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Mutuelle

Référencée

Ministère

De la Défense MILITAIRE EN ACTIVIT É

GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT SOCIAL

0 970 809 709

appel non surtaxé

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vie de couple, enfant, reconversion, retraite...

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adhésion - militaire en activité - informations importantes

Où envoyer ces formulaires (U01MW, U03SW...) ? Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge cedex

(ou remettez-les à votre conseiller Unéo).

Le futur membre participant remplit et signe un bulletin d’adhésion à la mutuelle. L’inscription à la mutuelle prend effet à la date de la signature du bulletin d’adhésion, sauf disposition contraire formelle (article M.1 du règlement mutualiste¹).

La date d’adhésion ne peut être antérieure à la date de la signature du présent bulletin.

Pour tout renseignement, vous pouvez vous référer aux statuts¹ et règlement mutualiste¹ de la mutuelle Unéo et à la plaquette « Garanties santé, prévoyance et services² ».

Pièces à joindre impérativement :

• une copie de votre pièce d’identité ;

• une copie de votre dernier bulletin de solde ;

• une copie de l’attestation de votre carte Vitale ;

• pour le prélèvement de votre cotisation, si vous optez pour un prélèvement sur compte bancaire, le formulaire « U03SW - Mandat de prélèvement SEPA

» accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire.

Pièce(s) complémentaire(s) à fournir, suivant vos choix :

> Si vous souhaitez que le versement de vos prestations soit effectué sur un autre compte bancaire :

• formulaire³ « U04W - Demande de changement de coordonnées bancaires pour le versement des prestations ».

> Si vous souhaitez rattacher un ou plusieurs bénéficiaires (conjoint(e),

partenaire, concubin, enfant de moins de 30 ans, enfant handicapé) :

• formulaire³ « U02W - demande de rattachement » complété, daté et signé ;

• photocopie de la pièce d’identité de la ou des personnes à rattacher ;

• photocopie de ou des attestation(s) de carte(s) Vitale afférante(s) ;

• - attestation de vie commune sur papier libre signée par les deux membres du couple ;

• - ou copie du Pacte Civil de Solidarité (PACS) ;

• - ou copie de l’acte de mariage ou du livret de famille ;

• - et/ou copie de l’extrait d’acte de naissance ou du livret de famille pour les enfants.

Vous pouvez également demander le rattachement de vos enfants ou descendants de plus de 30 ans, ascendants, collatéraux ou alliés à condition qu’ils soient bénéficiaires des prestations en nature de la Sécurité sociale (ou de pouvoir y prétendre) sur votre compte ou celui de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire.

> Si vous souhaitez réaliser une désignation particulière concernant la Garantie Maintien d’autonomie-Dépendance/Décès :

• formulaire « U05W - Désignation de bénéficiaire(s) ».

> Si vous souhaitez adhérer à la Garantie Prévoyance facultative :

• formulaire³ « U15W - Désignation de bénéficiaire(s) Garantie Prévoyance facultative pour les militaires en activité ».

(1) Documentation disponible auprès de votre conseiller Unéo ou consultable et téléchargeable à l’adresse Internet suivante : www.groupe-uneo.fr/, onglet « Téléchargements » puis onglet « Documents réglementaires ».

(2) Documentation disponible auprès de votre conseiller Unéo ou consultable et téléchargeable à l’adresse Internet suivante : www.groupe-uneo.fr/, onglet « Téléchargements » puis onglet « Documents d’informations ».

(3) Formulaire consultable et téléchargeable à l’adresse Internet suivante : www.groupe-uneo.

fr/, onglet « Téléchargements » puis onglet « Documents administratifs ».

Que signifie invalidité de 2^e ou 3^e catégorie ?

Conformément à l’article L.341-4 du Code de la Sécurité sociale, est considéré comme :

• invalide de 2^e catégorie : la personne absolument incapable d’exercer une activité quelconque,

• invalide de 3^e catégorie : la personne qui, étant absolument incapable d’exercer une profession, est, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Les personnes en invalidité de 2^e ou 3^e catégorie, à la date d’adhésion, ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance.

Que signifie GIR 1 ou 2 ?

L’évaluation de la dépendance est établie par l’assureur à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) en vigueur, visée à l’article R232-3 du Code de l’action sociale et des familles. Elle permet de classer le niveau de dépendance en plusieurs groupes GIR.

Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.

Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous groupes :

• d’une part les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d’aides répétitives de jour comme de nuit ;

• d’autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n’effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles.

Les personnes en GIR 1 ou 2 ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance.

Qu’est-ce que l’APA (Allocation Personnalisée à l’Autonomie) ?

Allocation attribuée par un conseil général aux personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance.

Les personnes bénéficiant de l’APA ou en cours de demande d’APA ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance.

Garanties Maintien d’autonomie - Dépendance / Décès

Garanties santé référencées

La contribution du ministère de la Défense, sous conditions, est calculée en fonction de l’indice de solde, de l’âge et de la garantie souscrite.

Renforts complémentaires santé et services

La souscription d’un renfort est subordonnée à l’adhésion de l’une des garanties suivantes : Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale. Le renfort Jeune est ouvert à la souscription uniquement aux moins de 30 ans.

Garanties Santé

Tout dossier incomplet vous sera retourné pour complément d’information

anticipation

Réservées aux militaires en activité.

Capital invalidité Capital décès Rente permanente invalidité

et absolue permanente*

Option 1A 70 % 70 % -

Option 1B 70 % 70 % 75 %

Option 2A 100 % 100 % -

Option 2B 100 % 100 % 80 %

* Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l’ensemble des pensions (de retraite ou d’invalidité), rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l’adhérent.

Si l’adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu’à compter du lendemain du jour où il est en mesure de justifier d’une période ininterrompue de travail à temps plein d’au moins 180 jours.

Il s’agit d’un contrat souscrit auprès de l’AGPM et du GMPA.

Obligatoire pour les militaires en activité.

Cotisation* Prestation*

Option 1 0,06 % 75 %

Option 2** 0,07 % 80 %

Option 3 0,09 % 90 %

* en % de la solde indiciaire brute.

** minimum 500 € / mois.

Les prestations sont limitées à 100 % de la rémunération nette de l’adhérent.

Toute adhésion avec une date d’effet postérieure à la date du placement en position de non activité n’ouvre pas droit à cette indemnité (article M.24 du règlement mutualiste¹).

Garanties Inaptitude à servir Garanties prévoyance facultative

Quels sont les 4 Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) à effectuer sans l’aide d’une tierce personne ?

• se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés,

• s’alimenter : capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition,

• se laver : capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d’hygiène corporelle conforme aux normes usuelles,

• s’habiller : capacité de s’habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés.

Les personnes qui ne sont pas en mesure de réaliser spontanément les 4 Actes de la Vie Quotidienne ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance.

Ordre successoral de la clause type

La clause de désignation de bénéficiaire type en cas de décès est :

• mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée,

• à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès,

• à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés,

• à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux,

• à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales.

Obligatoire pour les militaires en activité, optionnelle pour les réservistes.

En cas de décès accidentel du membre participant en service, une rente mensuelle est versée aux orphelins justifiant de la poursuite d’études secondaires ou supérieures, stages de formation professionnelle ou contrat d’apprentissage, âgés de 16 ans minimum et sur une durée maximale de 4 ans, sous réserve de ne pas avoir atteint l’âge de 26 ans.

Rente éducation

Unéo Assistance

en partenariat avec IMA Assurances, vous offre une assistance :

• pour répondre aux besoins de la vie quotidienne en cas d’événements immédiats et imprévus (accident corporel ou maladie soudaine) ;

• lors d’événements au domicile (panne d’électricité, de chauffage, perte de clés, fuite d’eau).

Arméo Assistance

En cas de perte d’autonomie, que vous soyez aidant ou aidé, Arméo Assistance, en partenariat avec IMA Assurances, vous accompagne pour :

• proposer des solutions de garde de l’aidé ;

• soulager le quotidien de l’aidé et de l’aidant ;

• assurer tranquillité et sécurité.

Priorité Santé Mutualiste

• informe sur les maladies, les facteurs de risque, les dépistages et les traitements ;

• oriente vers un professionnel de santé, un établissement ou une association ;

• accompagne dans les démarches personnelles (diététique, arrêt du tabac…).

Arméo Plus

Arméo Plus, en partenariat avec DOMPLUS, vous accompagne à travers sa ligne téléphonique dédiée pour :

• prévenir le risque de dépendance ;

• être conseillé et accompagné afin de conserver la plus grande autonomie à domicile ;

• être aidé au quotidien dès la souscription en cas de perte d’autonomie, que vous soyez aidant ou aidé.

Assistance

(suite)

Les conditions d’adhésion, montant des cotisations et le détail de ces différentes garanties sont précisées dans les documentations et notices d’information consultables et téléchargeables à l’adresse Internet suivante : http://www.groupe-uneo.fr/, onglet « Téléchargements » puis onglets « Documents d’informations »,

« Documents administratifs » ou « Documents réglementaires ».

KIT MIL 1312 : CHEM + U01M + FLY 01M + U02 +U03S + U05 + U15 + PLAQ SANTE + PLAQ RENFORTS + FMYER OPTIC ZéRO RAC

ou flashez ce code :

anticipation

Cadre réservé aux services d’Unéo - Ne rien inscrire

Demande d’adhésion

MILITAIRE en activité

Recrut.

Évèn.

votre situation personnelle

administratif

//////////////////////////////////

• avant de remplir votre demande, veuillez consulter la FicHe d’inFormation ci-jointe

• merci d’écrire en lettres capitales ou de cocHer vos cHoix sans déborder des cases

• les dates sont à inscrire au Format jjmmaaaa (par exemple : 15 août 1969 15081969)

flPar précompte sur solde

Par prélèvement automatique sur votre compte bancaire (à la date du 5 du mois de référence). Il est indispensable de remplir le formulaire « U03sW - Mandat de prélèvement sEpa »ci-joint, accompagné d’un relevé d’identité bancaire.

paiement de votre cotisation

N°identificationfl Défense⁽³⁾fl Date d’entréefl

en servicefl Affectationfl

ou écolefl

votre situation professionnelle

flAir flGendarmerie flMarine flServices communs flSSA flTerre flAutre flMousse/Arpète

Indice de soldefl Gradefl

N° matricule oufl livret de soldefl

(3) Information obligatoire pour le précompte de vos cotisations directement sur votre solde et disponible sur votre carte d’identitié militaire ou votre carte de circulation SNCF (1) Nom figurant sur votre acte de naissance - (2) Information obligatoire pour le précompte de vos cotisations directement sur votre solde

(5) Réservé aux moins de 30 ans. (6) la date d’adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire.

garanties santé

renforts santé-services

santé

/////////////// à ChaqUE sitUation, sa garantiE

flUtile

flRenfort Jeune⁽⁵⁾

J’entre dans une démarche solidaire pour préserver l’accès à tous à une protection renforcée. Je m’engage à ne pas démissionner de la

mutuelle Unéo et à conserver la garantie et/ou le renfort choisi sur une durée minimum de 3 ans à compter de sa souscription (facultatif).

flRenfort famille flRenfort Senior flRenfort Plus

flOptimale adhésion souhaitée le⁽⁴⁾fl

(4) la date d’adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire.

adhésion souhaitée le⁽⁶⁾fl flautre garantie

flNaturelle flEssentielle flNouvelle-Calédonie flOptimonde★★

garanties référencées : ces garanties ouvrent droit, pour les militaires en activité de service, à une contribution du ministère de la Défense. Voir conditions sur la fiche d’information.

dEs sErviCEs gratUits poUr voUs faCilitEr la viE

Ces services sont inclus avec votre garantie santé de base

(Voir fiche d’information ci-jointe)

E-abonnements

services

///////////////////////

X

flUnéo Assistance

X

flPriorité Santé Mutualiste

X

flArméo ASSISTANCE

X

flArméo PLUS

Je m’abonne à l’alerte remboursement.

Je ne recevrai pas de relevés par courrier. Je consulte mon magazine Être Unéo en ligne.

Je ne le recevrai pas par courrier.

U01MW

U_FORM_U01MW_1304

Prénomfl

Nom de famille⁽¹⁾fl

flM^me flM. Nomfl

Adressefl

Code postalfl Villefl

flCélibataire flConcubin(e) fl^Pacsé(e) fl^Marié(e) fl^Séparé(e) fl^Divorcé(e) fl^{Veuf(ve) depuis}_leflfl

Né(e) lefl Numéro de Sécurité sociale⁽²⁾fl Cléfl

Téléphone fixefl Téléphone portablefl

E-mailfl

Étiez-vous jusqu’ici bénéficiaire d’un membre participant Unéo ? flNon flOui, son n° d’adhérentfl

garanties inaptitude à servir

flOption 1 : 75 % de la Solde Indiciaire Brute flOption 2 : 80 % de la SIB flOption 3 : 90 % de la SIB

X

flAdhésion obligatoire pour les militaires en activité

rente éducation

option 1a : invalidité permanente et absolue - décès

•capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 70 % de la Solde Indiciaire Brute (SIB) annuelle option 1B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès

•capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 70 % de la SIB annuelle

•rente invalidité permanente(2)mensuelle égale à 75 % de la SIB annuelle option 2a : invalidité permanente et absolue - décès

•capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 100 % de la SIB annuelle

Si l’adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu’à compter du lendemain du jour où il est en mesure de justifier d’une période ininterrompue de travail à temps plein d’au moins 180 jours.

option 2B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès

•capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 100 % de la SIB annuelle

•rente invalidité permanente(2)mensuelle égale à 80 % de la SIB annuelle

garanties facultatives

(contrat souscrit auprès de l’agpM et du gMpa)

1. Choix de l’option :

Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) si l’une des options ci-contre est choisie

Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter de la date d’émission du premier certificat d’adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo. Elle peut être rédigée suivant le modèle de lettre inclus dans le règlement mutualiste d’Unéo (voir fiche d’information ci-jointe).

désignation standard :mon conjoint ou mon partenaire, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes parents, à défaut mes héritiers légaux.

désignation particulière:si vous cochez cette case, renseignez le formulaire « u15W - désignation de bénéficiaire(s) pour les militaires en activité »et joignez-le à la présente demande.

2. Choix de la désignation :

Je certifie l’exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir reçu et avoir pris connaissance des statuts de la mutuelle Unéo, du règlement mutualiste, y compris les différentes

notices d’information, les taux et montants de cotisation. Mon adhésion comprend la cotisation à la Garantie santé, à la Garantie Inaptitude à Servir, à la Rente éducation pour les militaires en activité, au Maintien d’autonomie/Dépendance - Décès et selon mon choix des garanties facultatives Prévoyance et Accompagnement social. Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter du jour où j'ai été informé que mon adhésion a pris effet. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo suivant le modèle de lettre inclus dans le règlement mutualiste (voir fiche d’information ci-jointe).

signature de votre adhésion à Unéo

signature

///////////////////////// MErCi d’éCrirE En lEttrEs CapitalEs

Fait àfl

Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s’exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l’objet d’un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment.

Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre.

Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection.

Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »

Je demande mon adhésion à la :

ACCOMPAGNEMENT

//////////////////////////////////////////// EngagEons-noUs avEC lEs MêMEs valEUrs

Fait àfl

Lefl Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »

flCaisse Nationale du Gendarme (CNG)

Je déclare avoir pris connaissance et reçu les statuts de la mutuelle d’accompagnement social concernée, y compris les taux et montants de cotisation.

flMutuelle Nationale Militaire (MNM) flMutuelle de l’Armée de l’Air (MAA)

adhésion souhaitée le⁽³⁾fl

(3) la date d’adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire.

(2) Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l’ensemble des pensions (de retraite ou d’invalidité), rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l’adhérent.

(1) Voir définitions sur la fiche d’information ci-jointe.

Lefl

X

flAdhésion

2. déclaration de bénéficiaire(s) au titre de la garantie décès :

Conformément à l’article L.132-3 du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter en cas de décès sur la tête d’un mineur âgé de moins de douze ans, d’un majeur en tutelle, d’une personne placée dans un établissement psychatrique d’hospitalisation.

Conformément à l’article L.113-8 du Code des assurances, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle de votre part est une cause de nullité du contrat au titre duquel est prévue la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance - Décès. En conséquence, les cotisations dont vous vous serez acquitté resteront acquises à l’assureur et vous perdrez la garantie au titre des risques couverts.

fldésignation standard :

flclause type, voir notice fldésignation particulière :joindre impérativement le formulaire « u05W - désignation flde bénéficiaire(s) »au présent formulaire d’adhésion (voir cadre ci-dessus).

Je déclare sur l’honneur, au titre de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance, être âgé de moins de 65 ans et être dans une des situations suivantes : Invalidité 2^èmeou 3^èmecatégorie⁽¹⁾et/ou GIR 1 ou 2⁽¹⁾et/ou bénéficiaire de l’APA⁽¹⁾et/ou avoir une demande d’APA en cours avant la date d’effet de cette garantie. À ce titre, je reconnais avoir été informé ne pas pouvoir bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance. Je ne serai donc pas prélevé de la part de la cotisation correspondante.

1. déclaration sur l’honneur au titre de la garantie Maintien d’autonomie/dépendance : garanties Maintien d’autonomie/dépendance - décès arméo

(contrat souscrit auprès de Mutex)

anticipation

////////////////////////////// qUoi qU’il arrivE, garantissEz votrE avEnir

U01MW

U_FORM_U01MW_1304

iMportant : Les garanties Maintien d'Autonomie/Dépendance - Décès sont soumises à un choix qui doit être formellement identifié sur le présent formulaire d'adhésion.

Suivant votre choix, vous devez donc cocher dans le point 2 : soitla case désignation standard, clause type(après avoir pris connaissance de l'ordre successoral de celle-ci, indiqué sur la notice d’information ci-jointe) ;soitla casedésignation particulièreen joignant impérativement le formulaire « u05W - désignation de bénéficiaire(s) » au présent formulaire d'adhésion.EN AUCUN CAS VOUS NE DEVEZ COCHER LA CASE désignation particulièreSANS NOUS JOINDRE LE FORMULAIRE AFFÉRANT

« u05 - désignation de bénéFiciaire(s) ».Vous pourrez, ultérieurement, en remplissant un formulaire « u05W - désignation de bénéficiaire(s) », remplacer toute désignation standard, clause typepar une désignation particulière.

Unéo,mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - Siège social : 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex.

• LES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT SONT INDIQUÉES AU DOS

• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases

• Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969 15081969)

Numéro de Sécurité socialefl Cléfl

Votre numéro d’adhérent  Votre identité

Demande de rattachement de votre conjoint(e) / partenaire / concubin(e) (voir pièces à joindre au verso)

Marié(e)fl Pacsé(e)fl Concubin(e)fl Depuis lefl

Garanties Maintien d’autonomie/Dépendance - Décès, obligatoire -

Déclaration sur l’honneur au titre de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance Ces informations doivent impérativement être renseignées par votre conjoint(e)/partenaire/concubin(e) :

Conformément à l’article L.113-8 du Code des assurances, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle de votre part est une cause de nullité du contrat au titre duquel est prévue la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance - Décès. En conséquence, les cotisations dont vous vous serez acquitté resteront acquises à l’assureur et vous perdrez la garantie au titre des risques couverts.

Conformément à l’article L.132-3 du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d’un mineur âgé de moins de douze ans, d’un majeur en tutelle, d’une personne placée dans un établissement psychiatrique d’hos- pitalisation.

flDésignation particulière renseigner le formulaire

fl« Désignation de bénéficiaire U05 » flDésignation standard

(clause type, voir au verso)

Désignation de bénéficiaire(s) au titre de la garantie Décès Lefl

Signature du conjoint(e)/concubin(e)/partenaire (obligatoire)

Demande de

rattachement U02W

U_FORM_U02W_1304

Prénomfl

Nom de famille⁽²⁾fl

flM^me flM. Nomfl

Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre au verso)

Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl

Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl

Handicapfl Tutellefl

Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre au verso)

Handicapfl Tutellefl

J’ai 65 ans ou plus et déclare sur l’honneur au titre de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance pouvoir effectuer de manière spontanée les 4 actes de la vie quotidienne suivants : se laver, se déplacer, s’alimenter, s’habiller, sans l’aide d’une tierce personne, et ne pas être Invalide 2^èmeou 3^èmecatégorie⁽³⁾et/ou GIR1 ou 2⁽³⁾ et/ou bénéficiaire de l’APA et/ou avoir une demande d’APA⁽³⁾en cours. Je bénéficie à ce titre de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance et de la garantie Décès et m’acquitte de la cotisation correspondante.

Je déclare sur l’honneur au titre de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance être dans une des situations suivantes : Invalidité 2^èmeou 3^èmecatégorie⁽³⁾et/ou GIR1 ou 2⁽³⁾et/ou bénéficiaire de l’APA et/ou avoir une demande d’APA⁽³⁾en cours avant la date d’effet de cette garantie. A ce titre, je reconnais avoir été informé ne pas pouvoir bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance. Je ne serais donc pas prélevé de la part de la cotisation correspondante.

P.1/2 - Tournez la page SVP

Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0970809709

(appel non surtaxé)

- www.groupe-uneo.fr

E-mailfl

Téléphonefl

E-mailfl

Téléphonefl

Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl

Téléphone fixefl Téléphone portablefl

E-mailfl

(3) voir définitions au verso Prénomfl

Nom de famille⁽¹⁾fl

flM^me flM. Nomfl

Prénomfl

Nom de famille⁽⁴⁾fl

flM^me flM. Nomfl

Prénomfl

Nom de famille⁽⁵⁾fl

flM^me flM. Nomfl

(1) Nom figurant sur votre acte de naissance

(2) Nom figurant sur l’acte de naissance

(4) Nom figurant sur l’acte de naissance

(5) Nom figurant sur l’acte de naissance Cadre réservé aux services d’Unéo - Ne rien inscrire

En cas de demande de rattachement d’enfant(s) supplémentaire(s), utiliser un deuxième formulaire « U02 »

PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À VOTRE DEMANDE DE RATTACHEMENT : DANS TOUS LES CAS:

•copie de la pièce d’identité de chaque personne à rattacher

•copie de l’attestation de carte Vitalesur laquelle apparaissent le ou les bénéficiaires dont vous demandez le rattachement.

VOTRE DEMANDE CONCERNE :

•le rattachement de votre conjoint :copie du livret de famille ou de l’acte de mariage.

•le rattachement de votre partenaire: copie du Pacte Civil de Solidarité (PACS).

•le rattachement de votre concubin: attestation de vie commune sur papier libre signée par les deux mem- bres du couple.

•le rattachement d’enfant(s): copie de l’extrait d’acte de naissance ou du livret de famille.

•le rattachement d’un enfant handicapé: copie de sa carte d’invalidité ou décision de la CDAPH vous at- tribuant l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEES).

PAIEMENT DES PRESTATIONS

Pour les bénéficiaires de plus de 16 ans, la loi autorise le versement des prestations sur un compte personnel.

Si vous souhaitez que le remboursement des soins du ou des bénéficiaires de plus de 16 ans, dont vous de- mandez le rattachement, s’effectue sur un compte différent du vôtre, joindre le Relevé d’Identité Bancaire cor- respondant.

QUE SIGNIFIE INVALIDITÉ DE 2^EMEOU 3EME CATÉGORIE ?

Conformément à l’article L.341-4 du Code de la Sécurité sociale, est considéré comme :

•invalide de 2^emecatégorie :la personne absolument incapable d’exercer une activité quelconque,

•invalide de 3^emecatégorie :la personne qui, étant absolument incapable d’exercer une profession, est, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Les personnes en invalidité de 2^emeou 3^emecatégorie, à la date d’adhésion, ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance.

QUE SIGNIFIE GIR 1 OU 2 ?

L’évaluation de la dépendance est établie par l’assureur à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) en vigueur, visée à l’article R232-3 du Code de l’action sociale et des familles. Elle permet de classer le niveau de dépendance en plusieurs groupes GIR.

Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.

Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous groupes :

•d’une part les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d’aides répétitives de jour comme de nuit ;

•d’autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n’effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles.

Les personnes en GIR 1 ou 2 ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance.

QU’EST-CE QUE L’APA (ALLOCATION PERSONNALISÉE À L’AUTONOMIE) ?

Allocation attribuée par un conseil général aux personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance.

Les personnes bénéficiant de l’APA ou en cours de demande d’APA ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance.

QUELS SONT LES 4 ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) À EFFECTUER SANS L’AIDE D’UNE TIERCE PERSONNE ?

• se déplacer :capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés,

• s’alimenter :capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition,

• se laver :capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d’hygiène corporelle conforme aux normes usuelles,

• s’habiller :capacité de s’habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés.

Les personnes qui ne sont pas en mesure de réaliser spontanément les 4 Actes de la Vie Quotidienne ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d’autonomie/Dépendance.

Ordre successoral de la clause type

LA CLAUSE DE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE TYPE EN CAS DE DÉCÈS EST :

• mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée,

• à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès,

• à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés,

• à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux,

• à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales.

Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre ci-dessous)

Né(e) lefl N° de Sécurité socialefl Cléfl

Handicapfl Tutellefl

U02W

U_FORM_U02W_1304

P.2/2

Je certifie l’exactitude des éléments déclaratifs mentionnés ci-dessus et avoir pris connaissance des modifications de la cotisation et de mon contrat mutualiste qui en résultent.

Signature

Lefl Fait àfl

Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s’exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l’objet d’un traitement informa- tique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment.

Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre.

Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »

Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - 48 rue Barbès - 92544 Montrouge cedex - Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 31978110€- RCS Nanterre n°: 529219040 - 125, avenue de Paris - 92327 Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l’ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 9 - IMA Assurances, société anonyme au capital de 7000000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris - 79000 - Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511632, soumise au contrôle de l’ACP 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09 - DOM Plus- SAS au Capital de 737360€ , Immatriculée au RCS de Grenoble sous le n° 431693027 Siège social: La Passerelle, 3, rue Roland Garros - 38320 Eybens.

Né(e) lefl N° de Sécurité socialefl Cléfl

Handicapfl Curatellefl Tutellefl Autre :fl

Autre demande de rattachement (voir pièces à joindre ci-dessous)

E-mailfl Tél.fl

E-mailfl

Téléphonefl

Prénomfl flM^me Prénomfl

Nom de famille⁽¹⁾fl

flM^me flM. Nomfl

Nom de famille⁽²⁾fl flM. Nomfl

(1) Nom figurant sur l’acte de naissance

(2) Nom figurant sur l’acte de naissance

Important, à lire avant de compléter

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Unéo à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’Unéo. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les instructions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

•dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé

•sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases

• Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969 15081969)

• N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE

Votre numéro d’adhérent 

(si connu)

Mandat de

prélèvement SEPA ^U03SW

U_FORM_U03SW_1307

Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0970809709(appel non surtaxé)- www.groupe-uneo.fr

Lefl

Je certifie l’exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions d’utilisation du mandat de prélèvement SEPA (voir au verso)

Fait àfl

Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s’exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l’objet d’un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment.

Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre.

Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection.

Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Signature de l’adhérent(e)

Signature (N’oubliez pas de joindre au présent formulaire un relevé d’identité bancaire)

Coordonnées de votre créancier : Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex -Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR85ZZZ545269

Coordonnées de votre compte bancaire (ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte) Périodicité de prélèvement choisie (à la date du 5 du mois de référence)

Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN(International Bank Account Number) : Code international d’identification de votre banque - BIC(Bank Identifier code) :

Identité du titulaire du contrat

Prénomfl

Nom de famille⁽¹⁾fl Date de naissancefl

flM^me flM. Nomfl

Vos coordonnées personnelles

Adressefl

Code postalfl Villefl

Téléphone fixefl Téléphone portablefl

E-mailfl

• Objet du paiement :le montant du prélèvement comprend les cotisations telles que définies dans le règlement mutualiste de la mutelle et afférentes aux contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultative souscrits auprès d'Unéo ou de ses partenaires.

• Type de paiement :récurrent.

(1) Nom figurant sur votre acte de naissance

Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - 48 rue Barbès - 92544 Montrouge cedex Référence Unique du Mandat

flMensuelle flTrimestrielle flSemestrielle flAnnuelle

Conditions d’utilisation du mandat de prélèvement SEPA au dos - Tournez la page SVP

P.1/2



Conditions d’utilisation

du mandat de prélèvement SEPA

• Le montant des prélèvements comprend les cotisations afférentes aux garanties relatives aux contrats souscrits auprès d'Unéo, définies au sein de son règlement mutualiste, et celles afférentes aux contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultatif souscrits auprès de ses partenaires, dans les conditions figurant dans les notices correspondantes.

• Le montant peut aussi comprendre le prélèvement des cotisations d'adhésion aux mutuelles : Caisse Nationale du Gendarme - Mutuelle de la Gendarmerie (CNG-MG), Mutuelle de l'Armée de l'Air (MAA) et Mutuelle Nationale Militaire (MNM).

• Il est convenu, entre Unéo et l'adhérent, que l'échéancier, adressé à chaque fin d'année précisant la cotisation annuelle à venir, est considéré comme information du montant et de la date d'échéance des prélèvements futurs.

• Aussi, toute adhésion en cours d'année à la mutuelle ou toute modification des informations relatives aux caractéristiques du mandat de prélèvement et figurant sur l'échéancier transmis à l'adhérent, fera l'objet d'une information dans un délai minimal de 2 jours ouvrés avant la date d'échéance du premier prélèvement, appliquant les nouvelles modalités de réglement.

• L'adhérent devra adresser à la mutuelle Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex, tout justificatif de nature à modifier l'exécution du mandat notamment le montant des cotisations, et toutes modifications apportées aux données inscrites sur le mandat.

• La révocation du mandat par l'adhérent devra aussi être adressée par écrit à la mutuelle Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex, et à sa propre banque.

• Toute demande de prélèvement sur un nouveau compte bancaire entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA.

• De même, toute nouvelle demande de prélèvement suite à la révocation ou la caducité du présent mandat entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA.

• Chaque signature d'un nouveau mandat de prélèvement devra être accompagnée d'un relevé BIC-IBAN.

• Toute contestation ou arrêt d'un prélèvement n'annule pas le montant de la créance due par l'adhérent.

U03SW

U_FORM_U03SW_1307

P.2/2

^• JOINDRE IMPÉRATIVEMENT À VOTRE ENVOI UNE COPIE DE VOTRE PIÈCE D’IDENTITÉ

• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases

• Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969 15081969)

Votre numéro d’adhérent 

Assurance décès - Contrat collectif n°124640047

Désignation de bénéficiaire(s)

Ce formulaire annule et remplace toute désignation antérieure.

La déclaration de bénéficiaire est un document personnel.

P.1/2 - Tournez la page SVP

Unéo - Service M2D - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 709(appel non surtaxé)- www.groupe-uneo.fr

Vos coordonnées personnelles

Adressefl

Code postalfl Villefl

Je soussigné(e)

⁽¹⁾

, désigne comme bénéficiaire(s) au titre de la garantie Décès : - Ce document est à compléter si vous ne souhaitez pas adopter la clause type (voir au verso).

- Les dates de naissance ne sont à renseigner que si vous désignez les bénéficiaires par leurs noms et prénoms.

Prénomfl

Nom de famille⁽³⁾fl

flM^me flM. Nom oufl organisme⁽²⁾fl

Adressefl

Code postalfl Villefl

Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl

Ordre de priorité⁽⁴⁾fl Répartition du capital⁽⁴⁾fl fl%

(1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d’identité - (2) : voir explications au dos - (3) Nom figurant sur l’acte de naissance - (4) : voir explications au dos

Prénomfl

Nom de famille⁽²⁾fl

flM^me flM. Nom oufl organisme⁽¹⁾fl

Adressefl

Code postalfl Villefl

Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl

Ordre de priorité⁽³⁾fl Répartition du capital⁽³⁾fl fl%

(1) : voir explications au dos - (2) Nom figurant sur l’acte de naissance - (3) : voir explications au dos

Date de naissancefl

Votre identité



Téléphone fixefl Téléphone portablefl

E-mailfl Prénomfl

Nom de famille⁽²⁾fl

flM^me flM. Nom⁽¹⁾fl

(1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d’identité - (2) Nom figurant sur votre acte de naissance

U05W

U_FORM_U05W_1304

Cadre réservé aux services d’Unéo - Ne rien inscrire

Conformément à l'article L132-3 du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d'un mineur âgé de moins de douze ans, d'un majeur en tutelle, d'une personne placée dans un établissement psychiatrique d'hospitalisation.

1. Vous avez la possibilité d’ajouter, après le nom et le prénom du (ou des) bénéficiaire(s) que vous souhaitez désigner, la précision suivante « et à défaut, ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales » ou « à défaut ses héritiers ».

2. Nous vous faisons les recommandations suivantes afin que votre désignation soit dépourvue d’ambiguïté:

Si vous désirez nommer plusieurs bénéficiaires, il y a lieu de préciser l’ordre des priorités et la répartition du capital.

EXEMPLES :

Monsieur A Priorité = 1 Répartition = 100 % M. A est le seul bénéficiaire

Monsieur B Priorité = 2 Répartition = 30 % M. B est bénéficiaire à hauteur de 30 % du capital si la personne en n° 1 décédait avant l’assuré Monsieur C Priorité = 2 Répartition = 70 % M. C est bénéficiaire à hauteur de 70 % du capital si la personne en n° 1 décédait avant l’assuré Monsieur D Priorité = 3 Répartition = 100 % M. D est seul bénéficiaire si les personnes en n° 1 et n° 2 décédaient avant l’assuré

Vous devez vous assurer qu’à chaque rang de priorité, le capital est bien réparti à 100 %.

Attention, si vous avez désigné plusieurs bénéficiaires au même rang de priorité et si l’un d’eux venait à décéder avant l’assuré, sa part de capital sera répartie entre les bénéficiaires restants de même rang en fonction de leur part respective.

Si vous désirez nommer un bénéficiaire précisément : indiquez simplement son nom et prénom(s), sans mention de qualité (par exemple, ne pas mettre

« mon épouse », rédaction qui poserait des problèmes d’interprétation si survenait un changement d’état civil suite à un divorce ou un remariage). N’oubliez pas de préciser sa date de naissance afin d’éviter les contestations par des homonymes.

Si vous désirez nommer vos enfants comme bénéficiaires : vous ne voulez pas avantager l’un par rapport à l’autre, indiquez « mes enfants nés ou à naître par parts égales », ceci permettra de désigner comme bénéficiaire l’ensemble de vos enfants nés au moment de la désignation ainsi que vos enfants nés postérieurement à la désignation.

Si votre clause bénéficiaire est ambiguë, nous enregistrerons la clause type le temps que vous nous communiquiez votre nouvelle clause bénéficiaire. Dans ce cas l'ordre successoral est la clause type: mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales.

Ordre successoral.

Lorsqu'aucune désignation particulière n'est réalisée, c'est l'ordre successoral correspondant à la clause type qui s’applique.

NOTALa clause bénéficiaire peut être modifiée lorsqu'elle n'est plus appropriée. Toutefois, la désignation du bénéficiaire devient irrévocable en cas d’acceptation par ce dernier, effectuée dans les conditions suivantes:

• par un écrit signé de l’organisme assureur, de vous-même et du bénéficiaire;

• par voie d’acte notarié ou sous seing privé, signé de vous-même et du bénéficiaire qui devra être notifié par écrit à l’organisme assureur pour lui être opposable.

IMPORTANT:

• pour un assuré mineur de plus 12 ans, non émancipé, la clause bénéficiaire doit uniquement indiquer : “mes héritiers”.

• pour une personne sous tutelle, nous vous rappelons que le représentant légal ne peut être désigné bénéficiaire sans l’accord préalable du juge des tutelles.

P.2/2

U05W

U_FORM_U05W_1304

^Signature

Lefl Fait àfl

Mutex et votre mutuelle mettent en oeuvre un traitement à caractère personnel, dont elles sont coresponsables, afin de gérer votre contrat. Les données collectées sont indispensables à cet effet. Elles pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, modifiée, vous disposez d'un droit d'opposition pour motifs légitimes, d'interrogation, d'accès et de rectification concernant ces données, pouvant s'exercer par courrier, accompagné d'une copie d'un titre d'identité, auprès de la Direction des Projets de Mutex, situé 125, avenue de Paris, 92237 Châtillon cedex et du Correspondant Informatique et Libertés de la mutuelle Unéo située 478 rue Barbès, 92544 Montrouge Cedex.

Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »

Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503380081- 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 31 978 110 € - RCS Nanterre 529 219 040 - 125, avenue de Paris - 92327 Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l’ACP(Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 9.

Prénomfl

Nom de famille⁽²⁾fl

flM^me flM. Nom oufl organisme⁽¹⁾fl

Adressefl

Code postalfl Villefl

Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl

Ordre de priorité⁽³⁾fl Répartition du capital⁽³⁾fl fl%

(1) : voir explications au dos - (2) Nom figurant sur l’acte de naissance - (3) : voir explications ci-dessous

Si vous souhaitez ajouter d’autres bénéficiaires à la clause bénéficiaire, il suffit d'indiquer sur papier libre, daté et signé (en joignant la

copie de votre pièce d’identité) les informations suivantes : nom, prénom, adresse, ordre de priorité, date et lieu de naissance du ou des

bénéficiaire(s) et répartition des capitaux décès.

^• JOINDRE IMPÉRATIVEMENT À VOTRE ENVOI UNE COPIE DE VOTRE PIÈCE D’IDENTITÉ

• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases

• Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969 15081969)

Désignation de bénéficiaire(s)*

Garantie Prévoyance facultative pour les militaires en activité

P.1/2 - Tournez la page SVP

Unéo - Service M2D - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 709(appel non surtaxé)- www.groupe-uneo.fr

* Désignation de bénéficiaire(s) relative au contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative souscrit par Unéo auprès d’AGPM Vie

et Allianz Vie au bénéfice de ses membres participants dans le cadre de l’offre référencée par le ministère de la Défense

CE FORMULAIRE ANNULE ET REMPLACE TOUTE DéSIGNATION ANTéRIEURE Recommandations pour la rédaction de la clause bénéficiaire particulière :

Lors de la rédaction de la nouvelle clause bénéficiaire, nous vous recommandons : - d’utiliser les expressions suivantes pour la clause bénéficiaire :

•(nom et prénoms du premier bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse), à défaut (nom et prénoms du deuxième bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse) à défaut (etc.)

•lorsque vous désirez fixer un ordre de priorité,

•(nom et prénoms ou qualité du premier bénéficiaire) et (nom et prénoms du deuxième bénéficiaire) et (etc.) à parts égales,

•lorsque vous souhaitez que le capital décès soit partagé en parts égales,

•X% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse)

•Y% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse)

•Z% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse)

•lorsque vous préférez fixer un pourcentage.

Cas particuliers :

- en ce qui concerne les enfants mineurs, nous préconisons leur désignation directe et nominale. Un administrateur légal sera alors désigné pour gérer leurs biens jusqu’à leur majorité sous le contrôle du juge des tutelles, ce qui préservera leurs intérêts.

- en ce qui concerne le (la) concubin(e), nous vous recommandons de le (la) désigner uniquement par les noms et prénoms.

Important • Nous vous rappelons que sous réserve des dispositions légales en matière d’acceptation de la désignation du bénéficiaire prévues à l’article L.132-9 du Code des assurances, vous avez la possibilité de modifier cette désignation, notamment en cas de changement de situation de famille (exemple : mariage, séparation, naissance).

Important : à lire avant de compléter

Votre identité

Date de naissancefl

Vos coordonnées personnelles

Adressefl

Code postalfl Villefl



Votre numéro d’adhérent 

Téléphone fixefl Téléphone portablefl

E-mailfl Prénomfl

Nom de famille⁽²⁾fl

flM^me flM. Nom⁽¹⁾fl

(1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d’identité - (2) Nom figurant sur votre acte de naissance

U15W

U_FORM_U15W_1304

Cadre réservé aux services d’Unéo - Ne rien inscrire

P.2/2

Adressefl

Code postalfl Villefl

^Signature

Lefl Fait àfl

Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s’exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l’objet d’un traitement informa- tique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment.

Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre.

Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »

Unéo,mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le n° 503 380 081, dont le siège social est situé 48 rue Barbès 92544 Montrouge cedex - AGPM Vie,Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes, régie par le Code des Assurances - SIRET 330 220 419 00015 APE 6511Z, rue Nicolas Appert 83086 Toulon cedex 9 - Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN 340 234 962 RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu 75002 Paris.

Lieu de naissancefl Dept.fl Date naiss.fl

Prénomfl

Nom de famille⁽¹⁾fl

flM^me flM. Nomfl

Répartition du capital.fl fl% (1) Nom figurant sur l’acte de naissance

Adressefl

Code postalfl Villefl

Lieu de naissancefl Dept.fl Date naiss.fl

Prénomfl

Nom de famille⁽¹⁾fl

flM^me flM. Nomfl

Répartition du capital.fl fl% (1) Nom figurant sur l’acte de naissance

Adressefl

Code postalfl Villefl

Lieu de naissancefl Dept.fl Date naiss.fl

Prénomfl

Nom de famille⁽¹⁾fl

flM^me flM. Nomfl

Répartition du capital.fl fl% (1) Nom figurant sur l’acte de naissance

Si vous souhaitez ajouter d’autres bénéficiaires à la clause bénéficiaire, il suffit d'indiquer sur papier libre, daté et signé (en joignant la copie de votre pièce d’identité) les informations suivantes : nom, prénom, adresse, ordre de priorité, date et lieu de naissance du ou des bénéficiaire(s) et répartition des capitaux décès.

Après m’être reporté aux recommandations du recto pour renseigner la clause, je désigne comme bénéficiaire(s) du capital décès

U15W

U_FORM_U15W_1304