La chirurgie du prolapsus par voie vaginale a-t-elle encore un avenir ?
R de Tayrac
Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Carémeau, Nîmes, France
Déclaration d’intérêt : CONSULTANT BOSTON SCIENTIFIC / COLOPLAST
JDD, Lyon, 2018
- Certains types de prolapsus (rectocèles ou cystocèles isolées) imposent la voie basse
OUI, bien sûr !
- La voie basse est encore la première voie
d’abord chirurgicale en France et dans le monde
- Si la promontofixation est entrain de devenir le « gold
standard » de la chirurgie du prolapsus, elle est parfois contre indiquée, non faisable ou en échec …
- La voie basse est parfois l’option la plus raisonnable chez les patientes à risque
- Contrairement à la promontofixation, la voie basse offre le choix d’une chirurgie autologue ou prothétique
- La voie basse est et doit rester une spécificité de la chirurgie
gynécologique
La voie basse est encore la première voie
d’abord chirurgicale en France et dans le monde
En France en 2010-2012, 76% des interventions ont été réalisé par voie vaginale exclusive vs 23% par voie abdominale et 2% par voie mixte
Données Registre Gynerisq sur 4322 interventions parmi 286 chirurgiens gynécologues français
Dans les pays de l’OCDE en 2010- 2012, sur 684.250 interventions, la chirurgie du prolapsus apical par voie abdominale ne représentait que 17% des cas
Haya N et al., Am J Obstet Gynecol 2015
Données ANSM octobre 2018
Si la promonto est entrain de devenir le « gold standard » de la chirurgie du prolapsus, elle est
parfois contre indiquée, non faisable ou en échec …
Contre-indications (relatives) de la promontofixation :
- Femmes âgée (> 70-80 ans) avec morbidités importantes - ATCD chirurgie abdominale adhésiogène
- Obésité morbide
- Contre-indication AG / coelioscopie - Dysplasie sévère col utérin
- Douleurs dorso-lombaires chroniques et sévères
Taux de conversion en voie basse de la promonto coelio : 6,3%
Lucot JP et al., Eur Urol 2018
Une récidive après promonto est une indication privilégiée de voie basse (sauf faute technique / lachâge précoce)
La voie basse est également la voie d’abord de choix des expositions vaginales de prothèse après promontofixation …
Certains types de prolapsus imposent la voie basse
Rectocèle isolée (+/- élytrocèle et/ou prolapsus apical) : - Patiente essentiellement gênée par la boule
- Avec/sans constipation terminale
- Pas d’incontinence anale / pas de prolapsus rectal - Rééducation asynchronisme avant la chirurgie
- Traitement autologue (plicature fascia pré-rectal +/-
résection sac élytrocèle et sacrospinofixation postérieure)
Cystocèle isolée (sans prolapsus apical) : - Cystocèle médiane, a fortiori latérale
- Bien s’assurer qu’il n’y a pas de prolapsus apical (sous- évalué) +++
- Traitement autologue (plicature fascia Halban, plastron …) ou prothétique (prothèse TO, fixation LSE discutable)
Contrairement à la promontofixation, la voie basse offre le choix d’une chirurgie autologue ou prothétique
Indication de chirurgie vaginale
Patiente âgée fragile Prolapsus modéré Contre-indication à la
chirurgie prothétique
Prolapsus extériorisé ou récidivé Patiente informée des bénéfices/risques des prothèses
Cystocèle sans prolapsus apical
Cystocèle avec prolapsus apical
?
Les réparations autologues sont toujours d’actualité
Morbidité faible (mais non nulle)
par rapport aux réparations prothétiques mais également par rapport à la coelio
Plicatures sous-vésicales
Plicatures pré-rectales Périnéorraphies
superficielles
Chirurgie du prolapsus apical par voie vaginale
Sacrospinofixation Suspension aux ligaments utéro-sacrés
La voie basse est parfois l’option la plus raisonnable chez les patientes à risque
264 340 patientes opérées d’un prolapsus
Taux morbidité /1000 femmes
Taux mortalité /1000 femmes
< 60 ans 60-69 ans 70-79 ans ≥ 80 ans p
0,1 0,5 0,9 2,8 < 0,01
OR 3,4
[IC95% 1,7-6,9]
OR 4,9
[IC95% 2,2-10,9]
OR 13,6 [IC95% 5,9-31,4]
< 60 ans 60-69 ans 70-79 ans ≥ 80 ans p
140 130 160 200 < 0,01
OR 1,4 [IC95% 1,3-1,5]
Les interventions les moins à risque de complications > 80 ans sont les colpocléisis (17% vs 24,7%, p< 0,01)
Sung VW et al., Am J Obstet Gynecol 2006
Comparaison des complications
voie basse vs
promonto
Données Registre Gynerisq sur 4322 interventions parmi 286 chirurgiens gynécologues français
Chirurgie vaginale
(n=3277) Chirurgie abdominale
(n=975) p (Chi 2) PEROP
Plaie de vessie n=40 (1,2%) n= 16 (1,6%) 0,3
Plaie du recto-sigmoïde n=11 (0,3%) n=2 (0,2%) 0,7
Plaie vasculaire n=6 (0,2%) n=3 (0,3%) 0,4
Hémorragie >300ml n=22 (0,7%) n=3 (0,3%) 0,2
POSTOP
Hématome n=75 (2,3%) n=13 (1,3%) 0,05
Abcès n=10 (0,3%) n=3 (0,3%) 0,98
Occlusion intestinale n=2 (0,1%) n=12 (1,2%) <0,001 Exposition vaginale n=47 (3,2%) n=6 (0,6%) <0,001
Exposition viscérale n=1 (0,03%) n=1 (0,1%) 0,4
Douleurs chroniques n=40 (1,2%) n=16 (1,6%) 0,3
Fistule n=3 (30,1%) n=0 (0%) 0,98
Complications thrombo-
emboliques n=2 (0,06%) n=1 (0,1%) 0,5
Complications
respiratoires n=1 (0,03%) n=0 (0%) 0,98
Complications
cardiovasculaires n=6 (0,2%) n=0 (0%) 0,3
Complications
neurologique (SNC) n=6 (0,2%) n=1 (0,1%) 0,98
Rehospitalisations n=111 (3,4%) n=24 (2,5%) 0,2
Reprise chirurgicale n=91 (2,8%) n=22 (2,3%) 0,6
Séjour en réanimation n=4 (0,1%) n=5 (0,5%) 0,01
Décès n=0 (0%) n=1 (0,1%) 0,2
Complications sévères
Clavien-Dindo ≥ IIIa n=95 (2,9%) n=28 (2,9%) 1
Comparaison des complications
voie basse avec / sans
prothèse
Données Registre Gynerisq sur 4322 interventions parmi 286 chirurgiens gynécologues français
Complications Chirurgie prothétique
(n=1341) Chirurgie autologue
(n=1338) p (Chi 2) PER-OP
Plaie vessie n=22 (1,6%) n=16 (1,2%) 0,4
Plaie veine pelvienne n=5 (0,4%) n=2 (0,1%) 0,5
Hémorragie>300mL n=12 (0,9%) n=8 (0,6%) 0,4
POST-OP
Hématome n=33 (2,5%) n=30 (2,2%) 0,6
Abcès n=4 (0,3%) n=6 (0,4%) 0,5
Infection urinaire ou
pyélonéphrite n=64 (4,8%) n=52 (3,9%) 0,3
Rétention urinaire n=56 (4,2%) n=57 (4,3%) 0,9
Rétraction de prothèse n=4 (0,3%) n=0 (0%) 0,1
Exposition vaginale
prothétique n=45 (3,4%) n=0 (0%) <0,001
Douleurs chroniques n=23 (1,7%) n=9 (0,7%) 0,02
Fistule vésicale n=0 (0%) n=2 (0,1%) 0,2
Complications thrombo-
emboliques n=2 (0,1%) n=0 (0%) 0,5
Reprise n=49 (3,7%) n=30 (2,2%) 0,02
Prolongation
d’hospitalisation n=112 (7,0%) n=94 (8,4%) 0,2
Séjour en réanimation n=3 (0,2%) n=1 (0,07%) 0,6
Complications sévères
(≥IIIa Clavien-Dindo) n=52 (3,9%) n=31 (2,3%) 0,02
POST-OP A 1 AN
n=575
(43% de réponses) n=542
(40% de réponses) Complications sévères
(≥IIIa Clavien-Dindo) n=49 (8,5%) n=23 (4,2%) 0,004
La voie basse est et doit rester une spécificité de la chirurgie gynécologique
- Historiquement, les écoles vaginalistes sont
gynécologiques (Richter, Dargent, Jacquetin, Goldberg …)
- La chirurgie du prolapsus doit faire partie de la pelvi-périnéologie (comprenant la culture de l’évaluation pré-opératoire
multidisciplinaire)
- Les chirurgiens gynécologues doivent restés acteurs de la pelvi- périnéologie
- La chirurgie vaginale est la seule spécificité de la chirurgie gynécologique
- La poursuite de la formation des internes et des chefs de clinique à la voie basse est donc INDISPENSABLE
Quid de l’EBM ?
Maher C et al., Cochrane 2016
La voie d’abord de référence pour la réparation des cystocèles et des rectocèles est la chirurgie vaginale :
37 essais randomisés (4023 patientes)
Cure de cystocèle avec prothèse :
Réduction des symptômes de prolapsus à 12-36 mois (RR 0,66, IC95% 0,54-0,81)
Réduction du risque de réopération pour récidive (RR 0,53, IC95% 0,31-0,88)
Augmentation du risque de réoperation pour IUE ou exposition prothétique (RR 2,40, IC95% 1,51-3,81)
Aucune évidence en faveur de la mise en place de prothèse pour le traitement des rectocèles
La promontofixation est l’intervention de référence du prolapsus apical, en particulier du prolapsus du dôme vaginal post-hystérectomie
Si le prolapsus apical est traité par voie vaginale, les deux techniques possibles sont la sacrospinofixation et la suspension de l’apex aux ligaments utéro-sacrés
Enfin, la chirurgie vaginale est une discipline innovante !
Essor de la sacrospinofixation antérieure prothétique
Nouvelle génération de prothèses ultra-light
- Femmes âgée (> 60-70 ans) - Cystocèle prédominante
- ATCD chirurgie abdominale adhésiogène - Obésité morbide
- Récidive après promontofixation
- Contre-indication AG, coelio, chir longue - Dysplasie sévère col utérin
- Douleurs dorso-lombaires chroniques
Chirurgie vaginale
Indications
•
Traitement combiné des compartiments antérieur et apical•
Correction des niveaux I et II•
Absence de fixation latérale “paravaginale”•
Absence de passage transmusculaire (obturateur / releveurs)Uphold
™Lite vs Promontofixation coelio
Similaritées
• Objective: to compare 1-year efficacy and safety of
laparoscopic sacral hysteropexy vs vaginal mesh hysteropexy
• Methods:
– Multicenter, prospective parallel cohort study (8 institutions) – Women ages 35 to 80 years who desired uterine conservation – Stage 2 to 4 symptomatic anterior/apical uterovaginal prolapse
– Exclusion: cervical elongation, prior mesh repair, cervical dysplasia, chronic pelvic pain, uterine abnormalities, and abnormal bleeding
– Cure was defined as no prolapse beyond the hymen and cervix above midvagina (anatomic), no vaginal bulge sensation (symptomatic), and no reoperations
– Power calculation: 72 subjects/group were required to detect 94% vs 75% cure (80% power, 15% dropout)
– Intention-to-treat analysis adjusting for baseline difference
Lap SHP Uphold
• Results:
– 74 laparoscopic SHP vs 76 Uphold/Uphold Lite procedures (2011-2014) – Laparoscopic patients were younger, had lower parity, were more likely
premenopausal, and had more severe prolapse
– Laparoscopic procedures were longer (total op time 239 vs 112 min, p<.0001) – There were no differences in blood loss, complications, and hospital stay
– One-year outcomes (available 83% laparoscopic and 80% vaginal hysteropexy patients) revealed no differences in:
• anatomic (77 vs 80%; adjusted OR 0.48; p=.20)
• symptomatic (90 vs 95%; adjusted OR 0.40; p=.22)
• or composite (72 vs 74%; adjusted OR, 0.58; p=.27) cure
– Mesh exposures occurred in 2.7% laparoscopic vs 6.6% vaginal hysteropexy (p=.44)
– A total of 95% of each group were very much better or much better
– Pelvic floor symptom and sexual function scores improved for both groups with no difference between groups
• Conclusion: Laparoscopic sacral hysteropexy and vaginal mesh hysteropexy had similar 1-year cure rates and high satisfaction
Lap SHP Uphold
La voie vaginale est possible si
indication hystérectomie totale
Indication d’hystérectomie
Pathologies Utérines
Fibromes, adenomyose, hyperplasie endométriale complexe ou atypique Dysplasie du col
Ménorragies ou métrorragies post-ménopausiques Allongement hypertrophique du col
Risque familial BRCA1 & 2 Syndrome de Lynch
ATCD personnel de cancer du sein (a fortiori patiente sous tamoxifène) Obésité morbide (risque de K de l’endomètre x 3)
Patiente ne pouvant avoir une surveillance gynécologique ultérieure
Maher C et al., ICI Tokyo 2016
• Il est indispensable de continuer à enseigner la chirurgie du prolapsus par voie vaginale en gynécologie
• La voie vaginale conserve des avantages indéniables et un choix de procédures assez vaste
• La chirurgie vaginale prothétique conserve des indications et reste compétitive par rapport à la promontofixation
