UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE
ANNEE : 2019
PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA PRISE
EN CHARGE DE LA THYROÏDITE CHEZ
L’ENFANT (AUTO
Présentée et soutenue publiquement le
Mlle
Né(e)
Pour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
MOTS CLES : Thyroïdite auto
Mr M. ABDELHAK
Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr M. KISRA
Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr H. ZERHOUNI
Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr H. TLIGUI
UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE RABAT
THESE N°
PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA PRISE
EN CHARGE DE LA THYROÏDITE CHEZ
L’ENFANT (AUTO-IMMUNITÉ)
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : ……….
PAR
Mlle
Lamiyae
Oulad Adime
Né(e) le 10 Février 1993 à Rabat
Pour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
Thyroïdite auto-immune ; Enfant; chirurgie.PRESIDENT Chirurgie Pédiatrique RAPPORTEUR Chirurgie Pédiatrique Chirurgie Pédiatrique JUGES THESE N° :330
PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA PRISE
EN CHARGE DE LA THYROÏDITE CHEZ
IMMUNITÉ)
……….
PRESIDENT
RAPPORTEUR
ﻢﻴـﺣﺮﻟﺍ ﻥﺎﻤﺣﺮﻟﺍ ﷲﺍ ﻢﺴﺑ
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ﹺﻦﻋ ﻚﹶﻧﻮﹸﻟﹶﺄﺴﻳﻭ
ﹺﺡﻭﺮﻟﺍ
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ﹺﻞﹸﻗ
ﺡﻭﺮﻟﺍ
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ﹺﺮﻣﹶﺃ
ﻲﺑﺭ
ﺎﻣﻭ
ﻢﹸﺘﻴﺗﻭﹸﺃ
ﻦﻣ
ﹺﻢﹾﻠﻌﹾﻟﺍ
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"
ﻢﻴﻈﻌﻟﺍ ﷲﺍ ﻕﺪﺻ
ﺔﻳﻵﺍ ﺀﺍﺮﺳﻹﺍ ﺓﺭﻮﺳ
﴿
٨٥
﴾
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : ProfesseurAbdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur AbdelmajidBELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général
Mr. Mohamed KARRA
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
1-
ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENSPROFESSEURS :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd Chef Maternité
des Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir
duCEDOC+Directeur du Médicament
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS -Rabat
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI LallaOuafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Directeur Hôp. Mil.
d’Instruction Med V Rabat
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp. Arrazi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN DakhamaBadr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hôp. ChekikhZaied
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hôp.d’Enfants Rabat
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur. Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Decembre 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ezzohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgieDirecteur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie biologique
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Decembre 2010
Pr.ZNATIKaoutar Anatomie Pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
*Enseignants Militaires
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique
Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
Pr.ZALAGH Mohammed ORL
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE AbdedaimHatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI Nezha Anesthésie-Réanimation
Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
* Enseignants Militaires
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI Katim Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI LallaChadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
Dédicaces
Dédicaces
« Cette thèse est dédiée à toute personne m’ayant aidé
dans la réalisation de ce travail »
A notre maitre et président de thèse
Monsieur le Professeur M’barek ABDELHAK
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant aimablement la présidence de mon jury de thèse.
Nous garderons de vous, l’image d’un maitre généreux de son savoir, d’un médecin humaniste, d’un scientifique
assoiffé de savoir
Que ce travail soit une occasion de vous exprimer nos sentiments de gratitude, de respect et d’admiration les plus
A notre maître et rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur Mounir KISRA
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
Nous tenons à vous exprimer notre profonde reconnaissance pour l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de
diriger ce travail
Vous m’avez ébloui par votre sérieux, votre sympathie, votre modestie, votre honnêteté, et toutes vos qualités humaines. Je vous remercie infiniment pour avoir consacré
à ce travail une partie de votre temps précieux et de m’avoir guidé avec rigueur et bienveillance.
Qu’Allah puisse vous procurer la santé .je vous dédie, cher Maître, ce travail en témoignage de mes hautes
considérations, de ma profonde reconnaissance, et de ma vive gratitude.
A
Notre Maître et Juge
Monsieur Le professeur Hicham ZERHOUNI
Professeur de chirurgie Pédiatrique
Nous sommes profondément touchés par votre gentillesse et
la spontanéité de votre accueil. Vous nous avez fait
l’honneur de faire partie de notre jury. Nous avons pu
apprécier l’étendue de vos connaissances et vos grandes
qualités humaines.
Veuillez accepter, Professeur, nos sincères remerciements et
notre profond respect.
A
Notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur Houssain TLIGUI
Professeur de parasitologie
Nous avons été touchés par la grande amabilité avec
laquelle vous avez accepté de siéger dans notre jury.
Cet
honneur que vous nous faites est pour nous l’occasion de
vous témoigner respect et considération.
Soyez assuré de nos remerciements sincères.
TABLE DE FIGURES :
Figure 1 : Ebauche de la glande thyroïde.
Figure 2 : Trajet de migration de la glande thyroïde. Figure 3 : Situation anatomique de la glande thyroïde.
Figure 4 : Diagramme du volume thyroïdien normal maximum de l’enfant. Figure 5 : Vues antérieure et postérieure de la glande thyroïde.
Figure 6 : Rapports de la glande thyroïde. Figure 7 : Trajet du nerf récurrent.
Figure 8 : Vascularisation de la glande thyroïde.
Figure 9 : Schéma d’une coupe de la glande thyroïde au microscope électronique.
Figure 10 : Glande thyroïde au microscope électronique. Figure 11 : Glande thyroïde en activité.
Figure 12 : Glande thyroïde au repos.
Figure 13 : Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. Figure 14 : Origine et devenir des hormones thyroïdiennes. Figure 15 : Schéma représentant l’axe thyréotrope.
Figure 16 : Rôle physiologique de la thyroïde.
Figure 17 : Les principaux facteurs de susceptibilité aux maladies thyroïdiennes auto-immunes.
Figure 18 : Fréquence des thyroïdites auto-immunes en matière de pathologie thyroïdienne.
Figure 19 : Répartition des cas selon les antécédents.
Figure 20 : Répartition des symptômes en fonction du sexe.
Figure 21 : Fréquence de la chirurgie pour thyroïdite auto-immune chez l’enfant en fonction des séries.
Figure 22 : Fréquence de survenue des thyroïdites auto-immunes en fonction du sexe.
Figure 23 : Les antécédents familiaux thyroïdiens chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune.
Figure 24 : La fréquence des signes cliniques en fonction des séries. Figure 25 : Incision curviligne à deux doigts du manubrium sternal. Figure 26 : Lambeau sous platysmal levé par des écarteurs.
Figure 27 : Le fascia entre les muscles sterno-hyoidien et sterno-thyroidien divisé pour permettre l’exposition de la glande thyroïde.
Figure 28 : Une médialisation du lobe permet l’identification des branches de la veine thyroïdienne moyenne.
Figure 29 : Dissection et individualisation des branches de l’artère thyroïdienne supérieure.
Figure 30 : Libération des veines thyroïdiennes inférieures. Figure 31 : Monitoring du nerf récurrent.
Figure 32 : Section de l’isthme thyroïdien.
Figure 33 : Thyroïdectomie robot assistée par voie trans-axillaire.
ABREVIATIONS :
A :
Ac= Anticorps.
B :
B/min= Battement par minute.
E : ECG= Electrocardiogramme. L : LT3= Fraction libre de T3. LT4= Fraction libre de T4. M :
µg/ dl= Microgramme par décilitre. µUI/ml= Microgramme par millimètre.
T : T3= Tri-iodo-thyronine. T4= Tétra-iodo-thyronine= Thyroxine. TG= Thyroglobuline. TPO= Thyropéroxydase. TSH= Thyréostimuline hypophysaire.
SOMMAIRE
INTRODUCTION ... 1 RAPPELS ... 4 1-Développement embryologique de la glande thyroïde : (1,2) ... 5 2-Anatomie descriptive : (3, 4, 5) ... 6 a-Situation et dimensions : ... 6 b-Morphologie : ... 8 c-Moyens de fixité : ... 10 d-Rapports : ... 10 e-Vascularisation et innervation : ... 13 3-Histologie : (1) ... 17 4-Physiologie : (6, 7) ... 21 a-biosynthèse des hormones thyroïdiennes : ... 22 b-Stockage des hormones thyroïdiennes (dans la colloïde) : ... 22 c-La libération des hormones thyroïdiennes : ... 23 d- Le transport : ... 24 e- Le catabolisme : ... 24 f-Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes : ... 24 g – Mécanismes d’action des hormones thyroïdiennes : ... 26 h- Effets biologiques des hormones thyroïdiennes : ... 27 5- Physiopathologie : (8, 9) ... 32 MATERIELS ET METHODES ... 37 1-Type d’étude : ... 38 2-Patients et méthodes : ... 38 4-oBSERVATIONs ... 45 RESULTATS ... 55 1-Données épidémiologiques : ... 56 1-Fréquence : ... 56 2-Age : ... 56
4-Origine géographique : ... 57 5-Antécédents personnels et familiaux : ... 57 2-La clinique : ... 58 3- La para clinique : ... 59 4- Traitement chirurgical : ... 61 a-Indication : ... 61 b-Méthodes chirurgicales : ... 61 5-Résultats anatomopathologiques : ... 62 6-Traitement complémentaire : ... 62 7-Complications post opératoires : ... 62 8-Evolution : ... 62 DISCUSSION ... 63 1-Données épidémiologiques : ... 64 1-Fréquence : ... 64 2-Age : ... 65 3-Sexe : ... 65 4-Antécédents : ... 66 2-La clinique : ... 67 3- La para clinique : ... 69 5-Traitement : ... 72 6- Complications post opératoires : (15) ... 88 a-Les complications récurrentielles : ... 88 b-L’hypocalcémie : ... 89 c-L’hématome post opératoire : ... 89 d-décès : ... 90 e-L’hypothyroïdie définitive : ... 90 f- Autres : ... 90 CONCLUSION ... 91 RESUMES ... 93 BIBLIOGRAPHIE ... 97
Les maladies auto-immunes sont la conséquence d’un retournement du système immunitaire d’un individu contre certaines de ses propres cellules, voire contre la totalité d’un ou plusieurs organes. Elles représentent la troisième cause de morbidité dans les pays développés.
Les maladies auto-immunes (MAI) se répartissent selon un éventail allant des maladies auto-immunes spécifiques d’organes à celles non spécifiques d’organes :
• Les maladies auto-immunes spécifiquement liées à un organe se caractérisent
par une réponse auto-immune exclusivement dirigée contre les composants de l’organe en question ; il peut ainsi s’agir de la glande thyroïde (thyroïdite), des cellules pancréatiques sécrétant l’insuline (diabète de type 1), de la myéline (sclérose en plaques), etc.
• Les maladies auto-immunes non spécifiques d'un organe sont appelés maladies
de système, où la réponse est dirigée contre des structures retrouvées dans l’ensemble de l’organisme ; c’est le cas de la polyarthrite rhumatoïde.
L’auto-immunité thyroïdienne se caractérise par l’existence de deux phénotypes principaux, la maladie de Basedow responsable d’un hyperfonctionnement de la glande, et la maladie de Hashimoto à l’origine d’une insuffisance thyroïdienne. Dans les pays du Maghreb les maladies auto-immunes thyroïdiennes (MAIT) paraissent plus fréquentes qu’on ne l’avait estimé avec une prédominance féminine remarquable. (18)
Notre travail consiste en une étude rétrospective étalée sur 10ans, de Janvier 2008 à Décembre 2018, portant sur 3 patients opérés pour thyroïdite auto-immune au service de chirurgie pédiatrique à l’hôpital d’enfants de Rabat. Le but de notre travail est de :
- Analyser le profil épidémio-clinique et thérapeutique de la thyroïdite auto-immune chez l’enfant tout en comparant nos résultats à ceux de la littérature. - Préciser la place de la chirurgie dans la prise en charge de la pathologie
1-DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DE LA GLANDE THYROÏDE : (1,2)
La glande thyroïde dont l’ébauche est visible dès le 17ème jour de gestation chez l’embryon se forme à partir d'un épaississement endodermique du plancher du pharynx primitif, entre les deux premières poches pharyngiennes (poches branchiales).
Figure 1 : Ebauche de la glande thyroïde.
Le diverticule thyroïdien, après sa formation, s’enfonce dans le mésoblaste sous-jacent et descend à l'avant de l’intestin pharyngien par le canal thyréoglosse, la glande thyroïde atteint sa situation définitive à l'avant de la trachée à la fin de la 7ème semaine. Il est formé alors d’un isthme médian et deux lobes.
Figure 2 : Trajet de migration de la glande thyroïde.
Le canal thyréoglosse qui relie la glande à la langue au cours de sa migration s’oblitère et disparait à la 5ème semaine de développement, alors que la partie inférieure du tractus thyréoglosse persiste et constitue la pyramide de la louette. Dès la 8ème semaine, le réseau vasculaire intra-glandulaire se développe.
2-ANATOMIE DESCRIPTIVE : (3, 4, 5) a-Situation et dimensions :
La thyroïde est une glande endocrine impaire et médiane, située à la partie antérieure du cou, elle est formée de deux lobes réunis par l’isthme.
L’isthme est en regard des deuxième et troisième anneaux cartilagineux, les lobes répondent pour moitié à la trachée et pour moitié au larynx, les pôles supérieurs affleurent le bord postérieur du cartilage thyroïdien, l'inférieur répond au cinquième, voire au sixième anneau trachéal sur la tête en hyper extension.
Figure 3 : Situation anatomique de la glande thyroïde.
La taille de la glande thyroïde varie en fonction de l’âge ; chez le petit enfant elle est de la taille de la petite phalange, puis elle augmente progressivement jusqu’à l’âge de 15 ans où elle mesure environ :
- Hauteur : 40 – 60 mm - Largeur : 10 – 20 mm
- Diamètre antéro-postérieur : 10-20 mm Son volume varie en fonction de l’âge.
Le poids de la glande thyroïde à la naissance est approximativement d’un gramme, il augmente d’un gramme par an jusqu’à l’âge de 15 ans où il atteint entre 15 et 20 grammes.
Figure 4 : Diagramme du Volume thyroïdien normal maximum de l’enfant.
b-Morphologie :
La thyroïde a la forme d'un papillon. Les lobes latéraux sont réunis par un isthme large et mince donnant à l'ensemble un aspect en H avec un lobe droit plus volumineux que le gauche. La pyramide de Lalouette qui naît le plus souvent soit de l'isthme, soit du lobe gauche est inconstante.
La glande thyroïde présente une coloration rose, de consistance molle, répressible et friable, à surface lisse légèrement mamelonnée.
Figure 5 : vues antérieure et postérieure de la glande thyroïde.
1- L'isthme :
Il a la forme d’une lame aplatie, plus haute que large, recouvrant le 2ème, 3ème et 4ème anneau trachéal, il présente deux bords supérieur et inférieur concaves. De son bord supérieur se détache la pyramide de lalouette.
2-les lobes latéraux : Triangulaires, ils présentent :
+Un sommet : effilé, appliqué contre la partie postérieure et inférieure du cartilage thyroïde.
+ Une base: arrondie située à 2 cm du sternum. +Trois faces :
• Antéro-externe : répondant aux trois muscles pré thyroïdiens ou sous-hyoïdiens : sterno-cléido-hyoïdien, sterno-thyroïdien et omo-hyoïdien.
• Interne : en rapport avec en avant la trachée, et en arrière l’œsophage. • Postérieure : répondant à l’axe jugulo-carotidien et les nerfs récurrents.
c-Moyens de fixité :
Elle est assurée par 3 ligaments només ligaments de Grüber : + Un ligament antérieur : unissant l’isthme à la trachée.
+ Deux ligaments latéraux : unissant les lobes latéraux à la trachée. Expliquant ainsi la mobilité de la thyroïde à la déglutition.
d-Rapports :
1-Rapports superficiels :
La peau de la face antérieure du cou doublée d'un tissu cellulo-graisseux.
De part et d'autre de la ligne médiane, jusqu'au contact de la saillie des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, apparaissent les veines jugulaires antérieures qui sont situées dans l'aponévrose cervicale superficielle.
2- Rapports profonds : Formés par :
a. Axe aéro-digestif :
Le corps thyroïde se moule sur les faces antérieures et latérales de cet axe, formé en avant par le larynx et la trachée et en arrière l’œsophage.
L’isthme est fixé au deuxième anneau trachéal par le ligament de Grûber médian.
La face profonde de la partie isthmique inférieure est séparée de la trachée par le plexus isthmique, à l’origine des veines thyroïdiennes médianes. Il faut retenir ici le danger veineux du décollement inférieur.
Les lobes latéraux répondent à l’axe aéro-digestif par leur face postéro-interne et leur bord postérieur.
b- Axe vasculo-nerveux latéral du cou :
Il entre en rapport avec la face postéro-externe des lobes latéraux. Cet axe est formé au niveau du corps thyroïde par :
+ L’artère carotide primitive en dedans. + La veine jugulaire interne en dehors.
+ La chaîne lymphatique jugulo-carotidienne située sur la face antéro-externe de la veine.
+ Le nerf pneumogastrique placé dans l’angle dièdre postérieur formé par la carotide et la jugulaire.
Figure 6 : rapports de la glande thyroïde.
3-Sur le plan chirurgical les rapports les plus importants sont : + Rapports du corps thyroïde et des nerfs laryngés :
Leur connaissance permet d’éviter leur blessure au cours des exérèses thyroïdiennes.
O Nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent (branche du vague) :
- Le récurrent gauche : naît dans le thorax sous la crosse de l'aorte, puis remonte verticalement dans l'angle trachéo-œsophagien, plaqué sur la face antérieure du bord gauche de l'œsophage. Il est accompagné par les ganglions de la chaîne récurrentielle.
Il passe en arrière et à distance de l'artère thyroïdienne inférieure et du lobe gauche de la thyroïde, pour remonter jusqu'au bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx, sous lequel il s'engage pour pénétrer dans le larynx.
- Le nerf récurrent droit:
Il naît du nerf vague dans la région carotidienne et sous-clavière, remontant sous la sous-clavière et au contact du dôme pleural. Il se dirige en haut et en dedans, en passant en arrière de la carotide, puis se dirigeant obliquement vers le haut, pour rejoindre l'angle trachéo-œsophagien par un trajet un peu plus oblique qu'à gauche. Il remonte jusqu'au muscle constricteur du pharynx, sous lequel il se glisse pour pénétrer dans le larynx.
« Le récurrent innerve tous les muscles du larynx, sauf le crico-thyroïdien ».
Figure 7 : trajet du nerf récurrent.
e-Vascularisation et innervation :
1. Vascularisation artérielle :
+ Deux artères thyroïdiennes supérieures. +Deux artères thyroïdiennes inférieures. +Une artère thyroïdienne moyenne. a. L'artère thyroïdienne supérieure :
Première collatérale de la carotide externe, elle se dirige en bas et en dedans et se termine au niveau du sommet du lobe latéral par trois branches terminales :
+La branche interne : réalisant avec l'artère controlatérale l'arcade sus isthmique.
+ La branche postérieure : s’anastomose avec la branche ascendante issue de la thyroïdienne inférieure.
+ La branche externe : se ramifie à la face antéro-externe du lobe latéral. b. L'artère thyroïdienne inférieure :
Branche de la sous-clavière par l'intermédiaire du tronc thyro-bicervico- scapulaire, elle possède des rapports étroits avec le nerf récurrent.
Après un cours trajet ascendant elle se termine en trois branches au niveau du lobe thyroïdien :
+ La branche inférieure : constitue avec l'artère controlatérale l’arcade sus isthmique.
+La branche postérieure : s'anastomose avec la branche descendante de l'artère thyroïdienne supérieure homolatérale.
+La branche interne : se glisse entre la face interne du lobe et l'axe trachéo-œsophagien.
c. L'artère thyroïdienne moyenne :
Inconstante, elle naît de la crosse aortique ou du tronc artériel brachio-céphalique et se termine dans I 'isthme.
2-Le drainage veineux :
Les veines thyroïdiennes forment à la surface du corps thyroïde le plexus thyroïdien, Ce réseau se déverse par :
· La veine thyroïdienne supérieure qui se jette dans la veine jugulaire interne, par le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial ou directement.
· La ou les veines thyroïdiennes inférieures destinées à la partie basse de la veine jugulaire interne.
· La veine thyroïdienne moyenne, inconstante, se jette dans la veine jugulaire interne ; et est transversale sur un lobe de taille normale.
· Les veines thyroïdiennes inférieures, qui collectent la partie inférieure et interne des lobes inférieurs et de l’isthme, forment plusieurs troncs anastomosés entre eux se jetant dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche.
Figure 8 : vascularisation de la glande thyroïde.
3-Le drainage lymphatique :
La glande thyroïde dispose de 2 drainages lymphatiques : Superficiel : suit les veines jugulaires antérieure et externe. Profond : avec trois collecteurs :
+ Médians :
-Les collecteurs médians supérieurs drainent la partie supérieure de l’isthme, ainsi que la partie adjacente des lobes thyroïdiens. Ils font parfois relais dans le ganglion prélaryngé. Ces collecteurs se drainent dans les ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne.
-Les médians inférieurs drainent la partie inférieure de l’isthme pour gagner la chaîne ganglionnaire prétrachéale. Plus rarement d’autres rejoignent les ganglions médiastinaux supérieurs.
+ Latéraux :
- Les supérieurs suivent le pédicule thyroïdien supérieur, puis se drainent dans les ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne, et notamment les ganglions
supéro-externes de la chaîne jugulaire à proximité du nerf spinal.
-Les latéraux et inférieurs se dirigent vers les ganglions inférieurs et externes de la jugulaire interne. Il est à noter que les lymphatiques latéraux, pour gagner les ganglions externes de la chaîne jugulaire interne passent en arrière de la veine jugulaire interne.
+Postérieurs :
Se déversent dans la chaîne récurrentielle et les ganglions rétro-pharyngés latéraux lorsqu’ils sont présents. Ils existent d’importantes communications lymphatiques entre les deux lobes thyroïdiens.
3-Innervation de la glande thyroïde : Le corps de la thyroïde reçoit :
+une innervation sympathique : par des rameaux vasculaire des ganglions cervicaux supérieur et moyenne, accompagnant l’artère thyroïdienne supérieur et inferieur.
+Une innervation parasympathique : par des filets des nerfs laryngés supérieurs et inferieur.
3-HISTOLOGIE : (1)
La thyroïde est une glande endocrine lobulée, faite de follicules thyroïdiens, situés dans un stroma conjonctivo-vasculaire riche en capillaires sanguins fenêtrés. Les follicules thyroïdiens sont des formations sphériques comprenant :
1) une paroi : formée par un épithélium simple, reposant sur une lame basale et comportant deux types de cellules : les cellules folliculaires et les cellules C.
2) la colloïde : à contenu amorphe, pâteux et jaunâtre à l’état frais. Les cellules folliculaires (ou thyréocytes) sécrètent les hormones thyroïdiennes T3 (tri-iodothyronine) et T4 (tétra-iodothyronine ou thyroxine). Leur pôle basal repose sur la lame basale du follicule, leur pôle apical présente des microvillosités se projetant dans la colloïde, et leurs faces latérales sont réunies à celles des cellules folliculaires adjacentes par des complexes de jonction. Elles possèdent un noyau basal ou central, des mitochondries, un réticulum endoplasmique granulaire et des ribosomes, un appareil de Golgi supranucléaire et de nombreux lysosomes, phagosomes (« gouttelettes de colloïde ») et phagolysosomes, surtout à leur pôle apical.
Figure 9 : schéma d’une coupe de la glande thyroïde au microscope électronique.
L’aspect des cellules folliculaire varie en fonction de leur degré d’activité :
En cas d’hyperactivité : leur taille augmente, elles deviennent prismatiques, hautes, et sont siège d’un développement considérable de leurs organites de synthèse protéique ;
conjointement, la colloïde diminue de volume et de colorabilité et peut même disparaître intégralement.
Figure 11 : glande thyroïde en activité.
En cas d’hypoactivité : les phénomènes sont inverses : les thyréocytes diminuent de taille et deviennent cubiques voire aplatis, tandis que leurs organites se réduisent et que la colloïde augmente de volume et devient très acidophile.
Les cellules C Moins nombreuses que les thyréocytes, sont situées contre la lame basale des follicules, elles n’entrent jamais en contact avec la colloïde. Elles se caractérisent, au microscope électronique, par la présence dans leur cytoplasme de nombreux grains très denses bordés par une membrane : les
grains de sécrétion de calcitonine (hormone polypeptidique), qui seront ensuite libérés par exocytose et gagneront les capillaires sanguins voisins.
Figure 12: glande thyroïde au repos.
4-PHYSIOLOGIE : (6, 7)
La sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3 et T4) est étroitement liée à l’iode qui circule sous forme d’iodure.
La Thyroxine (T4) et la Tri-iodo-thyroxine (T3) ont une structure commune : la Thyronine.
La T4 est sécrétée de façon plus abondante que T3, mais T3 est douée d'une activité biologique plus puissante.
Chez l’enfant, le taux élevé de T4 qui est de l’ordre de 4-6 ug/kg/j, diminue progressivement pour atteindre 2-3 ug/kg/j entre 3 et 9 ans, alors que chez l’adulte il n’est que de 1,5 ug/kg/j.
a-biosynthèse des hormones thyroïdiennes :
+ Débute par la captation d’iodure d'origine alimentaire :
L’iode est capté au niveau du pôle basal des thyréocytes, ce pôle est au contact d’un riche réseau capillaire. L’iode pénètre avec le sodium dans le thyréocyte grâce au symporteur NIS
(Transport actif). Il sera oxydé en iode sous l'action de la thyroperoxydase (organification de l’iodure alimentaire), puis ce dernier va progresser vers le pole apical de la cellule.
+ Synthèse de la thyroglobuline :
La thyroglobuline est synthétisée par les thyréocytes, sa fraction protéique étant élaborée dans le réticulum endoplasmique rugueux puis transportée dans l'appareil de Golgi, où la plupart de ses résidus sucrés sont ajoutés par glycosylation.
La thyroglobuline quitte l'appareil de Golgi dans de petites vacuoles qui sont transportées jusqu'au pôle luminal de la cellule. Elle est ensuite libérée dans la lumière par exocytose.
L’iode va être incorporé à la thyroglobuline au niveau du pôle apical des thyréocytes, dans la colloïde, cette incorporation se fait sous l’action d’une enzyme membranaire :
• La thyroperoxydase (TPO).
b-Stockage des hormones thyroïdiennes (dans la colloïde) :
La thyroglobuline agit comme un réservoir à partir duquel les hormones thyroïdiennes peuvent être produites et sécrétées dans la circulation capillaire en fonction des besoins.
c-La libération des hormones thyroïdiennes
Elle se fait à partir de la co
Les thyréocytes émettent a partir de leur surface luminale des pseudopodes qui vont entourer des petites gouttelettes de la colloïde et les incorporer a leur cytoplasme pour former des vacuoles (la pinocytose).
Des lysosomes fusionnent avec les petites vacuoles, leurs enzymes fractionnent la thyroglobuline, par hydrolyse et protéolyse, en plus petites unités dont les plus importantes sont la T4 et la T3.
Figure 13: biosynthèse des hormones thyroï
Seule la fraction libre de T3 et T4 est active.
La totalité de la T4 circulante provient de la production thyroïdienne, tandis que la plus grande partie de la T3 est issue de la conversion périphérique de T4 en T3, cette conversion se fait sous l’action d’une enzyme
La libération des hormones thyroïdiennes :
Elle se fait à partir de la colloïde par dégradation de la thyroglobuline.
Les thyréocytes émettent a partir de leur surface luminale des pseudopodes qui vont entourer des petites gouttelettes de la colloïde et les incorporer a leur cytoplasme pour former des vacuoles (la pinocytose).
Des lysosomes fusionnent avec les petites vacuoles, leurs enzymes fractionnent la thyroglobuline, par hydrolyse et protéolyse, en plus petites unités dont les plus importantes sont la T4 et la T3.
13: biosynthèse des hormones thyroïdiennes.
Seule la fraction libre de T3 et T4 est active.
La totalité de la T4 circulante provient de la production thyroïdienne, tandis que la plus grande partie de la T3 est issue de la conversion périphérique de T4 en T3, cette conversion se fait sous l’action d’une enzyme : la 5’désiodase.
lloïde par dégradation de la thyroglobuline.
Les thyréocytes émettent a partir de leur surface luminale des pseudopodes qui vont entourer des petites gouttelettes de la colloïde et les incorporer a leur Des lysosomes fusionnent avec les petites vacuoles, leurs enzymes fractionnent la thyroglobuline, par hydrolyse et protéolyse, en plus petites unités dont les plus
diennes.
La totalité de la T4 circulante provient de la production thyroïdienne, tandis que la plus grande partie de la T3 est issue de la conversion périphérique de T4 en
Figure 14: origine et durée de vie des hormones thyroïdiennes.
d- Le transport :
Fait appel à des protéines vectrices :
+ Spécifiques : -La TBG (thyroxin binding globulin) 60-75%. -La TBPA (Thyroxin Binding Pre-albumin). + Non spécifiques : -L’albumine (pour une petite partie).
e- Le catabolisme :
Se fait en 3 étapes : + Déshalogénation.
+Désamination et décarboxylation des chaînes latérales alanines. + Sulfo et glucuro- conjugaison.
Cette dégradation s'effectue au niveau du foie et l'élimination est rénale.
f-Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes :
Son but est de contrôler la sécrétion hormonale et la réguler en fonction des besoins de l'organisme.
Le principal système de régulation est représenté par l'axe thyréotrope, Il est complété par un système d'autorégulation thyroïdienne. Par ailleurs, le statut
nutritionnel influence également la fonction thyroïdienne et en particulier le catabolisme des hormones.
+La TSH (Thyroïde Stimulating-Hormone) : secrétée par l'hypophyse, par l’action stimulante de la TRH qui est d'origine hypothalamique. Elle agit sur la thyroïde à trois niveaux:
• En stimulant la prolifération des thyréocytes.
• En activant la biosynthèse des hormones thyroïdiennes. • En favorisant leur libération.
Son site d’action est un récepteur membranaire couplé aux protéines.
+Les hormones thyroïdiennes exercent un rétrocontrôle négatif sur la TSH et TRH.
+L'état nutritionnel : conditionne le niveau de désiodation périphérique. En cas de jeûne, de dénutrition ou d’hypercatabolisme, la 5’ désiodase est inhibée avec diminution des taux sanguins de T3 et augmentation de ceux de T3 reverse.
+Autres facteurs de régulation :
La fonction thyroïdienne peut en outre être modulée par :
• Divers neurotransmetteurs (adrénaline, VIP [Vasoactive Intestinal Peptid], etc.).
• Des facteurs de croissance (TGF [Tumor Growth Factor], insuline, etc.). • Des cytokines (interféron, interleukines,...), la température ambiante.
Figure 15: schéma représentant l’axe thyréotrope.
g – Mécanismes d’action des hormones thyroïdiennes :
Après passage transmembranaire, (et éventuellement conversion de T4 en T3), les hormones thyroïdiennes vont agir à différents niveaux :
- sites d’actions nucléaires : La T3 se lie à un récepteur cytosolique nucléotrope ; le complexe entre dans le noyau et participe à la régulation de l'expression génique.
- sites d'actions extra nucléaires : La T3 exerce des actions membranaires avec un effet facilitateur du métabolisme cellulaire (potentialisation des récepteurs adrénergiques et des pompes ioniques, facilitation du passage de substrat énergétiques tels que le glucose et les acides
aminés). Elle exerce également des effets au niveau de la mitochondrie avec augmentation de la calorigénèse.
h- Effets biologiques des hormones thyroïdiennes :
1-Effet sur la croissance et le développement :
Les hormones thyroïdiennes sont indispensables à la croissance et au développement, en particulier pour le système nerveux central et pour l'os.
+ Croissance et développement du système nerveux central :
Sur le système nerveux central, leur rôle est primordial en particulier durant les premiers
Mois de vie. Elle participe aux mécanismes de maturation et de mise en place des Connexions neuronale ainsi qu'à la myélinisation.
Une carence durant cette période s'accompagne d'un retard mental pouvant être sévère (crétinisme).
L'excès d'hormones thyroïdiennes est également délétère, la différenciation étant accélérée au détriment de la prolifération neuronale.
Chez l'adulte, les hormones thyroïdiennes participent également au fonctionnement du système nerveux central, hypothyroïdie pouvant s'accompagner d'un ralentissement et de somnolence, l'hyperthyroïdie étant caractérisée par une excitabilité et une irritabilité.
+ Croissance et développement du squelette :
Pendant la période fœtale, les hormones thyroïdiennes ne sont pas nécessaires à la croissance mais à la différenciation et à la maturation osseuse, leur absence s’accompagnant d’un retard d’apparition des centres d'ossification épiphysaires. Après la naissance, les Hormones Thyroïdiennes deviennent indispensables à la croissance et continuent de contrôler la maturation et la différenciation osseuses.
Elles agissent en synergie avec l'hormone de croissance (GH). Cette dernière favorise la chondrogénèse et la croissance du cartilage, tandis que les hormones thyroïdiennes permettent la maturation et une ossification du cartilage. En outre, elles favorisent la sécrétion de GH et potentialise les Effets de l’IGF-1.
L'hypothyroïdie durant l'enfance aboutit à un nanisme dysharmonieux.
Chez l'adulte, les hormones thyroïdiennes sont également impliquées dans les phénomènes d'ostéosynthèse et de résorption osseuse, l'hyperthyroïdie s’accompagnant d'un risque d'ostéoporose.
2- Effets sur le métabolisme : +Métabolisme des glucides :
Les hormones thyroïdiennes sont hyperglycémiantes, elles agissent en :
-Augmentant le taux d’absorption intestinale du glucose ainsi que sa captation par les cellules périphériques (muscles et du tissu adipeux),
- Accroissent la glycogénolyse
-réduisant la glycogenèse et la néoglucogenèse + Métabolisme lipidique :
Le métabolisme lipidique est perturbé avec :
-Augmentation de la lipolyse, à l’origine d’une élévation du taux d’acides gras libres.
-Diminution du LDL (Low Density Lipoprotein) cholestérol et du cholestérol total par augmentation de leur dégradation.
+ Métabolisme protéique :
Effet bi-phasique avec stimulation de la synthèse et accélération du catabolisme protéique, d'où l'amyotrophie et l'asthénie musculaire observées dans l'hyperthyroidie.
Les hormones thyroïdiennes agissent en :
- Augmentant de la perfusion rénale, la filtration glomérulaire et la réabsorption tubulaire.
- Polyurie de mécanisme mal précisé.
Les hormones thyroïdiennes ont une action discrètement diurétique, l’hypothyroïdie s’accompagne ainsi d’œdème. Elles ont aussi un effet modérément hypercalcémiant par stimulation de la résorption osseuse.
+ Métabolisme de base :
Les hormones thyroïdiennes, en particulier T3, stimulent la calorigenèse, ce Phénomène implique une augmentation de la consommation d’oxygène. Les hormones thyroïdiennes favorisent la synthèse de l’ATP ase, qui intervient probablement dans la
Dépense énergétique.
+Métabolisme phosphocalcique : Les hormones thyroïdiennes sont à l’origine de :
- L’augmentation de la résorption osseuse entraînant une ostéopénie, une hypercalcémie modérée, une hypercalciurie et une augmentation des phosphatases alcalines. La PTH est normale ou légèrement diminuée. La phosphorémie est normale.
- L’absorption digestive du calcium, du PTH et du 1-25dihydrocholecalciferol sont diminuées. Ce qui pourrait entraîner une ostéoporose à long terme.
3-Effets tissulaires : + Le cœur et vaisseaux :
Au niveau du cœur, les effets des hormones thyroïdiennes se traduisent par : -Une accélération de la fréquence cardiaque (effet chronotope).
-Une facilitation de la vitesse de conduction (effet dromotrope). -Une relaxation diastolique accélérée (effet lusitrope).
-Une hypertrophie ventriculaire.
-Une augmentation du débit cardiaque.
-Une augmentation de la consommation myocardique en oxygène.
- Vasodilatation capillaire et périphérique avec augmentation du retour veineux.
+Le muscle squelettique :
Les Hormones Thyroïdiennes contrôlent la contraction et le métabolisme de la créatine.
La carence en Hormones Thyroïdiennes s’accompagne d’une augmentation de volume des muscles squelettiques (infiltrés par des substances mucoïdes).
L’hyperthyroïdie s’accompagne d’une hyperexcitabilité musculaire et d’une amyotrophie dans les formes sévères.
+Le tube digestif :
L'hyperexcitabilité gastro-intestinale est liée d’une part à l'hyperpéristaltisme, et d’autre part à l’action des catécholamines dont l’effet est potentialisé par les hormones thyroïdiennes.
+Le tissu hématopoïétique :
Les Hormones Thyroïdiennes participent à la régulation de l'hématopoïèse et du métabolisme du fer, l’hypothyroïdie s’accompagnant d’une anémie.
+les gonades :
L’hyperthyroïdie s’associe à une augmentation de la synthèse de la protéine de transport des stéroïdes sexuels .Cette augmentation est responsable d’une diminution des taux de testostérone libre et d’une augmentation relative de l’oestradiolémie libre. D’autre part, il y a une augmentation de la conversion
périphérique d’androgènes en œstradiol avec élévation du rapport œstradiol/testostérone libre, expliquant ainsi les modifications du profil hormonal pouvant engendrer, chez la femme, une spanioménorrhée et, chez l’homme, une gynécomastie.
5- PHYSIOPATHOLOGIE : (8, 9)
La thyroïdite auto-immune est secondaire à un dérèglement du système immunitaire à l’origine d’une agression de la glande thyroïde.
Les thyréopathies auto-immunes se démarquent par :
+Leur spécificité pour la glande thyroïde médiées par les lymphocytes T. +L’association fréquente chez le même individu à d’autres atteintes auto-immunes spécifiques d’autres organes.
+Une prédominance féminine remarquable.
+La dualité des formes cliniques avec deux principales maladies différentes :
- La maladie de Basedow responsable d’hyperfonctionnement de la glande.
-La thyroïdite lymphocytaire chronique responsable d’insuffisance thyroïdienne.
Ce chapitre sera consacré à l’étude de la physiopathologie des deux maladies les plus fréquentes en matière de pathologie thyroïdienne auto-immune :
-La thyroïdite de Hashimoto. -La maladie de Basedow.
A- Mécanisme immunopathologique :
Le mécanisme immunitaire des deux pathologies auto-immunes les plus fréquentes de la thyroïde (les maladies de Hashimoto et Basedow) est identique, la différence ne réside que dans la variabilité de l’infiltration lymphocytaire sur le plan histologique, ainsi une maladie de Basedow peut évoluer vers Hashimoto et inversement.
Dans la maladie de Basedow, la réponse auto-immune est dominée par les cellules Th CD4+, l’infiltrat lymphocytaire est moindre et la destruction
tissulaire relativement faible. Les anomalies biologiques thyroïdiennes rencontrées sont une TSH infranormale et l'apparition d’anticorps anti-RTSH (95% des cas), anti-TPO (80%) et anti-Tg (25%).
L’agression des cellules présentatrices de l’antigène à l’origine de l’activation des LT auxiliaires permet la présentation de l’antigène, déclenchant ainsi la réponse du LTh.
D’autres facteurs peuvent être à l’origine de cette stimulation tel que les antigènes thyroïdiens ou des antigènes semblables à ces derniers (ex : viral). Les cellules T helper activées engendrent la sécrétion de cytokines et activent les lymphocytes B qui sécrètent des anticorps antithyroïdiens dont les anticorps anti-TPO dotés de propriétés cytotoxiques.
La perturbation des éléments modulateurs de la réponse immunitaire peut contribuer à l'apparition de la thyroïdite de Hashimoto ou de la maladie de Basedow.
B- Les facteurs de susceptibilité aux maladies thyroïdiennes auto-immunes : La susceptibilité aux MTAI résulte de facteurs génétiques et de facteurs d’environnement, et de l’interaction des deux.
1-La susceptibilité génétique :
a) l’agrégation familiale : présence de maladies thyroïdiennes auto-immunes chez 20-30 % des frères et sœurs de patients, et la présence d’anticorps antithyroïdien chez 50 % des frères et sœurs de patients ;
b) l’âge.
c) la comparaison des taux de concordance entre jumeaux mono et dizygotes : qui est de 0,29-0,55 contre 0,00-0,07. Les études de jumeaux ont permis de calculer que le poids de la génétique est de 79 % dans l’émergence de