Intégration de l'index de perfusion (PI) dans un score de gravité des bronchiolites

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Intégration de l’index de perfusion (PI) dans un score de

gravité des bronchiolites

Damien Abadie

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Damien Abadie. Intégration de l’index de perfusion (PI) dans un score de gravité des bronchiolites. Sciences du Vivant [q-bio]. 2009. �hal-01732888�

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UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1 2009

THÈSE

FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY NO..-\4"

pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

dans le cadre du troisième cycle de Médecine Spécialisée

par

Damien ABADIE

Le 16 novembre 2009

INTEGRATION DE L'INDEX DE PERFUSION (PI) DANS UN SCORE DE

GRAVITE DES BRONCHIOLITES

Examinateurs de la thèse: M. P. MONIN M.B.LEHEUP M.C.SCHWEITZER M.S.LETACON Professeur Professeur Professeur Docteur en Médecine Président juge juge juge

UNIVERSITÉHENRI POINCAR É,NANCY 1 2009

THÈSE

fACULTÉDEMÉDECIN EDENANCY N'

pour obte n ir le gra de de

DOCTEUR EN MEDECINE

Présen t ée etsoute nue publiquem ent

dan s le cad re du troisi èm e cycle de Méd ecin e Spécia lisée

par

Damien ABADIE

Le 16 novembre 20 09

INTEGRATION DE L'INDEX DE PERFUSION (PI) DANS UN SCORE DE

GRAVITE DES BRONCHlOLlTES

Examina teursdela thèse:

M.p.MONIN M.B.LEHEUp M.C.SCH WEITZER M. S.LE TACON Pro fesse u r Profess eur Profess eur

Doct eu r en Méd ecin e

Prési de nt Juge Juge Juge

UNIVERSIT ÉHENRI POINCA RÉ . NANCY 1

FA

CULTÉ

DE MÉDECINE DE NANCY

Président dc l'Universit é: ProfesseurJcan-Picrrc FINANC E Doycn dc la Facultédc Médecine :ProfesseurHenryCO UDANE

ViceDoyenRecherch e:Professeu rJean-Loui sGUEANT ViceDoyenPédagogie:ProfesseurAnnick HARBAUD Vice DoyenCampus :Pr ofess eurMarfe-Chrlstin enÉNÉ

Assesseurs:

duler Cycle:1\'1.Ch r istop he NEMOS

du2èmcCycle :1\:1.leProfesseur.lean-Pier'reURONO\VI C KI duSemeCycle :1\'1.JeProfesseurPierre-EdouardnOLLAERT Filièresprofcssionnalisécs:M.leProfesseurChristo p h eCII OSF. R ü T

Prospective:M.leProfesseu r Lauren t BRE SLER FMC/EPP:M.le Professeu r .leau-Dnminiqu eDE KORWIN

DOYEN SHONORAIRES

ProfesseurAdrien DUPREZ- Professeur Jean-Bernard DU REUX ProfesseurJacquesROLAND- Professeu rPatrick NETTER

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=======

PROFESSEURS HONORAIRES

Pierre ALEXANDRE- Jean-Marie ANDRE-DanielANTIIOINE-AlainBERTRAND-Pierre BEY- Jean

BEUREY

Jacq uesBORRELLY- Mich el BOULANGE-Jean-Claude BURDIN-Cla udeHURLET-Dan ielBURNEL -ClaudeCIIARDOT

Jean-Pierr e CRANCE-Gérard DEBRY-Jean-Pierre DELAG O UTTE- Emile deLA VERGNE-Jea n-P ierre DESCIIA M PS

Michel DUC -Jean DUHEILLE-Adrien DUPREZ-Jean -BernardDUR EUX-GabrielFAIVRE - Gérard

FIEVE-Jean FLOQUET

Robert FRISCH-AlainGAUCIIER-PierreGAUCIIER- lIubert GERARD -Jean-M arieGILGENKRANTZ

Simo neGILGEN KR ANTZ-OliéroGUERCI-PierreIIARTEMA NN-ClaudeHURIET- Christi anJANOT

-JacquesLACOSTE

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-Jacq uesLECLERE

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JeanSOMMEL ET-DanièleSOMMELET-Michel STRICKER-GilbertTIIIBAUT-Augu staTREil EUX

-Hubert UFFIIO LTZ

Gérard VAI LLANT- Paul VERT-Colette VIDAILH ET-Mich el VIDA IL HET- Michel WAYOFF-Michel

WEBER

PROFESSEURSDESUNIVERSITÉS

PRATICIENSHOSPITALIERS (Disc iplines du ConseilNationaldes Universités) 42,,,,,Section :MORPIIOLOGIEETMORPIIOGEN ÈS E

1ère sous-section :(Il li ulo lll ie)

ProfesseurGillesGROS DIDJER

ProfesseurPierreLAS COMBES- ProfesseurMarcBRAU N 2i-ll1l'sous-sectio n :(Cyt ologieelhistologie)

Professeur BernardFOLI GU ET

3"lIIcsous -sect ion :(A ua tomie elcytologiepathologiqu es} Pro fesseurFranço isPLENAT- Professe urJean-Michel VIGNAUD

43,,,,,Section :BIOI'IIYSIQ UE ETIMAG ERIEMItlJICAL E Iërcsous-sec tion:(Biophys iqueel médecin enucléaire)

ProfesseurGilles KARCII ER- ProfesseurPierre-YvesMARIE- ProfesseurPierr e OLIVIER 2i-mesous-section:(Radiologie et imageriemédicale)

Pro fesseurDenisREG ENT- ProfesseurMichelCLA UDON

Professeur Serge BRACA R D<ProfesseurAlainBLUM- Professeu rJacquesFELBLlNGER ProfesseurRené ANXIONNAT

44,,,,,Sec tio n : IlIOCIIIMIE,BIOLOGIE CEL LU L A IREET MOLltCULAIR E ,plIYSIOLOGIE ET NUTRITION

lere sous-s ec tion :(B ioch imieel biologiemoléculaire)

Professeur Jean-Louis GUÉANT- ProfesseurJean-LucOLIVIER- ProfesseurBerna rdNAMOUR 2èml'sous-section :(Phys iologie)

Professeur Fran çoisMARCHAL- ProfesseurBruno CHENUEL- Pro fesseurChristian BEYAERT Sëmcsous-section:{Bi ologieCellu laire)

Pro fesseurAli DAL LOUL 4rmc sous-sec t ion :(Nutrition)

ProfesseurOlivierZIEGLER- Pro fesseurDidierQUILLIOT

45,,,,,Sec tio n :MICROIlIOLOGIE,MALADIES TRANSMI SSIIIL ES ET HYGI ÈN E 1ère sous-seclion :{Bactério logie- virologie;hygièn ehospitalière)

ProfesseurAlain LEFAOU- Professeur Alain LOZ NIEWSKI Sëmc sous-secti on:(M aladiesinfectieuses;maladiestropicales) ProfesseurTh ierryMAY- Profes seurChristianRA BAUD

46,,,,, Sect io n : SANT ÉPUBLIQU E ,ENVIRONN EM EN T ET SOCI ÉT É leresous-section :(/;;pidéllliologieJéconomiedela sautéetprévention)

Professeur PhilippeHART EM ANN- Pro fesseurSerge BRIANÇ ON

ProfesseurFrancis GUILLEM IN- Professeur DenisZM IROU-NAVIER 2èlllcsous -sect ion:(Médecineelsantéau tra vail}

ProfesseurChristophePARIS

Sëmesous-section :(Médecine légaleel droit(Je lasanté} Professeur Henry CO UDANE

4èmcsous-sectio n:(Bios tatistiques,inf ormatiquemédi caleet techn ologi esde commun ication}

Professeu r François KOHLER- ProfesseurÉlianeALBUISSON

47,,,,,Sectio n :CANCÉ ROLO G IE , GÉN ÉTIQ UE,HÉMATO LOGIE ,IMMUNOLOGIE lëresous-section:{Hémutologie;transfusion)

Pro fesseu rThomasLECOMPTE- Professeu rPierreBORDIGONI Professe urJean-Fra nçoi s STO LTZ- Professeur PierreFEUGIER

2èmesous-section:{Cancéro togie;radiothé rapie}

Pro fesseur FrançoisGUIL LE M IN- Professeur Thierry CON RO Y ProfesseurDidier PEiFFERT- Pro fesseurFrédéricMARCHAL

Sêmcsous-section:{Im m uno logie}

Professeur Gilbe rtFAURE- ProfesseurMarie-Christine BENE

4èlllesous-scctlou :(Génétique)

ProfesseurPhilippeJONVEAUX- Professeur Bruno LEIIEUP

48,,,,, Sectio n : ANESTH ÉSIOL OG IE,RÉA NI M ATI ON ,MÉD E CI N ED' UR G E N C E , PHA RMAC OLOG IE ETTH I~RAPEUTIQUE

Ièresous -secti on :(Anesthésiologieet réani mationchirurg icale..médecined'urgence) Professeur Claude MEiSTELMAN- Professeur lIervé1l0UAZIZ

Profes seurPaul-MichelMERTES- ProfesseurGérardAUDIBERT

2èmesous-section:(Réanimatio n médi calejmédecin ed'u rgence)

ProfesseurAlainGERARD-ProfesseurPierre-Édouard BOLLA ERT Profes seurBrunoLÉVY - Professeur Sébastie nGIBOT

3èmeSOUS·SCCtiOIl:(Phn rmacologlefondamentale..pha rmaco logiecliniquejaddictolog ie) ProfesseurPatrick NETTER- Professeur Pierre GILLET

4hnesous -section:(Thérape utiq ue..médecined'urge nce..addic tologie}

ProfesseurFrançoi sPAILLE- ProfesseurGérardGAY - Pro fesseur FaiezZA N N I\ D

49,,,,, Section:PATHOLOG IENER VE USE ET MUSC UL AIR E ,l'ATII OLO G IEME NT AL E,

HA NDI C AP ctR(èl~DUCATIO N lëresous-section :(Neurologie)

Professeur Gérard IlARROCHE- ProfesseurHervéVESPIGNANI

ProfesseurXavier DUCRO CQ- ProfesseurMarcDEBOUVERIE 2èmesous-section:{Neurochirurgie}

Professeur Jean-ClaudeMARCHAL- ProfesseurJeanAUQUE ProfesseurThierry CIVIT

3èlllesous-section:(Psychiatrie d'adu ltes .. adtlictologi e) ProfesseurJean-Pierre KAI-IN - ProfesseurRaymundSCIIWAN

4èmesous-sec tlou:(I'ëâopsyc nia trie..addictologie}

ProfesseurDanielSIBERTIN-BLANC- ProfesseurBernard KABUTH Sèmesous-section:(Médecinephys iq ueetderéadaplation)

Professeu rJeanPA YSANT

50'"" Section : PATII O L O G IE OSTÉO .A RTICULA IRE ,DERM ATOLOGIEct CIII RURG IE

PLAS TI QUE

[ère snus-sectinu :(Rhuma tologie)

Professeur IsabelleCHARY- VALCK ENA ERE- l'rofesseurDamienLOEUILLE 2èlllesous-sec tion :(Chirurgieorthopédiq ueet tra umatologi que)

ProfesseurDanielMOLE-l'rofesseurDidier MAINARD

Professeur Françoi sSIRVEAUX- ProfesseurLaurentGALOIS

Sëmcsous-section:(Dennoto- vën érëotogte)

Profes seurJean-LucSCHMUTZ- Profes seurAnnickBARBAUD

4ème sou s-sectio n:(Ch irurgie plas tique,recons tructriceetesthétiq ue..brûlologi e)

ProfesseurFrançoisDAP- Profe sseurGillesDAUTEL

5(;"" Sectio n : PATH O LO GIE CAR DI ORES P I RATO IREct VASCULAI RE

Iëresous-section:(Pneumologie..addictologie}

Professeur YvesMARTINET- Profe sseurJean-FrançoisCHABOT- Professeur Ari CII AO UAT 2rmeSOUS·SCCtiOIi:(Cardio log ie)

ProfesseurEtie nne ALIOT- ProfesseurYvesJUILLIERE- Professeur Nicolas SA DOU L Profes seur Christian deCHILLOU

Sèmesous-section:{Ch irurgiethoracique et cardiovascnlaire}

Professeur Jean-PierreVILLEMOT-Professeur Jean-Pierre CA RT EA UX- Professe ur LoïcMACf~ 4èmesous-section:(Chirurgie vasculaire..médecinevasculaire)

ProfesseurDen isWAH L- ProfesseurScrgueïMAUKOV

52.""Section: MALADIESDES APPA RE I LS DIG ESTI Fct URINAIR E

[èresous -sectio n:(GastroelJtérologie..hépatologie ..adtlicto logie)

Profes seurMarc-AndréBIGARD~ Pro fesseur Jean-PierreBRONOWICKI- ProfesseurLaurent PEYRIN -BlROULET

3èml'sous -sec tion :(Néph rologie)

Professeur MichèleKESSLER - ProfesseurDomi nique HESTI N- Profess eurLucFRIMAT

4i:'ml' sous-section:(Urologie)

Pro fesseu r PhilippeMANGIN- Professeur JacquesHUBERT- Pro fesseur PascalESCI IWEGE

53'm, Sectio n : MÉ DECINEINTERNE,GÉRI ATRIE etCH HW RG IE (;lèNÉRAL E Iërcsous-sect ion:(Médecine intern e;gériatrieet biologi e du vieillisse mc nt;médecin e générale;at/c/iclologie)

ProfesseurJean-Domi niq ueDE KORW IN- Pro fesseurPierre KAMINSKY ProfesseurAthanaseBENETOS- ProfesseurGisèleKANNY

2iolllesous-section:(Chiru rgiegénéra le)

Professeur PatrickBOISSEL- ProfesseurLaure ntBRESLER

Professeur LaurentBRUNAUD- Professeur AhmetA YA V

540.ue Section :D~;VELOPI'EM ENTET l'ATHOLOGIEDEL' EN FANT ,GYN ÉCOLOG

IE-OBST ÉTRIQUE ,

ENDOC R INO LOG IE ET REPROD UCTION 1ère sous-sec tion :(Pét/iatrie)

Professeur PierreMONIN-Pro fesseurJean-Michel HASCOET - ProfesseurPascalCHASTAGNER ProfesseurFrançois FEiLLET-Pro fesseurCyrilSCHWEITZER

2èmesous-sec t ion:(Chirurgie infantile}

Professeur MichelSCI IMIIT- ProfesseurPierre JO URN EAU- Pro fesseurJean-Lou is LEM ELLE 3èmesous -sec tion:(Gvnëcotogie-obssëtrioue ;gynécologie médicale)

ProfesseurMiche lSCHWEITZER- ProfesseurJean-Lo uisBOUTROY

Pro fesseur PhilippeJUDLIN- Pro fesseurPatricia BARBARINO

4èml' sous -sect ion :{Endocri nologie, diabète etmaladiesmétaboliqu es;gynécologie médicale)

ProfesseurGeorgesWERYHA- ProfesseurMarc KLE IN- Professeur BrunoGUERCI

55'm,Sect ion: PATHOLO GIEDE LATI~TE ET DUCO U

lêresous-section:(Üto-rhino -iaryng ologie}

Professeur ClaudeSIMON - Professeur RogerJANKOWSKI

2èl1ll'sou s-sec tion:(Op hta lmo logie)

Professeur Jean-LucGEORGE- Profes seurJean-PaulBERROD- ProfesseurKarineANGIOI-DUPREZ 3èl1lesous -section:(Chirurgie maxillo-fa cialeet sto mato logie)

Professeur Jean-Fran çoisCHASSAGNE- Professeur Etienne SIMON

::::::::: ::: ::: ;:::::::::::: :::

PROFESSEURSDESUNIVERSITÉS

64'm, Section: I1IOCIIIMIEET I1IOLOGIE MOLÉC ULAIRE ProfesseurSandri neBOSCHI-MULLER

:::::: ::: :::::::::::::::::::::

MAÎTR ESDE CONFÉRENCES DESUNIVERSITÉS·PRATICIENS

HOSPITALIERS

42'm, Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGE NÈSE 1èr esous- section:(An atomie)

Docteur Bruno GRIGNON- DocteurThierry IIA UM ONT 2èllll' sous-section:(Cytologieet histologi e}

DocteurEdouard BARRAT-DocteurFrançoiseTOUATI- DocteurChantalKOIILER

3i:-lIIesous -sect ion :(Ana tomieet cytologie pathologiqu es)

DocteurBéatriceMA RIE

43,,,,, Section : IIIOI'IIYSI Q UEET IMAGER IEMÉDI C ALE

Ïèresous-section:tBiopltysiqtteetmédecinenucléaire} Docteur Marie-HélèneLAURENS- Docteur Jean-Claud eMA YER

DocteurPierr eTHOUVENOT- DocteurJean-Marie ESCAN YE- DocteurAmar NAOUN

2èl11~sous-section :(RmliologiectImager iemédical e} DocteurDamienMANDRY

44,,,,,Section: IIIOCIII M IE ,IIIOLO GIE CELLU LA I REET MOÜ:CU LAlR E,PIIYSIOL O GIE ET NUTRITION

lêrcsons-section:(Biochimie elbiologiemolécula ire) Docteu rJeanSTR ACZEK- Docteur Sophie FREMO NT

Docteur Isabelle GASTIN- DocteurMarcMERTEN- Docleu r Cathe rine MALAPLATE-ARMAND Docteur Shyue-FangBATTAGLIA

2èmcsous -secti on:(Phys iologie) Docteur NicoleLEMAUdeTALANC E

3èlllcso us -sec tion:(BiologieCellulaire)

DocteurVéroniqueDECO T-MAILLER ET 4èmcsous -section :(N utrition}

DocteurRosa-M ariaRODRIGUEZ -G UEAN T

45,,,,,Sect ion : MICROBIOLO GIE ,MALADIESTRANSMISSIIIL ES ET IIYGIÈ NE

lèresous-section: (Bactériologie- Virologie; hygiènehospitalière} DocteurFrancineMORY- DocteurVéroniqueVENARD

2èmesous-section: (Parasitolog ie et my col og ie)

Docleur NellyCO NTET-AUDO NNEA U- MadameMarieMACIIOUART

46,,,,, Section:SANTÉ PUBLIQUE,ENVIRONNEMENT ET

so

cnrrs

[èresous-section:(EpidémiologieJéconomie delasantéelpréventio n) DocteurAlexisHA UTEMA NIÈRE- DocteurFréd érique CLA UDOT

3rmcsous- sect ion(Médecinelégale etdroitdelasanté) Docteur Lau rentMARTRIL LE

4èrcsous-sec tion:(Biostatistiqnes,informa tiquemédicaleet techn ologiesde com nu m ication

Docteur PierreGILLOIS- DocteurNicolas JA Y

47,,,,,Section: CANC f:RO LO G IE,GÉNÉ TIQUE, HÉMATOLOGIE ,IMM UNOLOGIE Iërcsous-section:(Hémato log ie ..transfu sion}

DocteurFranço isSCI IOO NEM AN

2èmcsous- sec tion :(Cancérologie..radiothérap ie :cancérologie (typemixte:biol ogique) DocreurLina1l0 LOTI NE

3èmcsous-section:(Imm ullologie)

Docleu rMarcelo DE CAR VALHO BITTENCOURT

4èmcsous -section:(Génétique)

Docleur Christophe PHILIP PE- DocteurCéline BONNET

48,,,,, Sectio n:ANE STH ÉSIOLOGIE,RÉANIMATION,MÉD E CINE D'URGEN CE,

PIIARMACOLOGIE ETTHÉRAP EUTIQU E

Sëmcsous-section :(Pharmacologiefondamentale..pharmacol ogi ecliniq ue)

DocteurFrançoiseLAPICQU E- Docleur Marie-JoséROY ER-MORROT- Docteur NicolasGAM BIER

4rmcsous-section:(Théra pe utiq ue ; médecined'ur gen ce ;add tctologfe Docteur PatrickROSSIG NOL

50,,,,,Secti on: RIIUMATOLOGIE

Iëresous -sec tin n:(R humatolog ie)

54,,,,, Section: DÉVELOPPEMENTET l'ATIIOLOGIE DE L'ENFANT,GYNÉCOLO GIE-OIlSTÉTIHQUE,

ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION

Sèmesous-sect ion:(Biologieetmédecinedu développem en t el dela reprodu cti on ..gynéc ologie médicale} Docteur Jean-Lo uis CO RDONNIER

::::::::::::::::::= ===

MAÎTRESDE CONFÉRENCES

5,,,,,section :SCI E NCEÉCO NO M IE GÉNÉRALE MonsieurVincentLHUILLIER

40,,,,,section:SCIENCES DU MÉDI CAMENT MonsieurJean-FrançoisCOLLIN

60,,,,,section:MÉCANIQUE,GÉNIEMÉCANIQUEET GÉNIECI VI L E Monsieur Alain DURAND

6h",,section:GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUEET TRAITEMENT DU SIGNAL MonsieurJean REBSTOCK- MonsieurWalter BLONDEL

64,,,,, section: IlIOCIIIMIE ET IIIOLOGIE MOLÉCULAIRE MademoiselleMarie-Cl aireLANHERS

65,,,,,section :IIIOLOGIE CE L LUL AIRE

Madem oiselleFrançoiseDREYFUSS- MonsieurJean-Louis GELLY MadameKetsiaHESS- MonsieurHervéMEM BRE- Monsienr ChristopheNEMO S

Mad ameNatalia DEISLA - Monsieur Pierre TANKOSIC

66èmcsection :PIIYSIOLOGI E Monsieur NguyenTRAN

67,,,,,section: IIIOLOGIEImS POPULATIONSET ÉCOLOGIE Madame NadineMUSS E

--

---

---MAÎTRESDE CONFÉRENCES ASSOCIÉS

Méd ecineGén érale Pro fesseur associé AlainAUllREG E

Docteur Francis RAPHAEL Docteur Jean-MarcBOlVIN Docteur Jean-LouisADAM Docteu r Elisabe th ST EYER

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PROFESSEURS ÉMÉRITES

Professeur DanielANTHOINE-Professeur Pierre BEY-ProfesseurMichelBOULANG E

Professeur Jean-PierreCRANCE -ProfesseurJeanFLOQU ET -ProfesseurJean-MarieGILGENKRANTZ ProfesseurSimoneGILGENK RANTZ- ProfesseurHenri LAMBERT -Professeur Alain LARCA N

Professeur DeniseMONERET-VAUTRI N-ProfesseurJean-PierreNICOLAS- -ProfesseurGuyPETIET Professeur LucPICARD -ProfesseurMichelPIERSON -Professeur JacquesPOUR EL

ProfesseurJacqu esROLAND- -Professeur MichelSTRICKER-Professeur Gilbe rt THIBAUT Professeur PaulVERT-Professeur Michel VIDAILIIET

========

DOCTEURS HO NORI S CAUSA Professeur NormanSHUM WAy (1972)

Uni versitedeStanford,Ca liforn ie(U.S A )ProfesseurThéodoreH.SCHIEDLER (1989) Insti tutd'Anatomie deWiirtzlmrg(R F .A)

Professeur PaulMICIlIELSEN (1979)

Universite Catho liq ue, Louvain [Belgique]Professeur Mari a DELI VO RIA·PAPADO PO ULOS(1996) UniversitédePennsylvanie (USA)

ProfesseurCharlesA.BER RY (1982)

CentredeMédecinePré\'cIlt Îw!.1I0/l.\'(0I1(V.S A )ProfesseurMashakiKASIIIWAR A(199 6) Researcntnstitute forMathe maticolSciencesde Kyo to(JAP ON)

ProfesseurPierre-Marie GALEITI(1982)

Brown University.Providence(USA)Pro fesseur RalphGRÀSnECK(1996)

Universitéd'Helsinki (FIN LA NDE)

ProfesseurMamishNisbet MUNRO(19 82)

Massachus ettslnstitute of Tectmology(U.SA)ProfesseurJames STEICHE N(1997) Universited'Indianapolis (U.sA)

Pro fe sseurMildredT.STAHLMAN(1982)

wanderbiltUniversity, Nashville (U.sA )Professeur Duu ng Quan gTRUNG (1997) CCliII.'Universitaire deFormationeldePerfectionnementdei>

HarryJ.nUNCK E(1989 )

Unive rsitede Califo rnie,Sali Francisco(U.sA)Professionn elsdeSa nté(l'Hô Chi Millh-Vil/l'(VIP.TNA M ) Professeur DanielG.BICIIET (2001)

Universitedl'Montreal (Canad a )Pro fesseurMarcLE VE NSTO N (20 DS)

lnst itute ofTechnotogy ,Atlanta(USA)

Profe sseurBriannURCllELL(2007) Universitedenundee(Roya umeVIIi)

Anotr eprésidentdeJury,

M. le ProfesseurPierre Monin Professeurde pédi atrie

Nousvousrem er cions de"honneur que vous nous faitesde présidercette thèse.

Nousvoussommesreconnaissantsde votre soutie n, de votredisponibilité et de votreconfiance au cours desannée sd'internatet vous expr imons notre reconnaissance.

A notre Juge, M.leProfesseurBrunoLeheup

Chevalier de l'Ordre desPalmesAcadémiques Professeurde génétique

Nous som mes hon orésque vous ayez acceptéde juge r cetra vail.

Nous gar dons un excelle ntsouve nir du semestre d'in tern e passé en Médecine

A notre Juge, M.le Professeur Cyril Schweitzer

Professeur de Pédiatrie

Nou svousrem ercion sd'avoir accepté d'êtrejugede cetravail.

Nous sommes trèsheureu xd'avoir pu bén éficiéde vos conse ilset de vos conna issa nces tout au longde cet intern at.

A notre Juge et Directeur de thèse,

M. le Docteur Serge Le Tacon

Docteur en médecine

Nous vous remercion sd'avoir accepté denous guide r depui sledébutde ce travail.

Mer ci également de nous avoir fait partager votresavoir, votre temps et votre humour.

A M. le Professeur Hascoët età l'équipede la Maternité Régionale

j'a i apprécié les deux semes tres par mi vous. Je voussuis reconn a issan t de

lafor mation que vous m'avezper misd'acqu érir.

A Mme le Docteur Papelard età l'ensemble du se r vice de pédiatrie et de

néonatologi e d'Epinal,

Je vous rem e rciepourvotre accue ilcha leure uxet pourvos conse ils. Je suis ravide pouvo ir bientôtfair eparti e de votreéquipe .

A l'équipe du service de réanimation pédiatrique de l'hôpital d'enfants, Merci encore pourles sixmois passésàvos côtés. Ilsm'ontpermis de

prend re confiance en moi dansdes situa tions d'urgence.

A M.le Docteur Maria,

j'ai eu beau coupde plaisiràtrava illeravectoi. J'ai appris beauco upau

cours du semestre en réanim ation pédi atriqu e.

A M. le DocteurMansuy et au personnel du deuxièmeétage de l'hôpital d'enfantset plus particulièrementà l'équipe du secteur 1,

Jevous rem ercie de m'avoirinitiéà l'on cologie pédiatrique.Votre

gentillesseet votre bonn ehumeur perm ettent auxenfa nts età leu rs paren ts de sup porte r l'épreu vequ'ilstraversen t.

Au personnel du se rvice de Médecine infantile 3 secteur 1,

j'ai apprécié votresoutien, vos conse ilsetvotre bonnehumeur lorsde

monpremier passageàl'hôpitald'en fants.

A l'ensemble du service de pédiatrie de Thionville,

j'aipu découvrirlapédiatri e géné ra le dan svot re service.

A l'ensembledu service du

sm

Mercide m'avoir accueilli dans votreserv ice lors de mon arrivéeen Lor raine et de m'avo irfaitdécouvri r lanéon atalogie.

A tous les médecins de l'hôpital d'enfants,

Jevou s suis reconn aissantde votre ense igne me ntet devosconseils.

A Céline,

Laplusdou ce et laplus compréhens ive des épo uses . Jete remercie d'av oir sup po rté mes cha nge me nts d'hum eu r et mes ango isses. Me rci pou r ton sout ien, tonamo u r, tapati en ce et tes encou rage me nts.

A mes parents,

j'a i toujou rs pu com pte r sur votre amo ur et votre confiance. j'espère que vous êtes fie rsde moi.Mer cipour tou tcequevou s m'av ez ap po rté.

A Florian et Benjamin,

Çay est j'ai enfin fini mes études. j'esp èreque nou s passe ron s désormais plusde temps ensemb le.

A magrand-mèreJuliette,

Tues la cha m pionne des crê pes et une gra nd-mè re excepti onnelle,

A ma grand-mère Gabrielle,

Je regr ette de n'être pas plus disp on ible pour te soute nir dan s cette épreuve maisje pense tr ès fortàtoi.

A Marie-Agnès,

Je vou s reme rc ie pour tou s les paqu ets de dragibu s et aut res peti tes atte n tions .

A Didier,

Comme vou s,j'esp ère conse rve r l'amour de mon méti er le plus longt emps possible .Mercipou r tou s vos conse ils.

A Florent,

Merci pour ton soutie n, tes conseils et ton am itié. Tu as toujours répondu présen tquand j'av aisbesoin d'aid e,quelqu e soit l'h eu re.

A Hélène,

Laplus fidè le des co-inte rnes mais surtout une am ie précieu se.Nos petites conve rsa tionsant istress vontmemanqu e r.

A mes amis de promo,Thibault et Juliette, Sophie, Yamina et Jérôme, Nous avons partagé beau coupdemoments ensem ble pend ant cette péri od ed'internat.Je n'oubli erai pas les semestres passésàvoscôtés.

A Guylnar et Marie-Caroline,

J'ai adorétra vailler avec vous. Jevoussouhaite deréussir votrevietant sur la plan professionn elque sur leplan personn el.Etcomme Rital'auraitdit: «mah cébôl'amitié!!! ».

A Audrey, Aurélie et Ludivine,

Vou s avezété une Formid able équipe de CC/\ àla foiscompré he ns ives,

gentillesetefficaces. A Alexandre et Coline,

Mercipour votre amitié et votre soutien. Alex, tu as été prés ent à tous les moments importants de ma vie. Je sais que je peux compter sur toi en toute

sit uation. A Emilie et Jeff,

La liaison directe entre Brives et Nan cy n'est pas encore totalem ent

termin éemaisj'esp èr eavoirun peu plusdetemps pour pouvoir venirvous voir.

A Arnaud,

Depui slapremi èr e année deméd ecine,tu astoujours été là pour moi. Félicitati on spour tathèse.Profitebiendeton escapadeaustra lienne.

A Cendrine et Nico, Marie et Seb,Aurélieet Mathieu, Cécile et Olivier, Emilie et Benoît, Karine et Greg, Romain, Kevin et Sylvain,

Quedeche min parcouru depuislelycée.Desenfants,un trav ail,mais

toujourslamêm e amitié qui nouslie.Merci beau coup .

A Juliette, la plus belle et la plus merveilleuses des enfants, J'esp èrequetu seras fièrede ton pap a.

A Adam, Anthonin avec un H, Arfstide, Maxence, Louise Ca, Louise Cu, Alexia, Raphaël, Gauthier et à l'ensemble des enfants qui ont participé à ce travail,

UN GRAND MERCI A VOUS TOUS

'JIu moment d'êtr

e

admis

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édecine,

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ets e

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ABREVIATIONS

ATS:Australasian Triag eScale

CEC: Circul ati on ExtraCorporelle

ECG:Elect ro ca rdi ogramme

EPRR: Eq uipe Pédi atriq ue de Réponse Rapid e

ERBUS: Epidé miolog ieet Recueildes Bronchi olites en Urgen ce pourSurveillan ce

ESI :Eme rge ncy Sev erityIndex

ETG :EchelledeTriage et deGravité

Exp: Exposant

FiOz: Fra ct io n inspirée enoxygène

FR (SUP) : Fréque nce Respi rat oi relorsdel'admission auxurgen ces.

GROG :Groupes Régionaux d'ObservationdelaGrippe

HbOz :Oxyhémoglob ine

HbCO:Déso xyhémoglobine

INVS: Institu t Natio naldeVe illeSanita ire

MET: Medical Emergen cyTeam NIRS :Near In fra Red Spectroscopy

NTS : Nation alTriage Sca le

OMS:Organisation Mondiale delaSanté

OPS:OrthogonalPolari zationSpectral

PaCOz: Pressionar térielleen dioxyd ede carbone

Paûz: Pressionartérielleenoxygène

PEWS:Pe diat rie Early Warning Score

PI :Perfu sion 1ndex

PRISM :Pedi atrie RISkofMortality SA: Semain ed'Aménorrh ée

Sa ûz:Saturat ion ar té r ielle en oxygèn e

Sp ûz: Sat uration arté rielleen oxygèn epar méthodepléthysmogr aph iq ue

SSC:Secteur deSoins Convent ionnels

TD

:Température

TP : Tau xde Pro thrombine

TRC :TempsdeRe coloration Cuta née URP:Unitéde Réanimation Pédi atriqu e

VRS : Virus RespiratoireSyncytial

TABLE DES

MATIERES

ABREVIATIONS

17

T

ABLE

DES

MATIERES

1

9

IN

TRODUCTION

23

PA

RTIE

1 : LE

S PROTOCO

LES

D'URG

ENCE

25

1. Les scores 25

1.1. Evaluationde l' u tilité 25

1.2. Elaboratio n 26

1.3. Validati on 26

1.4. Etudes d'impa ct et mise enapplica tio n 26

1.5. Quelques exem ples 27

1.5.1. Les scoresdiagnostiques:exempleduscore prédi ctifdeprob ab ilitéd'embolie

pulmonaire 27 1.5.2. Unscoredegravité: le PRISM 29 1.5.3. Unscoreprédictifd'alerte:LePEWSscore 30 2. Le triage 34 2.1. Définition 34 2.2. Histo iredu tr iage 34 2.3. Systèmes detriage actuels 36

2.3.1. L'Australasian TriageScale(ATS) 36

2.3.2. La Can adianTriageandAcuityScale(EchelledeTriage et deGravit é

Canadienne) 38

2.3.3. LaMan chest erTriage Scale 38

2.3.4. LeClassement Infirmier desMalad es d'Urgence 40

2.3.5. L'Emergen cy Severity Index 40

2.4. Lim ites du triage 41

2.4.1. Lapériode d'adaptation 41

2.4.2. Variabilité 42

2.4.3. Evolutiv ité 42

2.4.4. Utilisationenpédiatrie 42

2.4.5. Utilisation en psychiatrie 43

2.4.6. Utilisati onen toxicologie 43

2.5. Intérêt dutr iage 43

3. Le s éq u ipes médicales d'urgence MET 45

3.1. Détection des patientsà risque .46

3.2. Organi sationdesMET 47

3.3. Procéduresd'app els 48

3.4. Efficacité .48

PA

RT IE

2

: L'IND

EX

D

E

PER

FUSION

5

0

1. Oxym étr !e 50

1.1. Histoiredel'oxymétri e 50

1.1.1. Découv ertedel'oxygène 50

1.1.2. Précurseursdel'oxy mét riedepouls 50

1.1.3. Inventi ondel'oxymètredepouls 51

1.2. Principesdel'oxy métrie 51

2. Monito r agedelape rfusi on pé r iph éri qu e 54

2.1. Letem psde recoloration cuta née 54

2.2. Les marbrures 55

2.3. Lamesu re delatemp érature des extrémités distales 55

2.4. La mesuredugra dient detempérature 55

2.5. Le NIRS 56

2.5.1. Principes 56

2.5.2. Intérêts 56

2.6. L·OPS 57

2.7. Ladébitmét rie Dopp ler laser 57

3. L'indi ce depe rfusionpériphérique 58

3.1. Principes 58

3.2. Indicationsreconnuesdel'indexdeperfusion 58

3.2.1. En néonatologie 58 3.2.2. Enanesthésie 59 3.2.3. Encan liologie 59

P

arti e

3 : LA BRONCHIOLIT

E

60

2.2. Epidémiologiefra nça ise 62

3. Physiopathologie de l'infe cti ondes voies aérie n nesà VRS 63

3.1. Modedetransmission 64

3.2. LeVRS 64

3.1. Répon sedel'or ganism eàl'infectionàVRS 67 3.4.1. Réact ionhumorale 67

3.4.2. Réaction cellulaire 67

3.5. Physiop ath ologie 68

4. Critères de gra vité 70

1.1. L'altération del'état général 70

1.2. Lesapnées 70

4.3. Lapolypnée 71

1.4. Leterrain 71

4.4.1. Prém aturité 71

4.4.2. Ladysplasi ebronchopulmonaire 72

4.4.3. Lesaut respathologiespulmo naires chroniques 72

4.4.4. Les cardiopat hies congénitales 72

4.4.5. L'imm uno dépression 73

1.5. L'âge 73

1.6. Satura tion transcutan éeen02<94% 73

4.7. Les difficultésd'alimentation 74

4.8. Les difficultéspsychosociales 74

4.9. Lesano malies radiologiques 74

4.10. Aut res critères non ret enuspar laconfé re nce de consensus 75

4.10.1. Lafièv re 75

4.10.2. Latachycardie 75

4.10.3. Le syndrome inflamm at oire 75

4.10.4. Les signesdelut te 76

4.10.5. Les signesauscultatoires 76

4.10.6. L'hypercapnie 76

5. Critè res d'entré e en réanimation 78 6. Scores clin iq ues d'éva luation des bronchioli te s 79

6.1. ScoredeWalsh 79

6.2. Scorede gravitéclinique etrad iologique 79

6.3. Scorede sévér ité clinique 80

6.4. Scoredesévéritédes bronchiolites adaptésdu Guy's HospitalProtoco l 81

PART IE 4 :NOTRE ETUDE 82

1. Introdu cti on 82

2. Matéri el s et méthodes 82

2.1. L'étude 82

2.2. Populati on 83

2.3. Réalisationdu score 83

2.4. Analyse sta tistique 85

3. Résultats 85

3.1. Caractéristiquesdes populations 85

4. Discu ss ion 94

CONCLUSION 98

TAB LES DES ILLUSTRATIONS 99

TABLE DES TABLEAUX 100

INTRODUCTION

La méd ecin e a longtemps été cons idé rée comme un art basé sur les

connaissan ces du cor ps, dela physiologie et de la pathologie.Les moyens mis en œuvre pour permet tre une amélioration de la qualité de la prise en charge des pati ents ont

évolué au cours du temp s.Actu ellement, l'étendu e des conna issa nces s'acc ro it tous les

jou rs et les outils d'aideà la pratique de la méd ecine sont de plus en plus nombreux.Il

s'agit de nouveau x moyen s de monitorage des pati ents, de trait em ents, de techniques

diagn ostiqu esinnovantes,...

Par allèlem ent, les attentes des malad es sont de plus en plus gra ndes que ce soit

sur le plan méd ical,humain ou mat éri el. L'hôpitaldoit assurer un accueil, des soins et des trait ementsdequalitétout en informant le pati entdemani èr e claire etloyale.

Le nombre de malad es est également de plus en plus gra nd, les pathologies de

plus en plus complexes, rend antla pratiqu edelaméd ecin eplusdifficile.

Les règles de décision clinique ont été créées dan s le but d'am élior er et d'uniformiser les prises en char ge.Il peuts'agir d'aide au diagnostic,àl'évaluation de la gravité ou à l'orientation du malad e. Elles sont de plus en plus nombreuses et ont montré leur utilité dans de multip les sit ua tions. Elles sont particulièrement inté ressantes dans lecontexte del'urgen ce puisqu 'elles offre nt unelign e directri ce dans

une situation de stress oùchaque décisiondoit être prise rapidement. C'est pourquo ide

nombreux éta blissements ont mis au point des scores cliniques prédictifs de

dégrad ationdu pati ent. En pédiat rie,peu d'équipes fonctionn ent aveccesystèm e.

La bronchiolite est une maladi e à part puisqu'elle touche quasim ent tous les

nourrisson s avant deux ans et entra ine un engorge me nt des str uctures hospitalières et des urgences lors de l'épidémie automno-hivern ale annuelle. Une autre parti cula rité de

cette path ologie est la gra nde variabilité de la gravité. Il s'agit don c d'un modèle

intéressant pour lamise en placed'un score de gra vité. Des critè res de sévé rité existe nt déjà, mais certai ns facteurs de gravité sont subjectifs [1

J

.

pour ce qui conce rne l'app réciation de l'état géné ral de l'enfant. Elle est basée sur l'aspectgloba l du nourrissonquidépend en grand e partie de la perfusion périphériqu e et plus parti culièrem ent cuta née. Des marqueurs cliniques estiment cette perfusion. Il

s'agit du temps de recolora tion cuta née (TRC) et de la présen ce de marbrures.

Malh eureusem ent, ces signes sont très cr itiqués et peu sensibles. Notre hypo th ès e est que l'ind ex de perfusion périphérique (PI) est une mesure plus fiable de l'état hém odyn amiqu e périph ériqu e car plusobjective. Le but denot re ét ude est de comparer unscore de gravitéintégran t le PIavecunscoreincluan tles marbrures et leTRC.

Dan s ce travail, nous verrons dans une pre mière partie l'impo rtance de l'uti lisation des scores et des règles de décision clinique. Puis, nous étudiero ns les modalités d'évalua tion de la per fusion périphériqu e avant de nous intéresser plus partic ulièrementauxbro nchiolites.

Dans la deuxième partie, nous présenterons not re tra vail réalisé à l'hôp ita l d'enfa nts sur des scores de gravité dans les bron chiolites intégrant ou no n l'index de perfusion commefacte ur de sévérité.

PARTIE 1

:

LES PROTOCOLES D'URGENCE

1.

Les scores

Les scores cliniques se sont multipliés afin defaciliterlapratiquedela méd ecin e, d'uniformiser les pratiques ou de compa re r les modalités de prise en charge des path ologies.Certain s serve nt de critè res de diagno sti c ou de classifi cation, d'autres ont pour but d'évaluer la gravité d'une maladi e, d'autres encore sont des marqueurs pronostiques. Ils peuv ent égaleme nt orienter sur le trait em ent adé qua t, la filière de soins àsuivre ou l'imputabilitéd'une étiologie.Ilsperm ettentderéduirel'ince rtitude du méd ecin et souvent d'am élio rer les prises en charge quand ils ont été valid és. Cette nouvelle forme d'aide est appa rue dans les années 80. Parmi ces scores, cer tains sont utilisés comme des règles de décision clinique, d'autres sont des outils épidé miologiques.

1.1. Evaluat ion de l'utilité

Le développement d'une règle de décision clinique doit se faire pour répondre auxsitua tions homogèn es,fréqu emmentretrouvées, et dont la prise encha rge est jugée sub-optimale ou imparfait e.Ildoitégaleme nt permettrede facilite r la prise de décision.

La répon se donn ée doit orienter le clinicien dan s son attit ude thérap eutique. Les contra intes d'applicabilitécliniquedoiventtoujours être prioritair es [2].C'estle ca s par exem ple des critè res d'Ottaw a qui ont été créés pour améliore r la prise en cha rge des entorsesde chevilles. La prévalence decette pathologie est très forte etlaréalisation ou non de radiographi es dép endait de l'expérience des méd ecin s urgenti stes. Selon les prati ciens,ilyavait une gra nde disparitéde priseen cha rge.L'instauration de ce scorea permi s une uniformisation des pratiques et une diminution du nombre de radiographies.

Les scores peuvent également être développés dan s lebut d'év aluer la gravitéde

l'état clinique d'un patient sans modifier la prise en charge de celui-ci. C'est le cas par exem ple duscore d'Apgarqui évalue ledegr é d'asphyxie périnat aled'un nouveau-né,ou des scores de gravité de réanimation. Ils permettent de «classer » le malad e selon la sévérité estimée dela pathologie.

La création d'un score nécessit e plusieurs étapes ava nt de perm ettre son utilisation [3].

1.2. Elaboration

Le tra vail initial consiste en l'identi fi cati on des items qui doiven t faire parti e du

score. Il peut s'agir d'un e ana lyse de la littérature ou d'un trava il de groupe à partir de

l'expéri en ce des créa te urs du score. Un gra nd nombre de ces variables ne sera pas

inclus dan s la règle de prédi ction clinique finale. Elles doiven t être claires, sens ibles et reprod uct ibles. Elles doivent égaleme nt avo ir une valeur stat ist iqu e pré dic tive indép end ante après réali sati on d'une étude.Cett edernière doit être préférentiellem en t faite de manière prosp ective pour standa rdise r les méth od es de mesures et pour recue illir toutes les variab les explicatives d'in térêt. Les seuils des variables prédi ctives

doiven t se baser sur les recommand ation s d'expe r ts ousur leur pertin en ce cliniqu e.Les

items retenu s doiven t ensuite avoir une pon déra tion en fonc tion de leur impo r ta nce

dans le score. Les coefficients peuv ent être obtenu s pa r différe ntes techniqu es statistiques comme les équations derégr ession logistiqu e ou la régr ession de Cox[2, 4, 5].

1.3. Validation

La valida tion doit être effectuée afin d'évalu erlareproductibilitéduscoresu r une population plusimportante[2].

Elle doit être inte rne pour permettrede mesurer l'ad équ ation entre les objectifs

et les résultat s obte nus avec le score. On réalise le score chez des pati en ts issu s de la mêm e po pulat ion mais n'ayan t pas participé à l'élab or ation de la règle de décision. En pratiqu e, l'étud e de valid ati on intern e se fait ap rès répartition de la popul ation initiale endeu x sous-gro upes: l'un de constr uctionet l'autrede valida tion.

Elle doit être exte rne pou r vérifier la reproductibilité du score sur d'au tres

pati ents et par d'autres méd ecins.

1.4. Etudes d'impact et mise en application

Après valida tion du score, ilconvient de s'assure r que son utilisati on est facileet

qu'il per met d'amélior er la prise en charge dan s la sit ua tio n pour laqu elle il a été

constit ue nt sont pertin entes, rep r odu ctibl es et facile à calculer [6]. Il faut égaleme nt

assure r la prom oti on du score au près des éq uipes susce ptibles de l'utili ser à partir de forma tions et de su pports de comm unicatio n diver s comme les plaquet tes ou les

posters.

1.5. Quelques exemples

1.5.1. Les scores diagnostiques : exemple du score préd ictif de probabilité d'embolie pulmonaire

Les scores diagn ostiqu es ontété créés pour faciliter le diagn osti c de path ologies

fréqu entesquand celui-ci nerep osequesur un faisceaud'indi ces et nepeutpastoujours

être facile me nt établi. C'est le cas de nomb re uses malad ies multi-organiq ues co mme le

lupus éry thémateux disséminé (où le score est validé par l'asso ciati on amé ricaine de rhuma to logie), ou de maladi es cardiovasculaires, comme les thromboses vasculaires profondes ou l'emboliepulmonaire.

Ilexiste de nombreu x scores prédictifs d'embolie pulmonaire. Le sco re suivant a été mis au point en 2003 par une éq uipe américaine sur le constat que les signes ,

symptômes et résultat s biologiqu es dans les embo lies pulmonaires sont très souvent

aspécifiq ues [7]. Le modèle prédicti f associe des sym ptô mes, des cr itè res

démogra phiq ues ou radiologiqu es et les antécédents cardiova sculaires et res piratoires

du patient. A cha que valeur correspo nd un coefficient qui perm et de calcul e r la

prob a bilit éd'embolie pulmonaire. Elle est obte n ue avec laformule suiva nte :

1: (1 +exp (- som me des coefficients )) .

Tableau 1 Modèl epréd ictifdeprobabilitéd'emboli epulmonaire [71

Critères

Sexemasculin Age ent re63 et 72 ans

Age > 72 ans

Antécéde ntscardiovasculaires

Antécé dents pulmonaires Antécédents de thrombo phlébite

Dyspnée d'apparition soudaine Douleur thoracique

Hémoptysie

Fièvre > 38°

SignesECGde surc ha rge vent riculairedroit e Hyperclar té radiologique

Amputa tiond'une artère hilaire

Infarctus pulmonaire

Opacité pulmonair e (noninfarctus) Œdème pulmonaire

Consta ntes Coefficient derégression 0,81 0,59 0,9 2 -0,56 - 0,97 0,69 1,29 0,64 0,89 -1,17 1,53 3,86 3,92 3,55 . 1,23 . 2,83 -3,26

Ce score n'est pas le seu l utilisé dan s cette patho log ie. Ilen existe de nombreu x aut res comme ceux de Wicki ou de Wells qui ne donnent pas de probabilité chiffrée en

pourcen t mais en risque fa ible, moyen ou for t [6]. Ils font partie des règles de décision clin ique qui sont de plus en plus nomb re uses depu is quel ques années et qui sont

éta b lies pou r uniformis er les pratiqu es au sein d'un serv ice et pour diminuer les examens complém enta ir es.

1.5.2. Unscore de gravité: lePRI5M

Les scores de gra vité ont pour rôle d'évaluer la gra vité globalede l'éta t de santé des malad es il part ir de param ètres cliniqu es et biologiques cor ré léssta tis tiqu eme ntil

un pronostic. Ce sont avant tout des outils épidé miologiques mais ils n'ont pas de rôle

réel pour la prise en cha rge. Ils ne permettent pas d'orienter les décisions

thérapeutiques ni de prédire il l'échelle du patient le devenir de celui-ci. Ils servent il catégoriser les malad es dans les essais cliniques ou dan s les étu des épidé miologiques. Ils sontégalement utilisés comme indicateurs de «perfor mance »pour l'évaluati on d'un

service. Depui s une trentaine d'ann ées, ils se sont multipliés. Certain s sont généralistes comme l'Indice de Gravit é Simplifié (IGS), l'Acute Physiological And Chro nie Health Evaluation (APACHE) ou le MortalityProb abilityMod el(MPM). D'autres sontspécialisés

soit dan s un dom aine particulier, comme l'Injury Severity Scor e (lSS), soit dans une

patho logie (scor e de Balthazar dans Ics pancréati tes), soit pour un type de patients, comme le score de PRIS M(Pediatric RISk of Mortality) ou le PEdiatrie Logistic Organ Dysfunc tio n (PELOD) en péd iatric.

Les scores degravitédoiventcomprendre plusieurs typesdevariables.Cellesqui

sont liées au pati ent en tant qu'individu (an técéd ent, âge, sexe, ...),celles quisont liées au diagnostic, et celles qui évaluent la gra vité de la situa tion (com me les consta ntes physiologiqu es vitales). Elles ne doivent pas être trop nombreuses ou trop difficiles à recuei llirpour quele scoresoit facilement réalisable.

Pren ons l'exempledu scorede PRISM. Ilest réalisé à partir dedonnéescliniques etbiologiques d'u npati ent, recueillies dans les 24premi ères heu resd'hosp italisation en unité de soins inten sifs. Il a été mis au point par Pollack et al. en 1988 à partir du Physiologic Sta bility Index (PSI), qui utilisait 34 variabl es associées de manière

sta tistiqueàunemortalité élevée [8].

LePRIS Mscore perm et de calculer un risquedemortalitépréditegrâce au recueil

des pressions ar térie lles systoliques et diastoliques, des fréqu en ces cardiaques et respiratoires, du scorc de Glasgow, de la réaction pupillaire, de la biliru binémie, des glycémies, calcém ies, kaliém ies et biearbonatémi es, de la PaCOz, du TP et du rapport

PaOz/ FI Oz. Pour chac undeces items, la moins bonne valeur relevée dans la première

journée de réanimation est ret enue. Une not e est attribuée à cha quevari able. Le score

globa lentre dansla formulede calcul de mortalit éprédite.

Ces scores «sta tiques» n'ayant que peu d'intérêt au niveau individuel, de nouveaux moyen s ont été créés afin d'av oir une évalua t ion plus précis e du pronosticil

l'échelle du pat ient. Ils s'agit de scores dynamiqu es qui peuve nt être réali sés de fa çon

répétée et qui ont une ap plicationcliniqu eimméd iate :les scores préd ict ifs.

1.5.3. Unscore prédictif d'alerte: Le PEW5 score

Les scores d'alerte préco ce sont utilisés pour identi ficr les pati ents en voie de

détériora tion phys iologique. De nombreuses études ont mon tré l'in té rêt dc ces scores

pouramé liore rlepronosticdes malad es hospitalisés [9-11].

Le Pedi atrie Early Warning Score (PEWS score ) a été dév elop pé par une équipe

cana d ien ne afin de mettre en évidence les en fan ts à risqu e d'arrêt card iores piratoire et perm ettre ains i une prise encha rge plus préco ce [10].L'idée est parti e du cons ta t que.

chez l'enfant, l'ar rêt ca rdi aque est rare (entre 0.7 et 3 "A, des en fan ts hosp italisés [12. 13]) et que. contrairement à l'adul te. ilest rarem ent primitif.L'in suffi sance respirato ire aiguë es t la prem ière cause d'arrêt card io-respira toire en pédiat rie. Elle est initialement compensée par une aug mentation du tr av ail respiratoire qui permet le main ti en d'éch an ges gazeux su ffisa nts. puis pa r l'au gmcnta tion du débit cardiaq ue [14]. Un dépistage précoce doit per mett re de diminuer l'incidence des appels en urgence pour arrêt car diorespiratoire et d'am éliorer le pronosti c qui est catastrophiq ue puisque la

surv ie à6mois estest iméeà17% [15].

Le PEWS score a été créé en colla bo ration avec des équipes d'infirmières expérim e n tées qui ont été interrogées su r les marq ueurs préd ictifs de dégrad ation clinique. Elles ont établi45 variab les rép arties en3 groupes: dynam iqu es. statiq ue s et personnel-dép endant. Parmi les variab les dynamiqu es, nou s re tr ouvons les constan tes

vitales (fréqu ences car diaque ct respir ato ir e, températ ure. pressio ns sys to liques et dlastcliques,saturation artérielle enOz),la diurèse. le niveau de consci ence, la couleur

cutanée. Je pouls. i.. Les critères sta t iques sont les anté cé de nts de l'enfant avec

not amment les hospi talis ations en unité de soins inten sifs, le diagnostic actue l et la sévérité de la pathologie. Sont notés égale me n t des facte urs psy ch oso ciau x. Le dernier gro upe d'item s s'inté resse à des donn ées inhérentes au service telles que le nombre

d'infirm ières etl'expérien cedecelles-ci. la disponibilitédu méd ccin.Après avoir réali sé

une analys e statistique, les auteurs obtien ne nt un score qui com prend 16 item s. don t 3 dépen den t del'âge.et qui varie de0à 26.Le seu il retenu com me discrimin ant està5.Au

dessu s de 5, il existe un risque plus important de dégrad ati on clinique et d'appel de

l'équ ipemédicaled'u rgence.

TableauZ: Score dePEWS[10)

2 1 0 1 2 FREQUENCE CARDIAQUE <3mois <90 90-110 110-150 150-1BO >1BO 3-1 2mois <BD BO-99 100-150 150-170 >170 1-4 ans <70 70-B9 90-120 121-15 0 >150 4-12ans <60 60-69 70-110 110-130 >130 >12 ans <50 50-59 60-100 101-120 >120 FREQUENCERESPIRATOIRE

<3 mois <20 20-29 30-60 61-BO >BO

3-12mois <20 20-24 25-50 51-70 > 70

1-4 ans <15 15-19 20- 40 40-60 > 60

4-12 ans <12 12-19 20-3 0 31-40 > 40

> 12ans <B B-11 12-15 16-24 >24

PRESSION ARTERIELLE SYSTOLIQUE

<3 mois <50 50-59 60-BO B1-100 >100

3-12 mois <70 70-79 BO-100 100-120 >120

1-4 ans <75 75-B9 90-110 111-125 >125

4-12ans <BD BO-B9 90- 120 120-130 >130

> 12 ans <B5 B5-100 101-130 131-1 50 >150

POULS ABSENT DOPPLER PRESENT BONDISSANT

SaO, <B5% B5-95% >95% TRC >3 2-3 <2 GCS <7 7-11 12-15 0, >50%ou <50%ou NON 4lfmin 41/min EXPANSION OUI NON TOC <35 35-36 36-3B.5 3B.5-40 >40

3

1

En plusde cescritères,lePEWSscore attr ibue un point auxcritè res suivants : •

•

•

•

•

•

Antécéd entd'h ospitalisati on enréani ma tion

Oxygénot hé rapie àdomicile

Voieveineuse cent ra leen place

Greffon en place

Infirmitémotrice cérébra le Gastrostomi e

Anomaliedesvoies aér iennes

Deplus,un nombre de points estattr ibuéen fonction du nombredemédi cam ents

pris dan s les dernièr es 24 heures (de

a

Ce score est bien cor ré lé au risque de tran sfert en réanimation et d'a ppel en urgen ce. Le seuil de 5 est retenu avec une sensibilité à 78% et une spécificité à 95%.

Cependa nt, devant la complexité du score, une seconde version, plus simple [16], avec

conse rvation desvar iablessuivantesaété créée:

• Fréque ncecardiaque

• Pression Ar térielle systolique • Fré q uence respiratoire

•

• Tempsde recolorat ion cutanée • Satura tionen Oz

Depui s, d'autres hôpitau x ont mis au point leu r propre PEWSscore [17, 18]. Il

existe quelqu esdifférences entrelesmodèles choisis,mais le principe estlemêm e et les

item s principaux également. Le point commun principal est queles patients soumisà ce score sont tous des enfants hospitalisés. Il semble cependant que l'idée d'élargir l'utilisat ion de cetestaux patients consulta ntaux urgences soit deplus enplusprésente.

Groarke et al. ont étudié de manièr e prosp ect ive l'intérêt d'un score d'alerte précoce

dans un service d'urgence pédiatrique [19].Seuls les items dynamiques (pouls, tension artérielle systolique,satura tion en oxygène et sta tut neurologique) ont été retenus. Les

patients aveclesscores les plus élevés ont un risqued'hospitalisati on en unité desoins inten sifsoucontinus,dedécès et deduréed'hospitalisation plusgrand queles autres.

L' insertion d'un score d'alerte aux urgences entre dans la politique act ue lle, men ée depuis quatre décennies. Elle che rche à détect er, parmi le flux con tinu de

patien tsarrivantdeplusen plus nombreux dans les services d'urgences,les maladesles

plus gravesquinécessitentuneprise enchargerapid e.

2. Le t

riage

Depuis une vingtaine d'an nées, le nombre de passages aux urgences a considé ra bleme nt augmenté,ave c une hau sse annuelle estimée à 5% en moyenne. Ceci

est vrai dans les servicesadultes mais aussi pédiatriqu es.Ainsi,l'hôpitalde laTimon e,à

Mar seille, a vu son nombre de consultatio ns pédiatriqu es pass er de 14000 par an dans

les années 80 à 33000 en 2003 [20]. Pa rmi celles-ci, un nombre impo rta nt ne présente pasde caractère d'urgence. Afind'homogén éiser les prises en charge et de diminuerles

délais,lesurgenti st es ont dûmodifi erleur manièr edetravailler. Pou rcela, de nouveaux

protocoles ont été mis en place. Aux urgen ces, l'accueil du pati ent a été tot alem ent

repensé. Ainsi, une nouvelle profession, l'infirmière d'accueil et d'orientation a vu le

jour. Parallèlem ent, des prises en cha rge sta nda rdisées ont été créées pour de

nombreuses path ologies,perm ettantune uniform isat iondespratiques.

2.1. Définition

C'est un processus visant à détermin er, à la phase initia le de la prise en charg e

d'un patient, la filière ada ptée àsonétat [21]. Il a pour but d'orienter le malad e ver s le

type de soinada pté et dansun délai appro priéen fonction du degréd'urgen ce.Il permet une meilleureutilisation des ressources médicales.

2.2. Histoir edu triage

Cette pratiqu e est apparuedans les années 70etse réfère au«triage »réalisé par

lesmédecinsmilitair esfrançais.

Le conce pt est décrit pour la prem ière fois par le Baron Dominiqu e-Jean Larrey,

chirurgien che f de la Grand e Armée nap oléon ienn e, considéré comme le père de la

médecined'urgen ce [21,22]. Il a misen place un sys tè me permettant d'in terv enirsur le champ de bat aille avec notamm ent la création des ambulances volantes. Il s'agissa it d'unités mobiles composées d'infirmiers mais auss i de chirurgiens. Le but était de distinguerlespatients les plus graveset de les soignerou lesévacuerle plusrapidem ent vers unestr ucturede soins,afinde diminue r les délais entre la blessureet le traiteme nt.

Ainsi, descentai nes d'amputat ionsde membresontété réalisées sur le champ de bataille pendant les guer res napoléoni enn es. Le Baron Larrey a égaleme nt introduit la notion

d'égalitarisme puisque, pour la première fois, l'ordre de prise en cha rge ne dép end ait

En Anglet erre, le ch ir urgien naval John Wilson a auss i cont ribué à l'esso r du triage médi cal en instau rant un tri basé sur la gra vité mais auss i sur l'utilitéd'un traite ment. Ainsi,les pat ients jugés trop gravement malades et pou r lesqu els une issue fata leétaitforte men tproba blemalgré des soins adaptés n'étaien tpasprioritaires.

Aux Etats-Unis, lamise en place d'un triage a été pluslongue ets'es t fait e aucours dela guerre civile (1861-1865) réduisan t cons idé ra blemen t lamortalit é.

Cette organisation a ens uite été reproduite dans les services d'urgences des

hôpitaux civilsaucours de la seconde moitiédu XIXèmcsiècle. Le triage était réalisé par

un interne ou par le chir urgien qui décrét ait quels éta ient les malades gra ves mais curablesqu'ilfallaitadmettre.

Avec l'augmen tati on cont inue de la fré quentation des services d'urgences, ce

systè me de tri s'est str ucturé. Le triage facilite l'organi sati on des soins dan s un service où, du fait de l'augmentat ion d'admissions et de la pression médico-légale, les durées

d'attente ont tend ance à devenir de plus en plus importantes. Le tri perm et donc de

diminuer lesdélais entre l'arri vée aux urgence s et l'examen médi caldans les situa tions oùuneprise encharge rapid edoit être réalisée.

Le tri est réalisé par une infirmière qui peu t s'appuye r sur un méd ecin référent

encas de diffi culté.Présen te depuis le milieu des années 60 dan sles pays angle -saxo ns,

elle apparaît en France dan s les années 80, tout d'abord par la création du poste

d'in firmière volontaire régul atrice, puis d'une infirmière d'accueil et d'ori en tation . Son

rôle est reconnu et, depuis 2003, la Charte de la Société Fran çaise de Médecine

d'Urgence (SFMU) précise lesfonctions etcompéte nces de l'infirm ière organisa tr ice de

"accueil (IDA) [23].Parmi ses missions, elle doit accue illir,évalue r et procéd er à un tri

despatients arrivant aux urgen ces,déciderdu lieu de soins ada pté, inform er,rassurer et

installerlepati en t avant de communique r lesinform ationsà l'équipeméd icale.

Afinde faciliter le travaildel'infirmière, de nombreu xpays ont mis au poin t des

échelles de tri.C'est le cas de l'Aust ralie qui, depu is les années 70; en utilise une, ains i

quedu Canada, del'Angleterre et plus récemme nt dela France.

2.3. Systèmes de triage actuels 2.3.1. L'Australasian Triage Scale (ATS)

L'Australi ea été un précurseur dans la miseen placede sys tèmes de tri [24,25]. Dan s un premier temps, une classificati on en 3 gro upes, très urgent, urgent et non urgenta été utiliséemais celleci s'est révéléeinsuffisante . Dans un deuxièmetemps,une échelle à cinq catégories a été créée.Depuis 1993,la Nation alTriage Scale, est validée. Elle distingue les pat ients en 5 groupes en fonction du délai de prise en charge médical maximal.La dern ièreversionenplacedepui s 2001senomm el'ATS.Ellea été révisée en 2005 dans un but d'améliorat ion.

2.3.1.1. Prem ièrecatégorie:urgencesvitalesimmédiates

Il s'agit des menaces vitales pour lesqu elles une prise en cha rge en extrê me urgence doit être réalisée. Il s'agit des arrêts cardiaques ou respiratoires, des brady pnées profondes,des dét resses respiratoires majeu res,deschocs circulatoires, des comaspro fondset desétatsdemal convulsifs parexemple.

2.3.1.2. Deuxièm ecatégorie:situations trèsurgentes

Le patient doit être examiné et si possible le traitement doit être initié da ns les dixminutessuivantsonarrivée du fait d'une miseen jeudu pronosticvital,del'inten sité dela douleuroudu caractèreurgentdu traitemen t.

Table au3 : Pathologiesinclusesdansladeuxi èmecatégo rie

Cardiovasculaire Respiratoire

Troubles Détresse sévère hémodynamiqu es

(marb rures, Stridormajeur hypop er fusion

périp hérique.

hémorragie sévère ) Douleurthoracique

Neurologique Signe s neurologiques aigus Troublesdela conscience modérés Traumatique

Proj ectionacide

ou basique oculaire Polytraumatisme Traumatism e localis é sévè re Autre Suspicion de méningococcémie Fièv re avec léthargie Intoxicati onà risque

Agressivité auto ou hétérologu e

Agitation extrême Douleur inte nse

2.3.1.3. Troisièm e caté gorie: lesurgences

La pathologie du patient met potentiellement le pronostic vital en jeu, l'intensité de la douleur ou de l'inconfort est importante ou le traitement ne doit pas être retardé.

Le délaideprise en charge maximaltoléré est de 30 minutes.

Tableau4: Pathologiesinclusesdanslatroisi ème catégorie

Cardiovasculaire Respiratoire Neurologique Traumatique Autre

Douleur nécessitant Nouveauné une analgés ie

Hypertensionsévère Dyspnéemodérée Convulsions

Hémorra giemodérée 5a0 2entre90 et

95% Traumatisme

crânien avec pert e de connaissa nce brève Lacération sévè re oudéformati onde membre Déshyd ratation Vom iss em ent s

persist ants

Douleur abdominale Agitation

Angois semajeur e

Fièvre chez un

immunodéprimé

2.3.1.4. Quatrième caté gorie: possiblement grave Letraitement doitêtre débuté dansl'heurequi suit J'admission.

Tabl eau 5 :Path ol ogies incl uses dan sla quat riè mecatég or ie Cardiovasculaire

Hémor ragielégère

Respiratoire Inhalati on decorps étranger sans dyspnée

Traumatique Traumat ism e crânie n

sanspertede connaissanc e Fracture

Corps étranger oculaire

sans baissed'acuité

visue lle Autre Doul eu rmodéré e Vomiss em entou diarrhée sans déshydrat ati on Douleur abdominale peuintens e

Inflammation oculaire sansanomalie de vision

Problèm epsychiatrique

semi urgent