Vers une amélioration de la mobilisation du secteur privé dans la prestation de services de santé

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Vers une amélioration de la mobilisation du secteur privé dans la prestation de services de santé

Analyse des approches en

termes de mobilisation du

secteur privé en Afrique

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Vers une amélioration de la mobilisation du secteur privé dans la prestation de services de santé : analyse des approches en termes de mobilisation du secteur privé en Afrique [Towards better engagement of the private sector in health service delivery: a review of approaches to private sector engagement in Africa]

ISBN 978-92-4-004988-8 (version électronique) ISBN 978-92-4-004989-5 (version imprimée)

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Table des matières

Remerciements . . . . iv

Abréviations et acronymes . . . . iv

Résumé d’orientation . . . .v

Introduction . . . .1

Méthodologie . . . .2

Conclusions . . . .3

Aligner les structures . . . .4

Renforcer la compréhension . . . .6

Favoriser les liens . . . .8

Donner de l’autonomie aux parties prenantes . . . . 10

Alimenter la confiance . . . .12

Mettre en œuvre une stratégie . . . . 14

Conclusion . . . .16

Implications politiques . . . .17

Le secteur privé, co-créateur et partenaire de réflexion en matière de santé . . . .17

Le gouvernement en tant qu’orchestrateur et modulateur du secteur privé de la santé . . . . 17

Les consommateurs au centre des chaînes de valeur de la santé . . . . 17

Renforcer le rôle des populations autochtones et régionales et la participation des pairs à la santé . . . 18

Encadrer la participation dans le domaine de la santé et la justifier par des données et des preuves. . . 18

Références . . . .19

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Remerciements

L’Organisation mondiale de la Santé tient à remercier les personnes qui ont accepté d’être interrogées en tant qu’informateurs clés, ainsi que tous les participants aux groupes de discussion . Ce travail contient des informations recueillies et synthétisées dans 22 pays africains et parmi les parties prenantes régionales . Le présent rapport a été rédigé par : David Clarke (Gouvernance et financement des systèmes de santé, siège de l’OMS) ; Anna Cocozza (Gouvernance et financement des systèmes de santé, siège de l’OMS) ; Gabrielle Appleford (Gouvernance et financement des systèmes de santé, siège de l’OMS) ; Juliet Nabyonga (Financement et investissement en matière de santé, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique) ; Omar Sam (Stratégie et gouvernance en matière de santé, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique) ; Diane Karenzi Muhongerwa (Financement et investissement en matière de santé, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique) ; Hassan Salah (Soins de santé primaires, Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale) et Aya Thabet (Soins de santé primaires, Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale) . La coordination générale de ce document a été assurée par M . David Clarke . Les données ont été recueillies, organisées et synthétisées par Gabrielle Appleford et Anna Cocozza .

Les auteurs aimeraient remercier les collaborateurs de l’OMS des 22 pays africains pour l’aide apportée dans le choix des informateurs clés des pays . Des contributions et un soutien précieux ont été apportés à différentes étapes par Mayur Lalji Mandalia du Bureau régional africain de l’OMS . Nous remercions tout particulièrement les membres du sous- comité de mobilisation du secteur privé de l’Union africaine pour son soutien au développement général de l’ouvrage . Le soutien financier pour la préparation et la production de cette publication a été fourni par le Partenariat pour la couverture sanitaire universelle .

Abréviations et acronymes

AHF Fédération africaine des soins de santé (Africa Healthcare Federation) CSU Couverture sanitaire universelle

FBO Organisation confessionnelle (Faith-based Organization)

GPW13 GPW13 Treizième programme général de travail de l’OMS (WHO’s Thirteenth General Programme of Work) HGF Département Gouvernance et financement des systèmes de santé (Health System’s Governance and

Financing Department)

MoH Ministère de la Santé (Ministry of Health) ODD Objectif de développement durable OMS Organisation mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale OSC Organisations de la société civile

PHC Soins de santé primaires (Primary Health Care) PPP Partenariat public-privé

PRFI Pays à revenu faible ou intermédiaire SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise SIS Système d’information sanitaire TB Tuberculose

UA Union africaine

VIH Virus de l’immunodéficience humaine

iv

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Résumé d’orientation

Au cours des cinq dernières années, la plupart des pays africains ont intégré la couverture sanitaire universelle (CSU) comme un objectif dans leurs stratégies nationales de santé . Néanmoins, cet engagement se heurte toujours à de nombreux obstacles lorsqu’il s’agit de le concrétiser en services de santé équitables et de qualité, et de renforcer la protection financière . Pour atteindre les objectifs liés à la santé et notamment la CSU, les Objectifs de développement durable (ODD) 2030 soulignent la nécessité de renforcer le partenariat entre le gouvernement, la société civile et les entreprises (1) . Pour atteindre les objectifs du programme, les gouvernements doivent trouver des moyens d’exploiter efficacement les secteurs public et privé (2) . Comme le souligne également le treizième programme général de travail de l’OMS (GPW13), la réponse aux déterminants sociaux, environnementaux et économiques de la santé nécessite des approches multisectorielles ancrées dans une perspective de droits humains (3) . À cette fin, il est crucial que les gouvernements renforcent leurs approches de gouvernance . Il s’agit notamment de responsabiliser davantage tous les secteurs et partenaires du système de santé en matière de santé et de bien-être . La déclaration de l’Union africaine (UA) intitulée « Engagement d’Addis- Abeba en vue d’une responsabilité partagée et d’une solidarité universelle pour un financement accru de la santé » (4) – également connue sous le nom de Déclaration ALM – a constitué une étape cruciale en ce sens . Elle cherche à galvaniser une plus grande coopération entre les secteurs public et privé afin de fournir un système de santé durable, efficace, efficient et équitable pour tous, et de préserver la sécurité sanitaire .

Pour mobiliser efficacement le secteur privé de la santé, les pays doivent mieux comprendre la contribution du secteur privé aux soins de santé . Cette démarche est motivée par l’absence de stratégie ou de ressources correspondantes nécessaires à une mobilisation efficace du secteur privé dans ce domaine . Alors que les travaux précédemment réalisés visant à impliquer le secteur privé de la santé étaient en grande partie verticaux et souvent axés sur des maladies ou des problèmes

médicaux spécifiques, une réponse des systèmes sanitaires est aujourd’hui nécessaire . Celle-ci doit être menée par le gouvernement dans le cadre de son rôle d’intendance et ne peut être déléguée à des partenaires . Cette ambition s’aligne sur la stratégie récemment lancée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), intitulée

« Mobiliser le secteur privé de la prestation de services de santé grâce à la gouvernance des systèmes de santé mixtes » . (5) La présente stratégie vise à combler un déficit critique de gouvernance du système de santé, et à garantir ainsi la participation effective du secteur privé de la santé dans le contexte de la couverture sanitaire universelle .

L’unité de Gouvernance des systèmes de santé de l’OMS ainsi que les bureaux régionaux de l’OMS pour l’Afrique et la Méditerranée orientale ont entrepris un aménagement conjoint pour mieux comprendre les approches actuelles de mobilisation conjointes avec le secteur privé en matière de santé, et la gouvernance du secteur privé de la santé . L’étude a renforcé la prise de conscience de la portée et du rôle grandissants du secteur privé dans la prestation de services de santé en Afrique . La pandémie de COVID-19 a notamment mis en exergue la nécessité de travailler en partenariat avec le secteur privé de la santé sur le continent et a exposé les limites de l’absence de stratégie ou de ressources correspondantes, les « compétences et la volonté » nécessaires à une collaboration efficace avec le secteur privé .

Les mentalités doivent évoluer si nous voulons voir le secteur privé comme un co-investisseur et un partenaire de réflexion dans les systèmes de santé publique . Cette évolution des mentalités est primordiale à différents niveaux du système de santé et tout au long de la chaîne de valeur des soins de santé . Alors que le secteur privé est en général considéré comme une source de financement à exploiter, les gouvernements devraient réorienter leur perspective vers l’échange de connaissances et la co- création avec le secteur privé comme moyen de favoriser l’innovation et de renforcer les systèmes de santé africains afin de permettre un accès universel .

(8)

(9)

Introduction

Le secteur privé est omniprésent dans la plupart des systèmes de santé. Il comprend tous les individus et organisations qui ne sont ni détenus ni directement contrôlés par les gouvernements et qui sont impliqués dans la fourniture de biens et services liés à la santé . Il s’agit de prestataires de soins de santé officiels et informels, allant des pharmacies aux hôpitaux spécialisés et incluant des entités à but lucratif et non lucratif, nationales et étrangères . Le secteur privé comprend également les ressources en nature et financières des entreprises commerciales, tant mondiales que locales (5) . Dans l’ensemble, le secteur privé de la santé fournit un éventail de biens et de services, notamment : la fourniture directe de services de santé, des médicaments et des dispositifs médicaux, des produits financiers, la formation du personnel de santé, des technologies informatiques, des infrastructures et des services de soutien (par exemple, la gestion des établissements de santé) (6) . Cependant, la participation du secteur privé à la prestation de services de soins de santé n’a donné lieu qu’à des résultats limités en matière de développement (7) . La compréhension de la participation effective du secteur privé aux systèmes de santé nationaux demeure donc essentielle à des fins de responsabilisation, d’orientation, d’apprentissage et de communication (7) . Dans les systèmes de santé africains, le secteur privé intervient largement dans la prestation des services de santé. En Afrique subsaharienne, les soins ambulatoires seraient dispensés à 35 % par le secteur privé à but lucratif et à 17 % par des prestataires privés informels (8) . Le recours à ces soins varie au sein d’un même pays et d’un pays à l’autre ; à 52 %, le Nigéria affiche la plus forte proportion de recours au secteur privé, suivi du Bénin, du Cameroun et de l’Ouganda (9) . En Afrique du Nord, le privé dispense en moyenne 66 % des services ambulatoires (9) . Il dessert tous les quintiles de richesse . Bien que le secteur privé pour les soins hospitaliers soit davantage sollicité par les populations plus aisées, il joue un rôle moindre dans la sélection des sources privées de soins pour les services ambulatoires, y compris pour les pauvres (10) .

Le secteur privé constitue un partenaire important pour la couverture sanitaire universelle. En 2019, les dirigeants mondiaux ont adopté la Déclaration politique de haut niveau des Nations unies sur les CSU

(11), s’engageant à améliorer la santé et le bien-être de tous . La CSU repose sur le principe selon lequel tous les individus et toutes les communautés devraient avoir accès à des services de santé essentiels de qualité sans s’exposer à des difficultés financières dues à des dépenses non remboursées . La couverture sanitaire universelle joue certes un rôle clé dans le droit de chaque être humain à jouir du meilleur état de santé physique et mentale possible, mais elle est également essentielle à la réalisation de l’Agenda 2030 dans son ensemble . Au cours des cinq dernières années, la plupart des pays africains ont fait de la CSU un objectif de leurs stratégies nationales de santé. Toutefois, les progrès réalisés en vue de concrétiser cet engagement par des services de santé équitables et de qualité, et par une protection financière accrue, se sont avérés lents (12) . La Déclaration de l’Union africaine (UA) intitulée

« Engagement d’Addis-Abeba en vue d’une responsabilité partagée et d’une solidarité universelle pour un financement accru de la santé » (4), également connue sous le nom de Déclaration ALM ^{( )}, vise à renforcer la coopération entre les secteurs public et privé pour un système de santé durable, efficace, efficient et équitable pour tous, et à préserver la sécurité sanitaire en Afrique .

Un élément essentiel à la mise en œuvre de la Déclaration ALM est de comprendre la contribution du secteur privé aux soins de santé en Afrique.

Cette démarche est motivée par l’absence de stratégie ou de ressources correspondantes nécessaires à une mobilisation efficace du secteur privé dans ce domaine . Alors que la mobilisation du secteur privé était jusqu’à présent en grande partie verticale et souvent axée sur des maladies ou des problèmes médicaux spécifiques, une réponse des systèmes de santé est désormais nécessaire . Cette ambition s’aligne sur la stratégie récemment lancée par l’OMS, « Mobiliser le secteur privé de la prestation de services de santé grâce à la gouvernance des systèmes de santé mixtes » ^{( )} . La présente stratégie vise à combler un déficit critique de gouvernance du système de santé et à garantir ainsi la participation effective des prestataires de santé du secteur privé dans le contexte de la couverture sanitaire universelle (5) .

(10)

Méthodologie

L’objectif de cette étude de terrain visait à mieux comprendre le rôle du secteur privé de la santé dans la prestation de services et les politiques publiques en Afrique . L’étude a été menée entre décembre 2020 et mai 2021, comportant l’intervention d’informateurs clés, complétée par un examen documentaire de la littérature correspondante .

Une stratégie d’échantillonnage raisonné a été utilisée pour les entretiens avec les informateurs clés . Le bureau régional de l’OMS pour l’Afrique et le bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale ont sélectionné des répondants potentiels au niveau national et régional, issus des secteurs public et privé, en fonction de leur rôle et de leur expertise en matière de gouvernance du système de santé dans son ensemble . Les répondants ont été interrogés à distance à l’aide d’un guide de discussion et les entretiens ont duré entre 45 minutes et une heure . Le consentement écrit des répondants a été sollicité avant chaque entretien . Les entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un enregistreur numérique, puis transcrits . L’analyse des données a été réalisée par une approche cartésienne selon laquelle toutes les données ont été examinées et des thèmes ont été introduits de manière itérative dans les entretiens et l’examen documentaire . L’exemption officielle d’un examen éthique a été accordée par le Comité d’éthique de l’OMS, Genève, Suisse . Au total, 35 entretiens avec des informateurs clés ont été menés dans les cinq régions africaines et avec des répondants régionaux (tableau 1) . Dans le document, les témoignages des répondants nationaux sont présentés avec mention de la région, tandis que ceux des répondants régionaux ne sont pas accompagnés de la mention de la région car certains d’entre eux couvrent

tout le continent . Dans certains cas, la distinction entre l’Afrique subsaharienne et l’Afrique du Nord a été indiquée .

Tableau 1. Répondants par région

Régions Nombre d’entretiens

Afrique du Nord 1

Afrique de l’Est 4

Afrique centrale 0

Afrique australe 6

Afrique de l’Ouest 11

Perspectives régionales 13

Total 35

Cette étude panoramique comportait certaines limites, notamment en ce qui concerne la qualité des données . Les données sur le secteur privé de la santé sont disponibles

« individuellement » (pays par pays) avec des variations importantes au niveau du type, de la quantité, de la qualité et de la source (13) . Si des commentaires peuvent être faits sur la présence ou l’absence de pratiques au sein des pays, ils font très rarement l’objet d’une évaluation rigoureuse . L’identification des informateurs clés était également limitée dans certaines régions du continent, en particulier en Afrique centrale et dans les pays francophones . Par conséquent, les exemples spécifiques à un pays qui figurent dans le rapport ne signifient pas que le comportement ou l’activité en question ne sont pas prévalents dans d’autres pays, mais simplement que cette perspective n’était pas représentée de manière adéquate dans les entretiens .

2

(11)

Conclusions

Les conclusions ont été formulées en utilisant le cadre de

gouvernance de l’OMS (Figure 1) . Une brève définition du comportement de gouvernance est fournie, suivie des thèmes clés et des résultats de l’étude .

Figure 1. Cadre analytique de l’OMS

Mettre en œuvre une

stratégie

Aligner les structures

Renforcer la compréhension Donner

de l’autonomie aux parties

prenantes Favoriser

les liens

SYSTÈMES DE SANTÉ ÉQUITABLES ET

RÉSILIENTS Alimenter la

confiance

(12)

Aligner

les structures

Le gouvernement prend les mesures

nécessaires pour aligner les structures, les processus et l’architecture institutionnelle des secteurs public et privé.

Les gouvernements sont appelés à élaborer et à mettre en œuvre des cadres stratégiques pour renforcer les systèmes de santé, obtenir de meilleurs résultats sanitaires et orienter le comportement des acteurs de la santé. Ils doivent garantir l’adéquation des politiques publiques avec la structure et la culture institutionnelles . Ce comportement a pris en compte le rôle et la croissance du secteur privé et son alignement sur les structures publiques .

Les systèmes de santé ont évolué au fil du temps, le secteur privé y a contribué et a comblé les lacunes de l’offre publique. En général, les réseaux confessionnels sont davantage intégrés aux systèmes de santé nationaux et correspondent à des « structures ancestrales », souvent établies avant l’indépendance . En échange de la prestation de services de santé publique dans certaines régions mal desservies, les établissements religieux peuvent recevoir des subventions gouvernementales et des intrants gratuits, notamment des produits de base, pour les services prioritaires . Les services fournis par les réseaux confessionnels sont donc plus susceptibles d’être saisis dans les systèmes nationaux d’information sanitaire et reconnus par le gouvernement, aux niveaux national et infranational . Ce n’est souvent pas le cas pour le secteur privé de la santé à but lucratif .

Les faiblesses du secteur public ont entraîné une croissance « incontrôlée » du secteur privé à but lucratif dans de nombreux pays. Les raisons de cette croissance incontrôlée sont attribuées à la détérioration des services dans le secteur public . « Le secteur privé de la santé a trouvé une large brèche où s’engouffrer » (répondant régional) . Ce gouffre s’est encore élargi, car le secteur privé agit comme un « aimant », attirant les ressources humaines, matérielles et financières . Il agit également comme un « miroir » et peut refléter les inégalités structurelles au sein des pays . Par exemple, le système de santé sud-africain témoigne de son passé d’apartheid, puisqu’une part disproportionnée des dépenses de santé (estimée à 50 %) est représentée par

les régimes d’assurance maladie privés, qui ne desservent que 15 % de la population (répondant national, Afrique australe) . L’Afrique du Sud n’est pas un cas isolé . Au Maroc par exemple, une législation régissant les modalités et les sites géographiques autorisés pour la construction des établissements de soins a été élaborée . Toutefois, elle ne s’applique pas au secteur privé (répondant national, Afrique du Nord) .

Dans la plupart des pays, le secteur privé a tendance à desservir les populations urbaines et riches et n’est pas nécessairement réglementé pour pallier les inégalités. Le secteur public est généralement bien structuré, mais sa délimitation même peut créer des déconnexions pour la participation du secteur privé . Les répondants ont indiqué que seules de petites unités de partenariat public-privé (PPP) au sein des ministères de la Santé, souvent dotées de ressources insuffisantes, étaient mandatées pour passer officiellement des contrats avec le secteur privé, souvent pour des projets d’infrastructure . Les autres ministères de la Santé avaient tendance à s’appuyer sur des accords informels ou non contraignants .

L’unité PPP « doit être une institution plus active, prévoyante et efficace… pour l’instant, on n’a pas l’impression qu’elle est réellement là pour faire ce pour quoi elle est mandatée ».

Répondant national, Afrique australe

Dans certains pays, comme au Nigéria, il y aurait eu une plus grande expérimentation de cadres stratégiques pour la gestion des hôpitaux publics et d’autres établissements de santé au niveau de l’État . Si ces cadres ont été jugés viables pour le secteur privé à but lucratif, d’autres partenariats se sont appuyés sur des protocoles d’accord, notamment avec des entités commerciales mondiales et des organisations non gouvernementales . C’est également le cas des accords de partage des coûts avec les donateurs, ce qui peut contribuer à un respect partiel des engagements, car ils ne sont pas considérés comme contraignants .

VERS UNE AMÉLIORATION DE LA MOBILISATION DU SECTEUR PRIVÉ DANS LA PRESTATION DE SERVICES DE SANTÉ : ANALYSE DES APPROCHES EN TERMES DE MOBILISATION DU SECTEUR PRIVÉ EN AFRIQUE

4

(13)

Il semblerait que l’intérêt des pays pour une réflexion honnête sur le rôle du secteur privé de la santé ou sur ses relations avec le secteur public soit variable. Dans certains pays, les « lacunes » du secteur public doivent être reformulées,

“« […] ce n’est pas vraiment l’environnement dans lequel nous pouvons dénoncer les problèmes et d’une certaine manière blâmer le gouvernement […] dans de nombreux rapports […] nous avons dû revoir notre formulation, car elle n’était pas politiquement correcte. »

Répondant régional

Dans leur interaction avec le gouvernement, les réseaux confessionnels ont également fait état de difficultés liées à la collaboration avec le gouvernement, car on peut avoir l’impression de « mordre la main qui vous nourrit » (répondant national, Afrique australe) . Au Malawi, un réseau confessionnel a travaillé par l’intermédiaire d’organisations de la société civile pour soulever des problèmes de retard de financement ; même dans ce cas, « il a fallu quatre à six ans pour que s’élève enfin une voix » (répondant national, Afrique australe) . Au Nigéria, un grand réseau confessionnel (comptant environ 440 établissements dans tout le pays) a indiqué qu’il n’existait aucun accord officiel avec le gouvernement . Le réseau était soumis à l’impôt en tant qu’entreprise à but lucratif et ne bénéficiait d’aucune aide financière ou en nature . En outre, les structures confessionnelles étaient considérées comme des concurrents du secteur de la santé publique .

La demande d’alignement des structures varie selon les régions et au sein des pays. Si l’on reconnaît la fragmentation du secteur privé, ce n’est pas l’optique utilisée avec le secteur public pour la participation du secteur privé, en particulier dans les contextes de santé décentralisés, où les établissements du secteur privé peuvent ne pas être considérés comme des entités gouvernables .

« Le privé à but lucratif n’est certes pas désintéressé, mais il ne cherche pas non plus à tout rafler, le gouvernement devrait voir le secteur privé comme un partenaire et non comme un concurrent. »

Le manque de structure du secteur public pour la participation du secteur privé a créé des cas de duplication, de fragmentation et d’inefficacité des partenaires . Ce n’est pas considéré comme un « problème du secteur privé, c’est le problème du gouvernement » en raison du manque de gouvernance de cette participation .

« Si vous avez le mandat, vous possédez le pouvoir, alors vous ne pouvez pas blâmer le secteur privé. »

(14)

Pour mieux comprendre le rôle du secteur privé dans les objectifs des systèmes de santé, la collecte et l’analyse des données sont cruciales. Les gouvernements ont besoin de connaître l’envergure et l’étendue du secteur privé pour réglementer la prestation de soins, garantir une affectation correcte des ressources et favoriser des environnements propices à la responsabilisation (10) . Des systèmes de partage d’informations fonctionnels permettent à tous les acteurs du système de santé de s’aligner sur les priorités d’action, d’identifier les problèmes et de concevoir une stratégie de changement . Cette démarche est essentielle à la mise en œuvre des objectifs de changement et à l’avènement d’un apprentissage sur les stratégies efficaces pour améliorer la performance des systèmes de santé . Pour évaluer la manière dont les pays africains mettent en pratique le comportement « renforcer la compréhension », nous avons examiné à la fois l’existence de systèmes de saisie des données et l’utilisation des données du secteur privé au niveau national et infranational pour la prise de décision .

Étant donné l’hétérogénéité du secteur privé, il est difficile de saisir l’ampleur de son rôle et de sa contribution aux soins de santé (14). Pour surmonter cette difficulté, des évaluations du secteur privé ont été réalisées dans plusieurs pays . Bien qu’elles s’appuient sur une variété de sources de données et de méthodes, elles ne rendent pas compte de l’évolution du secteur privé dans le domaine de la santé et ne sont pas disponibles pour tous les pays . Comme ces données sont souvent commandées à l’extérieur, il peut y avoir un manque d’appropriation des résultats ou ils peuvent ne pas être adaptés aux besoins du pays . Il est rare que des évaluations ultérieures soient menées pour vérifier comment les données et les recommandations sont utilisées .

En Afrique du Nord, la collecte de données sur le secteur privé s’est concentrée sur les documents techniques et les résolutions . Ceux-ci ont été alimentés par des évaluations approfondies du secteur privé de la santé dans plusieurs pays d’Afrique du Nord . Le contenu de ces rapports a été approuvé par le gouvernement, ce qui, en soi, constitue une avancée importante . En effet, « évoquer le secteur privé dans notre région relève d’une question sensible et n’est pas chose aisée » (répondant régional) . Il était prévu de faire suivre cette étape de dialogues sur la politique nationale, à partir des résultats de l’évaluation, mais cette initiative a été retardée . Ces dialogues auraient mobilisé des interlocuteurs des ministères de la Santé, du syndicat médical et des prestataires privés .

Des sources de données plus courantes existent, mais ne sont souvent pas utilisées pour l’échange d’informations entre les secteurs . Une évaluation de 2011 de la gouvernance des systèmes de santé dans 45 pays africains a révélé que l’échange d’informations était généralement limité dans la région, la plupart des pays ne disposant pas des éléments de base d’un système d’information sanitaire (SIS) efficace (15) . De nombreux pays ont mis en place un SIS à l’échelle nationale, mais la qualité des données et leur interprétation ne sont pas optimales . Les SIS couvrent de plus en plus le secteur privé, mais tendent à se limiter aux prestataires de soins cliniques . Plus récemment, des pays comme l’Ouganda, l’Eswatini et le Nigéria ont étendu leurs SIS aux pharmacies privées, étant donné leur rôle essentiel dans le parcours de soins des consommateurs . Cependant, la qualité de la collecte et de l’utilisation des données n’est pas claire, alors qu’il s’agit d’un élément essentiel pour comprendre les niveaux de demande de soins, les inégalités dans la demande de soins et l’accès à certaines sources de soins (16) .

Renforcer

la compréhension

Le gouvernement facilite la collecte et le partage d’informations sur tous les éléments de la prestation de services dans le système de santé.

6

(15)

Comme les entretiens l’ont montré, il existe toujours un manque d’échange de données entre les secteurs public et privé, bien que les deux secteurs disposent d’importants

« réservoirs de données » . Certains répondants régionaux ont indiqué que le secteur privé ne communiquait pas d’informations et qu’il n’existait aucune obligation en ce sens, bien que cela ne soit pas nécessairement le cas dans tous les pays et pour tous les prestataires privés . L’OMS collabore avec les États membres pour renforcer les SIS, faciliter la communication d’informations par le secteur privé et dresser un tableau complet des systèmes de santé nationaux . Au niveau national, il s’agit d’un travail pratique, tandis qu’au niveau régional, il s’agit d’un travail normatif requérant l’élaboration de guides, d’outils, de modules de formation et de modèles . Le secteur privé, quant à lui, souhaite comprendre l’ensemble minimal de données qu’il doit partager avec les ministères de la Santé, ce qui suggère la nécessité d’un rapprochement régional des exigences, ainsi que d’un alignement des intérêts et des incitations visant à améliorer la communication d’informations (répondant régional) .

« Nous ne disposons pas de données fiables qui nous donnent une vue d’ensemble de la situation dans tout le pays. Nous disposons de données fragmentées émanant du secteur public, qui n’ont rien à voir avec les données très riches du secteur privé… »

« De nombreux efforts ont été déployés pour rendre les données plus inclusives afin que le secteur ne soit pas aussi cloisonné. Mais cela dépend de l’organisme qui cherche à obtenir ces données. Si je travaille dans un hôpital privé, qu’il soit petit ou de taille moyenne, je n’ai pas nécessairement besoin d’accéder aux données ou de les traiter. »

(16)

Favoriser les liens

Le gouvernement met en place des mécanismes qui permettent à toutes les

parties prenantes de participer à l’élaboration des politiques et à la planification.

Pour établir et maintenir la collaboration entre les acteurs publics et privés, des canaux de communication et des mécanismes de coordination réguliers sont nécessaires. Il est essentiel que les secteurs public et privé entament un dialogue constructif par le biais de mécanismes officiels afin d’instaurer la confiance et de s’attaquer aux problèmes systémiques par des processus d’identification des problèmes et de co-conception de solutions . Pour évaluer les progrès accomplis dans le renforcement des liens, l’étude a examiné l’existence de mécanismes de dialogue public- privé et de coordination sectorielle .

Selon l’analyse, la demande de mécanismes de dialogue public-privé reste élevée dans toute l’Afrique. En 2011 déjà, la Banque mondiale avait constaté que 50 % des pays avaient mis en place des mécanismes de dialogue public-privé sous diverses formes . À l’époque, les niveaux d’utilisation étaient variables, seuls 16 pays africains (sur les 45 évalués) menant un dialogue continu (15) . Depuis lors, la mise en place de tels mécanismes n’a cessé de croître . Cependant, l’efficacité des plateformes n’est pas bien documentée, suivie ou évaluée . Par ailleurs, il se peut qu’elles ne tiennent pas compte de la voix et des points de vue de tous les acteurs du secteur privé, en particulier des prestataires de soins primaires et ruraux, qui ne sont pas toujours bien représentés .

La demande de dialogue public-privé est démontrée à l’échelle du continent par la création du sous-comité du secteur privé de l’Union africaine lui-même, établi pour améliorer la cohérence et l’alignement de la participation du secteur privé entre les secteurs et entre les États membres . Le sous-comité comprend un certain nombre d’entités du secteur privé, y compris celles qui n’ont pas de bureaux sur le continent, mais qui font des affaires en Afrique . Ce niveau de participation intentionnelle a été considéré comme sans précédent :

« […] le secteur privé ne dispose généralement pas de ce genre d’accès […] cela a permis de mieux comprendre qui étaient les partenaires. » Répondant régional

Comme les entretiens l’ont montré, le dialogue public- privé au niveau national a souvent été à la traîne des efforts visant à « renforcer la compréhension » par le biais d’évaluations du secteur privé et d’autres orientations. Bien que les intermédiaires s’efforcent de mieux faire comprendre le secteur privé depuis plus d’une décennie, le dialogue reste limité . Ce phénomène est perçu comme une question de capacité, les gouvernements ne disposant pas des compétences techniques nécessaires pour rédiger une politique de collaboration avec le secteur privé de la santé ou pour mener des dialogues avec des représentants du secteur privé . Au-delà des compétences demeure la question de volonté .

« Ils (le gouvernement) ont aussi leur propre programme politique et souhaiteraient préserver la routine quotidienne pour éviter d’avoir à gérer des changements radicaux. »

Un répondant du secteur privé a confirmé l’absence de dialogue et de participation à l’élaboration des politiques, déclarant que l’OMS serait le « meilleur arbitre », mais que le bureau national « ne parle qu’au secteur public » (répondant national, Afrique du Nord) .

Les fédérations de soins de santé ont fait leur apparition dans le paysage sanitaire et ont assumé une fonction d’interlocuteur central. Elles ont été créées dans un certain nombre de pays (plus de 25) et sont à des niveaux de maturité différents . Les premières fédérations pionnières sont apparues à la suite d’importantes évaluations du secteur privé financées par des donateurs et ont bénéficié d’un soutien extérieur dans une certaine mesure . Elles ont été créées pour défragmenter le secteur privé et créer une plateforme pour « améliorer le dialogue, instaurer la confiance et mieux tirer parti des atouts des uns et des autres pour la santé » (répondant régional) . La Fédération africaine des soins de santé (AHF) est la fédération faîtière et a joué un rôle de premier plan dans la participation et l’apprentissage des pairs à l’échelle nationale par le biais d’événements régionaux .

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Malgré la multiplication de ces fédérations, le secteur privé est encore mal organisé dans de nombreux pays . Par exemple, en République démocratique du Congo, le secteur privé ne fait pas entendre sa voix au niveau national, car des entités privées vastes, diverses et fragmentées sont réparties dans tout le pays, ce qui rend difficile la communication et la promotion des intérêts sectoriels avec le secteur public (17) . En Angola, des entités privées ont été exclues des discussions sur les nouvelles réglementations sanitaires parce qu’elles n’étaient pas représentées par une association unique et organisée (15) .

Malgré leur prolifération, des inquiétudes ont été exprimées quant au fait que les fédérations ne reflétaient pas les intérêts sectoriels. Au Ghana et au Nigéria, les fédérations auraient tendance à refléter les intérêts individuels et non les préoccupations sectorielles .

« Nous avions une Alliance du secteur privé de la santé, très dynamique, mais qui s’est en quelque sorte endormie […] la fédération des soins de santé, se concentre sur le secteur privé, mais plutôt à l’échelle individuelle. »

Répondant national, Afrique de l’Ouest

En Afrique du Sud, la fédération doit encore se fondre dans ce que d’aucuns considèrent comme un système bien délimité et hiérarchisé d’organisation du secteur privé . Au Kenya, ce niveau d’organisation n’est pas en place et des préoccupations relatives à la voix du secteur privé sont apparues . Les hôpitaux privés ruraux seraient confrontés à des problèmes spécifiques liés à leur capacité et à leur population, problèmes qui ne sont pas pris en compte par la fédération nationale .

« Nous savons où le bât blesse, nous savons où se situe le problème réel en termes de système de santé. »

Répondant national, Afrique de l’Est

Au Kenya, une directive de l’assurance maladie nationale visant à limiter les consultations en ambulatoire a été contestée par les propriétaires d’hôpitaux ruraux qui

« ont découvert que c’était la fédération [nationale] des soins de santé qui avait en fait proposé ce changement » . Les hôpitaux ruraux se sont depuis organisés et communiquent directement avec l’assureur national pour résoudre leurs problèmes .

Dans la plupart des pays africains, la participation du secteur privé à l’élaboration des politiques publiques n’est pas la règle par défaut. Au contraire, les répondants du secteur privé ont indiqué qu’on leur avait « accordé la permission » de participer à l’élaboration des politiques .

Au Ghana, par exemple, la politique nationale souligne l’intention du gouvernement de faire participer le secteur privé, mais cela n’a pas été suivi de faits . Le secteur privé n’est pas nécessairement au courant de l’existence d’une politique nationale ou du rôle potentiel du secteur privé dans celle-ci . Lorsque les donateurs « forcent » la mobilisation du secteur privé, cela fonctionne un temps, mais « une fois le financement retiré, ils [le gouvernement]

se retranchent dans leur zone de confort » (répondant national, Afrique de l’Ouest) .

Il semble également que les associations professionnelles puissent jouer un rôle plus central et plus actif en vue de renforcer la participation du secteur privé à l’élaboration des politiques publiques.

Bien que de nombreuses associations professionnelles soient fondées selon des lois parlementaires et dotées d’un mandat et d’une structure clairs, elles manquent souvent de ressources et n’opèrent parfois qu’au niveau national . Dans certains cas, les fédérations ont déplacé ou dupliqué les rôles des associations professionnelles et d’autres plateformes indigènes .

« Elles [les associations professionnelles]

devraient jouer un rôle dans la qualité des soins, la pratique professionnelle et l’application des normes et des règles, mais elles ne sont que deux ou trois personnes à occuper le bureau national et ont peu de moyens. »

Les organes représentatifs du secteur privé, tels que les fédérations de soins de santé et les associations professionnelles, pourraient aider leurs membres à améliorer la transparence au sein des systèmes de santé nationaux, et plaider pour un recours accru aux partenariats et aux structures juridiques afin d’augmenter les économies d’échelle et de mobiliser le financement de la santé (18) . Toutefois, cela nécessiterait de solides compétences en matière de gestion et de gouvernance de ces organismes . Leur incapacité pourrait bien mettre au défi les décideurs politiques qui souhaitent une collaboration allant au-delà des marchés individuels ou l’établissement de relations avec des entités autres que les entités les plus importantes et les plus connues du secteur privé . À cet égard, le secteur privé de la santé semble avoir évolué au fil du temps, mais les mêmes entités privées connues sont représentées à la table des politiques . Cette réalité ne reflétait pas la diversité et la contribution du secteur . La transition vers des forums en ligne dans le contexte de l’urgence a permis d’élargir la

« table virtuelle » et d’améliorer la représentation et la mobilisation du secteur privé dans un certain nombre de pays .

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Les acteurs publics et privés doivent avoir le pouvoir et la capacité de mener à bien leurs activités. Cet objectif peut être atteint lorsque les « outils du gouvernement » sont utilisés pour gérer le secteur privé en vue d’atteindre les objectifs de santé . Il s’agit notamment d’avoir recours à la passation de marchés pour la collaboration avec les fournisseurs privés, et d’élaborer et faire appliquer des réglementations . La réglementation implique un

« éventail de règles, de procédures, de lois, de décrets, de codes de conduite, de normes » qui guident un système de santé (19) . L’évaluation de la Banque mondiale de 2011 a révélé que seuls 15 % des pays étaient satisfaits de la qualité du cadre réglementaire en place (15). Ce comportement de gouvernance a donc pris en compte la disponibilité des outils de gouvernement, en se concentrant sur la réglementation, la passation de marchés et la qualité de leur déploiement .

De nombreux pays africains ont recours à des instruments gouvernementaux, mais tous ne sont pas utilisés de manière optimale. Dans certains pays, les systèmes d’accréditation et d’enregistrement contribuent à l’application des réglementations, car l’éligibilité des établissements privés à la passation de marchés ou à l’inclusion dans l’assurance maladie nationale en dépend . Au Kenya, des programmes de formation gratuits ou subventionnés par l’État pour les établissements privés accrédités ont permis de promouvoir l’application de directives de standardisation des soins (20) . De même, au Nigéria, ces établissements sont tenus de passer par un processus d’accréditation pour pouvoir prétendre à des contrats avec le gouvernement . Pour garantir le respect de normes fondamentales de qualité par des fournisseurs qualifiés, les gouvernements doivent pouvoir à la fois promulguer et appliquer des restrictions légales et des dispositions réglementaires (13) .

La réglementation est un outil « non négociable » pour la responsabilisation des services de santé et elle requiert un équilibre entre trop et pas assez de réglementation afin d’encourager la participation du

secteur privé aux objectifs du système de santé. Cette approche est nécessaire à différents niveaux du système de santé afin de renforcer la certitude réglementaire . Cependant, dans les pays africains, il existe des exemples de réglementation appliquée de manière plus rigide dans le secteur privé que dans le secteur public, ou de manière inégale entre les entités du secteur privé (9) . Par ailleurs, la croissance incontrôlée du secteur privé aurait été rendue possible par l’inadéquation des outils et des ressources réglementaires . En général, la capacité à réglementer est considérée comme faible et il n’est pas certain que cela se soit amélioré au fil du temps .

« Le problème est que les agences qui mettent en œuvre les réglementations ou les lois manquent de financement, elles ont peu de moyens […] le fossé se creuse, la plupart de ces réglementations sont formulées dans une optique de contrôle, elles ne favorisent pas vraiment la mobilisation et ne permettent pas au secteur privé de jouer un rôle plus actif, par exemple dans la recherche et le développement de nouvelles technologies. » Répondant régional

Les régimes nationaux d’assurance maladie ont amélioré la réglementation dans certains pays, mais des lacunes subsistent. Alors que la généralisation de l’assurance maladie nationale reste un élément incontournable de la couverture sanitaire universelle, la perspective de créer un environnement réglementaire inégal entre les prestataires privés officiels, agréés et les prestataires non officiels, non agréés a suscité certaines inquiétudes . Dans certains pays, la détérioration du secteur public a accéléré le développement de prestataires informels en raison des faibles coûts d’entrée sur le marché . La Tanzanie et le Nigéria évoquent des cas où des points de vente de médicaments ont été sollicités pour renforcer les services, ce qui ajoute à la complexité de la réglementation : « c’est le caractère officieux de ces arrangements […] qui rend la réglementation très, très complexe » (répondant régional) .

Donner de l’autonomie aux parties prenantes

Le gouvernement autorise et incite les parties prenantes du système de santé à aligner leurs

activités et à davantage tirer parti de leurs capacités, en vue d’atteindre les objectifs de santé nationaux.

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Dans d’autres régions, comme en Afrique du Nord où la couverture de l’assurance maladie nationale est supérieure, une fragmentation du système de santé en deux ou plusieurs niveaux de soins a eu lieu . Par exemple, au Maroc, les populations urbaines plus riches ont accès à des établissements privés dans le cadre de l’assurance maladie nationale, tandis que les populations plus pauvres et indigentes accèdent aux soins par le biais des établissements publics . Ce système engendre un parcours de soins « imprévisible », dépendant largement des capacités de financement de l’individu, sans coordination entre les secteurs de la santé (répondant national, Afrique du Nord) .

D’autres acteurs de la santé échappent également à la surveillance réglementaire (il peut s’agir d’acteurs informels ou mondiaux) . D’aucuns se sont inquiétés de voir la réglementation s’étendre à ces acteurs du secteur privé, y compris des organismes commerciaux internationaux, des organisations non gouvernementales et des organisations de la société civile (ONG et OSC) .

« Tout le monde devrait être supervisé et rendre des comptes à quelqu’un. »

Les ONG internationales impliquées dans la prestation de services et la distribution de produits sont considérées comme plus « responsables face à leurs bailleurs de fonds que le ministre de la Santé » (répondant régional) . Cette situation est considérée comme particulièrement problématique dans les contextes fragiles et humanitaires . Le rôle des OSC plus locales est également préoccupant, car elles ne sont pas enregistrées auprès des ministères de la Santé ou d’autres organismes de réglementation . La passation de marchés est un outil largement utilisé par le gouvernement pour faire participer le secteur privé aux objectifs des systèmes de santé.

Des exemples de passation de marchés efficaces pour les services de soins de santé ont été recensés sur tout le continent . La capacité de passation de marchés officiels varie et des difficultés subsistent . Ces derniers portent notamment sur un manque de confiance persistant entre les secteurs et sur des questions procédurales,

notamment des retards de remboursement et une capacité financière limitée pour la passation de marchés . Selon les répondants, l’expérience de passation de marchés a eu tendance à susciter la méfiance, étant donné la faiblesse des systèmes et des pratiques en la matière dans de nombreux pays . Les répondants ont cité des exemples de marchés mal négociés qui n’ont pas permis au gouvernement d’optimiser les ressources (par exemple, le modèle Alzira du Lesotho), « la négociation était si mauvaise […] le budget de la santé a été englouti par un seul établissement » (répondant régional) . En Zambie, les marchés sont considérés comme « plus politiques et ne durent pas » (répondant national, Afrique australe) . En général, les répondants admettent la nécessité de ressources, de capacités et d’une transparence adéquates pour une passation de marchés efficace . Les expériences passées et les perceptions, réelles ou non, de pratiques corrompues et clientélistes ont laissé les pays dans une position déficitaire . Il est nécessaire de (re)construire des systèmes responsables et transparents pour que la passation de marchés soit un outil viable pour le gouvernement .

La prise en compte du secteur privé et une augmentation de la transparence dans la formulation et la mise en œuvre de la réglementation apparaissent comme un axe d’amélioration. Les pouvoirs publics doivent comprendre le secteur qu’ils tentent de réglementer, « le rallier à sa cause », en vue de garantir une meilleure conformité et de prévenir les risques de dérapage . Certains estiment que plus le gouvernement se montre « public » en matière de réglementation, plus il sera aisé de mener des activités en toute transparence . D’aucuns soulignent que certains pays, comme le Zimbabwe et le Rwanda, en ont fait un impératif politique .

« Plus les gouvernements sont publics, plus ils sont transparents, en utilisant la technologie numérique pour dialoguer avec le secteur privé, et plus ils obtiennent des informations, plus c’est vraiment, vraiment utile, plutôt que les méthodes traditionnelles qui consistent à publier des informations dans une gazette gouvernementale. »

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Pour garantir la responsabilité des acteurs des systèmes de santé, les efforts des entités publiques et privées doivent établir une base de confiance.

L’absence de dialogue et de mobilisation peut entraîner une méfiance et un rejet de la responsabilité entre les partenaires publics et privés, au détriment des objectifs du système de santé . Toute amélioration nécessite une compréhension des facteurs qui favorisent ou entravent la responsabilisation . La gestion des conflits d’intérêts passe par la reconnaissance des motivations de mobilisation des secteurs public et privé et des incitations qui les sous-tendent .

« Ce n’est pas une voie à double sens, vous constatez que le gouvernement peut avoir certains intérêts à collaborer avec le secteur privé, et que le secteur privé peut avoir des intérêts différents à collaborer avec le gouvernement.

L’un des problèmes majeurs constatés dans le cadre de cette collaboration est la confiance.

Le secteur privé n’a pas vraiment insufflé une grande confiance dans la collaboration avec le gouvernement. »

Un levier clé de la responsabilisation, le consommateur, n’est pas utilisé dans de nombreux pays, malgré l’engagement politique en faveur de la CSU. La confiance entre les entités publiques et privées est indispensable pour alimenter la confiance des consommateurs dans le système de santé (21) . Dans de nombreux pays, les soins « universels » sont très inéquitables . Comme nous l’avons mentionné, les inégalités en matière d’accès et de qualité des soins ne sont pas des « points sensibles » pour les gouvernements qui investissent dans des domaines présentant des enjeux politiques plus importants . Les systèmes de santé étant caractérisés par des asymétries de pouvoir et d’information, les consommateurs sont tributaires du professionnalisme et de l’éthique des acteurs de la santé et des institutions qui encadrent les environnements de soins .

« Les gens ne connaissent pas leurs droits […]

donc vous ne savez jamais vraiment ce qui fait défaut sauf si vous en êtes témoin. »

« Ce sont les classes moyennes et supérieures qui causent des problèmes […] mais les pauvres et les très pauvres […] n’exercent aucune pression pour améliorer la situation. »

Le manque de dialogue a été perçu comme entravant la confiance malgré l’existence de structures de participation officielles. Les structures gouvernementales existent en théorie, mais la réalité est souvent tout autre . Dans certains cas, elles peuvent même être exhaustives, elles « répondent à la plupart des critères » (répondant national, Afrique australe) . Elles peuvent inclure des processus formels liés à une nouvelle législation ainsi que des questions de gestion au jour le jour .

« La structure est là, vous avez des problèmes, vous savez à qui vous adresser, mais il y a beaucoup de blocages. »

Les goulets d’étranglement bureaucratiques et l’économie politique au sens large entravent le dialogue et la constance de la participation du secteur privé .

« D’autres nations africaines sont plus avancées […] il est possible d’obtenir un rendez-vous avec le ministre de la Santé au Rwanda et le ministre des Finances en trois jours. En Afrique du Sud, impossible d’aller plus loin que la réception. » Répondant national, Afrique australe

« Il n’est pas possible d’effacer les conflits d’intérêts […] lorsqu’il y a un dialogue et une conversation, c’est ainsi que [les problèmes] sont abordés. » Répondant régional

Alimenter la confiance

Le gouvernement dirige la mise en place d’institutions transparentes, responsables et inclusives à tous les niveaux afin

d’instaurer la confiance.

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Dans la plupart des pays, il n’existe aucune possibilité de dialogue régulier permettant de favoriser la compréhension entre les secteurs et les parties prenantes, ce qui relègue la problématique de la mise en œuvre des projets au moment où les structures sont nécessaires à l’accomplissement des fonctions prévues . L’absence de participation active ne fait qu’accentuer la méfiance au fil du temps . Les répondants du secteur privé ont reconnu la nécessité d’un dialogue plus fréquent et plus structuré . D’autres répondants ont suggéré de déplacer le centre de décision vers des organes plus neutres, tels que des commissions parlementaires, afin de réduire l’interférence des bureaucrates avec « la rue » . La question de l’état d’esprit a été soulevée comme une composante importante pour une collaboration efficace .

« Il faut quelqu’un qui comprend les perspectives du secteur privé, qui a travaillé dans le secteur privé ou qui sait comment concevoir des modèles de partenariat avec le secteur privé, pour pouvoir entamer ce processus d’instauration de la confiance. »

La reconnaissance du rôle potentiel des intermédiaires dans la médiation du dialogue et le renforcement des « compétences et de la volonté » a été soulevée dans divers pays. Compte tenu des délais au niveau de la participation et de la méfiance bien ancrée, la nécessité d’une intervention supplémentaire par le biais d’intermédiaires a été reconnue . Cela varie selon les régions . En Afrique subsaharienne, le dialogue semblerait plus présent, mais cette compétence est encore mal maîtrisée .

« Certaines personnes ne savent pas comment dialoguer […] il y a aussi beaucoup d’arrogance dans le secteur privé en général, ce qui peut rebuter les ministères de la Santé. » Répondant régional

Par ailleurs, les mécanismes de gestion des conflits d’intérêts font défaut .

« Quand vous parlez, dans l’intérêt de qui parlez- vous ? Est-ce dans l’intérêt de la population ou dans votre propre intérêt ? »

Un dialogue fondé sur des faits tangibles et des connaissances empiriques ainsi que sur un « point sensible » commun permet de réduire ce problème . L’intervention d’urgence a permis de mettre l’accent sur l’essentiel .

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Il y a beaucoup à apprendre sur la participation du secteur privé pour mettre en œuvre une stratégie de santé efficace. Tandis que l’Agenda 2030 « appelle toutes les entreprises à mettre leur créativité et leur innovation au service de la résolution des problèmes de développement durable », les résultats de développement concrets obtenus grâce à la participation du secteur privé restent limités (7) . Ce comportement de gouvernance envisage donc la nécessité de calibrer les objectifs et les stratégies du système de santé afin de susciter la contribution du secteur privé, des investisseurs d’impact aux établissements de soins primaires, étayée par le développement de solides fonctions et capacités de suivi, d’évaluation, d’apprentissage et de gestion des connaissances .

L’analyse montre que la plupart des pays appliquent des stratégies de santé inclusives qui définissent les rôles du secteur privé. Cette approche porte principalement sur les prestataires privés de services de santé privés, notamment les structures confessionnelles

« traditionnelles » . Malgré la participation du secteur privé à la stratégie nationale, celle-ci demeure conceptuelle et n’est souvent pas suivie ou évaluée (ou mise en œuvre dans certains contextes) . Les répondants régionaux ont confirmé qu’un élément essentiel à la réussite des partenariats était la clarté de la vision et de l’objectif, qui souvent n’émerge pas de stratégies plus larges, c’est là que « la participation commence à mal tourner » (répondant régional) . En revanche, les demandes de partenariat définies par le gouvernement pour des interventions spécifiques permettent de clarifier l’objectif . Les programmes de santé prioritaires tels que le VIH/SIDA, la tuberculose et la vaccination ont tendance à avoir plus d’expérience avec ces demandes . Cependant, ces formes verticales de partenariat ont contribué à l’inégalité des compétences et des stratégies de participation du secteur privé dans les structures de santé publique .

Mettre en œuvre une stratégie

Le gouvernement établit les priorités, les

principes et les valeurs du système de santé, et s’efforce de concrétiser ces priorités, principes et valeurs dans la pratique.

De nouvelles formes de participation du secteur privé sont apparues, dont beaucoup sont axées sur l’exploitation du sens des affaires pour mettre en œuvre efficacement la stratégie. Elles ont été conceptualisées comme des « partenariats intersectoriels » dans lesquels les secteurs public, privé et social collaborent dans l’intérêt général . Deux domaines qui ont retenu l’attention en Afrique sont les chaînes d’approvisionnement et les SIS . Dans ces partenariats, les entités du secteur privé commercial travaillent en étroite collaboration avec leurs homologues du secteur public par le biais d’un « transfert de connaissances » commerciales, ce qui permet d’améliorer les performances des systèmes de santé . Ces partenariats et d’autres formes de participation innovantes du secteur privé n’ont pas été évalués et peuvent présenter des risques s’ils ne sont pas gérés et gouvernés prudemment .

Les instruments gouvernementaux existants ouvrent la voie à la mise en œuvre de la stratégie par le biais d’une réglementation et d’une organisation accrues au sein du système de santé. Par exemple, les programmes CSU aident le gouvernement à redéfinir son rôle en tant que demandeur de services . Cette approche présente des avantages en termes de responsabilisation par rapport à la prestation directe, car les gouvernements sont plus enclins à être objectifs dans leur évaluation du travail des entités privées sous contrat que dans l’évaluation de leur propre travail (22) . Le suivi des flux de financement par le biais d’une dissociation entre acheteurs et fournisseurs est également considéré comme l’un des mécanismes les plus fiables pour garantir la transparence (23) et renforcer la compréhension grâce aux données . Bien que ces mécanismes restent sous- utilisés, des efforts sont en cours dans divers pays pour dissocier acheteurs et fournisseurs . Ces efforts nécessitent des données et des informations pour évaluer les performances et responsabiliser les secteurs et les parties

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(23)

prenantes : « nous avons besoin d’une responsabilité plus granulaire pour être performants » (répondant national, Afrique australe) .

De meilleurs paramètres et mécanismes sont indispensables à un suivi efficace des objectifs du secteur privé de la santé. Cela vaut aussi bien pour les formes innovantes que pour les formes plus traditionnelles de participation du secteur privé . Ils doivent articuler des résultats clairs et des moyens de vérification, mesurer l’apprentissage et la gestion des connaissances .

L’apprentissage fait partie intégrante des systèmes de santé, ou devrait en faire partie . Les systèmes de santé qui ne tirent pas de leçons de leurs propres expériences ou de celles des autres peuvent répéter leurs erreurs . Cependant, de nombreux systèmes de santé africains ne disposent pas des capacités suffisantes pour collecter, utiliser et conserver efficacement les connaissances et les informations disponibles, et pour générer de nouvelles connaissances ; en outre, les normes professionnelles ou bureaucratiques peuvent ne pas encourager l’autoréflexion et les cycles d’apprentissage positifs (24) .