Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVI - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2016 136
É d i t o r i a l
L
es machines à perfusion ne sont plus l’apanage des transplanteurs rénaux : elles intéressent maintenant les transplanteurs hépatiques et les transplanteurs thoraciques. Elles ne sont plus seulement des outils permettant d’augmenter la durée de conser- vation des organes : elles peuvent également servir de banc d’essai pour évaluer la qualité d’un greff on ; elles peuvent aussi permettre d’améliorer cette qualité.Le présent numéro du Courrier de la Transplantation propose de faire le point sur ces diff érents aspects.
La perfusion dynamique des greffons rénaux a été développée dès les commencements de la transplan- tation rénale. Mais, à cette époque, les machines étaient encombrantes et d’une gestion logistique diffi cile. Ainsi, face aux progrès des liquides de préservation, elles ont été abandonnées pour être largement remplacées par la conservation statique à froid. La perfusion des gref- fons rénaux est redevenue d’actualité avec l’augmen- tation du nombre de prélèvements chez les donneurs à risque, comme les donneurs à critères étendus ou les donneurs après arrêt circulatoire, situations où il existe un plus fort risque de retard de reprise de fonction, de thrombose et de non-fonction primaire du greff on.
Une étape très importante a été franchie lorsqu’une large étude européenne prospective et randomisée, MP-Trial, a clairement démontré l’utilité de la perfu- sion des greff ons des donneurs à risque, à la fois sur la qualité de la reprise de fonction du greff on (diminution du risque de retard de reprise de fonction d’environ 40 %, et diminution de la durée de reprise de fonction en cas de non-démarrage immédiat) et, surtout, sur l’augmentation de la survie du greff on à 3 ans. Il n’existe que peu d’études médico-économiques à ce sujet, mais les résultats, faisant état d’une réduction du besoin de dialyse et de la durée d’hospitalisation, laissent aussi espérer un gain à ce niveau. Au vu de ces données, l’Agence de la biomédecine a lancé un programme national de mise sur machine de perfusion des reins de donneurs à critères élargis. En 2015, le nombre de mises sur machine continuait à progresser, atteignant 62 % des greff ons issus de donneurs à critères élargis contre 42 % en 2014. Actuellement, la perfusion est réalisée en hypothermie, mais de nombreuses études rapportent l’intérêt d’autres techniques de perfusion (normothermique, sub-normothermique avec oxy-
génation) qui permettent, en particulier en cas de perfusion normothermique, d’évaluer la fonction du greff on rénal. Dans un avenir proche, la perfusion ex vivo rendra aussi possible l’administration d’agents pharmacologiques ou cellulaires en vue de réparer les tissus et d’inhiber l’infl ammation afi n d’améliorer les résultats des transplantations rénales de greff ons issus de donneurs à risque et de diminuer le nombre de rejets du greff on pour cause de mauvaise qualité.
En transplantation hépatique, l’objectif de l’utilisation des machines est également d’augmenter la durée de conservation des greff ons, mais, surtout, de “récupérer”
des greff ons “marginaux” (donneurs à cœur non bat- tant, donneurs âgés, greff ons stéatosiques, etc.), faisant encourir au patient un risque accru de non-fonction du greff on et de cholangite ischémique. Des essais préliminaires ont été ouverts il y a une dizaine d’an- nées avec une machine artisanale hypothermique, plus facile à mettre en œuvre que des machines normo- thermiques ou sub-normothermiques. Les résultats initiaux de l’étude pionnière menée par J.V. Guarrera, à New York, avaient montré que ce type de perfusion pouvait restaurer les stocks d’ATP et permettre une meilleure préservation du greff on, notamment des voies biliaires. Quelques essais ont ensuite été eff ec- tués, surtout sur des modèles porcins, plus rarement chez l’homme, afi n d’améliorer la conservation des greff ons, notamment de ceux obtenus de donneurs à cœur non battant, et de mettre à disposition des machines transportables. Ce type de machine assure habituellement une perfusion oxygénée par la veine porte soit continue, soit pulsatile, avec une autoré- gulation en pression ou en débit, parfois associée à une perfusion par voie artérielle. Les machines avec perfusion hypothermique oxygénée par voie portale améliorent nettement la conservation des greff ons, avec de meilleurs paramètres biochimiques de lésions hépatiques (transaminases, bilirubine, gamma GT, LDH) et de lésions endothéliales (purine nucléoside phos- phorylase [PNP]), de peroxydation lipidique (malondial- déhyde [MDA]), des marqueurs d’apoptose (activités superoxyde dismutase et catalase), une concentration préservée d’ATP et des lésions histologiques réduites.
La perfusion par voie artérielle pourrait, de plus, réduire les lésions biliaires. Le développement des machines
Le temps des machines (à perfusion)
The time has come for machine perfusion
J. Dantal*, M. Stern**, Y. Calmus***
* Service de néphro- logie, immunologie clinique et transplan-
tation, institut de transplantation, urologie et néphrologie (ITUN), CHU de Nantes.
** Service de pneumo- logie et de transplanta- tion pulmonaire, hôpital
Foch, Suresnes.
*** Centre de transplantation hépa- tique, hôpital de la Pitié- Salpêtrière, Paris.
J. Dantal
M. Stern
Y. Calmus
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normothermiques ou sub-normothermiques est moins avancé. Elles devraient améliorer davantage la durée de conservation et la qualité des greffons. On pourrait alors envisager d’aller plus loin encore, et de “dégraisser”
les greffons stéatosiques pour augmenter le nombre de greffons utilisables. Il reste à préciser, enfin, quels sont les biomarqueurs pertinents de la fonction du greffon : l’idée est de déterminer parmi les marqueurs disponibles (fonction mitochondriale, activation des voies d’apoptose, protéolyse, etc.) lesquels sont le mieux corrélés à la dysfonction du greffon ou à la survenue de lésions biliaires ischémiques.
En transplantation pulmonaire, après son utilisation pionnière par S. Steen et al., dans le contexte d’une transplantation pulmonaire à partir d’un donneur décédé après arrêt circulatoire, la perfusion ex vivo des poumons a été promue en clinique par l’équipe de Toronto, leader mondial tant dans le domaine de la recherche que de celui de la réalisation clinique.
De fait, la perfusion ex vivo est désormais exploitée par un large nombre d’équipes à travers le monde.
Les indications restent en général d’ordre “logistique” : réhabilitation et utilisation de poumons refusés par les équipes car considérés comme mauvais greffons,
prolongation du délai de préservation pour vérification de compatibilité chez les receveurs hyperimmunisés, mise en attente de greffons en cas de transplanta- tion pulmonaire déjà en cours, raccourcissement de la période d’ischémie froide, etc. Mais, au-delà de ces indi- cations “conservatrices”, la perfusion ex vivo apparaît dès aujourd’hui comme un réel vecteur thérapeutique visant à prévenir la défaillance primaire du greffon en réduisant les conséquences néfastes de l’ischémie-re- perfusion et à amoindrir le risque bactérien précoce par l’ajout d’antibiotiques.
L’avenir de la perfusion ex vivo se décline dans 2 directions : d’une part vers la thérapeutique, via le recours aux techniques de thérapie cellulaire visant à réduire les réactions délétères du receveur vis-à-vis du greffon allo-immun, et d’autre part vers la logis- tique, par la création de plates-formes nationales ou régionales de réhabilitation et de reconditionnement des organes. Ces plates-formes deviendront probable- ment une étape intermédiaire entre le prélèvement et la transplantation : gérées par des professionnels du reconditionnement, elles permettront une réelle évaluation des organes proposés et leur traitement
adapté aux receveurs potentiels. ■ Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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