MISE AU POINT
Les troubles acquis
de la lecture et de l’écriture
Acquired alexia and agraphia
L. Deheinzelin*, O. Martinaud**
* Service de neurologie, CHU de Rouen.
** Normandie université, UNICAEN, EPHE, Inserm U1077, neuropsycho- logie et imagerie de la mémoire humaine, service de neurologie, CHU de Caen.
Le versant expressif du langage écrit, qui comprend la lecture et l’écriture, est composé d’un système codé de signes graphiques. Il permet aux individus utilisant une même langue et ayant bénéficié d’un apprentissage de celle-ci, de se trans- mettre des informations via tout type de support écrit.
La langue française repose, à l’écrit, sur un système alphabétique mettant la plupart du temps en corres- pondance un graphème et un phonème (encadré).
En réalité, cette concordance est peu fréquente puisqu’un même phonème peut faire référence à différents graphèmes ([k] peut s’écrire c, k, qu) ou inversement (le graphème c est lu [s] dans citron et [k]
dans cloche). Il est usuel, notamment lors de la mise en place d’une méthode d’apprentissage du langage écrit et en neuropsychologie, de dissocier les mots réguliers des mots irréguliers. Les mots réguliers, dont chaque phonème peut être transcrit par un graphème (/abri/➝ abri), se prononcent comme ils s’écrivent, tandis que les mots irréguliers sont des transcriptions atypiques (/fam/➝ femme), ce qui en fait des mots ne se prononçant pas comme ils s’écrivent. On distingue en outre les logatomes, qui sont des productions écrites, sans signification, composées d’une ou de plusieurs syllabes (“ti”, “mifo”, “strubogla”).
Mécanismes normaux du langage écrit
Mécanismes normaux de la lecture Les modèles de lecture ont été élaborés à partir des différents types d’erreurs observés chez des patients cérébrolésés. Les modélisations de ce mécanisme de lecture s’articulent autour de 2 composantes : l’analyse visuelle, habituellement désignée comme processus dit “périphérique”, et l’analyse linguis- tique, englobant les processus dit “centraux”, conduisant aux mécanismes articulatoires.
L’analyse visuelle du support écrit est un système prélexical. Elle permet d’identifier les lettres et
leur position à l’intérieur du mot. Les lettres du mot sont analysées selon leur propriété visuelle, en traits et regroupements de traits. Une repré- sentation visuelle invariante du mot écrit est ainsi obtenue pour être ensuite analysée au niveau lin- guistique. Ces processus périphériques sont forte- ment influencés par la composante attentionnelle.
Les processus centraux impliquent 3 voies démar- rant de l’analyse visuelle (figure 1) [1].
➤ La voie phonologique permet de faire stricte- ment correspondre un graphème à un phonème par un mécanisme de conversion grapho-phoné- mique. Elle est utilisée pour lire les logatomes et les mots réguliers inconnus. Elle est particulièrement employée par les lecteurs débutants et elle est complètement automatisée chez le lecteur expert.
Agraphie : trouble de l’écriture, acquis.
Alexie : trouble de la lecture, acquis.
Allographe : différents signes graphiques codant le même phonème (b, B).
Graphème : plus petite unité graphique composant un système d’écriture. En français, tout signe écrit correspond à un phonème. Le graphème simple est une lettre, le graphème complexe est composé de plusieurs lettres (“on”, “un”, “ein”, etc.).
Lexicalisation : erreur qui consiste à transformer un logatome en un mot de la langue.
Lexique orthographique : composant du système lexical qui stocke à long terme les repré- sentations de la séquence graphique des mots connus.
Lexique phonologique : composant du système lexical qui stocke à long terme les formes phonologiques abstraites des mots connus.
Logatome : à l’oral ou à l’écrit, production qui n’a aucun sens mais qui respecte les règles phonologiques ou orthographiques de la langue.
Mémoire tampon : composant du système lexical permettant de stocker à court terme une information (phonologique ou graphémique).
Mot irrégulier : mot dont la lecture ou l’écriture n’est pas possible par application des règles de conversion graphème/phonème, et inversement. Il comporte une zone d’irrégularité néces- sitant un apprentissage.
Mot régulier : mot dont la lecture ou l’écriture est possible par application des règles de conversion graphème/phonème, et inversement.
Phonème : plus petite unité de son de la langue.
Système sémantique : composant du système lexical stockant les informations relatives à la signification des mots, attribue un sens au mot entendu ou lu.
Encadré. Définitions.
Lexique orthographique
d’entrée
Lexique phonologique
de sortie
Lexique phonologique
de sortie Lexique
phonologique d’entrée
Système sémantique
Mémoire tampon
phonologique Mémoire tampon
graphémique
Prononciation
“Mot”
“Non-mot”
entendu
“Mot”
“Non-mot”
écrit Analyse auditive
Conversion
phonème-graphème Conversion
phonème-graphème
Écriture
Analyse visuelle
Figure 1. Modèle de lecture et d’écriture à 3 voies. Les voies de la lecture sont en bleu : la voie phonologique est représentée en pointillé bleu, la voie lexicale directe en tiret bleu et la voie lexico-sémantique en bleu plein. Les voies de l’écriture sont en orange : la voie phonologique est représentée en pointillé orange, la voie lexicale directe en tiret orange et la voie lexico-sémantique en orange plein.
» Les processus périphériques de l’écriture requièrent un système moteur efficient, depuis la conception du mouvement graphique jusqu’à sa réalisation, impliquant un réseau pariéto-frontal gauche.
» Chaque niveau d’atteinte de ces processus peut entraîner un type particulier d’alexie ou d’agraphie, responsable d’un déficit sélectif de la lecture et/ou de l’écriture.
Forme visuelle du mot
Highlights
»“Peripheral” processes of reading depend on visual analysis, sustained by the occipito-temporal ventral stream, including the visual word form area (VWFA) on the left hemisphere, and the occipito-parietal dorsal stream.
»Central processes of reading and writing are divided in three, phonological, lexical semantic and lexical non semantic path- ways, requiring the left hemi- spheric areas of language.
»Peripheral processes of writing involve an efficient motor system, from the concep- tion of the graphic movement to the achievement, implying a left parieto-frontal network.
»A disruption of one part in these processes may be responsible of a particular kind of alexia or agraphia, respon- sible for a selective deficit of the reading and/or writing.
Keywords
Alexia Agraphia Visual word form
➤ La voie lexico-sémantique permet d’accéder à la forme orthographique du mot lu dans le lexique orthographique d’entrée. Puis le système séman- tique, où sont stockées les informations relatives à la signification des mots, attribue un sens au mot lu.
Le lexique phonologique de sortie permet l’accès à la forme phonologique du mot et précède la mise en jeu de la mémoire tampon (ou “buffer”) phonologique.
Celle-ci permet de maintenir à court terme la suite
de phonèmes précédemment lus. Enfin, ces données sont codées en informations motrices permettant la réalisation articulatoire. Cette voie est utilisée pour la lecture de mots réguliers et irréguliers connus.
➤ La voie lexicale directe relie les représentations orthographiques aux activations phonologiques sans passer par le système sémantique. Elle permet de lire les mots réguliers et irréguliers connus sans leur attribuer de sens.
Mémoire tampon graphémique
Voie phonologique Voie lexicale
Système allographique c
as s e
MAJUSCULE Majuscule
MINUSCULE Minuscule
style Épellation
Programmes moteurs graphiques
Code graphique
Écriture Figure 2. Mécanismes périphériques de l’écriture.
MISE AU POINT
Mécanismes normaux de l’écriture Tout comme la modélisation de la lecture, celle de l’écriture comporte des mécanismes dits “péri- phériques” et des mécanismes dits “centraux”.
Les processus centraux de l’écriture sont mis en jeu pour toute activité de production ortho- graphique d’un mot ou d’un logatome quelle que soit la modalité d’écriture utilisée (écriture manuscrite, dactylographiée, épellation, écriture avec lettres mobiles). Ils permettent de générer la forme graphémique du mot ou du logatome. Ces processus centraux de l’écriture reposent sur le fonctionnement de 2 voies principales auxquelles s’ajoute une troisième, plus discutée. Ils sont com- munément décrits en situation d’écriture sous dictée (figure 1) [1].
➤ La voie phonologique permet d’analyser audi- tivement les phonèmes constituant le mot cible.
La procédure de correspondance phono-graphé- mique permet de convertir chaque phonème isolé en une unité graphémique. Cette voie est utilisée pour écrire des mots n’ayant pas de représenta- tion orthographique stockée comme les syllabes, les logatomes ou des mots réguliers non connus.
➤ La voie lexico-sémantique permet d’accéder à la forme phonologique du mot entendu dans le lexique phonologique d’entrée. Celui-ci stocke les formes phonologiques abstraites des mots et les reconnaît comme connus. Puis, tout comme pour la lecture, le système sémantique attribue un sens au mot entendu. Le lexique orthographique de sortie permet l’accès à la forme graphémique du mot. Cette voie permet d’écrire des mots connus, réguliers ou irréguliers.
➤ La voie lexicale directe relie le lexique phono- logique d’entrée au lexique orthographique de sortie, sans utiliser le système sémantique. Cette voie peut être utilisée pour l’écriture de mots connus, réguliers ou irréguliers.
Ces 3 voies cheminent vers la mémoire tampon graphémique, chargée de maintenir l’information liée aux graphèmes le temps des étapes dites “péri- phériques”.
Ces processus périphériques permettent la trans- formation des unités graphémiques abstraites générées précédemment en productions écrites concrètes. Ces dernières peuvent être des lettres pour de l’écriture manuscrite ou dactylographiée, ou le nom des lettres pour de l’épellation. La pro- duction manuscrite requiert 3 étapes (figure 2) [2].
➤ Le système allographique sélectionne l’allo- graphe approprié. L’allographe correspond à la
forme générale de la lettre selon le type de réper- toire requis. Quatre types sont possibles : la casse (minuscule versus majuscule) et le style (cursive versus script). Cette sélection dépend de la situation d’écriture et de la position de la lettre dans le mot et dans la phrase.
➤ Les programmes moteurs graphiques spécifient l’ordre de réalisation des traits constitutifs de l’al- lographe, leur direction et leur taille. À chaque allographe correspond un programme moteur. De nature abstraite, le programme moteur permet des adaptations au type de support utilisé pour l’écri- ture (papier, tableau, etc.).
➤ Le code graphique permet d’exécuter le programme moteur graphique. Il traduit les programmes moteurs en informations neuro- musculaires pour commander les muscles effec- teurs de l’écriture mis en jeu selon 3 paramètres : la force musculaire, la taille des traits et leur durée.
Réseau anatomique du système écrit
Réseau anatomique de la lecture
On distingue classiquement au sein du système visuel 2 voies principales dites “ventrale”, ou occi- pito-temporale, et “dorsale”, ou occipito-parié- tale. L’étude de l’imagerie lésionnelle des patients cérébro lésés combinée à celle de l’imagerie fonc- tionnelle chez les sujets sains, indique qu’une lecture fluente requiert une collaboration étroite de ces 2 voies visuelles. Les lettres sont d’abord analysées dans l’hémisphère cérébral controlatéral à leur localisation dans le champ visuel, depuis les aires visuelles V1 jusqu’à V4 (3). Cette étape est sensible aux paramètres physiques tels que la lon- gueur du mot et le contraste. Au sein de la voie visuelle ventrale, dans le cortex occipito-temporal latéralisé à gauche, le système de l’aire visuelle de la forme du mot (Visual Word Form Area [VWFA]) permet l’encodage rapide, invariant et parallèle d’une série de lettres conduisant à la lecture d’un mot. Cette région de la VWFA reçoit des afférences des 2 champs visuels permettant la convergence de l’information. Sa localisation anatomique, au sein du sillon occipito-temporal latéral au niveau du gyrus fusiforme gauche, est remarquablement reproductible d’un sujet à l’autre. Des activations s’observent pour le mot lu quelle que soit sa posi- tion dans le champ visuel, indépendamment de sa casse et de préférence pour des séries de lettres formant des mots ou des pseudomots. Une lésion directe de la VWFA (3, 4) ou bien une déconnexion de cette région (5) peut conduire à des déficits variés de lecture, dont le syndrome d’alexie pure. Au sein de la voie visuelle dorsale, le réseau neuronal occipito-pariétal bilatéral contribue au processus de lecture via l’attention dirigée, la sélection des mots et le codage sériel au sein du mot, lorsqu’il est lu dans des conditions non optimales. Des activations des régions pariétales sont ainsi corrélées avec les difficultés de lecture quand les mots sont présentés de manière inhabituelle (rotation du mot, espace- ment des lettres, ou lecture dans le champ visuel périphérique) à des sujets sains (6).
Au final, l’ensemble des informations visuelles aboutissent aux aires hémisphériques gauches du langage par l’intermédiaire des 2 voies principales des processus centraux décrits précédemment (7).
La voie phonologique repose sur des aires tem- porales supérieures, le gyrus supramarginal et la
pars opercularis du gyrus frontal inférieur. La voie lexico-sémantique englobe les aires temporales inférieures, la partie postérieure du gyrus tem- poral moyen et la pars triangularis du gyrus frontal inférieur.
Réseau anatomique de l’écriture
Dans le domaine de la production écrite, les réseaux neuronaux divergent mécaniquement du discours oral, le système de sortie étant spécifique à la modalité. Les études lésionnelles pointent sys- tématiquement vers un réseau pariéto-frontal (8).
La jonction hémisphérique gauche entre le gyrus frontal moyen et le gyrus précentral, habituel- lement désignée comme l’aire d’Exner, coderait pour la mise en œuvre des programmes moteurs graphiques. Une lésion dans cette région conduit en effet classiquement aux agraphies de type apraxique. Par ailleurs, les études en neuro- imagerie fonctionnelle confirment son caractère sélectif pour l’écriture, puisqu’elle est peu activée pour les tâches n’impliquant pas de mouvements écrits, alors qu’elle est plus activée par l’écriture que par des mouvements manuels contrôlés (9).
Le lobule pariétal supérieur gauche est également régulièrement associé au contrôle moteur de l’écriture, plus particulièrement dans le stockage des programmes moteurs (8). Le caractère sélectif de cette région reste cependant discuté car elle est parfois activée dans des tâches d’écriture mentale (donc sans composante motrice) ou de dessin (10).
On notera enfin qu’une lésion du cervelet droit peut entraîner des troubles agraphiques et que des activations cérébelleuses hémisphériques posté- rieures droites ont été rapportées en lien avec la complexité de la tâche motrice (9).
Troubles de la lecture
Alexies périphériques
On décrit 2 types de déficit de lecture en lien avec les lésions de la voie visuelle ventrale.
➤ Une hémianopsie latérale homonyme (HLH) droite sans épargne maculaire conduit à un empan visuel réduit, une perte de l’expertise du champ visuel droit et une mauvaise préparation des sac- cades oculaires (11).
➤ L’alexie pure, aussi appelée alexie “lettre-à- lettre” ou alexie sans agraphie, correspond à une
MISE AU POINT
incapacité à déchiffrer une suite de lettres consti- tuant un mot ou un logatome (12). L’importance de la difficulté peut aller de l’incapacité à lire une lettre isolée à une lecture laborieuse dite “lettre-à- lettre” du mot ou logatome, caractéristique de ce syndrome. Dans ce cas, il peut exister des substitu- tions de lettres physiquement proches et un retard dans l’identification de la lettre. La lecture du mot ou logatome est ici soumise à un effet de longueur : plus le mot ou logatome est long, plus sa lecture est laborieuse. Dans les tableaux les plus déficitaires, la compréhension du mot est donc impossible puisqu’il est non ou mal déchiffré. Par stratégie compensa- toire, le patient aura tendance à vouloir deviner la fin du mot en s’appuyant sur les premières lettres reconnues et sur son stock orthographique. Les mots ou logatomes présentés dans d’autres modalités per- ceptives peuvent être reconnus (reconnaissance de mots sur épellation, par le toucher).
Une lésion de la voie visuelle dorsale peut conduire à différents troubles ayant un impact sur la lecture (mais pas seulement).
➤ Dans l’alexie attentionnelle, les lettres, mots et logatomes sont correctement lus isolément.
Toutefois, l’identification d’une lettre à l’intérieur d’un mot peut être déficitaire ou bien il peut exister des substitutions de lettres entre 2 mots. L’alexie attentionnelle se remarque plus fréquemment lors de la lecture de textes, la présence d’autres mots distracteurs perturbant la lecture (13).
➤ L’alexie par négligence est associée à une héminégligence spatiale unilatérale, usuellement gauche. En cas de lésion hémisphérique droite, les erreurs portent donc sur le début des mots, les erreurs de lecture étant le plus souvent des omis- sions de lettres ou des substitutions, ou bien sur les mots les plus à gauche de la page.
➤ L’alexie “spatiale”, observée dans le cadre du syndrome de Balint, se caractérise par une lecture normale en conditions optimales, ce qui contraste avec des difficultés majeures dès que l’on modifie la position spatiale des mots (14).
Alexies centrales
L’alexie phonologique est due à une atteinte de la voie phonologique en lecture. Le patient ne peut donc pas lire les logatomes et les mots non connus. Les erreurs retrouvées sont des absences de lecture, des lexicalisations par des mots visuel- lement proches ou des productions de logatomes incorrects. La lecture par la voie lexicale étant pré-
servée, la lecture de mots réguliers et irréguliers connus est donc possible. L’alexie de surface, ou alexie lexicale, est due à une atteinte de la voie lexi- cale en lecture. Le patient présente principalement une atteinte de la lecture des mots irréguliers. La voie phonologique étant efficiente, le patient reste capable de lire les logatomes et les mots réguliers.
Les erreurs retrouvées sont de type régularisation (“automne” est lu /otomn/). La compréhension du mot lu peut donc être perturbée par ces erreurs de lecture.
L’alexie profonde combine une atteinte de la voie phonologique et une atteinte partielle de la voie lexicale, en particulier au niveau du système sémantique ou de ses connexions. Le patient n’est donc pas en capacité de lire les logatomes, et les erreurs sur les mots peuvent être de nature séman- tique (“banque” lu “argent”), morphémique (“chan- teur” lu “chanson”) ou visuelle.
Troubles de l’écriture
Agraphies centrales
Lors d’une atteinte de ces processus centraux, le déficit en écriture sera le même quel que soit le mode de production (écriture manuscrite, dactylo- graphiée, épellation ou écriture avec des lettres mobiles).
L’agraphie phonologique entraîne une atteinte de la voie phonologique en écriture, responsable d’un déficit pour convertir le phonème en graphème. Le patient ne peut pas écrire les logatomes ou mots réguliers inconnus. Les principales erreurs retrou- vées sont l’absence de réponse, la lexicalisation (“drito” écrit “râteau”) ou une production incor- recte. L’écriture par la voie lexicale étant efficiente, le patient parvient à écrire des mots réguliers et irréguliers connus.
L’agraphie lexicale résulte d’une atteinte de la voie lexicale de l’écriture. L’écriture de mots irréguliers échoue mais en utilisant la voie phonologique, le patient parvient à écrire les logatomes et mots réguliers. Les erreurs sont de type phonologique- ment plausible (“femme” écrit “fame”), traduisant la préservation de la conversion phono-graphémique.
L’agraphie profonde associe une atteinte de la voie phonologique à une atteinte partielle de la voie lexicale, responsable en particulier d’erreurs de nature sémantique.
L’agraphie par atteinte du buffer graphémique entraîne un déficit du maintien à court terme de
l’information graphémique. Le temps de maintien étant raccourci, les informations d’identité et de sériation des graphèmes se dégradent. Les erreurs retrouvées ne sont pas phonologiquement pos- sibles puisque les graphèmes sont substitués, omis, ajoutés. Plus le mot à écrire est long, plus la proba- bilité d’erreurs est importante.
Agraphies périphériques
À la différence des processus centraux, une atteinte des processus périphériques entraîne des perfor- mances dissociées selon la modalité d’écriture, avec une prédominance sur un déficit en écriture manuscrite.
Un trouble du système allographique perturbe le processus de choix de la forme générale de la lettre.
Les erreurs retrouvées peuvent être des substitu- tions de lettres ayant des similarités visuelles ou spatiales, la présence de lettres de style et de casse différents à l’intérieur d’un mot (“SolEiL”), ou des difficultés à produire une lettre dans une casse ou un style donné. Ces difficultés apparaissent lors de l’écriture manuscrite et dactylographiée.
Une perturbation des programmes moteurs gra- phiques peut entraîner 2 types de déficits :
➤ une agraphie transitionnelle dans le cas où l’at- teinte se situe au niveau de l’accès aux programmes moteurs graphiques. Les lettres sont correctement formées, mais il existe des substitutions de lettres par effet de similarité spatiale et/ou graphomotrice ;
➤ une agraphie apraxique, entraînant un trouble de la réalisation de la lettre, conduisant à la produc-
tion de graphies non littérales, de lettres déformées, ou simplement à une lenteur dans l’exécution. Ces difficultés, différentes d’un trouble moteur, sont visibles lors de l’écriture manuscrite.
La perturbation du code graphique résulte d’une atteinte de l’exécution du programme moteur. Ce trouble entraîne, par exemple, une micrographie ou une macrographie lors de l’écriture manuscrite.
Conclusion
Les processus centraux de lecture et d’écriture fonc- tionnent de manière similaire d’après les modèles cognitifs, faisant intervenir des modalités phono- logiques et lexicales. Tandis que la lecture se fait selon une modalité d’entrée visuelle, l’écriture se fait selon une modalité de sortie motrice. Ce modèle est enseigné afin de servir à l’évaluation ortho phonique, les outils à disposition étant pour la plupart construits selon ce modèle, et à la rééducation orthophonique, le modèle permettant d’établir une ligne de base, les objectifs thérapeutiques, les moyens de remé- diation et l’évaluation de l’intervention. Les études lésionnelles et d’imagerie cérébrale fonctionnelle ont par ailleurs permis de valider les différentes étapes de ce modèle en confirmant l’existence de réseaux neuronaux, largement distribués dans le cerveau, sous-jacents aux fonctions cognitives impliquées dans la lecture et l’écriture. La richesse de ces moda- lités d’expression, récemment acquises à l’échelle de l’évolution, justifie leurs études tant sur le plan de la recherche que dans la prise en charge clinique du
patient aphasique. ■
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Références bibliographiques
L. Deheinzelin et O. Martinaud déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
