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Réponse tumorale complète après radio-chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du rectum quel devenir à moyen et à long terme

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Academic year: 2021

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31

(3)

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS

ET

PHARMACIENS

PROFESSEURS : Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale

(4)

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique

Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la

FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie

Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

(5)

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation

Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation

Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale

Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

(6)

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Obstétrique

Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale

Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation

Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

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Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie

Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique

Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie

Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique

Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique

(8)

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

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Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

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Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

(9)

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire

Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

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Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM

Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie

Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale

Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

(11)

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale

Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique

Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne

Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

(12)

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique

Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation

Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique

Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne

Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie

Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale

Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

0.

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation

Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

(13)

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique

Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie

Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

(14)

MARS 2014

ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique

BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie

BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique

EL KABBAJ DRISS Néphrologie

EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie

HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique

HASSANI AMALE Pédiatrie

HERRAK LAILA Pneumologie

JANANE ABDELLA TIF Urologie

JEAIDI ANASS Hématologie Biologique

KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique

LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie

MAKRAM SANAA Pharmacologie

OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique

RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV

SABRY MOHAMED Cardiologie

SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne

TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique

*

Enseignants Militaires DECEMBRE 2014

ABILKACEM RACHID' Pédiatrie

AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale

BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation

BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale

BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie

BOUCHRIK MOURAD Parasitologie

DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique

DOBLALI TAOUFIK Microbiologie

EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie

EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation

EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie

FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique

JAHIDI MOHAMED O.R.L

LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie

OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation

Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique

SABIR MARIA Psychiatrie

SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg.

*Enseignants Militaires

AOUT 2015

Meziane meryem Dermatologie

(15)

JANVIER 2016

BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale

EL ASRI FOUAD Ophtalmologie

ERRAMI NOUREDDINE O.R.L

NITASSI SOPHIA O.R.L

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr . BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines

(16)
(17)

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude.

L’amour, le respect, la reconnaissance…

Aussi, c’est tout simplement que

Je dédie cette thèse …

(18)

A

Dieu

Je vous remercie, de m’avoir accordé la vie,

et la force nécessaire afin d’achever cette course.

Vous avez déployé, sans ménage, les moyens adéquats

rien que pour ma réussite.

Recevez en ceci, l’expression de ma reconnaissance !

(19)

A

Mon pays le MAROC

Pour m’avoir tant donné,

que Dieu te préserve ta stabilité

(20)

A

Mon père :

Mr Ahmed CHERGUI

Tu m’as encouragé et soutenu avec une inéluctable

patience pendant mes longues années d’études.

On a tant partagé tous les deux depuis mon plus jeune age

un amour réciproque et eternel.

Aucun mot, aucune dédicasse ne saurait exprimer mon respect,

ma considération, ma reconnaissance infinie et ma gratitude

pour les sacrifices que tu as consenti pour mon éducation

et mon bien-être, car sans ces sacrifices, je ne serai jamais la personne

accomplie que je suis aujourd’hui. Et je suis bien consciente que jamais

je ne pourrais te rendre ne serait-ce qu’une partie minime

de ce que toi tu m’as donnée.

Dans chacune de tes prières, j’entends nos noms

défiler quand tu fermes tes paupières.

Je souhaite que cette thèse t’apporte la joie de voir aboutir tes

espoirs et j’espère avoir été digne de ta confiance

et je te promet de donner encore plus pour te rendre

toujours plus fier de moi.

Puisse Dieu le tout puissant te préserver et t’accorder santé,

longue vie et bonheur.

(21)

A

Ma mère :

Mme AFFAKI Amina

Pour l’affection, la tendresse et l’amour que tu m’as toujours donné,

Pour le sacrifice et le dévouement dont tu as toujours fait preuve,

Pour l’encouragement sans limites que tu ne cesses de manifester.

Pour ton inéluctable patience et pour tous les efforts

que tu as consenti pour mon éducation et mon bien être.

Sans tes précieux conseils, tes prières, ta générosité

et ton dévouement, je n'aurais pu surmonter le stress.

que tu n’as cessé de me donner durant mon existence.

Puisse DIEU, le tout puissant te préserve, t’accorde santé,

bonheur, quiétude d’esprit et te protège de tout mal.

Je t’aime MAMAN…

(22)

A mon fiancé :

Mr Mohamed Yassine CHAKKAF

Pour l’amour, l’affection et le respect qui nous réunissent.

Je ne saurais exprimer ma profonde reconnaissance

pour le soutien continu dont tu as fait preuve.

Je remercie DIEU, le clément de m’avoir offert une âme soeur,

amoureuse, compréhensive et indulgente.

Je te dédie ce travail avec mes voeux de réussite,

de prospérité et de bonheur.

Que DIEU réunisse nos chemins pour un long commun serein,

et que ce travail soit un témoignage de ma reconnaissance

et de mon amour sincère et fidèle.

(23)

A mes frères :

Mohamed said, Abd samie

Je profite de la présente occasion pour vous remercier

pour tout le soutien, la sympathie, et l’amour que vous m’accordez.

Merci pour toutes vos prières et paroles d’encouragement

dans les moments troubles, comme paisibles.

Vous occupez une place très importante dans mon cœur .

A mes soeurs :

Fatima, Mariam, Hafsa, Zaynab, Karima

Je vous suis énormément reconnaissante pour tous vos sacrifices,

Votre soutien moral et tout ce que vous avez consentit

pour mon bien être.

Vous m’avez servi de model de détermination

et de persévérance pour trouver le chemin de la réussite.

Votre attention et vos encouragements m’ont toujours

aidé à aller de l’avant et je remercie ALLAH de vous avoir

pour soeoeurs et surtout amies.

(24)

A mes beaux-frères :

Mr Abd wahed LAGHMICH, Mr si mohamed BENNIS

Je vous remerci our votre soutien infini

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur,

Que Dieu vous protège et vous assure une bonne santé

et une heureuse vie.

A mes Cousines

Fatima zahrae Assia, Hajar, Maram , Khadija ,

Rahima, , Iman, Manal, samia, intisar

En souvenirs des moments inoubliables, passés ensemble, de nos joies,

craintes et disputes ! Soyez assurées de mon affection et mon amour.

Chacune d’entre vous occupe une place exceptionnelle

dans mon coeoeur.

Merci d’avoir été de la compagnie la plus agréale qui soit

(25)

A mes amis d’enfance

Hind Afkir , Sara tedjini , Laila Kebyani,

Soumaya El ghoumari

Grandir à vos cotés m’aura laissé des souvenirs

indélébiles et je suis si heureuse de vous avoir gardé

à mes cotés tout le long de ces années

A mes amis

Lamya El Midaoui ,Rabab ouidan ,Jihan Benass , Amal oulad

ali,Salma Ahllat, Talal Grimi , Basma Merini

Nezha el bahaoui, Hajar Hachim,

je n’ai jamais rêvé avoir meilleurs amis, fidèles et

attentionnés. Merci pour votre compréhension

et votre soutien indéfectible.

votre disponibilité et votre sens de l’écoute ,

votre générosité et votre sens de l’entraide sont exemplaires

Je spére que vous etes fièr de ce qu’on a atteint

Que Dieu vous procure tout le bonheur que vous méritez

(26)

A

Tous mes amis de l’AMIR

En souvenir des bons moments passés ensemble

Fatima zahra Gtibi, , Fatine Ouizza ,Aziz slaoui,

Othman harmouchi, Omar el oufir, Dania serifi ,salam benbekha ,

Hind Beggar, Nada azib ,clemence Konzi Omar lazrek

vous êtes pour moi des frères et des

soeurs, que le temps et la distance n’altèrent guère ce lien.

Que Dieu nous préserve dans nos différentes spécialitées

Au nom de la fraternité et la complicité qui nous lient

Je vous remercie pour votre soutien et vous dédie ce travail.

Vous avez pour mission cette tâche lourde

de soulager l’être humain et d’essayer de lui procurer le bien-être

physique et psychique.

(27)

A

Tous les enseignants qui ont bercé

mon parcours éducatif

Qui m’ont toujours poussé à me surpasser dans

tout ce que j’entreprends,

qui m’ont transmis cette rage de vaincre

cette faim du savoir.

Vous avez toujours été mon école d’ambition,

de perfectionnisme d’espoir et d’amour.

(28)

(29)

A notre maître et Président du Jury

Monsieur Mohamed AHALLAT

Professeur de chirurgie générale

et Chef de service de chirurgie générale C

Hopital IBN SINA

Si votre présidence du jury de cette thèse est pour nous un

grand honneur, elle confirme les qualités professionnelles et

humaines que reconnaissent tous les étudiants et résidents

qui sont passés par votre service.

Durant ma formation, j’ai eu le privilège de passer

dans votre service, bénéficier de votre enseignement

Ce petit mot ne pourra certainement pas refléter nos

sentiments et notre gratitude, mais soyez assurée que vos

efforts envers les malades, les étudiants et les résidents les

touchent profondément.

Nous vous renouvelons, notre profonde estime et

admiration pour ce que vous êtes.

(30)

A notre maître et rapporteur de thèse

Monsieur Abdelmalek HRORA

Professeur de chirurgie générale

Vous m’avez inspiré le sujet de thèse, vous

m’ avez guidé tout au long de son élaboration, avec bienveillance

Vous m’avez toujours réservé le meilleur accueil malgré

vos obligations professionnelles et vos engagements.

Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités

humaines ont suscité en moi une grande admiration,

et sont pour vos élèves un exemple à suivre

Durant notre formation, nous avons eu le privilège de bénéficier

de votre enseignement et d’apprécier votre sens professionnel.

Veuillez accepter, chère Maitre, l’assurance de mon estime

et mon profond respect

(31)

A Notre professeur et juge de thèse

Madame Laaziza CHAHED OUAZZANI

Professeur d’hépatogastroentérologie

Je ne saurais exprimer tout l’honneur que vous me faites

en acceptant de juger mon travail, Ma gratitude est grande pour

l’intérêt que vous avez montré à mon enseignement.

Vous avez marqué mon passage au service de Medecine

B et continuez à marquer mon parcours, non seulement par votre

professionnalisme, vos qualités scientifiques, pédagogiques,

mais aussi par vos qualités humaines et votre dévouement

pour les patients. Je ne saurais décrire l’affection que je vous porte,

vous êtes pour moi un exemple à suivre.

J ‘espère être digne de la confiance que vous m’avez accordée

et vous prie cher maitre, de trouver ici le témoignage

de ma sincère reconnaissance et mon profond respect.

(32)

A Notre maître et juge de thèse

Monsieur Mohammed RAISS

Professeur de chirurgie générale

Nous avons le privilège et l’honneur de vous avoir

parmi les membres de notre jury.

Vous nous avez toujours réserve le meilleur accueil,

malgré vos obligations professionnelles.

Vos encouragements inlassables, votre amabilité,

votre gentillesse méritent toute admiration.

Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer

notre profonde gratitude tout en vous témoignant notre respect

(33)

A notre maitre et juge de thèse

Mr Fouad ZOUIDIA

Professeur en Anatomo-pathologie

Hôpital Ibn Sina

Nous sommes particulièrement heureux et honorés

que vous ayez bien accepté de juger notre thèse.

Nous avons été particulièrement touché par la simplicité,

la gentillesse et la rigueur de travail qui vous caractérisent.

Permettez nous de vous exprimer notre profond

respect et vive reconnaissance.

(34)

A notre maitre et juge de thèse

Mr Noureddine Benjaafar Professeur en Radiothérapie

Et chef du service de Radiothérapie

de l’Institut national d’oncologie

Nous sommes particulièrement touchés

par la spontanéité et la gentillesse avec laquelle

vous avez bien voulu accepter de juger ce travail.

Veuillez accepter nos remercîments et notre admiration

(35)

A Notre maître et juge de thèse

Madame Mouna EL ALAOUI

Professeur en chirurgie générale

Nous avons le privilège et l’honneur de

vous avoir parmi les membres de notre jury.

Vous nous avez toujours réserve le meilleur accueil,

malgré vos obligations professionnelles.

Vos encouragements inlassables, votre amabilité,

votre gentillesse méritent toute admiration.

Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre profonde

gratitude tout en vous témoignant notre respect

(36)

A Monsieur Anas MJBAR

Professeur Assistant en chirurgie générale

Votre simplicité et dévouement à ce travail nous a

marqué tout au long de ce travail.

Sincères remerciements.

(37)

SOMMAIRE

INTRODUCTION ... 1 MATERIELS... 4

I. TYPE D’ETUDE : ... 5 II. CRITERES D’INCLUSION :... 5 III. CRITERES DE NON INCLUSION : ... 5

METHODOLOGIE ... 6

I. RECUEIL DES DONNEES ... 7 II. PROTOCOLE THERAPEUTIQUE : ... 7 A. Examen clinique : ... 7 B. Siège de la tumeur et confirmation du diagnostic : biopsie et étude histologique : ... 7 C. Bilan d’extension locorégional : ... 8 D. Bilan d’extension à distance : ... 8 E. Examens biologiques : ... 8 F. Classification TNM pré-thérapeutique ... 8 G. Radiochimiothérapie néoadjuvante :... 9 i. Indications :... 9 ii. Radiothérapie ... 9 iii.Chimiothétapie préopératoire : ... 12 H.Traitement chirurgical : ... 13 III. EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE : ... 17 IV. MORBIDITE, MORTALITE ET SUIVI POST –THERAPEUTIQUE : . 20 V. DEFINITIONS :... 22

(38)

a. La réponse pathologique complète : ... 22 b. DFS : disease free survival : ... 22 c. OS : Overall survival : ... 22 d. LRFS : Local recurrence-free survival ... 22 e. DMFS : distant metastasis-free survival ... 23

RESULTATS ... 24

I. DONNEES DEMOGRAPHIQUES ... 25

II. CARACTERES CLINIQUES, PARACLINIQUES THERAPEUTIQUES... 25

A. Siège par rapport à la marge anale : ... 25 B. Histologie initiale ... 28 C. Traitement ... 28 D. Morbidité et mortalité : ... 30 III. LA REPONSE PATHOLOGIQUE COMPLETE :... 33 IV. LA SURVIE SELON KAPLAN ET MEIR ... 37

DISCUSSION ... 39

I. HISTORIQUE DE LA REPONSE COMPLETE : ... 40 II. DIFFERENTS ASPECTS DE LA REPONSE TUMORALE COMPLETE AU TRAITEMENT NEOADJUVANT : ... 42 III. ROLE DU PATHOLOGISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DU RECTUM : ... 45 1. Evaluation de la qualité de la résection : ... 45 2. Évaluation histopathologie : ... 46 3. Evaluation de la régression tumorale ... 49 IV. LA FREQUENCE : ... 54

(39)

V. LES FACTEURS PREDICTIFS D’UNE REPONSE

PATHOLOGIQUE COMPLETE : ... 55 VI. LE DEVENIR A MOYEN ET A LONG TERME DES PATIENTS AVEC UNE REPONSE PATHOLOGIQUE COMPLETE :... 59 VII. PEUT-ON CHANGER NOTRE APPROCHE THERAPEUTIQUE DE LA REPONSE COMPLETE ? ... 67

CONCLUSION... 77 RESUME ... 79 ANNEXES ... 83 REFERENCES ... 96

(40)

ABREVIATIONS:

AAP : amputation abdomino périneale.

ACE : antigène carcino-embryonique

ADK : adénocarcinome

AMI : Artère mésentérique inférieure

CA19-9 : carbohydrate antigen

CS : conservation sphinctérienne

CT : chimiothérapie

EES : écho-endoscopie

EORCT : Organisationeuropéenne pour la rechercheetle traitementdu cancer.

FFCD : FédérationfrancophonedeCancérologie Digestive

GY :Gray

NFS : Numération formule sanguine

Pet-scan : Tomographie par émission de positrons PCR : réponse pathologique cmplète

RA : résection antérieure RC : réponse complète

RCT : radiochimiothérapie

RCC : réponse clinique complète RPC : réponse pathologique comlète

RIS : Résection intersphinctérienne

RT : radiothérapie

TDM : Tomodensitométrie

TEM : résection transanale endoscopique

TME : exérèse totale du mésorectum TNM : Tumor ,Node ,Métastase

(41)

LISTES DES FIGURES

Figure 1 : Radiothérapie conformationnelle du cancer du rectum

Figure 2 : Dosimétrie tridimensionnelle montrant la répartition des doses

Figure 3 : Protocole de radiochimiothérapie néoadjuvante en 50 Gy

Figure 4: la disposition des trocarts lors d’une résection sous cœlioscopie

(Chirurgie C)

Figure 5 : Image per-operatoire montrant la VMI et l’aorte (Chirurgie C)

Figure 6 : image per-opératoire montrant le contrôle (Hemolock) de l’AMI puis

sa section par l’ultracision (CHC)

Figure 7 : photographies de pièces operatoires d’éxérèse totale du mésorectum

(chirurgie C )

Figures 8: pourcentages des sièges tumoraux

Figure 9 : Répartition des patients selon le siège de la tumeur par rapport à la

marge anale

Figure 10 : Répartition des patients selon le type d´intervention chirurgicale

Figure 11 : Complications post-opératoires selon la classification de Clavien-Dindo

Figure 12 : classification TN sur pièce opératoire

Figure 9 :Distance par rapport à la marge distale en cm

Figure 10 : les fonctions de survie de Kaplan-Meier

Figure 11 : Détermination de la marge circonférentielle ou clairance.

Figure 14 : Photographie d’une pièce de RA probablement stérile à l’examen

macroscopique, montrant la muqueuse rectale qui hébergeait précédemment le cancer primaire

(42)

Figure 15 : Photo prise au grossissement x20 montrant des flaques de mucus

acellulaire et modifications du stroma tumoral post-radiothérapie (fibrose, ectasie vasculaire).

La figure 16: les fonctions de survie de Kaplan-Meier

Figure 17: Détermination de la marge circonférentielle ou clairance.

Figure 18 : Illustration schématique de la réponse cellulaire tumorale

Figure 19 : Réponse tumorale selon la classification de Dworak

Figure 20 :les fonctions de survie de Kaplan-Meier décrites dans la littérature

Figure 21 : Approche « Watch and Wait » Chimiothérapie à base de 5FU +

Leucovorine administrée tous les 21 jours incluant la période après la radiothérapie

Figure 22 : Algorithme de suivi de l’approche « Watch and Wait »

(43)

1

(44)

2

Au cours de ces dernières décennies la prise en charge du cancer du rectum a connu des bouleversements jusqu’à en devenir un modèle des progrès oncologiques, grâce à une participation intégrée pluridisciplinaire de gastro-entérologues, oncologues, radiothérapeutes, pathologistes et chirurgiens dont l’objectif ultime est de réussir à éradiquer la maladie avec les meilleurs résultats oncologiques possibles.

En effets si la chirurgie est l’arme thérapeutique principale, les connaissances anatomiques (mésorectum, innervation) et anatomopathologique (marge circonférentielle) ont permis la codification de l’acte chirurgical avec l’introduction de la technique d’exérèse du mésorectum [3], qui a amélioré d’une part, les résultats carcinologiques, notamment le contrôle local, le contrôle à distance et la survie globale, et d’autre part, les résultats fonctionnels [1-2]. Par

conséquent, cette technique est devenue le standard en matière de chirurgie oncologique du rectum.

Parallèlement, la contribution du traitement adjuvant (radiothérapie, chimiothérapie) a été d’un apport considérable pour l’amélioration de pronostic vital et de la qualité de la survie.

En effet, l’introduction de la radiothérapie néoadjuvante dans l’arsenal thérapeutique dans les années 90 [4] a permis d’obtenir un « Downsizing » (réduction de la taille tumorale) et de diminuer les récidives locales de moitié. Elles sont passées ainsi de 30 à 15%.

Puis l’association d’une chimiothérapie néoadjuvante[6] radiosensibilisante et l’élaboration de nouveaux protocoles fractionnant les doses de radiothérapie, ont permis non seulement d’obtenir un « Downstaging », mais aussi une stérilisation d’un pourcentage important de tumeurs, c’est-à-dire une réponse complète (entre 10% et 30%).

(45)

3

De nos jours, la réponse tumorale complète est devenue un sujet d’actualité. Plusieurs travaux randomisés sont en cours pour :

 Standardiser la définition d’une réponse tumorale complète.  Chercher ses facteurs prédictifs cliniques et thérapeutiques.

 Prouver le pronostic favorable pour les patients ayant stérilisé leur site tumoral grâce au traitement néoadjuvant.

 Essayer de nouveaux protocoles de radiochimiothérapie dans le but d’augmenter le pourcentage de réponse tumorale compète.

 Ouvrir des débats pour moderniser les recommandations en ce qui concerne les patients dits bons répondeurs à la radiochimiothérapie . A ce titre, notre travail s’intègre dans l’activité du groupe de recherche en cancérologie colorectale de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat.

L’objectif de notre étude est de :

 Faire l’état des lieux de la réponse complète au sein du service de Chirurgie « C » de l’Hôpital Ibn Sina.

 Evaluer l’impact de cette réponse complète sur la survie et les résultats oncologiques.

(46)

4

Matériels

(47)

5

I. TYPE D’ETUDE :

Notre étude s’est basée, sur l’exploitation rétrospective de la base de données des patients admis pour adénocarcinome du rectum, au Service de Chirurgie C de l’hôpital Ibn Sina du centre hospitalier universitaire (CHU) de Rabat. Elle s’est étalée sur une période de 10 ans, comprise entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2013.

II. CRITERES D’INCLUSION :

Nous avons inclus dans notre série tous les patients :

 Pris en charge entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2013.  Présentant un ADK prouvé histologiquement.

 Présentant un ADK du bas et moyen rectum (le pôle inférieur de la tumeur situé entre 0 et 9 cm de la marge anale).

 Présentant une maladie non métastatique.  Ayant reçu un traitement néoadjuvant.  Ayant eu une résection à visée curative.

III. CRITERES DE NON INCLUSION :

 Les patients ayant d’autres tumeurs que l´ADK.

 Les patients ayant des tumeurs métastatiques à distance.  Les patients n’ayant pas reçu de traitement néoadjuvant.

 Les patient ayant reçu une radiothérapie selon le protocole court.  Les patients qui avaient une tumeur non résécable après traitement

néoadjuvant.

(48)

6

Méthodologie

(49)

7

I. RECUEIL DES DONNEES

Nous nous sommes aidés par des registres d’admission, des comptes rendus opératoires, des registres d’anatomopathologie et des dossiers des patients de service de CHIRURGIE C. Les données recueillies ont été les suivantes :

 Les données cliniques : les antécédents, les signes fonctionnels et l’examen clinique.

 La morphologie : les résultats de la tomodensitométrie, l’imagerie par résonnance magnétique, l’endoscopie et l’écho-endoscopie.

 La biologie : NFS, l’ionogramme ainsi que les marqueurs tumoraux (ACE, CA19-9).

 L’anatomopathologie de la biopsie pré-thérapeutique et l’aspect macroscopique et microscopique de la pièce opératoire.

Puis les données ont été saisies et analysées sur le logiciel de statistiques SPSS.

II. PROTOCOLE THERAPEUTIQUE :

A. Examen clinique :

Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinique notamment d’un toucher rectal fait par un chirurgien senior.

B. Siège de la tumeur et confirmation du diagnostic : biopsie et

étude histologique :

Le siège de la tumeur par rapport à la marge anale a été précisé par voie endoscopique (rectoscope rigide). Le diagnostic a été confirmé par l’étude histologique de la biopsie effectuée à la pince.

(50)

8

C. Bilan d’extension locorégional :

L’évaluation de l´extension locorégionale a été faite par TDM pelvienne chez tous les patients, associée à l’IRM pelvienne et/ou à l’échoendoscopie rectale.

D. Bilan d’extension à distance :

Le bilan d´extension à distance a été fait par TDM abdominale, radiographie pulmonaire et/ou TDM thoracique.

E. Examens biologiques :

 NFS

 Urémie, créatininémie

 Marqueurs tumoraux : ACE et CA 19-9 (avant et après traitement néoadjuvant).

F. Classification TNM pré-thérapeutique

Le stade tumoral pré thérapeutique « uTNM », a été établi en superposant les données de l’EES rectale aux données de l’IRM pelvienne, selon la stadification suivante :

(51)

9

Tableau 1 : Stadification TNM par ultrasons du cancer du rectum[7]

uT0 tumeur bénigne.

uT1 Infiltration mais sans perforation de la muqueuse. uT2 infiltration mais sans perforation de la musculeuse. uT3 Tumeur infiltrant la graisse péri rectale.

uT4 Tumeur infiltrant les organes de voisinage. uN0 sans envahissement ganglionnaire péri rectale.

uN1 envahissement de ganglions lymphatiques péri rectaux.

La lettre « u » renseigne sur l´évaluation radiologique par ultrasons du stade TNM.

G. Radiochimiothérapie néoadjuvante :

i. Indications :

Le traitement néoadjuvant avait été réalisé chez tous les patients inclus. Il comportait soit une Radiothérapie exclusive ou une Radiochimiothérapie concomitante.

ii. Radiothérapie

 Protocoles de radiothérapie

Nos patients ont reçu un protocole classique « Le protocole long »[8], qui comportait soit une dose de :

 50 Gy ; 46 Gy : 2 Gy par fraction en 23 séances +un «boost» de 4 Gy : 2 Gy par fraction en 2 séances (35 jours, 5/7jours)

(52)

10

ou

 45 Gy : 1,8 Gy par fraction en 25 séances (35 jours, 5/7jours).

Le volume pelvien irradié : comprend la tumeur évaluée, l´ensemble du rectum sous-péritonéal, le mésorectum, l´espace pelvien postérieur, les pédicules iliaques internes et les pédicules iliaques primitifs jusqu´au plan L5-S1. La limite inférieure de ce volume dépend de la situation de la tumeur. L´irradiation du canal anal n´est pas systématique, sauf si la tumeur est à proximité de la jonction ano-rectale.

Les rayonnements utilisés sont des photons X de haute énergie, produits par les accélérateurs linéaires.

Il s’agit d’une radiothérapie moderne conformationnelle avec délinéation des volumes cibles (GTV : volume tumoral macroscopique, CTV : volume tumoral anatomoclinique macroscopique et microscopique et PTV : volume tumoral prévisionnel (tenant compte des déplacements d’organes et des erreurs de mise en place des champs de traitement) ) et aussi avec délinéation des organes à risque (vessie, intestin grêle, têtes fémorales) .

(53)

11

Figure 1 : Radiothérapie conformationnelle du cancer du rectum

Figure 2 : Dosimétrie tridimensionnelle montrant la répartition des doses

(54)

12

iii.Chimiothétapie préopératoire :

La chimiothérapie par voie orale à base de 5-FU a été associée à la radiothérapie dans le but d’augmenter la radiosensibilité : Capécitabine (Xéloda TM

) comprimés de 500 mg en monothérapie à la dose de 825 mg/m² matin et soir per os du lundi au vendredi. Cette dose a été réduite à 625 mg/mª x 2/j chez les patients les plus âgés. La dose prise par nos patients était comprise entre 1000 et 1500 mg x 2/j. La prise de la chimiothérapie était continue sur toute la durée de la radiothérapie[8-9].

(55)

13

H.Traitement chirurgical :

Le délai entre la fin du traitement néoadjuvant et la chirurgie a été d’au moins 6 semaines (6 à 19 semaines).

Tous nos patients ont eu une évaluation clinique et parfois morphologique dans le but de guider le choix du geste chirurgical de façon optimale.

Les patients ont été opérés selon la technique de l´exérèse totale du mésorectum (« Total Mesorectal Excision » : TME) décrite par R.J. Heald en 1982) [3].

Que ce soit par voie laparoscopique ou par laparotomie, le geste chirurgical comporte systématiquement :

Figure 4: la disposition des trocarts lors d’une résection sous cœlioscopie (Chirurgie C)

 Une exploration chirurgicale complète à la recherche de métastases à distance notamment hépatiques et péritonéales, complétée par une évaluation de l’extension locorégionale de la tumeur.

 La section des vaisseaux mésentériques inférieurs et le curage ganglionnaire mésentérique inférieur. Cette section est faite à au moins 1 cm de l’aorte pour éviter de léser les nerfs du plexus inter mésentérique.

(56)

14

Figure 5 Image per-operatoire montrant la VMI et l’aorte (Chirurgie C)

Figure 6 : image per-opératoire montrant le contrôle (Hemolock)

(57)

15

 L'exérèse totale du mésorectum est menée dans le plan compris entre le fascia viscéral et le fascia pariétal. Cette dissection est dite de type extra-fascial.

 La dissection débute par la partie postérieure. Après individualisation des deux nerfs hypogastriques, le décollement rétro rectal est amorcé dans le plan qui sépare le feuillet pariétal du fascia pelvien en arrière, du feuillet recti en avant. La libération du mésorectum des parois postéro-latérales du pelvis se fait de la manière la plus atraumatique possible. La dissection se prolonge en dedans des plexus pelviens latéraux et se poursuit ensuite jusqu´au plan des releveurs de l´anus. Au niveau de S4 on fait une section du ligament sacro-rectal (ce dernier sera emporté avec le rectum).

 En avant, après incision du péritoine sur le versant antérieur du cul de sac de Douglas, la ligne de dissection passe au devant de la cloison recto-vaginale chez la femme (au contact de la paroi postérieure du vagin) et de l´aponévrose de Denonvilliers chez l´homme (au contact des vésicules séminales et de la prostate) jusqu´à la base de la prostate où elle est recoupée.

 En absence d´atteinte du fascia recti, la préservation des plexus nerveux autonomes (branches du sympathique lombaire, dont dépend l'éjaculation, et branches du parasympathique sacré, dont dépend l'érection) à destinée génito-urinaire est recherchée.

 En cas de conservation sphinctérienne, la section rectale est faite à au

moins 1 cm sous le bord inférieur de la tumeur.

 En cas d’AAP il ne faut pas s’approcher de la tumeur lors de la dissection abdominale. Il faut exciser au large le bas rectum de façon cylindrique, perpendiculairement à l’axe du rectum, ce qui

(58)

16

suppose d’avoir mobilisé au moins en arrière le rectum et son méso jusqu’au plancher pelvien. Cette mobilisation préalable permet d’éviter que la section du mésorectum ne se fasse obliquement, avec un effet « cône » (en sablier) qui comporte le risque de laisser en place du méso distal, siège éventuel de structures tumorales (figure).  Au final la pièce opératoire a une forme cylindrique, avec une surface lisse, intacte et avec une marge de résection circonférentielle régulière. L´aspect du mésorectum est caractéristique, avec ses deux joues postéro latérales séparées par un petit sillon médian, entouré par le fascia recti, d´aspect lisse.

Figure 7 : photographies de pièces opératoires d’exérèse

(59)

17

III. EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE :

Toutes les pièces opératoires de résection rectale ont été envoyées au service d’anatomie pathologique à l’état frais, non fixées, fermées ou quelques fois ouvertes.

Cet examen détaille les points suivants au niveau :  Macroscopique

 La longueur de la pièce de résection (en cm).  Présence ou non d’une tumeur .

 Distance tumeur/ tranche de section longitudinale distale (cm).  Distance tumeur / ligne pectinée (en cm) en cas d’AAP.

 Pourcentage d’envahissement de la circonférence.

 Aspect de la tumeur (bourgeonnante, ulcérée, infiltrante, plane, pas de lésion visible)

 Fascia recti (mésorectum) : complet, presque complet ou incomplet.  Évaluation des marges d’exérèse chirurgicale :

- Proximale et distale (situation par rapport à la tumeur).

- Circonférentielle (latérale= clearance) : la plus petite distance en mm entre la surface du mésorectum encrée et toute structure tumorale.  Microscopique

 le niveau d´infiltration dans la paroi,

(60)

18

 l´évaluation du résidu tumoral microscopique (R0 : pas de tumeur résiduelle, R1 : tumeur résiduelle microscopique, R2 : tumeur résiduelle macroscopique).

 l´analyse de ganglions régionaux en précisant le nombre de ganglions examinés et le nombre de ganglions atteints.

 l´envahissement vasculaire.

 l´engainement tumoral périnerveux.

 le degré de différenciation tumorale : adénocarcinome bien, moyennement ou peu différencié.

 le pourcentage d’une composante colloïde muqueuse.  la présence d’emboles vasculaires.

 Classification TNM

L’examen anatomopathologique se terminait par une classification de la tumeur selon la classification TNM. Le « y » correspond au statut tumoral après traitement néoadjuvant « yet treated » (yTNM), enfin le symbole «p» fait référence à la classification du pathologiste (pTNM). Au final, la classification TNM sur la pièce opératoire était donnée (ypTNM).

(61)

19

Tableau 2 : Classification TNM sur pièce opératoire [10-11]

pTis : Carcinome in situ¹, carcinome intra-épithélial ou intra-muqueux infiltrant le

chorion.

pT1 : Tumeur infiltrant la sous-muqueuse pT2 : Tumeur infiltrant la musculeuse

pT3 : Tumeur infiltrant la sous-séreuse ou le tissu péri-colique ou péri-rectale non

recouvert de péritoine

pT4 : Tumeur infiltrant le péritoine viscéral (T4a)² ou envahissement/adhérant des

organes ou structures de voisinage (T4b).

¹Pour le rectum, une atteinte du sphincter externe est un T3 alors que celle du muscle élévateur de l’anus un T4.

²Une atteinte péritonéale viscérale est désormais définie par :

 Présence d’amas tumoraux à la surface séreuse avec une réaction inflammatoire, une hyperplasie mésothéliale, une ulcération/ érosion

 Cellules tumorales sur la surface séreuse avec ulcération sous-jacente du péritoine viscéral.

pN0 : Absence de métastase ganglionnaire

pN1a : 1 ganglion lymphatique régional métastatique

pN1b : 2 à 3 ganglions lymphatiques régionaux métastatiques

pN1c : dépôt(s) tumoral(aux) dans la sous-séreuse non péritonéalisée sans ganglions

lymphatiques

pN2a : 4 à 6 ganglions lymphatiques régionaux métastatiques. pN2b : ≥7 ganglions lymphatiques régionaux métastatiques

¹Une micro métastase (N1mic ou M1) est définie par une taille > 0,2 mm et ≤ 2 mm (préciser leur nombre)

²Des amas tumoraux < 0,2 mm découvertes par immunohistochimie sont classés N0 (un amas dans un ganglion, plusieurs amas dans un même ganglion, ou plusieurs amas dans plusieurs ganglion) 8 préciser leur nombre)

pM0 : Absence de métastases à distance

pM1a : Métastase dans un seul organe ou site (foie, poumon, ovaire, ganglions non

régionaux,…)

pM1b : Métastase dans plus d’un organe/site ou atteinte péritonéale

Tout nodule tumoral identifié dans le tissu adipeux péri-tumoral sans structure ganglionnaire associée, quelle que soit sa taille, est à considérer comme un dépôt tumoral ou nodule satellite, et ne sont plus considérés comme des ganglions lymphatiques et sont ainsi classés pN1c (préciser leur nombre).

(62)

20

IV.MORBIDITE, MORTALITE ET SUIVI POST –

THERAPEUTIQUE :

 Morbidité et mortalité

Les complications post-opératoires étaient notées et classées selon la classification de Clavien-Dindo.

Tableau 3 : Classification de Clavien-Dindo[12]

Grade I

Tout écart par rapport à une évolution postopératoire normale, sans aucun besoin de traitement chirurgical, endoscopique, radiologique ou médical

Débridement d'abcès de paroi au lit du malade autorisé

Médicaments autorisés :antiémétiques, antipyrétiques, analgésiques, diurétiques, électrolytes et kinésithérapie.

Grade II

Complication qui nécessite un traitement pharmacologiques autres que ceux autorisés ci dessus.

Indication de transfusion, de nutrition parentérale totale

Grade III

Complication qui nécessite un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique :

IIIa sans anesthésie générale. IIIb sous anesthésie générale.

Grade IV

Complications à risque létal :

IVa défaillance d'un organe (y compris la dialyse).

IVb défaillance multiorganes . Grade V Décès du patient

Figure

Figure 1 : Radiothérapie conformationnelle du cancer du rectum
Figure 3 : Protocole de radiochimiothérapie néoadjuvante en 50 Gy.
Figure 4: la disposition des trocarts lors d’une résection sous cœlioscopie  (Chirurgie C)
Figure 5  Image per-operatoire montrant la VMI et l’aorte (Chirurgie C)
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Références

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