Forum 6 Accès aux Soins

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Union nationale des centres communaux d’action sociale

Forum 6

Accès aux Soins

Rappel de la problématique du forum

"Le constat est connu et partagé par tous : le renoncement aux dépenses de santé suit très rapidement l’aggravation de la situation financière. Dans le même temps, les dispositifs d’accès aux soins – CMU-C, aide à l’acquisition de la complémentaire santé, domiciliation pour l’accès à l’Aide médicale État, examen de santé gratuit - enregistrent des taux records de non recours. Permettre à chacun de faire valoir son droit à être soigné est nécessaire mais insuffisant : il faut aussi rétablir le lien entre la personne et le système de santé, ce qui passe par la restauration de la relation à soi et de l’estime de soi. Dans toutes ces dimensions, les CCAS/ CIAS ont un rôle à jouer et au-delà sans doute une responsabilité : contribuer à sensibiliser les acteurs de la santé sur les spécificités de l’accueil et de l’accompagnement des personnes en grande précarité."

Informations / données UNCCAS

► Chiffres du baromètre, un volet spécifique sur l'accès aux soins :

Depuis 2009, 54 % des CCAS impliqués dans des actions de santé ont constaté une augmentation globale des demandes d’aides dans ce domaine.

• La demande la plus fréquente en matière de santé est l’aide à l’instruction des dossiers de demande d’aide légale (CMU, CMU-C…).

• Les CCAS des villes de plus de 30 000 habitants sont plus fréquemment sollicités pour la prise en charge de frais de santé et de mutuelle.

• Depuis 2009, 47 % des CCAS impliqués en matière de santé ont augmenté le budget consacré à ce type d’intervention.

• Plus de 60 % des CCAS impliqués en matière de santé sont membres de coordinations locales autour de l’accès aux soins.

• Les CCAS des petites communes assurent plus souvent le pilotage des coordinations auxquelles ils participent.

► Les partenariats de l'UNCCAS :

- UNCCAS - CETAF : pour favoriser l'orientation des personnes en précarité vers les centres d'examen de santé

- UNCCAS - CNAMTS à décliner localement entre CCAS et CPAM : Il vise à former les agents des CCAS par les CPAM, à optimiser la gestion des dossiers de demandes de CMU-C, d’ACS et d’AME et à renforcer l’information pour un meilleur accès aux tarifs sociaux de l’énergie désormais ouverts aux bénéficiaires de l’ACS. Cette action, menée à titre expérimental pendant un an, s’inscrit dans le cadre du plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté.

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- UNCCAS - Fonds CMU avec un axe principal : Une enquête va être lancée dans le cadre du partenariat avec le Fonds CMU. Cette étude vise à identifier les types de demandes et analyser les actions éventuelles menées par les CCAS/CIAS dans ce domaine.

Cela permettra aussi de mesurer les limites des dispositifs légaux et de proposer des améliorations.

Interventions

► Alice Casagrande, Chargée de la politique de bientraitance à la Croix Rouge

1. La question de l'accès aux soins est liée à la question de la dignité sensible (mise en œuvre concrète d'une posture juste, pas seulement un soin ici et maintenant mais aussi pour demain).

En effet, cette question d'accès aux soins doit être posée de manière pérenne en ajustant de près la proposition d'aide au mode de vie de la personne.

L'accès aux soins interroge notre capacité individuelle à nous dessaisir de nous même pour nous adapter aux modes de vie, aux peurs ... de ceux que nous prétendons toucher.

2. La question de l'accès aux soins n'est pas seulement une question de coût mais aussi une question de posture. Poser la question d'abord avec la parole des personnes concernées.

En effet, attention à ne pas disqualifier en prétendant aider.

3. Se poser la question de ne pas bloquer l'accès. Possibilité d'être accueilli et entendu dans le lieu de soin : ne pas totalement détruire la confiance que la personne pourra avoir en l'hôpital...

4. Gérer la dignité de soi : avoir peur ne réapprend pas l'autonomie

Conclusion : donc la question de l'accès aux soins doit être traversée par la question de l'autonomie qui renvoie au sujet du respect de la dignité.

L'accès aux soins peut être défini comme un envol, une confiance en soi.

► Jacques Dallot, Président Mutualité Française Centre, Vice-Président de la Mutualité Française Indre-Touraine et Président de la Conférence de Territoire de l’Indre :

Mutualité française = 500 mutuelles santé à but non lucratif

1. Renoncement aux soins : de quoi parle-t-on, comment le limiter ?

Définir le renoncement aux soins, le comparer à d’autres mesures plus objectives de consommation de soins, comprendre ses conséquences pour la société et réfléchir au rôle des mutuelles pour l’éviter : ces objectifs s’inscrivent dans la problématique centrale de l’accès aux soins.

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«Débattre de l’accès aux soins pour la Mutualité, ce n’est pas uniquement débattre de nos interventions financières. C’est aussi évoquer notre rôle dans la construction de la solidarité, dans la lutte contre les inégalités, et dans l’organisation des soins. »

A l’heure où les Français sont confrontés au renchérissement des frais de santé, à l’écart grandissant entre les prix réels des consultations et des actes médicaux et les remboursements de l’assurance maladie obligatoire, et à la montée des phénomènes de précarisation, il est nécessaire pour les mutuelles de prouver leur « service social rendu »

« Les reculs des interventions des régimes obligatoires dans les soins courants ne laissent pas de doute sur la place désormais centrale des mutuelles dans l’accès aux soins ».

2. Notion objective/subjective

-le renoncement aux soins pour raisons financières. Ce renoncement est « un indicateur complémentaire à des mesures objectives de consommation de soins ».

-le reste à charge des ménages et des différences importantes entre catégories de dépenses (très bas sur l’hôpital, très élevé pour le dentaire), entre catégories d’assurés, et en fonction de leur couverture complémentaire.

La DREES s'est intéressée à cette notion.

-« en cas de non-accès aux soins, il n’y a pas de dépense, donc pas de reste à charge ». Il faut donc utiliser une notion subjective de renoncement aux soins par rapport à une norme qui peut varier selon les individus, leur histoire de soins, leur environnement, leur milieu socioculturel.

-« Renoncement barrière » (un environnement de contraintes ne permettant pas d’accéder aux soins nécessaires) ou « renoncement refus » (« Je n’ai pas besoin de me soigner ») 3. Fragilités sociales

-le taux de renoncement aux soins pour raisons financières en 2008 s’établit à environ 15%, soit un niveau comparable à celui observé à la fin des années 1990 (Irdes ).

-le phénomène est plus élevé chez les personnes dépourvues d’assurance complémentaire et chez les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) et touche davantage les ménages modestes. De la même façon, il est croissant avec « les fragilités sociales » des personnes, existantes ou anticipées, comme la peur de perdre son emploi dans un avenir proche ou de connaître des difficultés de logement. Parce qu’ils cumulent ces fragilités sociales, les bénéficiaires de la CMU sont plus nombreux (22 %) à renoncer à des soins pour raisons financières. « Mais on a pu mesurer qu’en l’absence de CMU, cette proportion serait de 40 %, soit près de deux fois plus ».

Sur les 15 % de personnes déclarant renoncer à des soins, 10 % le font pour des soins dentaires, 4 % pour l’optique, et 3 % renoncent à des consultations médicales. Ces déclarations posent la question des prises en charge et des places respectives de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire

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-« le bénéfice d’une assurance complémentaire permet de diviser par deux le renoncement aux soins », soit un effet comparable à celui de la CMU.

- Notion de frontière : cela renvoie au rôle de l’assurance maladie complémentaire et de sa fonction, d’une part, de complément des restes à charge laissés par l’assurance maladie obligatoire pour les soins remboursés par ce régime et, d’autre part, d’intervention sur des soins non remboursés par l’assurance maladie obligatoire, comme les implants dentaires. » 4. Déficit d’information

Les motifs financiers ne sont pas les seuls facteurs de renoncement aux soins : le déficit d’information et la méconnaissance des droits le sont aussi, (cas de personnes déclarant un renoncement pour des raisons financières alors qu’ils ne font pas valoir leurs droits à la CMU). Ce phénomène est également constaté sur l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

- « Ne pas être capables de répondre aux défis de l’accès à la complémentaire des plus défavorisés serait un échec pour la Mutualité »

-ne pas oublier que pour acquérir une complémentaire santé, le taux d’effort demandé à des gens qui n’ont pas le minimum pour vivre est considérable.

5. Les solutions de la mutualité: expériences :

- la MF SSAM Rhône emploie 2 médiatrices santé dans l’agglomération lyonnaise, en particulier dans les quartiers dits « Politique de la ville ». « Ces professionnelles font de l’accès aux droits (CMU, ACS), et accès aux soins (orientation vers offres de santé, accompagnement aux RDV médicaux ...). Chaque année, ces deux médiatrices épaulent ainsi 1 500 personnes, dont 60 % issues des quartiers prioritaires.

- ou création de l’Association pour l’accès à la complémentaire santé des populations en précarité entre plusieurs mutuelles et ATD Quart Monde qui ont décidé de promouvoir ensemble un type de contrat d’assurance complémentaire santé adapté et pensé avec les utilisateurs (juillet 2013)

► Raphaelle Verniolle, Directrice du Fonds CMU 1) Rappel du contexte :

- L'accès à la complémentaire santé reste plus que jamais indispensable à l'égard des personnes en situation de pauvreté ou de précarité.

-96% des français ont une complémentaire santé, donc 4 % n'en ont pas (2,5 millions de personnes pas couvertes par choix ou du fait d'une problématique financière)

Objectifs de la CMU-C (couverture médicale universelle complémentaire) et de l'ACS (aide complémentaire santé) : permettre aux plus pauvres d'accéder à une complémentaire.

Grâce à ces deux dispositifs, 6 millions de personnes sont couvertes = beaucoup moins que le nombre de personnes éligibles (jusqu'à 11 millions de personnes = 14% de la population française)

Donc un non recours important (25% pour la CMU-C et 60% pour l'ACS).

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2) L'amélioration de l'accès aux droits :

- le plan pauvreté: le relèvement des plafonds de ressources et la révision du panier de soins de la CMU-C. L'effectif de l'ACS a augmenté de 30% en 2012 grâce au relèvement plafond.

Pour la CMU-C (25% de renoncement) depuis le 1^er juillet 2013, le relèvement du plafond de ressources pour y prétendre est conséquent (+9%). Plus de 750 000 personnes supplémentaires attendues sur les deux dispositifs (ACS et CMU).

- Mais le bénéfice de l'ACS ne permet souvent pas l'accès à une offre de service (contrat) de qualité (paniers de soins bas de gamme).

Donc les bénéficiaires de l'ACS sont victimes d'une double peine = reste à charge important sur le prix des contrats et reste à charge important sur les prestations car la qualité du contrat est mauvaise.

- Le choix du contrat de mutuelle est fondamental.

Le PLFFS 2014 prévoit la mise en concurrence des mutuelles sur l'ACS. L'article en question sera soumis à décret d'application.

- le développement des nouveaux partenariats avec la signature de la convention CNAMTS/UNCCAS et Fonds CMU/UNCCAS et la déclinaison en conventions locales. Le Fonds CMU s'est associé à deux départements (Seine Saint Denis avec CCAS Aubervilliers + Martinique)

Convention Fonds CMU et UNCCAS : mieux connaitre les actions des CCAS et mutualiser les bonnes pratiques

3) Les actions qui restent à engager (projets en cours) : - le projet de label ACS/appel d'offre du HCAAM,

- la simplification des dispositifs,

Notamment sur étude des ressources et analyse des droits

Beaucoup pages dans les formulaires CMU-C et ACS : 8 pages. Refaire une nouvelle fois le formulaire (qui a seulement 2 ans).

- l'information et l'accompagnement,

L'ACS est peu ou pas connue. Une campagne de communication du Fonds CMU a été lancée cet été : annonce dans journaux gratuits. Il faudra voir si cela a été efficace.

- la réorientation des aides fiscales et sociales...

► Pauline D'Orgeval - Présidente de Coactis santé

Obligation d'un égal accès aux soins (cf Constitution française, Code de la santé publique OMS, Loi février 2005...). Aujourd'hui pourtant le renoncement aux soins est important parmi les personnes handicapées alors qu'elles ont sans doute encore plus besoin de soins.

En France, la problématique de la réponse aux personnes handicapées (PH) est traitée en ce qui concerne la cause du handicap mais pas sur les soins courants et les soins somatiques car rien n'est pensé en amont pour soigner les PH.

Ex : comment une personne sourde et malentendante peut prendre RDV par téléphone ? Pour une personne avec trouble mental, l'attente est source de stress donc après il est impossible de les soigner. Ex: les femmes en fauteuils roulants ne trouvent pas de gynécologues (locaux pas accessibles).

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Autre origine de l'intérêt de Coactis pour cette question :

Les crises psychologiques sont plus souvent dues à des douleurs aigues qu'à des problèmes psychologiques or les personnes sont envoyées à l'hôpital avec des soins ne répondant pas à la problématique puisque souvent les problèmes sont autres (carries...). Pour ces personnes, s'il n'y a pas de prévention cela équivaut presque à de la maltraitance.

Comment faire pour accueillir ces personnes dans de bonnes conditions ? Il existe des rapports sur ce qu'il faut faire mais il est urgent de faire !

On pense souvent à l'aménagement des locaux mais c'est souvent très coûteux et un peu complexe et surtout ce n'est pas suffisant. Il faut :

- prendre en considération le temps nécessaire à une consultation dans de bonnes conditions : ces personnes demandent du temps donc il faut trouver un moyen de rémunérer ce temps.

- former et sensibiliser les personnels de santé : le handicap fait peur. Action peu coûteuse.

- ne pas faire attendre une personne handicapée : donc lui proposer un RDV en tout début de consultation...

- un équipement adapté (fauteuil qui se sur-abaisse ...)

- penser aux outils de communication adapté : prendre RDV par internet, des pictogrammes qui décrivent différentes consultations pour les personnes avec des troubles ou qui parlent mal français pour comprendre ce qu'on va leur faire...

- savoir où sont les cabinets de santé accessibles L'accessibilité = avant tout un état d'esprit

► M. Royer, Président, Association Centre Porte Ouverte plus & Usagers Association créée il y a plus de 20 ans.

1. Objectifs :

- Accueillir et procurer les soins de santé (+ actions) aux personnes

- Agir en partenariat avec d'autres acteurs car des problématiques d'emploi, de logement ...

sont également en jeu 2. Description :

- L'activité de l'association repose sur 60 à 70 bénévoles : des professionnels de santé pour la plupart (psy, dentistes, infirmiers...). Chacun apporte ce qu'il peut.

Un seul salarié (une assistante sociale) présente deux demi-journées par semaine, elle est salariée d'une autre association qui travaille sur l'insertion globale (Emergence).

Les locaux sont mis à dispo par la ville de Tours.

- 1400 personnes ont été accueillies en 2012 pour plus de 3400 consultations médicales.

- L’association a le statut de pharmacie humanitaire donc est fournie gratuitement en médicaments (via l'assurance maladie)

- Orientation vers d'autres structures (médecins libéraux qui acceptent de faire quelques actes gratuits, PASS de l’hôpital, centres de lutte antituberculeuse,...) car les personnes n'ont pas vocation à rester au Centre

3. Public :

Essentiellement des étrangers (adultes à 80%), des personnes sans couverture sociale (beaucoup de clandestins, de demandeurs d'asile,...) en rupture de droits ou avec des droits ouverts (qui ne peuvent pas faire d'avance de frais ou qui ont des difficultés d'accueil dans les circuits de droit commun).

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En France, paradoxe du système : une grande générosité mais une grande complexité (sur le droit à l'AME...). Il ne suffit pas de donner des droits aux gens, s'ils n'ont pas le mode d'emploi (certains ont la CMU-C mais pensent qu'ils n'ont pas de complémentaires, donc ne s'en servent pas).

4. Financement :

L'ARS (mais demande de financement annuel donc pas pérenne), ville de Tours (local), DDCS (mais idem subvention annuelle donc pas assurée).

► Joëlle Martinaux, Vice-Présidente du CCAS de Nice

CCAS Nice : 800 agents.

Voir le power point

► Aline Archimbaud, Sénatrice

Rapport de la mission parlementaire sur l'accès aux soins des plus démunis : voir lien suivant :

http://www.gouvernement.fr/sites/default/files/fichiers_joints/rapport_officiel- aline_archimbaud.pdf

1. Périmètre de la mission :

- repérer les obstacles concrets qui génèrent un non recours à l'accès aux droits (CMU-C et ACS), à l'accès aux soins et à l'accès à la santé

- proposer des mesures opérationnelles

2. Constat très sévère. Il y a urgence à agir !

- Pourquoi un non recours si important ? Parcours du combattant pour ouvrir ses droits aujourd'hui : complexité des dossiers à remplir (un dossier CMU peut compter plus de 100 pièces), des équipes surchargées (CPAM...), beaucoup de non réponses, des dossiers perdus...

C'est le règlement qui ne va pas !

- Inégalité d'accès aux soins et à la santé

- Non seulement, il y a un problème sanitaire massif mais aussi un coût colossal pour la sécurité sociale. En effet, le renoncement aux soins entraine des soins tardifs donc des hospitalisations coûteuses.

- Stigmatisation des fraudeurs : or cela concerne uniquement 0,06% de l'assurance maladie donc ce n'est pas en mobilisant les personnels sur la lutte contre fraude que l'on va résoudre le problème du coût de la sécurité sociale.

3. Propositions :

- Simplification radicale : peut être faite tout de suite

Créer un lien mécanique entre les fichiers CPAM et CAF : pas de problème technique, seulement politique

Attribution automatique = moins de travail d'instruction et une ouverture de droits systématique.

- Fonder l'attribution de la CMU-C et de l'ACS sur un seul papier : le revenu d'attribution fiscal. Là encore, c'est un problème politique. Certes cela entraine le problème du décalage année n-1 mais cela fera gagner de l'argent à la sécurité sociale.

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- Fusionner AME et CMU : pas de raison logique à séparer les dispositifs, seulement politique.

- Aller chercher les bénéficiaires imparables

Par exemple à Nantes, la CPAM et le CCAS travaillent ensemble : formation croisée, échange de savoir faire, changement complet des cultures professionnelles. Cela permet de gagner du temps, de redéployer le personnel en médiateurs sociaux qui vont vers les personnes.

Généraliser cette expérience.

- Multiplier les équipes mobiles

Ces services sont en grande difficulté aujourd'hui - Ouvrir de nouveaux droits

Permettre aux bénéficiaires de l'allocation adulte handicapée de garder lesdroits CMU-C, etc.

- Propositions sur le tiers payant : il n’y a pas de problème technique. Doit pouvoir être déclenchée par le médecin traitant sans dépassement d'honoraires.

- Renforcer les structures tournées vers les personnes modestes

- Renforcer le combat contre les refus de soins de certains médecins même si cela ne concerne qu'une minorité d'entre eux.

- Prévention pour permettre que les prescriptions des médecins PMI soient remboursées par l'assurance maladie.

- Renforcer les pratiques innovantes et ce qui va dans le sens de la transversalité et de la formation des médecins et du décloisonnement des acteurs.