taux cible national de 2 cas de PFANP pour 100 000 habitants âgés de

<15 ans, ainsi que la cible fixant à 80% la proportion de cas de PFA pour lesquels des échantillons de selles adéquats ont été prélevés¹¹ (Tableau 1). Dans la période de janvier 2020 à septembre 2020, le taux de PFANP s’établissait à 14,2 au niveau national (plage de valeurs selon les provinces: 10,2–18,9), soit une valeur légèrement inférieure à celle de la même période de 2019 (20,5; 16,3–31,0).¹ Au niveau national, le pourcentage de cas de PFA pour lesquels des échantillons de selles adéquats avaient été prélevés était de 88% en 2019 et de 89% en 2020.

Surveillance environnementale

La surveillance environnementale complète la surveillance de la PFA par le prélèvement périodique d’échantillons d’eaux usées (actuellement sur 60 sites de prélèvement régulier et 8 sites de prélèvement ponctuel) à la recherche de poliovirus.

Entre janvier 2019 et septembre 2020, le PVS1 a été détecté dans toutes les provinces, notamment dans les principaux réservoirs de Quetta, Karachi et Peshawar et sur plusieurs sites au Pendjab, au centre et au nord du Sindh, au Khyber Pakhtunkhwa et au Baloutchistan. La proportion d’échantillons positifs détectés sur les 68 sites de prélèvement en 2020 (55%) était supérieure à celle de la même période de 2019 (43%). Des PVDV2 ont été détectés pour la première fois par la surveillance environnementale en août 2019, au nord du Khyber Pakhtunkhwa et au Gilgit-Baltistan. Au cours des 12 mois suivants, des PVDV2 ont été détectés au Pendjab, au Sindh et au Baloutchistan; en février 2020, le nombre de sites où des PVDV2 avaient été détectés s’élevait à 12 sites sur les 68 existants (18%), dans toutes les provinces.

11 AFP surveillance quality is monitored by performance indicators that include the rate of detection of NPAFP cases and the percentage of AFP cases for which there are adequate stool specimens. WHO operational targets for countries with endemic-poliovirus transmission are a detection rate of ≥2 NPAFP cases per 100 000 population aged <15 years and an adequate stool specimen collected from ≥80%

of AFP cases. “Adequate stool specimen” is defined as 2 stool specimens collected

≥24 h apart, both within 14 days of paralysis onset, shipped on ice or frozen packs to a WHO-accredited laboratory and arriving in good condition (i.e. without leaks or desiccation) within 3 days. Pakistan has further set a national target of ≥6 NPAFP cases per 100 000 population aged <15 years.

11 On contrôle la qualité de la surveillance de la PFA à l’aide des indicateurs de performance suivants: le taux de détection des cas de PFANP et le pourcentage de cas de PFA pour lesquels des échantillons de selles adéquats ont été prélevés. Les cibles opérationnelles définies par l’OMS pour les pays où la transmission du poliovirus est endémique sont un taux de détection de la PFANP ≥2 cas pour 100 000 habitants âgés de <15 ans et le prélèvement d’échantillons de selles adéquats chez ≥80% des cas de PFA. Par échantillons «adéquats», on entend 2 échan- tillons de selles recueillis à ≥24 heures d’intervalle dans les 14 jours suivant l’apparition de la paralysie, expédiés sur glace ou blocs réfrigérants à un laboratoire agréé par l’OMS et parvenus en bon état (sans fuites ni dessication) dans un délai de 3 jours. Le Pakistan a fixé un autre taux cible national de ≥6 cas de PFANP pour 100 000 habitants âgés de <15 ans.

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Epidemiology of WPV1 and cVDPV2 cases

During 2019, 147 WPV1 cases were reported in Pakistan, 12 times the number reported during 2018 (12) (Figure 1). During January 2020–September 2020, 72 WPV1 cases were reported in 33 districts in 4 provinces, as compared with 72 in 22 districts in 4 provinces during the same period in 2019. Of the 219 WPV1 cases with paralysis onset during January 2019–September 2020, 115 (53%) were in KP, 30 (14%) in Balochistan, 52 (24%) in Sindh and 22 (10%) in Punjab (Table 1, Map 1). The ages of the 219 WPV1 patients ranged from 1 to 168 months (median, 18 months); 33 (15%) patients were zero-dose children, and 153 (70%) had received

≥4 doses.

Épidémiologie des cas de PVS1 et de PVDVc2

En 2019, 147 cas de PVS1 ont été notifiés au Pakistan, soit 12 fois plus qu’en 2018 (12 cas) (Figure 1). Entre janvier 2020 et septembre 2020, 72 cas de PVS1 ont été signalés dans 33 districts de 4 provinces, contre 72 cas notifiés dans 22 districts de 4 provinces pendant la même période de 2019. Sur les 219 cas de PVS1 dont la paralysie s’est déclarée entre janvier 2019 et septembre 2020, 115 (53%) se trouvaient au Khyber Pakhtunkhwa, 30 (14%) au Baloutchistan, 52 (24%) dans le Sindh et 22 (10%) au Pendjab (Tableau 1, Carte 1). L’âge des 219 cas de PVS1 variait de 1 à 168 mois (médiane: 18 mois); 33 patients (15%) étaient des enfants n’ayant reçu aucune dose de vaccin et 153 (70%) avaient reçu ≥4 doses.

Table1 Acute flaccid paralysis (AFP) surveillance indicators, reported cases of wild poliovirus (WPV) and number of reported cases of circulating vaccines-derived poliovirus type 2 (cVDPV2), by region and time period, Pakistan, January 2019–September 2020 Tableau 1 Indicateurs de surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA), cas notifiés dus à des poliovirus sauvages (PVS) ainsi que nombre de cas notifiés dus à des poliovirus circulant dérivés d’une souche vaccinale de type 2 (PVDVc2), par région et période, Pakistan, janvier 2019-septembre 2020

Characteristics – Caractéristiques

Region – Région

Pakistan (total)

Azad Jammu Kashmir

Gilgit-

Baltistan Islamabad

Khyber Pakhtun- khwa

Punjab – Pendjab

Balochistan – Balouchis-

tan

Sindh

AFP surveillance indicators (2019–2020) – Indicateurs de surveillance de la PFA (2019-2020) No. of AFP cases (2019) – Nbre de cas de PFA

(2019)

15 216 388 156 188 3366 7287 658 3173

No. of AFP cases (2020) – Nbre de cas de PFA (2020)

7698 147 78 80 1797 3609 352 1635

Non-polio AFP rate (2019)^a – Taux de PFA non poliomyélitique (2019)^a

20.5 18.2 22.4 31.0 21.8 16.9 16.3 16.9

Non-polio AFP rate (2020)^a – Taux de PFA non poliomyélitique (2020)^a

14.2 10.2 16.5 18.9 17.2 12.0 12.4 12.0

% with adequate specimens (2019)^b – % de cas avec échantillons adéquats (2019)^b

88 91 86 87 83 87 89 90

% with adequate specimens (2020)^b – % de cas avec échantillons adéquats (2020)^b

89 90 88 87 85 89 91 91

Reported WPV cases – Nombre de cas notifiés dus à des PVS

January–June 2019 – Janvier-Juin 2019 44 0 0 0 34 5 2 3

July–December 2019 – Juillet-Décembre 2019 103 0 0 0 59 7 10 27

January –September 2020 – Janvier- Septembre 2020

72 0 0 0 22 10 18 22

Total 219 0 0 0 115 22 30 52

Reported cVDPV2 cases – Nombre de cas notifiés dus à des PVDVc2

July–December 2019 – Juillet-Décembre 2019 22 0 4 1 16 1 0 0

January–September 2020 – Janvier-Septembre 2020

59 0 0 0 42 11 1 5

Total 81 0 4 1 58 12 1 5

a Per 100 000 children aged <15 years. – Pour 100 000 enfants âgés de <15 ans.

b Two stool specimens collected at an interval of at least 24 hours within 14 days of paralysis onset and arriving in a WHO-accredited laboratory with reverse cold chain maintained and without leakage or desiccation. – Recueil de 2 échantillons à ≥24 heures d’intervalle et dans un délai de 14 jours après apparition de la paralysie, devant arriver en bon état (par chaîne de froid inverse et sans fuite ou dessiccation) dans un laboratoire agréé par l’OMS.

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Several WPV1 genetic lineages persisted throughout the 2019–2020 low season (November–April). Of the 10 genetic clusters (groups of polioviruses sharing

≥95% sequence identity in the viral capsid protein) associated with AFP cases during the reporting period, 7 were detected during the low season, mostly in KP and Sindh provinces.

Between detection in July 2019 of the first cVDPV2 case, in Diamer district (Gilgit-Baltistan province), and 15 September 2020, 81 cases have been reported from 30 districts in 6 provinces (Table 1, Figure 1). The outbreaks of cases due to cVDPV2 in 2019 occurred as 5 independent emergences, and the cVDPV2 cases in 2020 were genetically linked to 2 of the 5 original cVDPV2 emergences.¹² Fifty-eight (72%) cases were in KP, 1 (1%) in Balochistan, 5 (6%) in Sindh, 13 (16%) in Punjab and 4 (5%) in Gilgit-Baltistan. The ages of the cVDPV2 patients ranged from 6 to 102 months (median, 16 months); 10 (12%) were zero-dose children, 41 (51%) had never received essential immunization, 13 (16%) had received mOPV2, and 17 (21%) had received IPV.

Three breakthrough cVDPV2 emergences have been detected after response vaccination campaigns, with 1 each in Nowshera and Torghar districts in KP and Rawalpindi district in Punjab. All occurred before March 2020.

Plusieurs lignées génétiques de PVS1 ont persisté pendant toute la saison de faible transmission de 2019-2020 (novembre- avril). Sur les 10 groupes génétiques (groupes de poliovirus dont les séquences codant pour la protéine de capside virale sont identiques à ≥95%) associés à des cas de PFA au cours de la période couverte par ce rapport, 7 ont été détectés pendant la période de faible transmission, principalement dans les provinces du Khyber Pakhtunkhwa et du Sindh.

Entre la détection du premier cas de PVDVc2 dans le district de Diamer (province du Gilgit-Baltistan) en juillet 2019 et le 15 septembre 2020, 81 cas ont été signalés dans 30 districts de 6 provinces (Tableau 1, Figure 1). Les flambées de PVDVc2 survenues en 2019 résultaient de 5 émergences indépendantes,¹² et les cas de PVDVc2 observés en 2020 étaient dus à des virus génétiquement apparentés à 2 de ces 5 émergences initiales de PVDVc2. Les cas étaient répartis comme suit: 58 (72%) au Khyber Pakhtunkhwa, 1 (1%) au Baloutchistan, 5 (6%) au Sindh, 13 (16%) au Pendjab et 4 (5%) au Gilgit-Baltistan. L’âge des cas de PVDVc2 variait entre 6 et 102 mois (médiane: 16 mois);

10 (12%) étaient des enfants n’ayant reçu aucune dose de vaccin, 41 (51%) n’avaient jamais reçu de vaccins essentiels, 13 (16%) avaient reçu le VPOm2 et 17 (21%) le VPI. Trois émergences de PVDVc2 sont survenues après des campagnes de vaccination de riposte: 1 dans le district de Nowshera (Khyber Pakhtun- khwa), 1 dans celui de Torghar (Khyber Pakhtunkhwa) et 1 dans celui de Rawalpindi (Pendjab). Elles se sont toutes produites avant mars 2020.

Figure 1 Number of cases of wild poliovirus type-1 (WPV1) and of circulating vaccines-derived poliovirus type 2 (cVDPV2), by month, Pakistan, January 2016–September 2020

Figure 1 Nombre de cas de poliovirus sauvage de type 1 (PVS1) et de poliovirus circulant dérivés d’une souche vaccinale de type 2 (PVDVc2), par mois, Pakistan, janvier 2016-septembre 2020

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Number of cases – Nombre de cas

cVDPV2 – PVDVc2 WPV1 – PVS1

January – Janvier May –

Mai September – SeptembreJanuary –

Janvier May –

Mai September – Septembre

2016 2017 2018 2019 2020

Date of laboratory poliovirus confirmation – Date de confirmation du poliovirus par des examens de laboratoire

12 See No. 17, 2020, pp. 161–170. ¹²Voir N^o 17, 2020, pp. 161-170.

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Discussion

Significant setbacks to polio eradication in Pakistan began during 2018–2019, with a precipitous increase in the numbers of cases due to WPV1 and of environmental samples positive for WPV1 or cVDPV2. WPV1 resur- gence is due to ongoing challenges in reaching children in districts with endemic transmission and deteriora- tion in the overall quality of SIAs. Efforts to halt transmission of WPV1 failed in 2019, and, with the emer- gence of cVDPV2, the spread of both poliovirus types was exacerbated in 2020 by the COVID-19 pandemic, which placed significant demands on the health care system and disrupted surveillance and vaccination activities. The leadership, laboratory personnel and frontline workers in polio surveillance and vaccination were requested to combat the rising number of COVID-19

Discussion

En 2018-2019, l’éradication de la poliomyélite a commencé à subir d’importants revers, avec une augmentation abrupte du nombre de cas de poliomyélite dus au PVS1 et du nombre d’échantillons environnementaux positifs pour le PVS1 ou le PVDVc2. La résurgence du PVS1 s’explique par des difficultés persistantes pour atteindre les enfants vivant dans les districts où la transmission est endémique et par la dégradation de la qualité globale des AVS. Les efforts déployés pour interrompre la transmission de PVS1 ont échoué en 2019 et, avec l’émergence des PVDVc2, la propagation des deux types de poliovirus a été exacerbée en 2020 par la pandémie de COVID-19, qui a fait peser une lourde charge sur le système de santé et a perturbé les activités de surveillance et de vaccination. Les administra- teurs, personnels de laboratoire et agents de première ligne chargés de la surveillance et de la vaccination contre la polio- Map 1 Cases of wild poliovirus type 1 (WPV1), by province and time period, Pakistan, January 2019–September 2020

Carte 1 Cas de poliovirus sauvages de type 1 (PVS1), par province et période, Pakistan, janvier 2019-septembre 2020

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AZAD JAMMU AND KASHMIR

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January–June 2019 – Janvier-juin 2019 July–December 2019 – Juillet-décembre 2019

January–September 2020 – Janvier- septembre 2020

cVDPV2 – PVDVc2 WPV1 – PVS1

Disputed borders – Frontières contestées

Poliovirus reservoir sites – Sites constituant des réservoirs de poliovirus

Province

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. – Les limites et appellations figurant sur cette carte ou les désignations employées n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.

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myélite ont été sollicités dans la lutte contre la COVID-19, ce qui a conduit à une réduction des activités de vaccination essentielle et à la décision du Centre national d’opérations d’urgence de suspendre toutes les AVS contre la poliomyélite entre mars et juillet 2020.

Des campagnes d’AVS doivent être mises en œuvre de toute urgence pour combler les lacunes immunitaires ainsi apparues dans la première moitié de l’année 2020. La panoplie complète des vaccins antipoliomyélitiques (VPOm2, VPOb et VPOt) pour- rait être distribuée de manière stratégique en vue de réduire la transmission, en fonction du sérotype des virus circulants et de l’immunité de la population. En juin 2020, le Groupe consultatif technique pakistanais¹³ a recommandé que les AVS soient menées à l’aide du VPOt afin d’assurer une vaccination simul- tanée contre les types 1 et 2. Le Centre national d’opérations d’urgence a repris les AVS, en commençant par une campagne à petite échelle avec le VPOm2 en juillet, suivie d’une campagne de grande envergure avec le VPOm2 en août et d’une JNV avec le VPOb en septembre. Il est prévu que des JNV soient organi- sées toutes les 5 semaines entre septembre et décembre; le vaccin utilisé sera le VPOt, s’il est disponible, ou le VPOb.

Il est important que le programme de lutte antipoliomyélitique pakistanais parvienne à gagner la confiance des communautés grâce à une communication efficace apte à contrer les fausses informations et le refus de la vaccination. Parmi les zones vulnérables à haut risque figurent Quetta, la province du Sindh, les districts de Khyber/Peshawar et les districts du sud de la province de Khyber Pakhtunkhwa. Dans ces zones à haut risque, il est indispensable de renforcer la participation communautaire et de recueillir des données sociales pertinentes afin de mieux cerner les obstacles à l’acceptation des vaccins. Les vaccinateurs communautaires ont contribué à améliorer la couverture vaccinale en augmentant le niveau de confiance dans certaines communautés à haut risque; leurs effectifs ont été réduits en 2020 pour accroître leur impact, mais ils continueront de jouer un rôle vital dans la vaccination des enfants difficiles d’accès.

La méfiance à l’égard des vaccins et des vaccinateurs est égale- ment à l’origine des faibles taux de couverture vaccinale enre- gistrés dans certaines communautés de personnes migrantes ou déplacées, dont certaines circulent régulièrement entre le Pakis- tan et l’Afghanistan ou se sont installées le long de la frontière au Khyber Pakhtunkhwa et au Baloutchistan. Pour améliorer l’acceptation des vaccins dans ces communautés, il sera néces- saire de nouer avec elles un dialogue direct et respectueux de leurs spécificités culturelles, en veillant notamment à ce qu’elles soient adéquatement représentées dans les effectifs locaux. En outre, la coordination entre le Pakistan et l’Afghanistan (échange de données, coordination des AVS et interventions sanitaires menées en coopération à la frontière) sera essentielle pour parvenir à l’éradication du PVS1 à la frontière.²

Le programme national et les partenaires de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite¹⁴ au Pakistan ont entrepris d’importantes transformations depuis la fin 2019 afin cases, resulting in reduction of essential immunization

and suspension by the National Emergency Operations Centre of all polio SIAs during March–July 2020.

SIAs must be implemented urgently to close the immunity gaps created during the first half of 2020. The full range of polio vaccines (mOPV2, bOPV and tOPV) could be strategically distributed to reduce transmission, depending on the type-specific circulating serotype and population immunity. The Pakistan Technical Advisory Group¹³ recommended in June 2020 that tOPV be used in SIAs to provide immunization against types 1 and 2 simultaneously. The National Emergency Operations Centre resumed SIAs with a small-scale mOPV2 campaign in July, followed by a larger-scale mOPV2 campaign in August and a bOPV NID in September. It is planned to conduct NIDs every 5 weeks between September and December, with tOPV, if available, or bOPV.

Pakistan’s polio programme would benefit from gaining community trust through effective messaging to coun- ter false information and vaccine refusal. Vulnerable, high-risk areas include Quetta, Sindh Province, Khyber/

Peshawar districts and southern districts of KP Province. Community engagement must be improved and relevant social data collected to understand what hinders vaccine acceptance in these high-risk areas.

Community-based vaccinators have improved vaccination coverage by increasing trust in some high-risk communities, and, with downsizing of its workforce in 2020 to enhance their impact, they will continue to play a crucial role in vaccinating hard-to-reach children.

Mistrust of vaccines and vaccinators is also responsible for poor vaccination coverage of certain migrant and displaced communities, some of whom move back and forth between Pakistan and Afghanistan or settle along the border in KP and Balochistan. Culturally sensitive direct engagement with these communities, including adequate representation in the local workforce, will be necessary to improve vaccine acceptance.

Furthermore, coordination between Pakistan and Afghanistan, through data sharing, SIA coordination and cooperative border health work, will be essential to eradicating WPV1 at the border.²

The national programme and partners in the Global Polio Eradication Initiative¹⁴ in Pakistan have been transformed significantly since late 2019 to overcome

13 The Technical Advisory Group comprises international polio experts who meet bi-annually to assess Pakistan’s eradication activities and progress and make recommendations for achieving the goal of eradication.

14 A partnership between the US Centers for Disease Control and Prevention, the Bill

& Melinda Gates Foundation, WHO, UNICEF and Rotary International.

13 Le Groupe consultatif technique, composé d’experts internationaux sur la poliomyélite, se réunit 2 fois par an pour évaluer les activités d’éradication et les progrès réalisés au Pakistan et for- muler des recommandations en vue d’atteindre l’objectif d’éradication.

14 Partenariat entre les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis d’Amérique, la Fondation Bill et Melinda Gates, l’OMS, l’UNICEF et Rotary International.

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580 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 47, 20 NOVEMBER 2020

challenges to oversight, data collection and efficiency.

The goals included improving accountability for field activities; restructuring and defining the roles of the Government and the partnership; and streamlining data flow from union councils, the tier of governance below districts, and districts to provincial and national levels.

The new programme structure remains to be finalized and to start functioning immediately to reverse the nationwide spread of WPV1 and cVDPV2 and ultimately to achieve regional and global polio eradication.

Acknowledgements

Amy Louise Lang, Geospatial Research, Analysis and Services Programme, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (GA), USA, and Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Atlanta (GA), USA.

Author affiliations

a Global Immunization Division, Center for Global Health, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (GA), USA; ^b WHO Country Office, Islamabad, Pakistan; ^c IHRC, Inc., contracting agency to the Divi- sion of Viral Diseases, National Center for Immuniza- tion and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (GA), USA; ^d Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (GA), USA; ^e United Nations Children’s Fund, Islamabad, Pakistan; ^f National Emer- gency Operations Centre, Islamabad, Pakistan; g WHO Country Office, Amman, Jordan. (Corresponding author:

Christopher H. Hsu, [email protected]).



de relever certains défis en matière de supervision, de collecte des données et d’efficacité. Les objectifs visés sont les suivants:

responsabilisation accrue du personnel pour les activités de terrain; restructuration et définition des rôles du gouvernement et du partenariat; et rationalisation de la circulation des données des union councils (sous-districts) et districts vers les niveaux provincial et national. La nouvelle structure du programme n’a pas encore été arrêtée de manière définitive, mais il convient qu’elle devienne immédiatement opérationnelle afin d’endiguer la propagation des PVS1 et des PVDVc2 à l’échelle nationale et, à terme, d’éradiquer la poliomyélite aux niveaux régional et mondial.

Remerciements

Amy Louise Lang, Geospatial Research, Analysis and Services Programme, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, États-Unis, et Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Atlanta, États-Unis.

Affiliations des auteurs

a Global Immunization Division, Center for Global Health, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, États-Unis;

b Bureau de pays de l’OMS, Islamabad, Pakistan; ^c IHRC, Inc., contracting agency to the Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases,Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, États-Unis; ^d Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respi- ratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, États-Unis; ^e Fonds des Nations Unies pour l’enfance, Islamabad, Pakistan; ^f Centre national des opérations d’urgence, Islamabad, Pakistan; ^g Bureau de pays de l’OMS à Amman, Jordanie. (Auteur correspondant: Christopher H. Hsu, chsu@cdc.

gov).