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LES RETRACTIONS DE LA

PREMIÈRE COMMISSURE

INTRODUCTION

• Réduction permanente du 1^er espace interosseux secondaire à une rétraction d’un ou de plusieurs constituants de la 1^ère commissure

• Une première commissure normale est indispensable à la contre-

opposition, c'est-à –dire l‘écartement du pouce du reste de la main qui conditionne l'efficacité des différentes prises.

• Le retentissement fonctionnel de la rétraction commissurale est donc très important

• Les étiologies sont multiples: cicatricielles, neurologiques, congénitales

• Le traitement est chirurgical, son succès nécessite une bonne

connaissance de l’anatomie et passe par un examen clinique rigoureux

ANATOMIE

ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA COMMISSURE

L’ARTICULATION TRAPÉZO – MÉTACARPIENNE

• Formée par:

– Les deux premiers métacarpiens

– Le trapèze et le trapèzoide s’articulant avec le scaphoide – Des ligaments articulaires

• Droit antéro – externe

• Oblique antéro – interne

• Oblique postéro – interne

• Inter- métacarpien

• Articulation sellaire

è

ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA COMMISSURE

LES MUSCLES

• Premier interosseux dorsal

• Adducteur du pouce

ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA COMMISSURE

APPAREIL APONEVROTIQUE

• Deux systèmes:

– les fibres Iongitudinales (1) qui vont jusque sur la face paimaire de la MP et dont certaines (2) se perdent sur le bord radial du pouce ;

– les fibres transversales, formant deux faisceaux :

• le ligament transverse distal (3), occupant le bord libre commissural ;

• le ligament transverse proximal (4), prolongeant le ligament transverse

ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA COMMISSURE

LES ELEMENTS VASCULO – NERVEUX

Aprés avoir parcouru la tabatiere anatomique en passant sous les tendons du long abducteur (1) et

du court extenseur, I' artère radiale (2) perfore d'arriere en

avant I'angle de la premiere commissure en passant au contact du ligament inter-métacarpien (3).

L' ARTÈRE RADIALE

ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA COMMISSURE

LA PEAU

• Mince (l’adduction du pouce)

• Souple ( abduction et d’antépultion)

• Sous forme d’ une unité fonctionnelle losangique composée de deux sous unités triangulaires:

– Palmaire – Dorsale

– Unies par leurs bases formant le bord libre commissural

ANATOMIE FONCTIONNELLE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Angle d‘ écartement ou d'abduction dans le plan frontal : 60 ~ 70 °

Angle d‘érection ou de projection dans le plan sagittal : le pouce se dresse au-dessus

du plan de la paume de 60 ~ 70 °

ANATOMIE FONCTIONNELLE

ANATOMIE PHYLOGÉNIQUE

Forme sellaire de l’articulation trapézo – métacarpienne

è possibilité d’opposition

è Caractéristique de l’espèce

humaine

ANATOMO – PATHOLOGIE

LÉSIONS ANATOMO - PATHOLOGIQUES

Plusieurs facteurs peuvent s’associer pour aboutir à une rétraction de la première commissure:

• Lésions cutanées:

– Cicatrice cutanée rétractile du bord libre ou de l’une des deux sous unités

• Lésions musculaires:

– Rétraction de l’adducteur du pouce +++

– Rétraction de l’interosseux

– suite au traumatisme initial, ischémie d’un Sd de loge, immobilisation défectueuse, paralysie spastique.

• Lésions articulaires (enraidissement):

– Séquelle de fracture de la base du premier métacarpien ou fracture articulaire du trapèze

– Immobilisation prolongée en adduction

ETIOPATHOGÉNIE

ETIOPATHOGÉNIE

• Rétractions cicatricielles:

è PDS virtuelle: la cicatrisation de la plaie se fait par contraction de ces berges – Post brulure

– Post traumatique – Infectieuse

– Ischémique (Sd de loge) – Post opératoire (iatrogène)

• Rétraction neurologique:

è paralysie d’origine centrale, liée à une atteinte du premier neurone de la voie motrice volontaire, caractérisée par une exagération du réflexe myotatique dont l’inhibition d’origine centrale est levée

– Chez l’enfant: infirmité motrice cérébrale ( anoxie néonatale, méningite, encéphalite)

– Chez l’adulte: hémiplégie d’origine vasculaire ou traumatique, ou plus rarement, tétraplégie séquelle de traumatisme de la moelle cervicale.

• Rétraction congénitale:

ETUDE CLINIQUE

• RETRACTION CICATRICIELLE

• Interrogatoire:

– Le patient: âge, antécédents, profession ….

– La lésion :

• Circonstances,

• Agent responsable,

• Durée de cicatrisation,

• Nature du traitement initial (greffe cutanée, attelles…)

•RETRACTION CICATRCIELLE

• Examen de la première commissure:

– Etat de la peau:

• Disposition des plis

• Aspect de la rétraction ( bride linéaire, placard rétractil, hypertrophie, ulcération)

• À la palpation ( induration, nodule) – Saillie de la base du premier métacarpien

• Traduit une subluxation externe du pouce

– Attitude de la métacarpo – phalangienne du pouce :

• Une hyper extension est notée en cas de rétraction commissurale – Mobilité du premier métacarpien:

• commissure :Chiffrer à l’aide d’un goniomètre les angles d’abduction et de projection

• Il existe deux tests cliniques de la liberté de la première commissure:

•RETRACTION CICATRICIELLE

• Examen de la première commissure:

•RETRACTION CICATRICIELLE

• Examen du reste de la main et examen locorégional:

– Recherche d’autres rétractions

– Apprécie l’état de la peau cicatricielle: inflammatoire, hypertrophique, dyschromique

– Apprécie l’état des ongles – Évalue la sensibilité

– Apprécie l’état des zones donneuses d’éventuels lambeaux de couverture après libération de la rétraction ( interosseux post, chinois)

• Examen général:

– Zone donneuse de lambeaux à distance ( lambeau inguinal, lambeaux libre) – Recherche d’autres séquelles de brulure ou de traumatisme pour hiérarchiser

la prise en charge

• Examens paracliniques:

– Rx de la main ( permet de calculer les angles d’abduction et de projection et de rechercher une subluxation)

•RETRACTION NEUROLOGIQUE

• Interrogatoire:

– Circonstance d’apparition du déficit – Niveau intellectuel du patient

– Eventuel déficit concomitant au déficit moteur

• Examen clinique:

– Examen de le rétraction de la 1^ère commissure (Idem rétraction cicatricielle) (déformation souvent en adduction et flexion)

– Recherche d’autres rétractions

– Recherche des signes extrapyramidaux associés (chorée, athétose): la présence de ces mouvements contre indique toute chirurgie.

– Évaluation de l’abduction – rotation externe de l’épaule pour s’assurer que le membre sup peut être placé en secteur utile

– Évaluation de la flexion – extension du coude

TRAITEMENT

TRAITEMENT

• BUTS:

– Ouverture de la commissure par la libération de tous les tissus impliqués dans la rétraction

– Assurer une couverture adaptée de la PDS résultante de la libération

– Rétablir une fonction de prise et d’opposition normale

– Limiter au maximum la rançon cicatricielle

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• GESTES CUTANÉS:

– Plasties cutanées

– Libération suivie d’une couverture par greffe cutanée

ou lambeaux

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• PLASTIES CUTANÉES:

– Possibles lorsque la fermeture commissurale est modérée et due à:

• Une bride rétractile linéaire

( plastie en Z unique ou multiples)

• Un hémi placard cicatriciel d’un versant de la commissure (plastie en trident, plastie en papillon)

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

PLASTIE EN Z UNIQUE

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

PLASTIE EN Z ( À QUATRE LAMBEAUX)

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

PLASTIE EN PAPILLON

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

PLASTIE EN TRIDENT

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• LIBÉRATION – COUVERTURE PAR GREFFE CUTANÉE OU LAMBEAUX :

– Indiquée quand une simple plastie locale devient insuffisante

– Comprend une libération chirurgicale de la commissure

suivie d’une couverture par greffe cutanée ou lambeau

local ou à distance en fonction de la qualité du sous – sol

et les dimensions de la PDS

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• LA LIBÉRATION DE LA COMMISSURE

– Incision longitudinale formant la bissectrice de l’unité fonctionnelle commisurale

– Libération de tous les tissus fibrosés

– au terme de la libération, l’incison

s’élargit et prend la forme losangique de l’unité fonctionnelle.

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• GREFFES CUTANÉES

– Peau totale ( les greffes minces ou demi épaisses sont sujette à la rétraction)

– Site donneur:

• glabre,

• pigmentation proche de celle de la face dorsale de la main

– Immobilisation stricte:

• Bourdonnet cousu

• Brochage inter métacarpien en position d’ouverture commissurale

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• LAMBEAUX LOCAUX:

– Indiqués quand:

• les dimensions de la PDS sont compatible avec lambeau local

• Zone donneuse indémne

– Plusieurs type de lambeau possibles:

• Lambeau cerf volant

• Lambeau de transposition prélevé sur le dos de la main

• Lambeau de transposition prélevé sur l’index

• Principe du doigt banque ( utilisation du revetement cutané de l’index voué à l’amputation en lambeau pédiculé en ilôt)

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• LAMBEAUX LOCAUX:

Lambeau en cerf volant avec couverture de la zone donneuse par un lambeau en LLLL

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• LAMBEAUX LOCAUX:

Lambeau de transposition issu du dos de la main avec greffe cutanée de la zone donneuse

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• LAMBEAUX À DISTANCE:

– Indication:

• Au terme de l’ouverture commissurale, la PDS est telle, qu’aucun des lambeaux précédents n’est utilisable.

– Les différents lambeaux utilisables:

• Lambeau interosseux postérieur +++ ( aucun axe vasculaire majeur sacrifié)

• Lambeau chinois ( sacrifice de l’artère radial, réservé au cas ou la palette du lambeau interosseux ne suffit pas pour couvrir la PDS)

• Lambeau inguinal de Mac Gregor

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• LAMBEAUX LIBRES :

– Réservés à l’impossibilité d’utilisation d’autres moyens de couverture – Lambeaux:

• Lambeau parascapulaire

• Lambeau du dos du pied

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• GESTES ASSOCIÉS MUSCULAIRES:

– Rétraction musculaire minime:

• Simple incision du périmysium musculaire – Rétraction musculaire modérée:

• Echancrer les fibres transversales les plus distales de l’adducteur du pouce

– Contracture musculaire marquée:

• La contracture prédomine au niveau de l’adducteur du pouce le plus souvent:

– Désinsertion portant sur les insertions métacarpiennes internes de ce muscle

• Lorsque le premier interosseux dorsal participe à la rétraction:

– Désinsertion au niveau du premier métacarpien

• En cas d’involution fibreuse des muscles commissuraux (Sd de loge par ex):

– Excision radicale de tout le bloc fibreux et couverture par lambeau (greffe impossible par absence de sous sol)

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION CICATRICIELLE

• GESTES ASSOCIÉS ARTICULAIRES:

– La participation d’une raideur articulaire est envisagée, chaque fois que la commissure ne peut être déployée au terme des temps

cutanés et musculaires précédents è ARTHROLYSE:

– Section du ligament inter métacarpien au sommet du

premier espace inter osseux (en protégeant l’artère radiale) – Puis section du ligament oblique postéro – externe

– Une trapézectomie est exceptionnellement nécessaire

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION NEUROLOGIQUE

• En cas de rétraction sévère avec peu ou pas de commande volontaire:

– Tous les gestes de libération peuvent être proposés:

• Ténotomies et désinsertion des muscles intrinséques

• Résection osseuse

– dénervation par résection isolée du nerf de l’adducteur du pouce – Parfois arthrodèse de l’articulation métacarpo – phalangienne :

à 10° d’abduction, 10° d’extension et en légère pronation.

• En cas de spasticité modérée avec persistance d’une bonne commande volontaire:

– Allongements tendineux

– Transfert palliatifs très élaborés ( en cas de persistance d’un bon capital de muscles transférables)

TRAITEMENT D’UNE RETRACTION NEUROLOGIQUE

• Transferts palliatifs

Transfert du gand palmaire ou du long suppinateur sur le long abducteur du pouce ou le long ou le court extenseur du pouce pour renforcer

une abduction – extension insuffisante

PHASE POST OPÉRATOIRE

• Pansement ouvrant la commissure

• Attelles de posture en position intrinsèque positive et ouverture commissurale

• Réeducation +++

PREVENTION

• Excision – greffe précoce en cas de brulure

• Attelle de posture ouvrant la première commissure au cours d’un processus de cicatrisation dirigée

• Rééducation précoce

CONCLUSION

• Le bon fonctionnement de la commissure, dépend de l'intégrité simultanée des différentes structures anatomiques

• Ces structures anatomiques peuvent être atteintes isolément ou, plus souvent, simultanément

• Ce ci impose dans chaque cas un geste chirurgical adapté,

– découlant d'une prise en compte de tous les facteurs grâce un examen clinique minutieux, complété par des radiographies – et suivi par une rééducation précoce.

• Le but principal est de restaurer à la main sa fonction principale, perdue par l’atteinte commissurale et qui fait distinguer l’Homme des autres espèces: l’opposition et la contre opposition du pouce aux autres doigts indispensable à l’efficacité des différentes prises.