Place des filtres caves dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse

J. Morel M. Righini

introduction

La maladie thromboembolique veineuse est un problème majeur de santé publique, dont le traitement repose essen- tiellement sur une anticoagulation thérapeutique. Lors de contre-indication ou de complication liées à l’anticoagulation, la solution qu’offrent les filtres caves permet souvent d’éviter la survenue ou la récidive d’embolie pulmonaire (EP). Le débat sur les indications exactes, ainsi que sur le bon timing d’implantation et de retrait, est une réalité aussi bien dans les unités médicales, chirurgicales qu’aux soins intensifs.

historique

L’idée d’obstruer ou de filtrer la veine cave inférieure pour empêcher la migration d’embols en provenance des membres inférieurs est un concept déjà imaginé par Trousseau à la fin du XIX^e siècle,¹ qui réalise la première ligature de la veine cave inférieure. Dans les décennies suivantes, cette procédure est développée avec une bonne efficacité dans la prévention des EP, mais grevée d’une importante morta- lité et de trop de complications postopératoires : œdèmes, claudication et ulcères veineux, diminution de la précharge cardiaque. Cette méthode est abandonnée dans les années 1960, lorsqu’apparaissent les clips de la veine cave inférieure – sans réelle amélioration si ce n’était de conserver un certain flux cave –, et les pre- miers filtres caves.² Ces derniers sont implantés chirurgicalement par laparotomie et de manière définitive, leurs crochets ne permettant pas de retrait. Deux décen- nies plus tard, on introduit les filtres caves par voie endovasculaire, étape qui inaugure réellement l’utilisation de cette méthode en clinique. On assiste, dès les années 1990, essentiellement aux Etats-Unis, à une augmentation exponen- tielle de l’utilisation de cette méthode ainsi que de publications sur le sujet.

types defiltres

:

,

ment of venous thromboembolism Available since the 1960s, the use of inferior vena cava filter has now become an alterna- tive therapeutic approach in the management of venous thromboembolism in case of a contraindication to or a complication of anti- coagulation. Their effectiveness in protecting against pulmonary embolism seems obvious in patients in whom anticoagulant treatment cannot be administred, but the literature is mainly based on two small size randomized controlled trials. The most used filters are

«retrievable» filters, which can be removed after a certain time or left in place perma- nently. During long-term use, a significant rate of deep vein thrombosis was observed, when using permanent filters. This complication seems to disappear when «retrievable» filters are removed within 3 months of the implan- tation.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 343-6

L’utilisation des filtres caves, initialement développés dans les années 1960, représente aujourd’hui une alternative thérapeu­

tique lors d’événements thromboemboliques en cas de contre­

indication ou de complication liées à l’anticoagulation. Leur efficacité à protéger contre l’embolie pulmonaire semble évi­

dente chez les patients présentant une maladie thromboembo­

lique aiguë et ne pouvant pas recevoir d’anticoagulation, mais les données disponibles ne se basent que sur deux études randomisées contrôlées. Les filtres les plus utilisés actuelle­

ment sont les filtres dits «optionnels», qui peuvent être retirés avant un certain délai ou laissés en place de façon définitive.

Lors d’utilisation au long cours de filtres «permanents», on ob­

serve un taux non négligeable de récidives de thrombose vei­

neuse profonde des membres inférieurs, effet secondaire qui semble disparaître lorsque les filtres dits «optionnels» sont retirés dans les trois mois après implantation.

Place des filtres caves dans le traitement de la maladie thrombo­

embolique veineuse

mise au point

Dr Jeremy Morel

Service de médecine interne générale Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie Dr Marc Righini

Service d’angiologie et d’hémostase Département des spécialités de médecine

HUG, 1211 Genève 14 jeremy.morel@hcuge.ch

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quelques exemplaires sont représentés dans la figure 1.

On les emploie généralement lors d’événement thrombo- embolique aigu chez des patients présentant une contre- indication permanente à l’anticoagulation. A noter que la présence du filtre au long cours ne motive pas en soi une anticoagulation, et l’on peut tout à fait envisager de laisser un filtre en place sans anticoagulant.³

Ensuite, il existe les filtres temporaires, qui sont implan- tés avec un système de retrait à la peau et dont l’important risque infectieux et thrombotique impose une ablation obligatoire dans les sept jours. Ce type de filtre n’est qua- siment plus utilisé actuellement.

Enfin, les filtres optionnels (figure 2), qui peuvent fonc- tionner aussi bien comme filtres permanents que tempo- raires (retrait possible jusqu’à six à douze semaines selon les filtres). En général, il est recommandé d’enlever le filtre le plus rapidement possible, vu que le taux de complications et d’échecs de retrait augmente avec le temps. A savoir qu’il est toujours possible de discuter d’un retrait de filtre avec le radiologue interventionnel si le délai officiel est déjà échu, parfois jusqu’à trois à six mois après implantation. Cela est sur le point d’être démontré par l’étude PREPIC II (voir ci- après), dans laquelle le retrait était systématique à trois mois postimplantation avec un taux de succès de 92,2%.

Cette étude a été menée notamment suite à l’augmen- tation drastique aux Etats-Unis de l’utilisation de ces filtres caves optionnels (actuellement jusqu’à 15% des patients avec événement thromboembolique, contre environ 2% en Europe), augmentation probablement liée à la possibilité de retrait. Dans les faits, on constate toutefois que seulement

34% des filtres optionnels sont retirés.⁴ Parmi les causes fréquentes expliquant le non-retrait, on retrouve les incon- vénients d’une nouvelle intervention, la crainte de l’échec de retrait et la méconnaissance de la possibilité de retrait.⁵

donnéescliniques

Jusqu’à récemment, la seule étude randomisée contrôlée multicentrique à disposition était l’étude PREPIC ⁶ (1998) de l’équipe du Dr H. Decousus à Saint-Etienne. Cette étude s’intéressait à l’indication à la pose d’un filtre cave en plus de l’anticoagulation chez des patients avec thrombose vei- neuse proximale prouvée et à haut risque d’embolie pul- monaire. Bien que le filtre semblait significativement dimi- nuer le nombre d’EP de façon immédiate (douze jours) et à long terme (suivi sur huit ans), on ne retrouvait aucun effet sur la mortalité, et une augmentation du nombre de réci- dives de thrombose veineuse profonde (TVP) (possiblement par thrombose du filtre) a été notée : 8,5% à un an, 20,8% à deux ans et 35,7% à huit ans.

L’importante disparité de pratique entre les Etats-Unis et l’Europe a été récemment marquée par le boom d’utili- sation des filtres optionnels outre-Atlantique, souvent à l’encontre des recommandations (respectées dans moins de 50% des cas). Cette constatation, ajoutée aux faibles taux de retrait de filtre observés dans la pratique, imposait une nouvelle étude : PREPIC II,⁷ de la même équipe de Saint- Etienne, dont les résultats ont été présentés récemment au 24^e Congrès de l’ISTH (International Society of Throm- bosis and Haemostasis) à Amsterdam.

Cette étude multicentrique a regroupé 400 patients avec EP, qui ont été randomisés pour recevoir soit une anticoa- gulation standard, soit une anticoagulation plus filtre cave qui a été retiré de manière systématique à trois mois. Les patients devaient tous avoir une TVP concomitante, ainsi qu’au moins un facteur de risque indépendant pour une EP fatale (tableau 1). La population étudiée comprenait des patients âgés (moyenne d’âge 73-74 ans) et globalement malades (un quart avec néoplasie active, environ 20% avec insuffisance cardiaque ou respiratoire).

Les résultats montrent que la présence du filtre ne di- minue pas le nombre de récidives d’EP à trois et six mois, fatale ou non (tableau 2). L’anticoagulation seule reste donc

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A. Stainless-steel Greenfield filter ; B. modified-hook titanium Greenfield filter ; C. bird’s nest filter ; D. Simon nitinol filter ; E. Vena Tech filter.

Source : Streiff MB. Vena caval filters : A comprehensive review. Blood 2000;95:3669-77.

A

C

E B

D Figure 2. Filtre optionnel Cordis Optease utilisé aux HUG

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suffisante, même dans une population à haut risque. Par ailleurs et à l’inverse des résultats de PREPIC I, la présence du filtre n’a pas occasionné d’augmentation du nombre de TVP, probablement en raison du retrait obligatoire après trois mois de randomisation. Cet élément ainsi que les taux élevés de succès de retrait de filtre (92,2%) prouvent que l’utilisation du filtre cave optionnel est sûre. Ceci conforte sa place dans le traitement de la maladie thromboembo- lique avec contre-indication à l’anticoagulation, et rassure quant à la sécurité de retrait même à distance respectable de l’implantation.

indicationsetrecommandations

En matière d’indications aux filtres caves, les recomman- dations sont difficiles à établir de par le maigre nombre d’études randomisées contrôlées à disposition. Les diffé- rentes sociétés savantes (notamment l’American College of Chest Physician, ACCP et l’European Society of Cardiology, ESC), bien que régulièrement critiquées, sont toutefois d’accord pour recommander la pose d’un filtre cave dans les situations suivantes :^8,9

1. événement thromboembolique aigu associé à une contre- indication à l’anticoagulation.

2. complication hémorragique sévère dans le cadre du traitement d’un événement thromboembolique.

3. récidive d’événements thromboemboliques sous anti- coagulation bien conduite.

(Classe I, niveau B ACCP 2012 ; classe IIb, niveau B ESC 2008).

A l’inverse, l’ACCP se prononce contre l’utilisation d’un filtre cave dans les situations suivantes :

1. en plus de l’anticoagulation pour des événements throm-

bo emboliques aigus.

(Classe I, niveau B ACCP 2012 ; classe III, niveau B ESC 2008).

2. En prophylaxie chez le patient polytraumatisé, dans les cas de chirurgie bariatrique et orthopédique à haut risque ou chez le patient oncologique.

(Classe III, niveau C ACCP 2012).

3. Thrombus flottant dans la veine fémorale commune ou la veine iliaque externe (sans contre-indication à l’anticoa- gulation).

(Classe III, niveau B).

méthode

L’implantation d’un filtre cave doit en général faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire impliquant l’équipe en charge du patient, les radiologues interventionnels et les angiologues. De façon systématique, un écho-doppler vei- neux (au préalable) et une phlébo-cavographie (en péri-in- terventionnel) doivent être effectués. La voie d’abord est généralement fémorale, mais d’autres voies (jugulaire, sous- claviculaire) peuvent être envisagées si l’accès fémoral est impossible. On déploie alors le filtre, si possible en dessous des veines rénales. Les complications postinterventionnelles immédiates sont rares (l 0,5%) mais doivent faire l’objet d’une surveillance minutieuse (tableau 3). Cette procédure reste toutefois relativement aisée et n’est grevée que d’un faible taux de complications et de morbidité iatrogène lors- qu’elle est effectuée par des équipes expérimentées.

Les complications plus tardives, survenant souvent plu- sieurs années après implantation, comprennent la récidive de TVP mentionnée plus haut, les perforations (asymptoma- tiques la plupart du temps) et les thromboses de la veine cave inférieure, les syndromes post-thrombotiques et les migrations/thromboses de filtres. Ici encore, PREPIC II est venue apporter des éléments rassurants, démontrant que le retrait systématique des filtres optionnels à trois mois permet de diminuer drastiquement le taux de complica- tions (tableau 4).

Tableau 3. Complications précoces après implanta- tion d’un filtre cave

• Complications au point de ponction (hématome, ponction artérielle : faux anévrisme, fistule artérioveineuse)

• Thrombose du filtre (immédiate)

• Perforation de la veine cave inférieure

• Fracture-migration du filtre

• Perforation intestins, uretère, aorte, hématome rétropéritonéaux décrits…

• Embolie gazeuse Tableau 2. Résultats de PREPIC II : nombre

d’embolies pulmonaires (EP) à trois mois ⁷

Filtre Pas de filtre RR (IC 95%)

n = 199 n = 199 p. value

EP : intention 6 (3%) 3 (1,5%) 2 (0,51 - 7,89)

to treat (ITT) p = 0,5

• EP fatale 3 1%

• EP non fatale 0% 0,5%

n = 193 n = 199

EP : ITT modifiée* 4 (2,1%) 3 (1,5%) 1,37 (0,31 - 6,06)

p = 0,72

• EP fatale 2,1% 1%

• EP non fatale 0% 0,5%

* ITT modifiée : basée sur les patients randomisés qui ont effectivement reçu un filtre.

Implantation Retrait

• Echec de procédure (1%) • Echec dû à une thrombose

• Bascule de filtre asymptomatique de filtre (2%)

(9%) • Echec dû aux adhérences (2,4%)

• Perforation asymptomatique (1%) • Echec dû à une bascule du filtre

• Hématomes (1%) (5,4%)

Tableau 4. Taux de complications lors d’implanta- tion et de retrait dans PREPIC II

Tableau 1. Facteurs de risque d’embolie pulmonaire fatale, dans l’étude PREPIC II

• Age de plus de 75 ans

• Embolie pulmonaire avec dilatation du ventricule droit, élévation des troponines ou hypotension

• Thrombose veineuse profonde bilatérale ou ilio-cave

• Cancer actif, insuffisance respiratoire ou cardiaque

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situations particulières

:

inférieuresuprarénale etveinecave supérieure

Dans certaines situations, la localisation du thrombus ou des particularités anatomiques locales impose le placement du filtre en position suprarénale. Dans la littérature, on trouve plusieurs séries de cas qui montrent une efficacité (4% d’EP) et une sécurité (2% de thrombose du filtre, 1%

d’insuffisance rénale) relativement similaires aux filtres pla- cés en infrarénal.¹⁰

Les TVP des membres supérieurs exposent à un moindre risque d’EP que celles des membres inférieurs (9% contre 29%). Au vu de ce faible risque et de potentielles com- plications importantes, la pose de filtre dans la veine cave supérieure n’est généralement pas recommandée.

conclusion

Le filtre cave s’est imposé comme une arme essentielle de l’arsenal thérapeutique contre les événements thrombo- emboliques, et permet d’offrir une solution dans les situa- tions où l’anticoagulation est contre-indiquée ou grevée d’effets secondaires majeurs. Par contre, l’étude PREPIC II vient de confirmer leur non-utilité chez des patients qui

peuvent bénéficier d’une anticoagulation thérapeutique.

L’emploi des filtres caves implique donc une discussion pluridisciplinaire qui doit tenir compte des indications re- connues et des risques liés à cette procédure. Les études les plus récentes ont permis de démontrer la sécurité des filtres optionnels, en observant de faibles taux de compli- cations et d’échecs de retrait.

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Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

La pose d’un filtre cave est indiquée essentiellement lors d’événements thromboemboliques en cas de contre-indica- tion ou de complication liées à l’anticoagulation

Le choix du filtre (temporaire versus permanent) dépend de l’indication, de l’état hypercoagulable sous-jacent et de la du- rée attendue de la contre-indication à l’anticoagulation En cas de contre-indication temporaire à l’anticoagulation, les filtres optionnels doivent être retirés dès que possible, et l’anticoagulation reprise selon les recommandations habi- tuelles

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1 Trousseau A. Phlegmatia alba dolens. Clinique mé- dicale de l’Hôtel-Dieu de Paris. 3^e édition, vol 3. Paris : J. B. Baillère et Fils ed., 1868:652-95.

2 Greenfield LJ, Michna BA, Twelve-year clinical ex- perience with the Greenfield vena cava filter. Surgery 1988;104:706-12.

3 Billet HH, Kornblum N, Jacobs L, Gargiulo N. A preliminary analysis of inferior vena cava filters with and without anticoagulation vs anticoagulation only : Readmission and mortality rates. ASH annual Meetings Abstract, 104. Highwire Press, 2004 ;1776.

4 Angel LF, Tapson V, Galgon RE, et al. Systematic review of the use of retrievable inferior vena cava filters.

J Vasc Interv Radiol 2011;22:1522-30.

5 Van Ha TG, Kang L, Lorenz J, et al. Difficult op- tease filter retrievals after prolonged indwelling times.

Cardiovasc Intervent Radiol 2013;36:1139-43.

6 ** Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena cava filters in the prevention of pul- monary embolism in patient with proximal deep-vein thrombosis. New Eng J Med 1998;338:409-16.

7 Mismetti P, Ennezat PV, Quéré I, et al. Prevention of pulmonary embolism recurrences by retrievable vena cava filter : Results of the randomized multicenter trial PREPIC 2. Amsterdam : XXIV Congress of the Interna- tional Society on Thrombosis anf Haemostasis (ISTH), 2013.

8 ** Antithrombotic therapy and prevention of throm-

bosis. 9th Ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, February 2012.

9 The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008;29:2276-315.

10 Kalva SP, Chlapoutaki C, Wicky S, et al. Suprarenal inferior vena cava filters : A 20-year single-center expe- rience. J Vasc Interv Radiol 2008;19:1041-7.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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