Nom
:
………..………Prénom
:
………Sexe :
☐F
☐M Date de naissance :
…….…/
…….…/
….……Lieu de naissance :
………Département :
………..………Situation actuelle : l’enfant est-il déjà scolarisé ?
□
OUI ☐ NON, si oui :
Nom de la Commune :
……….………FICHE INSCRIPTION
Ecole de rattachement : ………
□
Maternelle :
• Niveau :
□ Bilingue ☐
Non Bilingue
□
Elémentaire :
• Niveau :
□ Bilingue ☐
Non Bilingue Nom de l’école :
………..……….………si non :
l’enfant fréquente-il une structure d’accueil (multi- accueil,
Enfants de Sartène (hors périmètre scolaire)
Enfants résidant hors commune
crèche,…)
☐OUI
☐NON
……… ………Responsables légaux, en cas de séparation, il est indispensable de renseigner les adresses des 2 responsables légaux
Nom : Prénom : Adresse complète :
Lien de parenté : N° de tél. domicile : N° de tél. portable : N° de tél. travail :
Courriel : Situation familiale :
Autorité parentale :
Régime de couverture Sociale
:
En cas de séparation
Pour les futurs résidents, adresse sur Sartène à compter du :
…….…/
…….…/
….……Responsable 1 : ☐ Père ☐ Mère ☐ Autre, précisez :……….
Adresse complète :
……….………..……….………
………
PARENTS OU PERSONNES AYANT LA RESPONSABILITÉ LÉGALE DE L’ENFANT
IDENTITE DE L’ENFANT PROCHAINE RENTREE
Parent ou représentant-e 1 Parent ou représentant-e 2 Autre (conjoint, tuteur,…)
……… ……… ………
……… ……… ………
……… ……… ………
……… ……… ………
……… ……… ………
□ Père ☐ Mère □ Père ☐ Mère
………
…...…
/
…….……../
….…….…/
..….…...…/
……..…… …...…/
…….……../
….…….…/
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……..…… …...…/
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……..………...…
/
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……..…… …...…/
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……..………...…
/
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……..…… …...…/
…….……../
….…….…/
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……..…… …...…/
…….……../
….…….…/
..….…...…/
……..……………@………. ………@………. ………@……….
□ Célibataire ☐ Concubin(e) □ Célibataire ☐ Concubin(e) □ Célibataire ☐ Concubin(e)
□ Pacsé(e) ☐ Marié(e) ☐ Séparé(e) □ Pacsé(e) ☐ Marié(e) ☐ Séparé(e) □ Pacsé(e) ☐ Marié(e) ☐ Séparé(e)
□ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) □ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) □ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve)
□ OUI ☐ NON □ OUI ☐ NON □ OUI ☐ NON
□ Allocataire CAF ☐ MSA ☐non allocataire, Numéro CAF Corse du sud :……….
Régime Général Hors Régime Général Régime Agricole
Nombre d’enfants à charge (de moins de 20 ans) : ……….………
□ Garde Conjointe ☐ Garde Alternée ☐ Garde Exclusive
Si votre enfant présente une allergie alimentaire / asthme ou autre, un Protocole d’Accueil Individualisé (P.A.I.) doit être signé sous la responsabilité du médecin scolaire, ou du médecin de P.M.I, entre les parents, le Directeur de l’école et le Maire. Un certificat médical est indispensable (précisant si éviction totale ou traces tolérées pour les allergies alimentaires).
Précisez Pièces à fournir
1
Allergies alimentaires □ oui
………Un Protocole d’Accueil
Individualisé (PAI) (cf point 7 de la notice d’information).
2
Votre enfant a-t-il un régime alimentaire
pour raison médicale (ex : Diabète,…) □ oui
………
3
Votre enfant prendra-t-il un traitement
sur le temps périscolaire et/ou l’école (*) □ oui
………
4
Allergies médicamenteuses □ oui
………
Un certificat médical, notifiant l’allergie médicamenteuse.
(*)En cas d’asthme, vous êtes invités à vous retourner vers votre médecin traitant qui estimera la nécessité ou non de mettre en place un Protocole d’Accueil Individualisé ou une prise de traitement sur le temps scolaire.
Mon enfant bénéficie déjà d’un Protocole d’Accueil Individualisé (P.A.I.) : ☐OUI ☐NON
Si oui, vous devez compléter la demande de reconduction de PAI.
Le P.A.I. est valable pour l’année scolaire ; il doit être reconduit avant chaque nouvelle rentrée scolaire accompagné du nouveau certificat médical et de l’imprimé « demande de reconduction du PAI ».
Repas payants : tarifs selon quotient familial
☐ Je ne souhaite pas inscrire mon enfant à la cantine scolaire.
☐ Je souhaite inscrire mon enfant à la cantine scolaire.
Dans le cas où vous voulez inscrire votre enfant à la cantine scolaire :
FORFAIT: ☐ ANNUEL ☐ MENSUEL
☐ Forfait 4 jours par semaine
☐ Forfait 3 jours par semaine
☐ Forfait 2 jours par semaine
☐ Forfait 1 jour par semaine
Préciser les jours réservés : ☐ lundi ☐ mardi ☐ jeudi ☐ vendredi
Cette inscription vaut acceptation du règlement des temps périscolaires. Il est affiché dans l’école.
Si vous décidez d’opter pour un forfait mensuel, nous vous rappelons que les nouvelles inscriptions ou les renouvellements d’inscription pour le mois N devront être effectuées avant le 15 du mois N-1 auprès du service Ecole – Mairie de Sartène – 20100 Sartène (tel : 04.95.77.74.03) entre 08h00 et 12h00 et 14h00 et 16h30.
Dans le cas où vous souhaitez inscrire occasionnellement votre enfant à la cantine scolaire. Nous vous rappelons qu’il est nécessaire de vous rapprocher du service du service Ecole Mairie de Sartène – 20100 Sartène (tel : 04.95.77.74.03) entre 08h00 et 12h00 et 14h00 et 16h30 quinze jours au moins avant le jour du repas auquel vous souhaitez inscrire votre enfant.
Je souhaite inscrire mon enfant :
☐
Inscription annuelle:
Garderie
Matin OUI NON Soir OUI NONLundi 07h30 – 08h20 16h30 - 18h00
Mardi 07h30 – 08h20 16h30 - 18h00
Jeudi 07h30 – 08h20 16h30 - 18h00
Vendredi 07h30 – 08h20 16h30 - 18h00
☐
Inscription mensuelle : Dans le cas où vous souhaitez inscrire mensuellement votre enfant aux activités périscolaires- garderie, nous vous rappelons que les nouvelles inscriptions ou les renouvellements d’inscription pour le mois N devront être effectuées avant le 15 du mois N-1 auprès du service Ecole – Mairie de Sartène– 20100 Sartène (tel : 04.95.77.74.03) entre 08h00 et 12h00 et 14h00 et 16h30 ou auprès de la Direction du Centre aéré.Il est rappelé que les activités périscolaires-garderie sont payantes : les tarifs sont déterminés selon le quotient familial.
Toute inscription en accueil périscolaire vaut acceptation règlement de fonctionnement des accueils périscolaires municipaux. Il est disponible dans chaque accueil.
J’AUTORISE MON ENFANT A QUITTER SEUL L’ACCUEIL PERISCOLAIRE A 18H, LORS DE LA FERMETURE DE LA GARDERIE :
☐ OUI ☐ NON
DROIT D’IMAGE : ☐ J’autorise ☐ Je n’autorise pas les services de la Ville de Sartène à utiliser les photographies de mon enfant afin d’illustrer éventuellement les supports municipaux d’information et de communication (ex : brochures et site Internet de la Mairie de Sartène).
☐ J’autorise ☐ Je n’autorise pas les services de la Ville de Sartène à maquiller mes enfants lors de manifestation.
En cas de changement d’adresse et/ou de situation familiale, je m’engage à en informer la Mairie au plus tôt.
Je certifie exacts tous les renseignements portés sur ce dossier, et m’engage à signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.
J’atteste souscrire pour mon enfant, sur l’année scolaire ………..../……… une assurance couvrant sa responsabilité civile sur les temps scolaires et périscolaires.
J’autorise le transport de mon enfant en cas d’urgence médicale. Les frais médicaux et d’hospitalisation s’y rattachant seront exclusivement à ma charge.
Je soussigné (e),
……..……….….……..……….….……..……….….
Fait à sartène, le ……… Signature L’inscription ne pourra être effective que sur présentation d’un dossier complet
AUTRES PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
SUR LE TEMPS PERISCOLAIRE, EN DEHORS DES RESPONSABLES LEGAUX (Y COMPRIS FRERES ET SŒURS)
Dossier arrivé le : …….…/…….…/….……
Au vu des justificatifs suivants : ☐ Livret de famille ☐ Justificatif de domicile ☐ Jugement de divorce ☐ Avis d’imposition ☐ Carnet de santé
VILLE DE SARTÈNE Service scolaire
L’ENFANT
FICHE SANITAIRE
NOM : ___________________________________________________DE LIAISON
PRÉNOM : _______________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _____________________________________
GARÇON
FILLE
1 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certifications de vaccination de l’enfant).
VACCINS OBLIGATOIRES
oui non DATE DES DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS DATES
Diphtérie Tétanos Poliomyélite OU DT polio OU Tétracoq BCG
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÈTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
2 - INFORMATION COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.) VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui
non
DES LUNETTES : oui
non
DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui
non
DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui
non
au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ (ex : qualité de peau, crème solaire)………
………...
3 - AUTORISATIONS
J’autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui
non
J’autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées : oui
non
Autorisation de transport en véhicule de service et car de location : oui
non
4 - RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM……….………PRÉNOM………..
ADRESSE……….
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE………..BUREAU………
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)………
Je soussignée,……….responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant, ceci suivant les prescriptions d’un m édecin et/ou un service d’urgence seuls habilités à définir l’hôpital de secteur.
DATE : SIGNATURE
