Simon MSIKA Chirurgie bariatrique : Le suivi à distance

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Simon MSIKA

Chirurgie bariatrique : Le suivi à distance

- Connaitre les résultats attendus

- Connaitre les modalités de suivi d’un patient

Journées Francophones

d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010

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CONFLITS D’INTÉRÊT

•

Le Docteur Simon MSIKA déclare ne pas être

en situation d’intérêt particulier

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Le Suivi en

Chirurgie Bariatrique

Les résultats attendus

Les différentes prises en charge

Simon MSIKA

Louis Mourier Colombes AP-HP Université Denis Diderot Paris 7

FMC JFHOD Mars 2010

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Les Résultats à distance des

différentes interventions

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L’Anneau de Gastroplastie Modulable et

Le Gastric Bypass

(Court Circuit Gastrique)

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SOS Study*: Comparaison à 10 ans entre traitement chirurgical et régime

*:N Engl J Med 2004

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Résultats de la SOS Study

• A 10 ans, dans la population opérés:

– IMC: 40.8 à 31.5 chez l’homme – 42.3 à 32.5 chez la femme

– Perte moyenne de poids: 20Kg (16.1%)

• Essentiel interventions restrictives

• En revanche, les non opérés:

– Pas de perte de poids en moyenne

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**Résultats* de la SOS Study**

Perte de poids

moyenne (Kg)

Pourcentage de perte d’excès de poids (%)

Anneau de gastroplastie

20 40%

Court circuit gastrique

45-50 65%

*: acquis en 2 ans en moyenne

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Efficacité sur les co-morbidités

1: Sjostrom N Engl J Med 2004 2: Christou Ann Surg 2004 3: Buchwald JAMA 2004

SOS study

¹

Enquête

Canadienne²

Méta- analyse³

Diabète +++

(CCG)

+++

(CCG)

+++

(CCG)

Dyslipidémies +++

(CCG)

+++

^(CCG)

+++

^(CCG)

Cardio vasculaire

^{0: HTA} ^{++: HTA} ^{+++ HTA}

Respiratoires

^SAS:++ ^SAS:++ ^SAS:++

Rhumato

⁺⁺ ⁺⁺ ^?

Cancers

^? ⁺⁺ ^?

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Efficacité sur la mortalité

• Pour SOS study

¹

: amélioration significative de la mortalité à 10 ans dans la sous

population des diabètiques

• Pour Christou

²

: amélioration à 5 ans de 89%

(0.68% à 6.7%)

• Pour Flum

³

: amélioration à 15 ans: 11.6% vs 16.3% (non opérés)

1: Sjostrom N Engl J Med 2004 2: Christou Ann Surg 2004

3: Flum JACS 2004

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Efficacité du Gastric Bypass sur la Perte de Poids à court et long terme

Auteur Perte de poids PEP

Buchwald

Méta analyse 2004

61.6% (date de point non renseigné)

Chapman revue 2004 2 ans: 61 à 78%

Maggard

Méta analyse 2005

41.5 Kg à 1 an 43 Kg à 3 ans

Classif op : N°2

EAES

conf consensus 2005

60 à 70%

O’Brien

Méta analyse 2006

2 ans: 67.5%

10 ans: 52.5%

Après 2 ans pas de Diff avec AGA !!!

SOS Study cohorte 2007 2 ans: 32%,

10 ans: 25 % 15 ans: 27%

Coupaye 2010 2 ans: 70.5 %.

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Efficacité du Bypass sur les co-morbidités

Auteur/Co- morbidité

Diabète Dyslipidémie Cardiovasc (HTA)

SASO

Buchwald

Méta analyse 2004

Résolution:77%

Amélioration:84%

Résolution:67% ^Résolution:86%

Maggard Méta analyse 2005

Résolution:64%

Amélioration:100%

Amélioration: 64 à 100 %

Résolution:25 à 100%

Amélioration:95 à 100%

Parikh 2007 13% à 2 ans de traités sous ADO ou sous Insuline

White 2005 ^Résolution:85%

Amélioration:95%

SOS Study cohorte 2007

10 fois de diabète chez les opérés que chez les nonop à 10 ans

0.8% vs 7.7% à 2 ans (op vs nonop)

Pas de

différence à 10 ans

8% vs 20 % à 2 ans (op vs nonop)

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La Sleeve Gastrectomy

(gastrectomie en manchon

ou gastrectomie en gouttière)

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Efficacité en terme de Perte de poids

• Patients Superobèses* (dans l’objectif d’une intervention en 2 temps)

• PEP 6 mois: 35 à 41%

• PEP 12 mois : 45 à 49%

• Ensemble des obèses opérés*:

• PEP 6 mois : 46 à 72%

• PEP 12 mois : 56 à 83% (

70% une ER petit effectif **)

• PEP 36 mois : 66% (une étude)

*HAS 2008

**:Karamanakos, Ann Surg 2008

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Efficacité en terme d’Amélioration des co-morbidités

• Patients Superobèses*

– Après 1 an:

• Résolution complète du diabète T2: 47 à 70%

• Amélioration: 38 à 22%

• Définitions peu claires

• Ensemble des obèses opérés*:

– Après 1 an:

•

Résolution complète du diabète T2 : 100 % dans 1 étude

• Définitions peu claires

*:HAS 2008

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Resolution du DT2

51.4% 62% 33% 17% 59% NS

•Vidal, Lacy Obes Surg 2008):

–GBP (52) vs Sleeve (39)

–Resolution du DT2 à 1 an: 84,6% vs 84,6%

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Efficacité de la Sleeve

• A Court Terme : démontrée

• A Long Terme:

• En ce qui concerne la perte de poids à long terme:

– Besoin d’autres résultats

• En ce qui concerne les co morbidités ( DT2)

– Définitions du DT2 et critères d’amélioration standadisés

– Besoin d’évaluation sur le long terme

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Modalités du suivi

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• Indispensable

• Au mieux par une équipe pluri-disiciplinaire

• Démontré comme étant un facteur de succès

• Rythme

• variable, intercalant les intervenants

• Au mieux:

– Tous les 3 mois la première année

– Puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans

– Puis une fois par an

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Les 4 aspects essentiels du suivi en chirurgie bariatrique

• Les carences nutritionnelles et vitaminiques

• Les complications mécaniques des anneaux de gastroplastie

• L’évolution des co-morbidités

• Le retentissement psycho-social de

l’intervention et de la perte de poids

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En pratique

• Dans l’urgence

– Vomissements répétés

– Douleurs abdominales intenses – Intolérance alimentaire brutale – Hématémèse

• Contact urgent avec l’équipe chirurgicale responsable de l’intervention

– A défaut, service hospitalier des urgences

– A condition: rodé à la chirurgie bariatrique+++

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Problèmes et solutions

après Anneau de gastroplastie

• Régurgitations, pyrosis, dysphagie anormalement fréquentes:

Penser

• DILATATION de POCHE GASTRIQUE ou Slippage

• DILATATION DE L’ŒSOPHAGE

CAT

• TOGD:

– Images contributives: Desserrage de l’anneau

• Si inefficace: ablation de l’AG

– Images non contributives: Fibro

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Problèmes et solutions

après Anneau de gastroplastie

• Pyrosis isolé et permanent

– Penser oesophagite petique: RGO CAT

• Deserrage

• IPP au long cours

• Contrôle endoscopique

• Question : Quand resserrer?

• Hématémèse

– Rare

– Penser migration intra gastrique

CAT

• Fibro

• Ablation de l’AG si migration confirmée

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Problèmes et solutions

après Anneau de gastroplastie

• Arrêt inexpliqué de la perte de poids

– Penser Rupture de la tubulure du cathéter de l’AG

CAT

• ASP

• Réintervention locale pour reconnexion – Penser Migration intra-gastrique

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Problèmes et solutions

après Anneau de gastroplastie

• Suppuration ou douleurs sur le boitier

– Penser migration intra- gastrique

• Douleurs tardives au niveau du boitier

– Mobilisation sous costale du boitier du fait d’un important amaigrissement

CAT

Repositionnement

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Problèmes et solutions

après Gastric Bypass

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Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Dumping syndrome:

– Peut prendre tous les aspects:

– Malaises, palpitations, sueurs, frissons douleurs abdominales, crampes – A rapprocher des « hypoglycémies fonctionnelles »

– Survenant cependant plus tardivement après le repas

– Exceptionnellement hypo organiques (nésidioblastose pancréatique)

CAT

• Suppression des sucres rapides et graisses de l’alimentation

• Fractionnement des repas

• Glucor®

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Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Régurgitations et Dysphagie

– Si de survenue précoces (a partir du 3eme mois):

Penser Sténoses anastomotiques gastro-jéjunales ou ulcères anastomotiques (pathogénie proche parfois)

– Plus fréquentes avec des anastomoses mécaniques circulaires et manuelles ; moins fréquentes avec anastomoses mécaniques linéaires

CAT

• Fibroscopie

• IPP ; HP éradication si besoin (rarement)

• Dilatations endoscopiques répétées souvent efficaces

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Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Carences vitaminiques:

– En fait rarement observées dans notre expérience * – Liées à la qualité du suivi

– À la compliance du patient

– Et donc à la sélection pré-opératoire

– A noter chute des cheveux dans les 3 mois post-opératoire : en rapport avec la perte initiale importante de poids

– Seul problème persistant dans le temps: Anémie et carence en Fer

CAT

• Corriger suffisamment tôt les carences en Fer per os

• Supplémenter en B12 IM (stock important; donc besoin réel après le 6 ^ème mois

• Apporter un complément vitaminiques (Azinc optimal) si besoin (cheveux)

*:Coupaye Obes Surg 2009

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Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Les douleurs abdominales

 Soit peu génantes fugaces et associées à des borgborysmes:

• Classiques

CAT: Charbon ou rien

 Soit plus tenaces répétitives

Survenue tardive par rapport à l’intervention

• Penser à une complication chirurgicale à distance type occlusion sur bride (particulière dans le bypass)

CAT

• TOGD ou Scanner et si doute persistant

• Coelioscopie exploratrice

 Soit ressemblant à des crises de coliques hépatiques ou non

• Penser à la lithiase vésiculaire

CAT

• Echographie et traitement chirurgical :cholécystectomie coelioscopique

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Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Signes de dénutrition et/ou carence protéique:

– Rares si le gastric bypass est bien fait….

– En rapport le plus souvent avec une anse commune trop courte

CAT

• Exploration de malabsorption approfondie en hospitalisation (Imagerie, Explo Fonctionnelles)

• Nutrition parentérale

• Réévaluation chirurgicale

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Conclusions

• Le suivi est CAPITAL en chirurgie bariatrique

• Le succès à distance en dépend

• Mais il dépend aussi de la sélection en

amont qui est un facteur facilitant du suivi

Cercle vertueux…..

Indispensable compte tenu du nombre

croissant de procédures

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Les points forts

- L’anneau gastrique ajustable donne surtout des complications chirurgicales et mécaniques à distance de la chirurgie.

- Les complications postopératoires précoces du court circuit gastrique sont plus graves qu’avec l’anneau gastrique.

- A distance de l’intervention, le court circuit gastrique donne essentiellement des complications nutritionnelles.

- Le rôle du médecin traitant est fondamental pour coordonner le suivi des

patients opérés en collaboration avec l’équipe médicochirurgicale responsable de l’intervention.

- Le suivi à long terme des patients opérés est indispensable en raison du risque de complications tardives.