Vaccination par le BCG : enquête auprès d'enfants de moins de 5 ans consultant dans un service d'urgences hospitalières

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Vaccination par le BCG : enquête auprès d’enfants de

moins de 5 ans consultant dans un service d’urgences

hospitalières

A Vernaz, Jean Gaudart, K Sallah, L Casanova, A Debroise, R Laporte, P

Minodier

To cite this version:

A Vernaz, Jean Gaudart, K Sallah, L Casanova, A Debroise, et al.. Vaccination par le BCG : enquête

auprès d’enfants de moins de 5 ans consultant dans un service d’urgences hospitalières. Archives de

Pédiatrie, Elsevier, 2014, �10.1016/j.arcped.2014.02.030�. �hal-01307530�

Vaccination

par

le

BCG

:

enqueˆte

aupre`s

d’enfants

de

moins

de

5

ans

consultant

dans

un

service

d’urgences

hospitalie`res

BCG

vaccination:

Survey

among

children

less

than

5

years

of

age

in

an

emergency

department

A.Vernaza,J.Gaudartb,K.Sallahb,L.Casanovac,d,A.Debroisea, R.Laportea_,P.Minodiera,_*

a

Serviced’urgencespe´diatriques,CHUNord,chemindesBourrelly,13920Marseillecedex15, France

b

Aix-Marseilleuniversite´,UMR912(Inserm/IRD/AMU),13005Marseille,France

c

De´partementdeme´decinege´ne´rale,faculte´ deme´decine,universite´ Aix-Marseille,27, boulevardJean-Moulin,13005Marseille,France

d

ORSPACA,observatoirere´gionaldesante´,13009Marseille,France Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com                                                       Summary

Franceisacountrywithalowincidenceoftuberculosis.However, thereareimportantlocalvariations:somepartsofthecityofMarseilles (southern France) presented a yearly incidence greater than 30/100,000 in2010.The maingoalof thisstudy was toevaluate theBCGvaccinecoverageamongat-riskchildrenyoungerthan5years consultinginoneofthecity’spediatricemergencydepartments. Material and methods.This descriptive study took place in February2013andusedasemi-directivequestionnairedistributed toparents.

Results.One hundred and thirty-five children were included, 98 (72.6%)wereconsidered asbeing atrisk oftuberculosis and amongthem75(76.5%,95%CI[68.0–85.1])werevaccinatedwith BCG.Parents’knowledgeoftuberculosiswasrelevantin48%ofthe respondents.Only19%oftheparentsreportedthatBCG protects againsttuberculosis,but73%wereinfavorofthisvaccination.Two criteriasignificantlyincreasedvaccinecoverageamongat-risk chil-dren:birthinMarseillesandagemorethan6monthsonthe consul-tationday.Thechildlivinginapoorfamilyandtypeofmedical follow-updidnotsignificantlyinfluenceBCGvaccinecoverage.

Conclusion.BCG coveragewas high inat-risk children younger than5yearsborninMarseilles.Cooperationbetweenprivate phy-sicians, maternity hospitals and mothers, and children’s public healthservicesprobablyfacilitatesthishighlevelofprotection. ß2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Re´sume´

Malgre´ unefaibleincidencedelatuberculoseenFrance,ilexistede grandes variations a` l’e´chelle communale : certains quartiers de Marseillepre´sententainsiuneincidenceannuellesupe´rieurea` 30/ 100000.Lebutdenotree´tudee´taitd’e´valuerlacouverturevaccinale parlevaccindeCalmetteetGue´rin(BCG)desenfantsa` risqueaˆge´sde moinsde5ansconsultantdansunserviced’urgencespe´diatriques. Mate´riel et me´thodes.Cettee´tude descriptiveae´te´ re´alise´een fe´vrier2013a` l’aide d’un questionnairesemi-directif propose´ aux parents.

Re´sultats.Cent-trente-cinq enfants ont e´te´ inclus, 98 (72,6 %) e´taient conside´re´s a` risquede tuberculose et parmices derniers 75(76,5%,IC95%[68,0–85,1])e´taientvaccine´sparleBCG.Seuls 48%desparentsconnaissaientlatuberculoseet19%savaientque leBCGprote´geaitcontrecettemaladie,mais73%e´taientfavorables a` cevaccin.Deuxparame`trese´taientlie´sa` lavaccinationdesenfants a` risque:unenaissancea` Marseilleetunaˆgesupe´rieura` 6moisle jourdelaconsultation.Lapre´carite´ desconditionsdevieetletype desuivime´dicaln’influenc¸aientpassignificativementlacouverture vaccinaledesenfantsa` risque.

Conclusion.En 2013, la couverture vaccinale par le BCG des enfantsdemoinsde5ansne´sa` Marseilleeta` risquedetuberculose e´taitcorrecte maisperfectible.Une coope´rationentreme´decinsde ville,maternite´setservicesdeprotectionmaternelleetinfantile(PMI) permetprobablementd’obtenircettebonnecouverturevaccinale. ß2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.

*Auteurcorrespondant.

e-mail:philippe.minodier@ap-hm.fr(P.Minodier).

Rec¸ule: 3avril2013 Accepte´ le: 12fe´vrier2014 Disponibleenligne 8avril2014 Me´moireoriginal

http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.02.030 ArchivesdePe´diatrie2014;21:454-460 0929-693X/ß2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.

1.

Introduction

Malgre´ unenette diminution de sonincidence depuis plu-sieurs anne´es,la tuberculose resteun proble`me majeurde sante´ publiquedanslemonde.En2011,onestimaita` 8,7 mil-lionslenombredenouveauxcaseta` 1,4millionslenombrede de´ce`s lie´s a` cette maladie ; 500 000 nouveaux cas et 64000de´ce`sconcernaientdesenfantsdemoinsde15ans [1].LaFrancefaitpartiedespaysa` faibleincidencede tuber-culose(8,1/100000en2010)[2].Ilexistecependantdefortes disparite´s selon les populations (incidences chez les sans domicilefixeetchezlespersonnesne´esa` l’e´tranger respec-tivement de155et36 cas/100000/an)etselon lesre´gions (l’Iˆle-de-France, la Guyane etMayotteayant les plus fortes incidences). La re´gion Provence-Alpes-Coˆte d’Azur est la 5e re´gionla plus touche´ede France, avec 8 nouveauxcas/ 100000habitants/anen2010[2].Lamajeurepartiedescasse concentre dans les Bouches du Rhoˆne (incidence de 9,5/ 100000/anen2010)etplusparticulie`rementdanscertains arrondissementsdelavilledeMarseilleou`lesincidencessont supe´rieuresa` 30cas/100000/an[3].

EnFrance,depuisjuillet2007,lavaccinationparlevaccinde CalmetteetGue´rin(BCG)n’estplusobligatoirepourl’entre´een collectivite´ desenfants[4],maiselleestfortement recomman-de´e pour les enfants a` risque e´leve´ de tuberculose [5]. La couverturevaccinale (CV)deces enfants a` risquene´s apre`s lasuspensiondel’obligationvaccinaleae´te´ e´value´epar plu-sieurse´tudesnationales[6–8],etvariaitentre44%(me´decins ge´ne´ralistesdure´seauSentinelle)et90%(me´decinsde pro-tectionmaternelleetinfantile[PMI]d’Iˆle-de-France).Ellee´tait ge´ne´ralementpluse´leve´eenIˆle-de-Francequ’enprovince[9].A` Marseille,unee´tudemene´een2009dansleservicehospitalier d’accueildesurgencespe´diatriques(SAUP)ducentre-villeavait trouve´ une CV de 74 % chez les nourrissons a` risque [10]. L’hoˆpital Nord, situe´ dans des quartiers de´favorise´s a` forte population d’origine e´trange`re, a mis enplace en2007 un programmedevaccination desnouveau-ne´sa` risque de`sla maternite´.CetteinitiativeapermisdemaintenirunebonneCV desnourrissonsa` risquene´sa` lamaternite´ apre`slechangement de politique vaccinale (CV de 88 % a` l’aˆge de 3 mois), en compensantlabaissedelavaccinationenme´decinedeville[11]. L’objectifprincipaldenotree´tudee´taitd’e´valuerlaCVparle BCGchezlesenfantsa` risquedemoinsde5ansconsultant auxurgencespe´diatriquesdel’hoˆpitalNord.Ellevisait secon-dairementa` analyserlaconnaissanceetl’opiniondesparents a` propos du BCG, la tole´rance de cevaccin et les facteurs pouvantinfluencerlaCV.

2.

Mate´riel

et

me´thodes

2.1.

Cadre

de

l’e´tude

L’hoˆpitalNordestl’un des2 e´tablissements del’assistance publiquedeshoˆpitauxdeMarseillerecevantdesenfants.Le

SAUPdusiteare´alise´ pre`sde30000consultations me´dico-chirurgicalesd’enfantsdemoinsde15ansen2011.Ilestsitue´ danslesquartiersnorddela ville,arrondissementsa` faible niveau socio-e´conomique [12] qui pre´sentent une natalite´ e´leve´eetunefaibleinstallationme´dicaleenville.Sonbassin de recrutement concerne les arrondissements du nord de Marseilleetlescommuneslimitrophes.

Ils’estagid’unee´tudedescriptivenoninterventionnelle.Le recueil de donne´es s’est de´roule´ entre le 28 janvier et le 8fe´vrier2013, pendant9jours,de9ha` 18h,auseindece service.L’e´tudeafaitl’objetd’uneautorisationdela Commis-sionnationaledel’informatique etdes liberte´s(nume´rode de´claration1636568v0).

2.2.

Population

e´tudie´e

Unquestionnairesemi-directifsurleBCGae´te´ propose´ aux parentsdesenfantsne´sapre`sle1eraouˆt2007consultantau SAUPdurantlape´riode del’e´tude.Leurconsentemente´crit e´taitne´cessairea` l’inclusion.N’ontpase´te´ inclus:lesenfants nonaccompagne´sd’undeleurparentoututeurle´gal, ceux ne´cessitant une prise en charge imme´diate, ceux dont les parentsontrefuse´ dere´pondreauquestionnaireetceuxdont les parents nepouvaient pas re´pondre au questionnaire a` causedelabarrie`redelalangue.

Latailledel’e´chantillon(134enfants)avaite´te´ pre´alablement calcule´eenfonctiondel’estimationdelaproportiond’enfants a` risqueparmilesenfantsvenantconsulterauSAUP(60%) [10,11],decelledelaCVdesenfantsa` risquene´sapre`sjuillet 2007(70%)[10,11]etdelapre´cisionduchiffredeCVde´sire´e (10%).Lesquestionspose´esauxparentsvisaient:

 _{a` e´valuerleursconnaissancessurleBCGetlatuberculose;</sub>  <sub>a` identifier les facteursde risquede tuberculose deleur}

enfant;

 a` de´terminerlestatutvaccinaldecelui-cietlesraisonsen

casdede´fautdevaccinationet;

 a` e´valuerles conditionsde re´alisationet la tole´rancedu

vaccin.

Enfind’entretien,undocumentd’informationsurleBCGainsi quelecalendriervaccinal2012simplifie´ del’Institutnational depre´vention etd’e´ducationpour lasante´ [13] e´taient dis-tribue´sauxparentsetexplicite´sparl’investigateur.

2.3.

De´finition

des

variables

Pourde´finirlesenfantsa` risquelescrite`resduHautconseilde lasante´ publique(HCSP),reproduitsdansl’avis2012surles recommandations vaccinales [5], ont e´te´ utilise´s. Ont e´te´ conside´re´scommepre´sentantdesfacteursobjectifsderisque detuberculoselesenfants:

 ne´sdansunpaysdeforteende´mietuberculeuse[5];  dontaumoinsundesparentse´taitoriginairedel’undeces

pays;

 ayant se´journe´ ou devant se´journer au moins un mois

d’affile´edansl’undecespays;

CouverturevaccinaleBCGauservicedesurgences

 _{ayant desante´ce´dents familiauxde tuberculose}

(collate´-rauxouascendantsdirects);

 _{en contact fre´quent ou occasionnel avec une personne}

ayanteulatuberculoseapre`slanaissancedel’enfant;

 _{re´sidanthabituellementenIˆle-de-France,enGuyaneoua`}

Mayotte.

Lade´finitionduHCSPprende´galementencompteunrisque subjectifde´termine´ parle me´decinsur descrite`res person-nels.A` la lumie`red’untravail pre´ce´dentsur la CVchez les

enfantsensituation depre´carite´ [14], nous avonsde´fini ce risqueenconside´rant:

 _{desfacteursderisque«subjectifsmajeurs»:}  _{habitatpre´caire:caravane,mobilehome,squat,}  _{aideme´dicaled’e´tatouabsencedecouverturesociale,}  _{absenced’emploichezlesdeuxparents;}

 desfacteursderisque«subjectifsmineurs»:

 parents be´ne´ficiaires de la couverture maladie

universelle(CMU),

 _{me`reseuleetsansemploi,}

 _{enfantayantvoyage´ oudevantvoyagerdansunpaysa`}

risquemoinsd’unmoisd’affile´eavantl’aˆgede5ans,

 _{enfantayantvoyage´ oudevantvoyagerdansunpaysa`}

risque moins d’un mois d’affile´epour allervoir de la famille;

 _{desfacteursderisque«subjectifsaccessoires»:}

 _{enfant vivant dans un arrondissement de Marseille a`}

risque:1er,2e,3e,6e,13e,14e,15e,

 _{enfantdontlafamillee´taithe´berge´e,}

 _{enfant vivant dans un habitat dense´ment peuple´}

(15m2/personne).

Dansnotre e´tude, ont e´te´ conside´re´s a` risque les enfants pre´sentantaumoins1 facteurderisque«objectif»,ouau moins1facteurderisque«subjectifmajeur»,ouaumoins 2facteursderisque«subjectifsmineurs»,ouunfacteurde risque«subjectifmineur»etaumoins1 facteurde risque «subjectifaccessoire».Onte´te´ conside´re´scommevaccine´s lesenfantsquidisposaientd’unetracee´criteduBCGsur le carnetdesante´ ouquipre´sentaientunecicatrice caracte´ris-tiqueduvaccinauniveaud’undeltoı¨deoudontlesparentsse souvenaientquelevaccinavaite´te´ re´alise´.

2.4.

Analyse

des

donne´es

Les donne´esont e´te´ collige´esanonymement sur le logiciel Stata11pourWindows. L’analysedesre´sultatsae´te´ faitea` l’aidedumeˆmelogiciel,selonlesmodesdereportapproprie´s (effectifs, extreˆmes, moyennes, e´cart-types...). L’effet des variables cate´gorielles a e´te´ teste´ en utilisant le test du Chi2oule testexactdeFisher.L’analyse multi-varie´eae´te´ re´alise´ea` l’aided’unere´gressionlogistique,permettantainsi d’obtenirdesOddsRatios(OR)ajuste´s.Lestestsetintervalles deconfiance(IC)ontpriscommerisquealpha5%.

3.

Re´sultats

3.1.

Population

e´tudie´e

Cent-trente-cinqenfantsdemoinsde65moisonte´te´ inclus surles 145(93%) a` quile questionnaireavait e´te´ propose´. Aucunenfantn’ae´te´ excludufaitdelabarrie`redelangue, meˆme ceux dont les parents ne parlaient pas franc¸ais ayantpueˆtreinterroge´sgraˆcea` latraductiond’un accompa-gnant. L’aˆge me´dian des enfants inclus e´tait de 21 mois

TableauI

Descriptiondespatients. Caracte´ristiquesdesenfants etdeleursparents

E´chantillon total,n=135

n %

Aˆgedesenfants

<1ans 47 35

1a` 2ans 24 18

2a` 3ans 24 18

3a` 4ans 18 13

>4ans 22 16

Naissanceetre´sidencedesenfants

Ne´ a` Marseille 97 72

Ne´ a` l’HoˆpitalNord 55 41

VitdanslesBouchesduRhoˆne 133 99

Vita` Marseille 88 65

Vitdanslesarrondissements

limitrophesdel’hoˆpital

85 63

Parents

Aˆgedesme`res 30(SD=0,44)

Aˆgedespe`res 34(SD=0,63)

Me`resansemploi 96 71

Pe`resansemploi 33 24

Me`reisole´e 26 19

Aumoinsunparentne´ dans

unpaysa` risque

59 44

Enfantayantde´ja` voyage´ dans unpaysa` risque

75 56

Unparentaumoinssans

e´tudesecondaire

16 12

Logementdelafamille

Nombredepersonnesparpie`ce 4,1(SD=1,3)

Surfacemoyenneparmembre

dufoyer(m2/personne) 19,4(SD=5,6) Proprie´taires 29 22 Locataires 96 71 He´berge´s 8 6 Vivantensquat 1 1

Suivime´dicaldesenfants

Me´decinge´ne´ralisteseul 48 36

Pe´diatreseul 39 29

PMIseule 13 10

Hoˆpitalseul 1 1

Plusieursprofessionnels 33 24

Aucunsuivi 1 1

(25e percentile[p]=7 et 75e p=40) (tableau I). Cinquante-neufenfants(44%)avaientaumoinsundeleurparentne´ dansunpaysa` risque:AfriqueduNord(18%des270parents, n=48), archipeldesComores(9 %,n=25), Europede l’est (3%,n=9), Afriquesub-saharienne (2%,n=6)ou Moyen-Orient(1%,n=2).Soixante-quinzeenfants(56%)devaientou avaientde´ja` voyage´ dansunpaysa` risque,principalementen AfriqueduNord(72%,n=54)etdansl’archipeldesComores (19%,n=14).Autotal,98enfants(73%)onte´te´ conside´re´sa` risquedetuberculose(tableauxIIetIII).Plusdelamoitie´ des enfants (51 %, n=69) pre´sentaient un facteur de risque objectif,soit70%desenfantsa` risque.

3.2.

Couverture

vaccinale

par

BCG

Soixante-quinzedes98enfantsa` risqueavaiente´te´ vaccine´s parleBCG,soituneCVdesenfantsa` risquede76,5%(IC95% [68,0–85,1]).Parmiles89enfantsvaccine´s73(82%)l’e´taient defac¸oncertaine(BCGe´critsurlecarnetdesante´ oucicatrice vue) et 16 (18 %) l’e´taient de fac¸on probable (d’apre`s le souvenirdesparents).Sin’avaiente´te´ inclusquelesenfants

avec carnet de sante´ (n=100), la CV des enfants a` risque auraite´te´ de73,2%(52/71)(IC95%[62,9–83,5]).D’autrepartsi parmiles135enfantsnousavionsconside´re´ a` risque unique-ment les enfants pre´sentant des facteurs objectifs ou subjectifs majeurs (n=82) engardant notrede´finition des enfantsvaccine´s(certainsetprobables),la CVauraite´te´ de 78,1%(n=59)(IC95%[69,1–87,1]).

L’aˆgeme´diandevaccinationpourl’ensembledesenfants(a` risqueounon)pourlesquelsnousdisposionsdecettedonne´e (n=79),e´taitde1mois(25e<sub>p=0et75</sub>e<sub>p=1).Chezlesenfantsa`</sub>

risque vaccine´s dont on connaissait l’aˆge de vaccination (n=66),5%l’avaiente´te´ apre`s6mois(n=3).Lesvaccinateurs e´taientdespe´diatres(35 %,n=31),desme´decins dela PMI (27%,n=24),desmaternite´s(23%,n=20)etdesme´decins ge´ne´ralistes (12 %, n=11). Parmi les enfants dont l’aˆge de vaccinatione´taitconnu,29des43enfantsne´sa` lamaternite´ ducentrehospitalier(67%)avaiente´te´ vaccine´savant1mois contre22%desenfantsne´sailleurs(8/36)(p<0,0001). Vingt-trois enfants a` risque n’e´taient pas vaccine´s : parmi eux, 10avaientrec¸udesinformationssurle BCGde lapartd’un me´decin. Le vaccin avait e´te´ propose´ a` 7 d’entre eux : la

CouverturevaccinaleBCGauservicedesurgences TableauII

Facteursobjectifsderisquedetuberculose.

Facteursobjectifsderisque n(/135) %

Enfantne´ dansunpaysa` risque 1 0,7

Undesparentsne´ dansunpaysa` risque 59 43,7

Voyagedeplusde1moisdansunpaysa` risquedetuberculose 41 30,4

Ante´ce´dentsfamiliauxdetuberculose(collate´rauxouascendants) 1 0,7

Casdetuberculosedansl’entourageapre`slanaissancedel’enfantaveccontactsfre´quentsouoccasionnels 3 2,2

Aumoins1facteurobjectifderisque 69 51,1

TableauIII

Facteursderisquesubjectifsdetuberculose.

Facteurssubjectifsderisque n(/135) %

Facteursderisquesubjectifsmajeurs

Habitatpre´caire(caravane,mobilehome,squat) 5 3,7

Aideme´dicaled’e´tatouaucunecouverturesociale 3 2,2

Les2parentssansemploi 28 20,7

Aumoins1facteursubjectifmajeurderisque 31 23,0

Sansfacteurobjectifderisque 13 9,6

Facteursderisquesubjectifsmineurs

Couverturemaladieuniverselle 62 45,9

Me`reseuleetsansemploi 21 15,6

Voyagedansunpaysa` risque<1mois

Aˆgeaupremiervoyage5ans 27 20,0

Voyagepourvisiterlafamille 29 21,5

Aumoins2facteurssubjectifsmineursderisque 43 31,9

Sansfacteurobjectifnisubjectifmajeurderisque 14 10,4

Facteursderisquesubjectifsaccessoires

Re´sidencedansunarrondissementa` risque 85 63,0

He´berge´s 8 5,9

Surfacehabitable15m2_{/personne 24 22,4}

1seulfacteursubjectifmineurderisqueetaumoins1facteursubjectifaccessoirederisque 29 21,5

Sansfacteurobjectifnisubjectifmajeurderisque 2 1,5

vaccinationavaite´te´ programme´e4fois;lesparentsavaient refuse´ levaccinparpeurdeseffetssecondaires3fois.

3.3.

Connaissance

et

opinion

des

parents

a` propos

du

BCG

Parmi les 135 familles interroge´es, respectivement 44 % (n=60) et 53 % (n=72) ont de´clare´ ne pas connaıˆtre la tuberculose ou la vaccination BCG. Soixante-cinq parents (48%)avaientunenotiondelamaladie,26(19%)savaient queleBCGprote´geaitdelatuberculose,et23(17%)ontpu citeruneindicationduvaccin.Enrevanche,95parents(70%) pensaientqueleBCGdevaiteˆtreeffectue´ a` touslesenfants. Cinquante-deux parents (39 %)estimaient correctement le risquedetuberculosedeleurenfant.Parmiles93parentsqui connaissaientaumoinsunenotionjustesurlatuberculoseou leBCG,41(44%)estimaientcorrectementlerisquede tuber-culoseencouruparleurenfant,contreseulement11(26%)des 42autresparents(p=0,048). Soixante-septparents(50%) avaientuneopinionfavorablevis-a`-visdesvaccinsenge´ne´ral, 7(5%)avaientuneopinionde´favorableet56(42%)avaient desre´ticencesvis-a`-visdecertainsvaccinsseulement.Letaux d’opinion favorable vis-a`-vis du BCG e´tait de 73 % pour l’ensembledes parents (n=93), et de 74 % pour ceux des enfantsa` risque(72/98).Parmilesparentsd’enfantsvaccine´s, 90%pensaientqueleme´decinavaiteuraisond’effectuerle vaccin(n=80)et93%auraientaccepte´ a` nouveaula vaccina-tionsiellee´taita` refaire(n=83).

3.4.

Tole´rance

du

vaccin

Vingt-troisenfants(26%)avaientpre´sente´ deseffets secon-daires d’apre`s les parents,dont 17abce`s locaux (74 % des effetssecondaires),4cicatricesche´loı¨des,3ade´nites,1fie`vre, 1 disse´mination du BCG et 1 e´ruption suppose´e allergique. Cinquante-deux cicatrices (normales ou che´loı¨des) ont e´te´ constate´esparmiles89enfantsvaccine´s,soitunepre´valence de58%.

3.5.

Facteurs

influenc¸ant

la

couverture

vaccinale

Vingt-quatreparame`trespouvantinfluencerlestatutvaccinal des enfants a` risque ont e´te´ teste´s en analyse uni-varie´e. Parmieux,trois avaientun impactsignificativementpositif surlaCVdesenfantsa` risque:unenaissanceouunere´sidence a` Marseille et un aˆge supe´rieur a` 6 mois le jour de la consultation auxurgences. Uneforte corre´lationayant e´te´ observe´ entreles 2 premierscrite`res (p=0,58), nous avons choisidenenous inte´resserqu’au lieudenaissance. Apre`s ve´rificationdel’absencedetropfortecoline´arite´,les7 para-me`treslesplussignificatifs(p<0,1)onte´te´ e´tudie´sdansun mode`lemulti-varie´ :lelieudenaissanceetl’aˆgedel’enfant influenc¸aienttoujourssignificativementlaCV(tableauIV). Ainsi,laconnaissancedelamaladieouduBCGparlesparents ouleursopinionsvis-a`-visdesvaccins,letypedesuivime´dical (PMI,me´decin ge´ne´raliste, pe´diatre), les facteurs de risque objectifsdetuberculose(paysdenaissancedel’enfantoudes parents,notiondevoyageenpaysd’ende´mie,contactdela familleavecunsujettuberculeux)oulesfacteursdepre´carite´ des conditions de vie (couverture sociale, type d’habitat, famillemonoparentale, maıˆtrise de la langue franc¸aise par les parents, niveau d’e´tudes, taux d’emploi, aˆge maternel, difficulte´sfinancie`respourl’achatdesme´dicaments)ne modi-fiaientpasdefac¸onsignificativelaprobabilite´ d’eˆtrevaccine´.

4.

Discussion

Cette e´tude, mene´e aupre`s d’enfants de moins de 5 ans consultantau SAUP d’un hoˆpital des quartiers de´favorise´s deMarseilleconfirmelaCVdesnourrissonsa` risque(73,9%) observe´edansunautreSAUPdelavilleen2009[10].Dela meˆmemanie`re,la CV des enfantsa` risquene´s a` Marseille (85%)serapprochedecelleobserve´edanslamaternite´ de notrehoˆpitalen2007(88%)[11].Ceschiffressont compara-blesousensiblementinfe´rieurs a` ceuxconstate´s en Iˆle-de-France(68–90%)[6,7,9],etmeilleursqueceuxrapporte´spour l’ensembledesvillesme´tropolitaines deprovince(44–62%)

TableauIV

Crite`resinfluenc¸antlacouverturevaccinaleparleBCG.

Crite`res Enfantsa`

risquen=98

Enfants vaccine´sn=75

Analyseuni-varie´e Analysemulti-varie´e

n n(%) ORbrut [IC95%] p ORajuste´ [IC95%] p

Naissancea` Marseille 79 67(84,8) 7,68 [2,56–23,03] 0,001 7,89 [2,25–27,69] 0,001

Aˆge>6mois 73 60(82,2) 3,08 [1,13–8,36] 0,008 5,04 [1,45–17,56] 0,011

Me`reseule 24 16(66,7) 0,51 [0,18–1,41] 0,09 0,37 [0,10–4,77] 0,137

ConnaissanceduBCGa 12 7(58,3) 0,37 [0,11–1,3] 0,08 0,3 [0,06–1,54] 0,147

Habitatpre´caireb _{5 2(40) 0,18 [0,03–1,17] 0,1 0,47 [0,03–6,40] 0,569}

Voyageenpaysa` risquec 71 58(81,7) 2,62 [0,98–7,03] 0,053 1,31 [0,34–4,99] 0,691

Aˆgedelame`re<25ans 18 11(61,1) 0,39 [0,13–1,17] 0,902 1,1 [0,25–4,77] 0,902

BCG:vaccindeCalmetteetGue´rin;OR:oddratio;IC:intervalledeconfiance

a

Leparentinterroge´ e´taitcapabledeciteraumoinsuneindicationduBCG.

b

Domicileencaravane,enmobilehomeouensquat.

c

[6–8].Onestfrappe´ dutauxparticulie`remente´leve´ (72,6%) d’enfants a` risque de tuberculose dans l’e´tude,alors qu’ils repre´sentent18a` 31%descasdanslesse´riesconcernantla France me´tropolitaineendehorsdel’Iˆle-de-France [6–8].Le niveaue´conomiquedelavillepeut-eˆtreunedesexplications. En2001,lamoitie´ desMarseillaisde´claraitunrevenuinfe´rieur a` 12837eurosparunite´ deconsommation,lerevenume´dian nationale´tantde14650euros.Lesarrondissementsdunord delaville,limitrophesdel’hoˆpitaldenotree´tude(14eet15e arrondissements),sontparmilespluspauvres:plusde1 per-sonnesur3s’yde´claraitchoˆmeuren1999pourmoinsde1sur 4 dans toute la ville ; plus de 1 famille sur 4 y est mono-parentalepour1sur5enmoyennea` Marseille;beaucoupde personnes peu ou pas diploˆme´es, un pourcentage e´leve´ d’employe´s et d’ouvriers ; un pourcentage de population e´trange`re de 2 a` 3 fois plus e´leve´ que la moyenne de la ville ; 10 % des me´nages ne de´clarant aucun revenu et disposant quasi exclusivement des prestations sociales commesourcederevenu[12].Unfacteurimportantest e´gale-menta` mettre enlien avecle caracte`resubjectifdu risque. Parmilesenfantsa` risque,70%pre´sentaientun facteurde risqueobjectif.Lesautresenfantsrentraientdanslecadredece queleHCSPde´finitcommeune«situationjuge´ea` risqueparle me´decin»[5].Notreclassificationenrisquessubjectifsmajeurs oumineurs,certescritiquable,tentaitdemieuxrendrecompte durisquere´el,enassociantlesfacteursderisqueentreeux,et en conside´rant par exemple qu’un enfant ayant pour seul crite`rederisqueuneCMUn’e´taitpasensoire´ellementexpose´ a` latuberculose.Enneprenantencomptequelesindications objectivesde vaccinationetlesfacteursderisquequenous avonsde´finiscomme«subjectifsmajeurs»,onauraitidentifie´ 82enfantsa` risque,contre98dansl’e´tude(84%).LaCVchezces enfants-la` auraite´te´ de78%.

Lavariable«aˆgesupe´rieura` 6moislorsdelaconsultation» avaite´te´ teste´edansnotree´tudecarelleavaite´te´ rapporte´e ailleurscommepositivementlie´ea` lavaccination[8].Il est probable que le BCG soit diffe´re´ chez certains enfants en raisondelapeurdeseffetssecondairesdansleplusjeuneaˆge oudesdifficulte´sdelatechniquevaccinale.Enplusdefaire courirunrisquedecontaminationtuberculeusea` l’enfant,ce retard rend ne´cessaire l’intradermore´action pre´alable a` la vaccination.L’injectionpeutalorseˆtrede´licateenraisonde l’agitationdunourrisson,plusmarque´eapre`s6mois. Cepen-dantdansnotree´tude,seulement5%desenfantsa` risque vaccine´s l’avaient e´te´ apre`s 6 mois. Dans la litte´rature, d’autres facteurs ont pu eˆtre associe´s a` une plus grande probabilite´ d’eˆtrevaccine´s[8]:desconditionsdevie de´favo-rables, un voyagepre´vu dansune re´gionhautement ende´-mique, la perception de la tuberculose par le me´decin ge´ne´raliste comme une maladie commune ou la bonne connaissancedesrecommandationsvaccinalesparles me´de-cins. Il estpossible que ces 2 derniers facteursconcourent aussia` expliquerlabonneCVdesenfantsne´sa` Marseille,la tuberculosen’ye´tantpasrare.

Bien que 27 % des parents eussent entendu parler d’une personneayant eula tuberculosedansleurentourage,tre`s peuconnaissaientvraimentcettemaladieetleBCG,etencore moins les nouvelles indications. Une e´tude anglaise de 2007 avait e´value´ la connaissance des parents et des soi-gnants sur le BCG [15]. Sur les 253 personnes interroge´es (133 e´taient des parents), 72 % avaient entendu parler du BCG, mais seulement 6 % des parents e´taient au courant des nouvelles recommandations cible´es mises enplace, et aucun n’avait pu donner toutes les indications vaccinales. Cependant notre e´tude n’a pas montre´ de lien entre la connaissancedelamaladieparlesparentsetlaCV.Eneffet, lesparentsavaientunebonneopinionduBCG(73%)etseules 3famillesd’enfantsa` risquel’avaientrefuse´ (4%).Ainsi,bien que peu informe´s, les parents n’e´taient globalement pas oppose´sauvaccin.

Unee´tudemene´een2009indiquaitcommeprincipaleraison d’absencedevaccinchezlesenfantsa` risquel’incapacite´ du me´decintraitanta` identifierlesenfantsa` risque(33%)avant lerefusdesparents(11%)[8].Dansnotree´tude,leprincipal motif de nonvaccination e´tait l’absence d’information des parents,57%desnonvaccine´s,tauxcomparablea` celui(61%) observe´ dans un autre hoˆpital marseillais [10]. L’enqueˆte nationalemene´e en2009danslesPMI [7]a montre´ e´gale-mentque parmilesenfantsa` risque nonvaccine´s et ante´-rieurementvusenconsultation, levaccinavaite´te´ propose´ dans86%descasmaistoujoursdiffe´re´. Danscettee´tude, 96%desparentsavaientaccepte´ lavaccination.Lare´ticence me´dicaleplusqueparentalee´taitaussimentionne´edansune autrese´rie[6]:si86%desme´decinsinterroge´s(ge´ne´ralistes etpe´diatres)proposaientle BCGauxenfantsa` risque, seu-lement55%desme´decinsayantunexercicelibe´ralexclusif faisaientdemeˆme,etl’acceptation parentalee´taittoujours bonne(76%).Dansnotree´tude,bienqu’iln’aitpase´te´ misen e´videncedediffe´rencedeCVselonletypedesuivime´dical,on peutnoter queles me´decinsge´ne´ralistes repre´sentaient la classede me´decinsla moinsrepre´sente´eparmiles vaccina-teurs du BCG. Ainsi, ame´liorer la CV des enfants a` risque implique de sensibiliser davantage les me´decins libe´raux, maise´galementdeprivile´gierdesactionscoope´rativesentre lame´decinedevilleetlesservicesdePMIoulesmaternite´s [11,16].

Lapeurdeseffetssecondairesestsouventavance´ecommeun facteurlimitantlapratiquedelavaccination.Observe´eschez 26%desenfantsdenotrese´rie,lescomplicationse´taientle plus souvent locales, comme cela a e´te´ rapporte´ ailleurs [17,18].Enfait,lerisqueestsouventlie´ a` unme´susageoua` uneerreurtechnique,eux-meˆmesfavorise´sparlemanquede pratique[18,19].

Un certain nombre de re´serves peut eˆtre porte´ sur notre e´tude.Parexemple, enl’absence de carnetde sante´ oude cicatricevisible,nousavionschoisideconside´rerlesenfants commevaccine´ssilesparentssesouvenaientqueleurenfant l’avaite´te´.UnesurestimationdelaCVdesenfantsa` risqueest

CouverturevaccinaleBCGauservicedesurgences

doncpossible,lesparentspouvantsetromperenconfondant le BCGavec les autres vaccins courants. Cependant, en ne prenantencomptequelesenfantsavecBCGmentionne´ surle carnetdesante´,nousaurionsobtenuuneCVdesenfantsa` risquesimilaire,de73,2%,etnousaurionsexclulesenfantsles plus pre´caires, quiconsultent souventsans carnet. D’autre part,lapuissancedenotree´tude,conc¸uepoure´valuerlaCV, e´tait probablement insuffisante pourde´finir clairement les facteurs enlien avec celle-ci.Enfin, notree´valuation de la tole´ranceduBCGe´taittre`ssubjective,sebasantuniquement surlesdiresdesparents.Enre´alite´ cettepartiedel’e´tudeavait pluspourbutderecueillirleressentidesparentsvis-a`-visdu BCGque de re´aliser une e´valuation fiable du tauxde pre´-valencedesdiffe´rentseffetssecondaires.

5.

Conclusion

Lesdeuxprincipauxenseignementsdecettee´tudesurleBCG mene´edans un serviced’accueil desurgences pe´diatriques sont:

 _{laCVimportantedesenfantsa` risque(77%),prochedecelle}

retrouve´eenIˆle-de-Francedanscettepopulationet;

 _{lenombree´leve´ d’enfantsexpose´saurisquedetuberculose}

danslesquartiersde´favorise´sdeMarseille(73%).

Cetauxdeprotectionrefle`telamobilisationdespe´diatresde lamaternite´,desme´decinsdesservicesdePMIetdes me´de-cinstraitantspourlavaccinationetsembleproprea` lavillede Marseille,ou`la tuberculoseestplus fre´quenteque dansle restedesBouchesduRhoˆne.Etrene´ a` Marseilleaugmenteen effetsignificativementlaCVdesenfantsa` risque.Une mino-rite´ d’enfants est cependant vaccine´e apre`s 6 mois leur faisant courir un risque d’eˆtre infecte´ par la tuberculose. Malgre´ des complicationslocalesfre´quentes (26 %)et une mauvaiseconnaissancedelamaladie,lesparentsnefontpas obstaclea` lavaccinationparleBCG.

De´claration

d’inte´reˆts

Les auteursde´clarentnepas avoir deconflits d’inte´reˆts en relationaveccetarticle.

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