Mutuelle Générale de la Police
Immatriculée sous le n° 775 671 894
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité Siège : 10 rue des Saussaies - 75008 PARIS
09 71 10 11 12
(numéro non surtaxé)- mgp.fr
MGP / Lyria santé 2
RÈGLEMENT MUTUALISTE
Applicable à compter du 1
erjanvier 2022
Ce rectangle (plus ou moins haut) signale, dans le document, l’endroit où des modifications ont été apportées
.
Par ailleurs, à noter :- des exemples de remboursement ont été ajoutés ;
- les tableaux de prestations et les grilles de cotisations ont également été actualisés.
TABLE DES MATIÈRES
PRÉAMBULE 3
CHAPITRE 1 - DEFINITIONS 3
CHAPITRE 2 - LA SOUSCRIPTION 4
Article 1 - Conditions de souscription 4
Article 2 - Obligations de déclarations 4
Article 3 - Durée de la souscription 5
Article 4 - Prise d’effet des garanties 5
Article 5 - Résiliation 5
Article 6 - Résiliation de la couverture d’un ayant droit 6
CHAPITRE 3 - LES COTISATIONS 6
Article 7 - Principe de cotisation 6
Article 8 - Modulation des cotisations 6
Article 9 - Détermination et modification des cotisations 6
Article 10 - Défaut de paiement 6
Article 11 - Dispense de cotisations 7
Article 12 - Cotisations spécifiques des bénéficiaires du régime « Alsace-Moselle » 7
CHAPITRE 4 - LES PRESTATIONS 7
Article 13 - Territorialité des garanties 7
Article 14 - Prestations servies 7
Article 15 - Frais non couverts 8
Article 16 - Respect du principe indemnitaire 9
Article 17 - Modulation des prestations 9
Article 18 - Détermination et modification des prestations 9
Article 19 - Choix et modification de la garantie 9
Article 20 - Délégation de paiement / Tiers payant 10
Article 21 - Versement des prestations 10
Article 22 - Cumul des prestations 10
CHAPITRE 5 - CLAUSES DIVERSES 10
Article 23 - Liberté de choix des établissements et des professionnels de santé 10 Article 24 - Garanties et prestations associées à la garantie santé 10
Article 25 - Caution solidaire 10
Article 26 - Subrogation 11
Article 27 - Prescription 11
Article 28 - Fausse déclaration 12
Article 29 - Déchéance des droits à prestation 12
Article 30 - Dispositions relatives à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le
financement du terrorisme 13
Article 31 - Relation clientèle et médiation 13
Article 32 - Protection des données à caractère personnel 13
Article 33 - Organisme de contrôle 14
Article 34 - Faculté de renonciation 14
Article 35 - Loi applicable et langue utilisée 15
Article 36 - Utilisation de l’envoi recommandé électronique 15
ANNEXE 1 - TABLEAUX DES PRESTATIONS 16
ANNEXE 2 - GRILLES DE COTISATIONS 38
PRÉAMBULE
Le présent règlement mutualiste concerne la mutuelle dénommée Mutuelle Générale de la Police dite MGP dont le siège est situé à 75008 PARIS – 10 rue des Saussaies, immatriculée sous le numéro 775 671 894, et soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité.
Il a pour but de définir le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant y ayant adhéré et la mutuelle en ce qui concerne les cotisations et les prestations (article L114-1 du Code de la mutualité).
Il répond en outre aux exigences de l’article L110-2 du Code de la mutualité, et plus généralement il respecte les principes mutualistes définis au chapitre préliminaire de ce code. Toute contestation des modalités d’application du présent règlement sera réglée en application de l’article L225-2 du Code de la mutualité après mise en œuvre des procédures de règlement amiable des litiges prévues à l’article 30.
La mutuelle remet au membre participant, avant la signature du contrat, un bulletin d’adhésion, les statuts et règlements ou une fiche d’information sur le contrat qui décrit précisément leurs droits et obligations réciproques (article L221-4 du Code de la mutualité).
Depuis le 1
erjanvier 2020, les garanties Lyria santé crocodile adapté, Lyria santé panda adapté et Lyria santé cygne adapté sont fermées à toute adhésion.
CHAPITRE 1 Définitions
Accident : tout événement soudain, imprévisible et extérieur à la victime constituant la cause de dommages corporels.
Ambulatoire : séjour de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée) ou en cabinet médical, pour des soins nécessitant un lit, le patient arrivant et repartant le jour même.
Année civile : période du 1
erjanvier au 31 décembre.
Assurance maladie obligatoire (AMO) : elle comprend l’ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santé engagés et/ou de compenser une perte de revenu liée à une incapacité physique de travail. Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale, régimes de base.
Automédication : prise de médicament sans ordonnance médicale.
Base de remboursement : tarif de référence utilisé par l’Assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
Chambre particulière : chambre individuelle et réunissant toutes les conditions réglementaires d’une chambre d’isolement comportant un lit, le matériel, le mobilier ainsi que les commodités d’hygiène nécessaires au malade, dans un établissement de santé pour un séjour de plus de 24 heures.
Contrat responsable et solidaire : la loi qualifie une couverture complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme complémentaire d’assurance maladie ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé de l’individu couvert et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés et respecte les obligations et interdictions de remboursement définis règlementairement.
Date d’effet : date à laquelle le contrat commence à produire ses effets.
Domicile : lieu de l’habitation principale du membre participant.
Établissement de Santé : structure qui délivre des soins avec hébergement ou sans nuitée (hospitalisation ambulatoire) ou encore à domicile. Synonyme : hôpital, clinique, centre hospitalier.
Hospitalisation : séjour avec hébergement, ordonné par une autorité médicale, et effectué en qualité de patient dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.
Maladie : toute altération de santé constatée par une autorité médicale compétente.
Médecine douce : traitement qui privilégie des pratiques naturelles. Les médecines douces sont des pratiques non conventionnelles, faisant l’objet d’un exercice toléré par les pouvoirs publics, dans certains cas reconnues par un diplôme d’État. Dans le cadre du forfait médecine douce, la MGP prend en charge les actes réalisés par un ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, homéopathe, réflexologue, hypno- thérapeute, sophrologue ou naturopathe, kinésiologue.
La mutuelle : MGP.
Prescription : dans le cadre du contrat, elle correspond à l’extinction d’un droit par l’écoulement d’un certain délai.
Subrogation : opération juridique par laquelle la mutuelle est substituée au membre participant et à ses ayants droit, afin d’obtenir le remboursement, par le tiers responsable, des sommes qu’elle a engagées.
Ticket modérateur : part financière qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire). Son taux est variable et fixé par les pouvoirs publics.
CHAPITRE 2 La souscription
Article 1 - Conditions de souscription
Peuvent souscrire les personnes visées par l’article 121-1 des statuts de la mutuelle.
Le membre participant peut désigner un ou plusieurs ayants droit tels que définis par les statuts et les faire bénéficier des prestations prévues par le présent règlement mutualiste. L’inscription des ayants droit doit être sollicitée, par écrit, par le membre participant :
- soit au moment de l’adhésion de celui-ci,
- soit dès lors qu’ils répondent à la définition de la catégorie d’ayant droit.
Le membre participant et ses ayants droit doivent être affiliés à l'un des régimes obligatoires d'assurance maladie français.
Article 2 - Obligations de déclarations À la souscription :
Le membre participant ou le futur membre participant s’engage à répondre exactement aux informations demandées et aux questions posées par la mutuelle. Ces informations et questions ne peuvent en aucun cas avoir un caractère médical.
En cours de contrat :
Le membre participant s’engage à déclarer, à titre personnel et pour ses ayants droit, tous les événements suivants :
- changement de domicile, - changement de nom,
- changement d’activité professionnelle,
- changement dans la situation familiale pouvant avoir une incidence sur le contrat, tel que la naissance, l’adoption, le mariage, le divorce, le décès,
- changement de situation relatif au régime obligatoire, notamment le fait d’être ou de ne plus être bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire,
- changement du compte bancaire ou assimilé destiné au prélèvement des cotisations et au
versement des prestations.
Par ailleurs, la mutuelle ne peut en aucun cas être tenue responsable des conséquences, notamment judiciaires, de tout défaut de notification par le membre participant.
Article 3 - Durée de la souscription
La souscription à la garantie santé se fait pour l’année civile en cours. Elle est renouvelable par tacite reconduction, à défaut de résiliation, démission, radiation ou exclusion.
Article 4 - Prise d’effet des garanties Les garanties prennent et produisent effet : Pour le membre participant :
- à la date indiquée dans le bulletin d'adhésion qui doit être fixée au premier jour d'un mois suivant la date de signature du bulletin d'adhésion. Ainsi, le choix de la date ne peut pas entraîner une rétroactivité de la prise d'effet de l'adhésion.
La date de prise d’effet peut être fixée en cours de mois dans le cadre d’une souscription prévue à l’article L221-10-2 du Code de la mutualité.
Pour l’ayant droit :
- concomitamment à la prise d’effet des garanties pour le membre participant, lorsque l’inscription en qualité d’ayant droit est sollicitée au même moment,
ou
- à compter du premier jour du mois qui suit la demande, lorsque l’inscription en qualité d’ayant droit est sollicitée postérieurement à la prise d’effet des garanties du membre participant.
Toutefois, dans le cas d’une naissance ou d’une adoption, sur production d’un justificatif, l’inscription demandée dans le mois de l’événement, ou le mois qui suit, prend effet dès le jour de la naissance ou de l’adoption de l’enfant.
Article 5 - Résiliation
La résiliation doit être notifiée par le membre participant, au moins deux mois avant la fin de l’année civile.
Elle prend effet à compter du 1
erjanvier suivant. À défaut, le contrat annuel se renouvelle tacitement chaque 1
erjanvier.
La résiliation peut également être demandée, après expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités. La résiliation prend effet un mois après que la mutuelle en a reçu notification.
La résiliation doit être notifiée par lettre ou tout autre support durable ou moyen prévu par le Code de la mutualité. La mutuelle confirme par écrit la réception de la notification.
En cas d’adhésion à un contrat santé collectif obligatoire, la résiliation doit être accompagnée du document justifiant de l’adhésion du membre participant au contrat santé collectif obligatoire.
Elle doit être notifiée dans un délai de deux mois à compter de l’adhésion au contrat santé collectif obligatoire. Dans ce cas, elle prend effet le 1
erjour du mois suivant l’adhésion au contrat santé collectif obligatoire. Dans le cas où la demande de résiliation est adressée au-delà du délai de deux mois à compter de l’adhésion au contrat santé collectif obligatoire, la résiliation prendra effet à compter du 1
erjour du mois suivant la demande de résiliation.
En toute hypothèse, la résiliation doit être notifiée par lettre ou tout autre support durable ou moyen prévu par le Code de la mutualité. La mutuelle confirme par écrit la réception de la notification.
La résiliation ne donne pas droit au remboursement des cotisations versées, sauf celles correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru.
Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la résiliation sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture de droit étaient antérieurement réunies.
En outre, les ayants droit se trouvent concomitamment exclus du bénéfice des prestations.
Article 6 - Résiliation de la couverture d’un ayant droit
La résiliation de la couverture complémentaire d’un ayant droit ne peut être demandée que par le membre participant. Elle doit être sollicitée par lettre ou tout autre support durable ou moyen prévu par le Code de la mutualité, au moins deux mois avant la fin de l'année civile. Cette résiliation prend effet à compter du 1er janvier suivant.
La résiliation de la couverture d’un ayant droit ne donne pas droit au remboursement des cotisations versées, sauf celles correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru.
Aucune prestation ne peut être servie pour l’ayant droit après la date d’effet de la résiliation de sa couverture sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture de droit étaient antérieurement réunies.
CHAPITRE 3 Les cotisations
Article 7 - Principe de cotisation
Le membre participant s’engage au paiement d’une cotisation annuelle pour lui-même et pour chacun de ses ayants droit.
La cotisation constitue la contrepartie financière des garanties du membre participant et de ses ayants droit.
Le montant de la cotisation varie en fonction de la garantie, de l’âge du membre participant et de chacun de ses ayants droit et, le cas échéant, des options souscrites par le membre participant.
En cas de modifications des taxes et autres prélèvements fiscaux et sociaux applicables, ces créations ou évolutions seront répercutées sur le montant de la cotisation.
Le montant de la cotisation est indiqué en annexe 2 du présent règlement mutualiste ainsi que lors de l’appel à cotisation adressé au membre participant.
La cotisation est exigible par avance mensuellement ou, lorsque le paiement est effectué par chèque, annuellement.
Lorsque la cotisation est exigible par avance mensuellement, celle-ci fait l’objet d’un prélèvement automatique sur compte bancaire ou assimilé.
En cas de décès du membre participant ou d’un ayant droit, la cotisation est due jusqu’au dernier jour du mois au cours duquel le décès est intervenu.
Article 8 - Modulation des cotisations
En application des principes mutualistes édictés à l’article L110-2 du Code de la mutualité, la mutuelle ne peut moduler le montant des cotisations qu’en fonction du revenu, de la durée d’appartenance à la mutuelle, du régime de sécurité sociale d’affiliation, du lieu de résidence, du nombre des ayants droit ou de l’âge du membre participant.
Article 9 - Détermination et modification des cotisations
Le présent règlement mutualiste est adopté et modifié par le conseil d'administration.
Toutes les modifications des montants ou des taux des cotisations sont notifiées au membre participant par l’envoi du magazine de la mutuelle ou par tout autre moyen approprié. Par cette notification, les modifications s’imposent aux membres participants.
La mutuelle ne peut être tenue responsable des conséquences liées à un changement d’adresse non notifié par le membre participant.
Article 10 - Défaut de paiement
Conformément à l’article L221-7 du Code de la mutualité, à défaut du paiement de la cotisation ou d’une
fraction de celle-ci dans un délai de dix jours à compter de son échéance, et indépendamment du droit
pour la mutuelle de poursuivre l’exécution du contrat en justice, la mutuelle peut adresser, au membre
participant, une mise en demeure.
À l’issue d’un délai de trente jours à compter de l’envoi de la mise en demeure, la mutuelle peut suspendre les garanties.
La mutuelle peut résilier les garanties du membre participant et de ses ayants droit dix jours après l’expiration du délai de trente jours prévu à l’alinéa précédent.
La résiliation ne donne pas droit au remboursement des cotisations versées, sauf celles correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru.
Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la résiliation sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture de droit étaient antérieurement réunies.
En outre, les ayants droit se trouvent concomitamment exclus du bénéfice des prestations, en raison de la résiliation du membre participant auquel ils sont rattachés. Tout document attestant de l’appartenance à la mutuelle doit être restitué (carte mutualiste).
Article 11 - Dispense de cotisations
Lors de l’inscription d’un nouveau-né en qualité d'ayant droit, il n’est pas demandé de cotisation pour ce dernier pour le mois de la naissance.
Article 12 - Cotisations spécifiques des bénéficiaires du régime « Alsace-Moselle »
Seuls bénéficient de ce régime complémentaire et obligatoire, dérogatoire par rapport au système de protection sociale en vigueur dans le reste de la France, les catégories d'assurés sociaux du régime général des salariés mentionnés dans le code de la sécurité sociale.
Le membre participant et / ou ses ayants droit, bénéficiaires du régime spécifique « Alsace Moselle », bénéficient d’une minoration des cotisations santé qui s’élève à 40 %, sous réserve de transmission par le membre participant à la mutuelle d’une attestation d’affiliation à ce régime spécifique. L’attestation d’affiliation doit être communiquée annuellement et sans délai en cas de changement de régime d’affiliation.
CHAPITRE 4 Les prestations
Article 13 - Territorialité des garanties
Les garanties s’exercent dans le monde entier sous réserve de relever d’un régime d’assurance maladie obligatoire français.
Concernant les frais engagés à l’étranger à la suite d’un séjour temporaire, la mutuelle, dans le cadre des garanties santé, intervient :
- en complément des frais remboursés par l’Assurance maladie obligatoire française, dans les conditions et limites fixées par le règlement mutualiste sur la base des modalités de prise en charge appliquées par l’Assurance maladie obligatoire;
- pour les frais non remboursés par l’Assurance maladie obligatoire française, dans les conditions et limites fixées par le règlement mutualiste et sous réserve qu’ils correspondent à un poste de remboursement identifiable au sein dudit règlement. Une facture traduite en français doit être fournie à la mutuelle.
Article 14 - Prestations servies
Les prestations servies sont définies dans les dispositions du présent règlement mutualiste en fonction de la garantie, et, le cas échéant, des options (audioprothèse, dentaire, optique) souscrites par le membre participant pour lui-même et pour ses ayants droit.
La souscription d’une ou plusieurs options permet le versement de prestations améliorées lorsque le professionnel de santé consulté fait partie du réseau Santéclair.
Les prestations servies au titre du socle commun et celles servies au titre des options ne sont pas
cumulables.
Sauf exception, les prestations servies par la mutuelle sont définies en fonction de la nomenclature générale des actes professionnels ou de toute autre référentiel émanant de la Caisse nationale d’Assurance maladie.
La mutuelle accorde ses prestations sous réserve de leur prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire, dans le respect du parcours de soins et des dispositions légales et réglementaires des contrats solidaires et responsables, et dans la limite des dépenses engagées. Par ailleurs, elle accorde également certaines prestations qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire.
La mutuelle prend en charge toutes les prestations d’optique, et de prothèses dentaires relevant du « 100%
Santé » permettant un remboursement intégral de la dépense, donc sans frais restant à charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.
Pour ces soins identifiés qui sont définis réglementairement, les opticiens et chirurgiens-dentistes fixent leurs prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions du dispositif « 100%
Santé ».
La mutuelle rembourse quant à elle obligatoirement la différence entre le prix facturé par l’opticien ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers « 100% Santé ».
Ne sont pas prises en charge les dépenses relatives :
- aux majorations du ticket modérateur et aux dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins,
- à la participation forfaitaire applicable aux consultations et à certains examens médicaux,
- aux franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.
Soins courants : Le remboursement des médicaments, vaccins et contraception prescrits mais non remboursés ainsi que l’automédication et le sevrage tabagique pourra être pris en charge uniquement si la mutuelle est rendue destinataire de la facture détaillée mentionnant notamment la TVA applicable et de l’ordonnance, le cas échéant.
Sont concernés les produits dont le taux de TVA est de :
- 2,1 %, taux qui s’applique aux médicaments remboursables par l’Assurance maladie obligatoire, - 10 %, taux qui s’applique aux médicaments non remboursables par l’Assurance maladie obligatoire
(produits conseils).
Ne sont pas concernés les produits taxés à 5,5 % (produits de la LPP) ou à 20 % (cosmétiques, crèmes, pansements, médicaments pour animaux …).
Optique :
Le remboursement est limité à la prise en charge d’un équipement optique (deux verres et une monture) par période de deux ans, sauf en cas de renouvellement anticipé prévu réglementairement, notamment pour les personnes âgées de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
Les délais de renouvellement courent à compter de la date de délivrance de l’équipement optique concerné.
Orthodontie :
Les prestations accordées par la mutuelle dans le cadre de l’orthodontie sont payable au semestre. En cas de facturation au trimestre, la prestation est accordée au prorata temporis.
Dentaire :
Concernant les prothèses dentaires, les prothèses fixées sont prises en charge selon la position de la dent et le matériau utilisé.
Article 15 - Frais non couverts La mutuelle n’intervient pas :
1) pour les frais relatifs à l’achat d’instruments de chirurgie ou d’appareils divers (biberons, tétines, vaporisateurs, thermomètre),
2) pour les frais relatifs aux soins, consultations, traitements, produits et appareils ayant un but partiellement ou totalement esthétique,
3) pour les produits d’hygiène courante, de droguerie, d’alimentation de régime, de toilette, de parfumerie et, d’une manière générale, pour les prescriptions médicales n’ayant pas un but thérapeutique,
4) pour le remboursement de la chambre particulière dans le cadre du séjour ambulatoire,
5) pour les séjours volontairement prolongés en clinique ou hôpital, en établissement spécialisé au-delà des limites fixées malgré l’avis du contrôle médical.
Article 16 - Respect du principe indemnitaire
Les opérations relatives au remboursement des frais de soins ont un caractère indemnitaire ; l’indemnité due par la mutuelle ne peut excéder le montant des frais restant à charge du membre participant ou de son ou ses ayant(s) droit au moment du sinistre (article L224-8 du Code de la mutualité).
Conformément à l’article 2 du décret n° 90-769 du 30 août 1990 pris pour l’application des articles 4, 9 et 15 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, sont reproduites les dispositions suivantes :
« Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré ou de l’adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l’article L861-3 du Code de la sécurité sociale. »
« Pour l’application du deuxième alinéa de l’article 9 de la loi du 31 décembre 1989 susvisée, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix. »
Article 17 - Modulation des prestations
En application des principes mutualistes édictés à l’article L110-2 du Code de la mutualité, la mutuelle ne peut instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés ou lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé avec lequel la mutuelle a conclu une convention dans les conditions mentionnées à l'article L863-8 du Code de la sécurité sociale.
Article 18 - Détermination et modification des prestations
Le présent règlement mutualiste est adopté et modifié par le conseil d'administration.
Toutes les modifications relatives aux prestations sont notifiées au membre participant par l’envoi du magazine de la mutuelle ou par tout autre moyen approprié. Par cette notification, les modifications s’imposent aux membres participants.
La mutuelle ne peut être tenue responsable des conséquences liées à un changement d’adresse non notifié par le membre participant.
Article 19 - Choix et modification de la garantie
Le membre participant choisit pour lui-même et chacun de ses ayants droit la garantie et, le cas échéant, les options qu’il souhaite compte tenu des besoins exprimés et des offres proposées par la mutuelle.
Dans le cas d’une naissance ou d’une adoption, l’enfant inscrit en qualité d’ayant droit sera automatiquement couvert par la garantie Lyria santé promesse.
De plus, ne pouvant plus bénéficier de la garantie Lyria santé promesse propre aux enfants mineurs, lorsque l’enfant atteint ses 18 ans, à défaut d’instruction contraire du membre participant, il sera automatiquement couvert par la garantie Lyria santé principe à compter du 1
erjanvier suivant son 18
èmeanniversaire.
La mutuelle notifiera au membre participant ce changement par courrier.
Chaque membre participant peut formuler par écrit une demande de changement de garantie et, le cas échéant, des options. Ce changement prendra effet au plus tôt 1
erjour du mois suivant la demande.
Tout changement vers une garantie supérieure entraîne l’impossibilité de procéder à un changement vers
une garantie inférieure durant une période de 1 an.
Article 20 - Délégation de paiement / Tiers payant
Le membre participant et ses ayants droit peuvent bénéficier de la délégation de paiement sous réserve de la conclusion d’accords conventionnels entre la mutuelle et les établissements et professionnels de santé, dans la mesure où la réglementation de l’Assurance maladie obligatoire est respectée. Pour les soins dentaires, optiques et audioprothèses, le membre participant et ses ayants droit bénéficient de la délégation de paiement uniquement avec les organismes avec lesquels la mutuelle a conclu une convention à cette fin, notamment le réseau Santéclair et les centres mutualistes.
Article 21 - Versement des prestations
Les prestations sont versées à la condition que la mutuelle soit en possession des justificatifs requis.
Par ailleurs, elles ne sont pas versées en cas de fraude, de fausse déclaration ou de prescription.
Article 22 - Cumul des prestations
Le cumul des prestations de l’Assurance maladie obligatoire et de la mutuelle servies aux personnes exonérées du ticket modérateur par l’Assurance maladie obligatoire y compris les bénéficiaires de l’article L212-1 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre est le même que celui versé au membre participant et à ses ayants droit qui ne bénéficient pas de ces dispositions.
CHAPITRE 5 Clauses diverses
Article 23 - Liberté de choix des établissements et des professionnels de santé
Le membre participant et ses ayants droits choisissent librement les praticiens, pharmaciens et établissements parmi ceux agréés par les caisses de gestion de l’Assurance maladie obligatoire.
Article 24 - Garanties et prestations associées à la garantie santé
Assistance
La mutuelle a souscrit un contrat collectif auprès de FIDELIA Assistance, ayant pour objet une garantie « MGP Assistance ». Ce contrat peut être résilié chaque année par la mutuelle ou par FIDELIA Assistance.
La souscription d’une garantie santé dans le cadre du présent règlement mutualiste emporte, l’accès à la garantie « MGP Assistance » dans les conditions prévues par la notice d’information établie par l’assureur et remise au membre participant. La notice d’information précise également le contenu ainsi que les conditions et limites d’application de la garantie.
Protection juridique santé et pénale professionnelle
La mutuelle a souscrit un contrat collectif auprès de Covéa Protection Juridique, ayant pour objet une garantie « Protection juridique santé et pénale professionnelle ». Ce contrat peut être résilié chaque année par la mutuelle ou par Covéa Protection Juridique.
La souscription d’une garantie santé dans le cadre du présent règlement mutualiste emporte, l’accès à la garantie « Protection juridique santé et pénale professionnelle » dans les conditions prévues par la notice d’information établie par l’assureur et remise au membre participant. La notice d’information précise également le contenu ainsi que les conditions et limites d’application de la garantie.
Action sociale
La souscription d’une garantie santé dans le cadre du présent règlement mutualiste permet aux membres participants de bénéficier de prestations d’action sociale proposées par MGP Action solidaire. Les conditions d’accès et le contenu des prestations sont définies dans une notice remise relative aux prestations au membre participant lors la souscription à la garantie santé dans le cadre du présent règlement mutualiste.
Article 25 - Caution solidaire
Les membres participants peuvent bénéficier d'une caution solidaire en vue de l'acquisition, de la
construction ou de l'amélioration de leur habitat, dans le cadre d'un contrat collectif souscrit par la mutuelle.
Article 26 - Subrogation
Le membre participant s’engage à informer sans délai la mutuelle de toute demande de prestations consécutive à un accident mettant en cause la responsabilité d’un tiers.
La mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant et à ses ayants droit victimes d’un accident dans leur action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime. En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.
Article 27 - Prescription
Article L221-11 du Code de la mutualité :
« Toutes actions dérivant des opérations régies par le présent titre
1sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui lui donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :
1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle ou l’union en a eu connaissance ; 2° En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action du participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations mentionnées au b du 1° du I de l’article L111-1 du Code de la mutualité, le bénéficiaire n’est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé.
Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès du membre participant. » Article L221-12 du Code de la mutualité :
« La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l’union au membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la mutuelle ou à l’union, en ce qui concerne le règlement de l’indemnité. »
Article L221-12-1 du Code de la mutualité :
« Par dérogation à l’article 2254 du Code civil, les parties à une opération individuelle ou collective ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci. »
Causes ordinaires d'interruption de la prescription telles qu'énoncées dans le Code civil : Article 2240
« La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription. »
Article 2241
« La demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion. Il en est de même lorsqu'elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l'acte de saisine de la juridiction est annulé par l'effet d'un vice de procédure. »
Article 2242
« L'interruption résultant de la demande en justice produit ses effets jusqu'à l'extinction de l'instance. »
1
Il s’agit des « Opérations des mutuelles et des unions » (Titre II du livre II du Code de la mutualité).
Article 2243
« L'interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse périmer l'instance, ou si sa demande est définitivement rejetée. »
Article 2244
« Le délai de prescription ou le délai de forclusion est également interrompu par une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d'exécution ou un acte d'exécution forcée. »
Article 2245
« L'interpellation faite à l'un des débiteurs solidaires par une demande en justice ou par un acte d'exécution forcée ou la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription contre tous les autres, même contre leurs héritiers. En revanche, l'interpellation faite à l'un des héritiers d'un débiteur solidaire ou la reconnaissance de cet héritier n'interrompt pas le délai de prescription à l'égard des autres cohéritiers, même en cas de créance hypothécaire, si l'obligation est divisible. Cette interpellation ou cette reconnaissance n'interrompt le délai de prescription, à l'égard des autres codébiteurs, que pour la part dont cet héritier est tenu.
Pour interrompre le délai de prescription pour le tout, à l'égard des autres codébiteurs, il faut l'interpellation faite à tous les héritiers du débiteur décédé ou la reconnaissance de tous ces héritiers. »
Article 2246
« L'interpellation faite au débiteur principal ou sa reconnaissance interrompt le délai de prescription contre la caution. »
La prescription constitue une fin de non-recevoir (article 122 du Code de procédure civile) à une action judiciaire et elle peut être soulevée à tous les stades de la procédure (article 123 du Code de procédure civile), et même pour la première fois en appel.
La prescription permet au membre participant ou à la mutuelle de se libérer de ses obligations.
Article 28 - Fausse déclaration
Fausse déclaration non intentionnelle
Conformément à l’article L221-15 du Code de la mutualité, l’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d’adhésion ou au contrat.
Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle a le droit de maintenir la souscription moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant ; à défaut d’accord de celui-ci, le bulletin d’adhésion ou le contrat prend fin dix jours après notification adressée au membre participant par lettre recommandée. La mutuelle restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.
Si cette déclaration inexacte est constatée après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du montant des cotisations payées par le membre participant par rapport au montant des cotisations qui auraient été dues si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
Fausse déclaration intentionnelle
Conformément à l’article L221-14 du Code de la mutualité, indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
Article 29 - Déchéance des droits à prestation
Le membre participant qui effectue de mauvaise foi une fausse déclaration sur la date, la nature, les causes, les circonstances ou les conséquences du sinistre ou qui utilise sciemment des documents inexacts à l’occasion d’une demande de versement de prestations est déchu de tous ses droits à prestation pour le sinistre en cause. La preuve de ces éléments incombe à la mutuelle.
Cette déchéance de prestation est sans préjudice des mesures d’exclusion et de leurs conséquences
prévues par les statuts de la mutuelle.
Article 30 - Dispositions relatives à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme
La mutuelle est assujettie à des obligations légales et réglementaires, issues principalement du Code monétaire et financier, au titre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme.
Dans ce cadre, elle met en œuvre son dispositif d’évaluation, de sélection et de gestion des risques. Le membre participant, dès l’adhésion et pour toute la durée du contrat, s’engage à faciliter le respect par la mutuelle de ses obligations légales et réglementaires en la matière, en fournissant à première demande toute information et toute pièce justificative qui seraient nécessaires, à respecter strictement la législation et la réglementation sur la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et à se conformer aux obligations légales et réglementaires qui en résultent pour la mutuelle et pour lui-même.
En outre, la mutuelle peut être amenée à effectuer une déclaration aux autorités compétentes.
Article 31 - Relation clientèle et médiation
En cas de difficultés relatives aux garanties et à leur application, le membre participant peut adresser sa réclamation à son interlocuteur habituel et, si les difficultés persistent, saisir le service réclamations :
- soit par téléphone
- soit par mail en se connectant à son espace adhérent sur www.mgp.fr
- soit par courrier : MGP - Service réclamations et demandes spécifiques - 8 rue Thomas Edison - CS 90059 - 94027 CRETEIL CEDEX »
Enfin, si le membre participant justifie avoir tenté de résoudre son litige directement auprès de la mutuelle, par une réclamation écrite, et selon les modalités ci-dessus, il peut solliciter le médiateur de la Mutualité Française.
Le membre participant doit adresser sa demande, ainsi que le justificatif de la réclamation effectuée auprès de la mutuelle :
- soit par le biais du formulaire figurant sur le site Internet www.mediateur-mutualite.fr
- soit par courrier à l'attention de : Monsieur le médiateur de la consommation de la Mutualité Française - FNMF - 255 rue de Vaugirard - 75719 PARIS CEDEX 15.
Article 32 - Protection des données à caractère personnel
Finalités et pertinence des traitements
En tant que responsable de traitement, le groupe MGP traite les données à caractère personnel du membre participant et de ses ayants droit selon les bases légales et pour les finalités décrites ci-après.
Pour permettre l’exécution des contrats ou de mesures précontractuelles dans le cadre de :
- la passation, la gestion et l’exécution des contrats dont notamment la signature électronique, - le suivi de la relation commerciale.
Les données à caractère personnel collectées sont nécessaires à la mise en œuvre du contrat. À défaut, le contrat ne pourra pas être exécuté.
Pour respecter le consentement du membre participant dans le cadre de : - la prospection commerciale.
Le consentement donné par le membre participant peut être retiré à tout moment.
Pour respecter les obligations légales et réglementaires dans le cadre de :
- la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. À ce titre, un traitement de surveillance des contrats est mis en œuvre, et peut aboutir, le cas échéant, à la rédaction d’une déclaration de soupçon ou à une mesure de gel des avoirs,
- l’exécution des règles comptables, fiscales et sociales.
Pour poursuivre les intérêts légitimes du groupe MGP dans le cadre de :
- l’information ou la communication non commerciale : ce traitement permet d’informer le membre participant de l’activité du groupe MGP et des modifications liées à son adhésion à la mutuelle et aux garanties qu’il a souscrites,
- la gestion du contentieux : ce traitement permet de garantir et défendre les intérêts du groupe MGP,
- les actions de prévention et de promotion de la santé : ce traitement permet de sensibiliser et d’aider le membre participant à préserver son capital santé,
- la sécurité de ses services : ce traitement permet de garantir aux utilisateurs d’exercer leur mission
sur des outils sécurisés et à jour ainsi que de veiller à la sécurisation des données traitées,
- la lutte contre la fraude à l’assurance : ce traitement permet de déceler les opérations frauduleuses ou les profils à risques qui peuvent mettre en péril l’activité du groupe. Ce traitement peut aboutir, le cas échéant, à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, - la gestion de la relation commerciale : sont comprises dans ce traitement notamment la réalisation
d’enquêtes de satisfaction et de sondages, la prospection commerciale sur des produits et services analogues. Ce traitement permet de développer les ventes et les services auprès des membres participants.
Durées de conservation
Le groupe MGP ne conserve les données à caractère personnel que pendant le temps nécessaire aux opérations pour lesquelles elles ont été collectées et dans le respect de la réglementation en vigueur. La durée de conservation des données est variable et dépend de leur nature, de leur finalité et des aspects légaux et réglementaires auxquelles elles sont soumises.
Destinataires
Les données à caractère personnel du membre participant et de ses ayants droit pourront être transmises aux :
- entités du groupe MGP, - partenaires,
- prestataires,
- organismes gestionnaires du régime obligatoire,
- personnes intéressées et celles intervenant au contrat tels que les avocats, le personnel habilité, les tiers autorisés ainsi que toute entité et personne désignée par la réglementation (administrations, commissaires aux comptes, autorités de contrôle…).
Droits du membre participant et de ses ayants droit
Le membre participant et ses ayants droit disposent d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et selon les cas de portabilité de leurs données, ainsi que du droit de définir des directives relatives au sort de leurs données à caractère personnel après leur décès.
Le membre participant et ses ayants droit peuvent également s’opposer ou limiter certains traitements de leurs données à caractère personnel et introduire une réclamation auprès de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés).
Pour exercer ces droits, le membre participant et ses ayants droit peuvent adresser leur demande : - soit sur mgp.fr, rubrique « Écrivez-nous »
- soit par courrier : MGP, service juridique, 8 rue Thomas Edison - CS 90059 - 94027 CRETEIL CEDEX
Le membre participant et ses ayants droit peuvent également contacter le délégué à la protection des données personnelles (DPO) du groupe MGP :
- soit par mail : [email protected]
- soit par courrier : MGP, DPO, service juridique, 8 rue Thomas Edison - CS 90059 - 94027 CRETEIL CEDEX
Article 33 - Organisme de contrôle
La mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution – 4, place de Budapest - CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 9.
Article 34 - Faculté de renonciation
Le membre participant peut renoncer à sa souscription à la garantie, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, par lettre ou tout autre support durable ou moyen prévu par le Code de la mutualité avec demande d’avis de réception, dans un délai de trente jours calendaires révolus, en ce inclus le délai légal de la renonciation en matière de vente à distance ou de démarchage, à compter de la prise d'effet de l’adhésion.
Modèle de lettre : « Je soussigné(e) (Nom prénom), demeurant (adresse), déclare renoncer à ma souscription à la garantie (nom et numéro du contrat) à laquelle j’avais souscrit le (date). À (lieu), le (date).
Signature. »
La renonciation entraîne la restitution par la mutuelle de l'intégralité des sommes versées par le cotisant
dans un délai de trente jours calendaires révolus à compter de la réception de la demande de renonciation.
Article 35 - Loi applicable et langue utilisée
Les relations précontractuelles et contractuelles établies entre les membres participants et la mutuelle sont régies par la loi française. La langue française est la langue applicable au présent règlement mutualiste.
Article 36 - Utilisation de l’envoi recommandé électronique
L’envoi recommandé électronique est équivalent à l’envoi par lettre recommandée, dès lors qu’il satisfait
aux exigences de l’article L100 du Code des postes et télécommunications électroniques. Aussi, le membre
participant qui souhaite effectuer un envoi par recommandé électronique pour exercer certaines de ses
prérogatives doit recourir à un prestataire de confiance certifié.
ANNEXE 1
TABLEAUX DES
PRESTATIONS
Lyria principe
Le tableau ci-dessous a pour but de définir les prestations accordées par la mutuelle, en vigueur au 1er janvier 2022.
Sauf exceptions, les pourcentages s'appliquent à la Base de remboursement (BR), c'est-à-dire au montant défini par l'Assurance maladie obligatoire (AMO) pour déterminer le montant de son remboursement.
ACTES Part AMO Part MGP Total remboursé AMO + MGP
HOSPITALISATION
Honoraires et forfait journalier
Frais de séjour 80% BR 100% TM 100% BR
Honoraires des praticiens conventionnés adhérent OPTAM/OPTAM-CO 80% BR 100% TM + 30% BR 130% BR
Honoraires des praticiens conventionnés non adhérent OPTAM/OPTAM-CO 80% BR 100% TM + 10% BR 110% BR
Participation forfaitaire sur actes lourds - 24 € / acte 24 € / acte
Forfait patient urgences - 18 € / acte 18 € / acte
Forfait journalier hospitalier - 100% frais réels 100% frais réels
Forfait journalier hospitalier psychiatrie - 100% frais réels 100% frais réels
Autres dépenses hospitalières
Chambre particulière court séjour et psychiatrie (séjour > 24 heures) - 40 € / jour 40 € / jour
Chambre particulière soins de suite et réadaptation - 15 € / jour 15 € / jour
Bonus hospitalisation sur justification de reste à charge des frais hospitaliers et en cas d'hospitalisation de plus de 24 heures (hors honoraires)
- 10 € / jour - maximum 450 € / an 10 € / jour - maximum 450 € / an
Frais de transport 65% BR 100% TM 100% BR
Frais de TV, Téléphone, Internet (Hospitalisation > 48 h) - 45 € / an 45 € / an
MATERNITÉ
Consultation grossesse 70% BR 100% TM 100% BR
Honoraires des sages-femmes 70% BR 100% TM 100% BR
Chambre particulière maternité - 40 € / jour 40 € / jour
SOINS COURANTS
Participation forfaitaire sur actes lourds - 24 € / acte 24 € / acte
Honoraires médicaux
Généraliste (consultation, visite, majoration) - adhérent OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100% TM 100% BR
Généraliste (consultation, visite, majoration) - non adhérent OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100% TM 100% BR
Spécialiste (consultation, visite, majoration) - adhérent OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100% TM 100% BR
Spécialiste (consultation, visite, majoration) - non adhérent OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100% TM 100% BR
Neuropsychiatre (consultation, visite, majoration) - adhérent OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100% TM 100% BR
Neuropsychiatre (consultation, visite, majoration) - non adh. OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100% TM 100% BR
Actes techniques médicaux, chirurgie - adhérent OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100% TM 100% BR
Actes techniques médicaux, chirurgie - non adhérent OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100% TM 100% BR
Autres actes
Soins à l’étranger 70% BR 100% TM 100% BR
Médecine douce (ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, homéopathe, réflexologue, hypnothérapeute, sophrologue, naturopathe, kinésiologue, psychomotricien)
- 40 € / an 40 € / an
Consultation psychologue - 60 € / acte - 4 x / an 60 € / acte - 4 x / an
Consultation diététicien - 50 € / an 50 € / an
Honoraires paramédicaux
Actes et indemnités de déplacement des auxiliaires médicaux (infirmier, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, kinésithérapeute ...)
60% BR 100% TM 100% BR
Analyses et radiologie
Analyses et examens de laboratoire 60%/70%BR 100% TM 100% BR
Radiologie et imagerie médicale 70% BR 100% TM 100% BR
Médicaments
Médicaments remboursés à 65% 65% BR 100% TM 100% BR
Médicaments remboursés à 30% 30% BR 100% TM 100% BR
Médicaments remboursés à 15% 15% BR 100% TM 100% BR
Honoraires de dispensation, vaccination grippe 70% BR 100% TM 100% BR
Médicaments, vaccins et contraception prescrits non remboursés, automédication, sevrage tabagique (sur facture détaillée et ordonnance le cas échéant)
- 60 € / an 60 € / an
Matériel médical
Véhicule pour handicapé 100% BR 135% BR - AMO 135% BR
Appareil, pansement et orthèse 60% BR 100% TM 100% BR
Petit appareillage, prothèse interne ou externe 60% BR 100% TM 100% BR
Cure thermale
Forfait de surveillance médicale et forfait thermal 70%/65%BR - AMO
DENTAIRE
Soins et prothèses 100% santé, tels que définis réglementairement
Couronne céramique et céramo-métal sur incisive, canine, 1ère prémolaire, bridge céramo-métal sur incisive
70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Couronne céramique zircone sur incisive, canine, prémolaires 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Couronne et bridge métallique, toutes dents 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Couronne transitoire dento-portée 100% santé 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Prothèse amovible base résine (hors supra implantaire) 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Prothèse de transition base résine (hors supra implantaire) 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Réparation / adjonction 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Inlay core 100% santé 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Autres soins et prothèses 100% santé 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Soins et prothèses à tarif maitrisé ou libre
Plafond de remboursement annuel applicable aux soins et prothèses hors 100% santé, soins conservateurs et consultations - au-delà du plafond, seul le ticket modérateur est pris en charge
- 1300 € / an 1300 € / an
Soins dentaires (consultation, soins conservateurs, détartrage, parodontologie) 70% BR 100% TM 100% BR
Couronne transitoire dento-portée 70% BR 100% TM 100% BR
Couronne dento-portée céramique zircone sur molaire 70% BR 150 € / prothèse, TM inclus 150 € / prothèse + AMO
Couronne dento-portée céramométallique ou céramique non zircone sur 2ème prémolaire ou molaire, bridge céramo-métal hors incisive
70% BR 150 € / prothèse, TM inclus 150 € / prothèse + AMO Prothèse fixe céramo-céramique, bridge alliage précieux 70% BR 150 € / prothèse, TM inclus 150 € / prothèse + AMO Prothèse dentaire amovible à châssis métallique, prothèse amovible supra-implantaire 70% BR 100% TM 100% BR Couronne implanto-portée sur incisive, canine, 1ère prémolaire 70% BR 150 € / prothèse, TM inclus 150 € / prothèse + AMO
Couronne implanto-portée sur autre dent 70% BR 150 € / prothèse, TM inclus 150 € / prothèse + AMO
Inlay core 70% BR 40 € / inlay, TM inclus 40 € / inlay + AMO
Inlay onlay 70% BR 100% TM 100% BR
Réparation / adjonction 70% BR 100% TM 100% BR
Bonus dans le réseau santéclair, pour les bénéficiaires ayant souscrit l'option dentaire
Couronne ou inter de bridge pris en charge par l'AMO sur la 2ème prémolaire - + 100 € + 100 €
Couronne ou inter de bridge pris en charge par l'AMO sur une molaire - + 50 € + 50 €
Inlay core - + 20 € + 20 €
Bridge 3 éléments - + 100 € + 100 €
Couronne Transitoire - + 10 € + 10 €
Prothèse dentaire amovible à châssis métallique, prothèse amovible supra-implantaire - + 200 € + 200 €
Couronne implanto-portée (max 2 par an) - + 200 € + 200 €
Implant racine (max 2 par an) - + 200 € + 200 €
Pilier implantaire (max 2 par an) - + 50 € + 50 €
Parodontologie et autres soins dentaires non pris en charge par l'AMO
Parodontie, inlay core et prothèses non prises en charge par l’AMO - - -
