Opéré du dos et toujours mal

238 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 0 que iatrogène, etc. La raison la plus fré-

quente néanmoins n’est pas liée à la tech- nique chirurgicale elle-même mais plutôt à l’évaluation de l’origine des douleurs et à la prise en compte de tous les éléments per- tinents de l’anamnèse, y compris des cir- constances sociales, professionnelles et psy cho logiques.

Le terme failed back surgery est réservé à cette multitude très disparate de tableaux cliniques. Parfois, on arrive à trouver la cause des douleurs résiduelles et à la traiter effica- cement même des années plus tard, comme l’illustre le cas décrit plus haut. Chez certains patients, les douleurs persistantes entrent simplement dans le cadre de douleurs diffi-

cilement traitables par chirurgie en premier lieu : par exemple les lombalgies sur disco- pathies dégénératives pluriétagées. Chez d’autres, on ne peut même pas parler d’échec chirurgical : citons l’exemple des lombalgies après cure de hernie discale. Alors que la chirurgie est efficace pour raccourcir le temps de souffrance radiculaire, elle n’in- fluence pas l’histoire naturelle des lombal- gies.¹ De même, la chirurgie pour lombalgies sur troubles dégénératifs discaux reste une indication controversée.² Ici, l’information délivrée au patient joue un rôle capital.

imagerie

Un rachis opéré nécessite une imagerie spécialisée : en plus des clichés standards, une IRM (même en présence d’implants) et, en cas de spondylodèse, un CT-scan avec reconstructions.

conclusion

En résumé, la chirurgie du rachis doit être proposée après mûre réflexion et informa- tion précise et approfondie au patient. Nous pouvons ainsi contribuer à diminuer le nom- bre de patients victimes de douleurs chro- niques et d’opérations répétées.

Opéré du dos et toujours mal

Quadrimed 2014

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 238

On distingue l’inclinaison latérale de L5 qui provo­

quait la compression de la racine L5 gauche dans le foramen, était difficilement objectivable sur les coupes axiales de l’IRM mais bien visible sur les coupes para­sagittales.

Figure 1. Cliché de face après spondylodèse minimale invasive L5-S1

C. Schizas

Pr Constantin Schizas Ancien médecin-chef CHUV

Unité neuro-orthopédique de chirurgie du rachis Clinique Cecil Avenue Ruchonnet 57 1003 Lausanne cschizas@hotmail.com

Des douleurs qui persistent après une opération rachidienne ? Rare ? Hélas bien plus fréquent qu’on ne le pense.

vignette clinique

Une patiente de 44 ans, qui présente une scoliose lombaire, se plaint de scia- talgies droites mises sur le compte d’un kyste méningé de la racine S1 droite. Elle subit alors une opération d’excision de ce kyste par laminectomie. Ce geste la soulage pendant une courte période ini- tiale mais, par la suite, les douleurs se font ressentir sous forme de lomboscia- talgies gauches cette fois. La patiente subit des multiples investigations et trai- tements antalgiques sans grand succès, et ceci sur une période de six ans. Une dernière IRM permet de mettre en évi- dence que la racine L5 gauche est com- primée dans le foramen intervertébral L5-S1 suite à la déformation et la disco- pathie asymétrique qui accompagne sa scoliose lombaire. Elle subit une décom- pression foraminale et une spondylo- dèse mi nimale invasive L5-S1, avec dis- parition des symptômes radiculaires et amélioration des lombalgies (figure 1).

discussion

Malheureusement, seul un petit pourcen- tage des patients déjà opérés peuvent pro- fiter d’un geste bénéfique, la plupart étant obligés de suivre un traitement antalgique au long cours.

Les raisons pour lesquelles les patients peuvent continuer à avoir mal après un geste chirurgical sont multiples : pseudar- throse, décompression insuffisante ou trop généreuse avec instabilité secondaire, dé- formation sagittale persistante, erreur de niveau, fibrose péridurale, lésion neurologi-

Bibliographie

1 Weinstein JN, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation : The Spine Pa­

tient Outcomes Research Trial (SPORT) : A rando­

mized trial. JAMA 2006;296:2441­50.

2 Brox JI, et al. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003;28:1913­21.

Implications pratiques

Avant de parler de chirurgie, envisager un traitement conservateur Si le malade a été opéré et qu’il se plaint de douleurs :

Pour les sciatalgies

• Rechercher si les douleurs avaient été soulagées initialement

– Si oui : penser à la récidive d’une compression neurologique (hernie, déformation secondaire par exemple)

– Si non : rechercher une compression résiduelle. Penser aussi aux douleurs neuro pathiques

Pour les lombalgies

• Rechercher si les douleurs avaient été soulagées initialement

– Si oui : penser à une pseudarthrose ou à une dégénérescence du segment adjacent (en cas de spondylodèse)

– Si non : évaluer si l’indication initiale avait de vraies chances d’améliorer le patient E

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