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Faut-il prescrire plus d'inhibiteurs SGLT-2 ?
PHILIPPE, Jacques, JORNAYVAZ, François
PHILIPPE, Jacques, JORNAYVAZ, François. Faut-il prescrire plus d'inhibiteurs SGLT-2 ? Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 653, p. 1103-1104
PMID : 31148420
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ÉDITORIAL
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29 mai 2019
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Faut-il prescrire plus d’inhibiteurs SGLT-2 ?
Pr JACQUES PHILIPPE et Dr FRANÇOIS R. JORNAYVAZ Il fut un temps où le traitement médicamen-
teux du diabète de type 2 était relativement simple. Nous ne disposions en effet alors que de la metformine, des sulfonylurées et de l’insuline. Cependant, depuis maintenant un peu plus d’une dizaine d’années, nous avons à disposition de nombreuses et différentes catégories médicamenteuses au sein des- quelles on trouve plusieurs molécules dont les propriétés ne sont pas tou-
jours similaires. Il devient donc difficile pour le médecin de premier recours de s’y retrouver dans cette jungle thérapeutique.
Parmi les traitements les plus récents, les inhibiteurs SGLT-2 (sodium-glucose co-transporteur de type 2), aussi appelés gliflo- zines, prennent une importance de plus en plus grande. En effet, tout comme certains agonistes du
récepteur du GLP-1 (Glucagon-like peptide-1), certaines gliflozines ont montré des effets bénéfiques non seulement cardiovasculaires, mais aussi rénaux.
Pour mémoire, l’étude EMPA-REG avait montré en 2015 pour l’empagliflozine une réduction significative du fameux 3P-MACE (Major adverse cardiovascular events : un com- posite de mortalité cardiovasculaire, infarctus non fatal et AVC non fatal), mais aussi de la mortalité cardiovasculaire seule. De plus, l’empagliflozine avait montré un bénéfice sur la réduction des hospitalisations pour insuf- fisance cardiaque par rapport au placebo. Il faut rappeler qu’il s’agissait d’une population de patients diabétiques de type 2 qui étaient pour la plupart en prévention secondaire. Les conclusions de l’étude s’appli quent donc à cette catégorie de patients. La deuxième étude de sécurité cardiovasculaire pour une gliflozine, l’étude CANVAS, a montré que la canagliflozine réduisait significativement le 3P-MACE, mais ne réduisait pas de manière
significative la mortalité cardiovasculaire. Il faut cependant noter qu’un tiers des patients dans l’étude CANVAS étaient en prévention primaire, ce qui diffère de l’étude EMPA- REG. On retrouvait par ailleurs pour la cana- gliflozine une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Finalement, l’étude DECLARE-TIMI 58, étude de sécurité cardiovasculaire de la dapagliflozine, n’a pas montré de bénéfice significatif pour le 3P-MACE, mais a par contre montré un bénéfice signi- ficatif pour un composite de mortalité cardiovasculaire ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Ce sont principalement d’ailleurs les hospitalisations pour insuffisance cardiaque qui étaient réduites chez ces patients, dont environ 60 % étaient en préven- tion primaire, ce qui est proba- blement plus proche de la réalité des patients que nous suivons au quotidien. On note fina- lement que pour les trois études de sécurité cardiovasculaire, que ce soit pour l’empagli- flozine, la canagliflozine ou la dapagliflozine, on retrouve un bénéfice sur l’incidence ou la progression de la néphropathie, qui se défi- nissait par une progression vers la macro- albuminurie, un doublement de la créatinine sérique, une initiation de la dialyse ou une mortalité de cause rénale.
Une récente méta-analyse a montré de ma- nière intéressante que les patients qui bénéfi- ciaient le plus de la protection rénale des gliflozines étaient ceux qui, au moment de l’instauration du traitement, avaient un débit de filtration glomérulaire plus élevé. Inverse- ment, ce sont les patients avec une fonction rénale plus altérée qui ont le plus profité de la réduction des hospitalisations pour insuffi- sance cardiaque. Pour ce qui est de la protection cardiovasculaire, il n’y avait pas de différence entre les catégories d’insuffisance rénale.
Articles publiés sous la direction de JACQUES PHILIPPE et FRANÇOIS R.
JORNAYVAZ Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertension et nutrition HUG, Genève
CERTAINES GLIFLOZINES ONT MONTRÉ DES EFFETS BÉNÉFIQUES NON SEULEMENT
CARDIOVASCU-
LAIRES, MAIS
AUSSI RÉNAUX
REVUE MÉDICALE SUISSE
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Il faut mentionner qu’une nouvelle gliflozine, l’ertugliflozine, est récemment apparue sur le marché suisse. L’étude de sécurité cardio- vasculaire de cette molécule est en cours et les résultats seront connus prochainement.
Bien entendu, les gliflozines sont aussi grevées d’effets secondaires potentiels comme les infections génito-urinaires ou le risque, bien que rare, de décompensation acidocétosique euglycémique. De plus, récemment, la FDA a mis en garde contre la possibilité de déve- loppement d’une gangrène de Fournier.
Rappelons finalement que ces médicaments ne s’administrent pas chez les patients avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 45 ml/min, ceci pour des raisons d’efficacité en termes de réduction de la glycémie.
Dès lors, au vu des effets potentiellement bé- néfiques cardiovasculaires, sur l’insuffisance cardiaque et sur la progression de l’insuffisance rénale, il est probable que les inhibiteurs SGLT-2 viennent à supplanter les inhibiteurs DPP-4 (dipeptidyl-peptidase 4) qui ont été commercialisés avant et qui sont largement utilisés actuellement. Les inhibiteurs DPP-4 sont certes faciles à administrer, avec de rares effets secondaires, mais les études de sécurité cardiovasculaire n’ont montré, même s’il n’y
a aucun effet délétère, aucun bénéfice non plus. D’ailleurs, les nouvelles recommanda- tions communes américaines et européennes publiées fin 2018, comme les recomman da- tions suisses, proposent d’utiliser des inhibi- teurs SLGT-2 en deuxième ligne après la metformine chez certains patients. En effet, il convient de se poser la question chez tout patient diabétique de type 2 si l’on a ou non une présence de maladie car-
diovasculaire, d’insuffisance car- diaque et/ou d’atteinte rénale. Si la maladie cardiovasculaire pré- domine, il faut penser à ajouter un agoniste du récepteur du GLP-1 qui a fait ses preuves ou un inhibiteur SGLT-2 ayant montré
un bénéfice cardiovasculaire. Si c’est l’insuf- fisance cardiaque ou l’atteinte rénale qui pré- domine, il faut alors favoriser un inhibiteur SGLT-2. Le traitement du diabète devient donc de plus en plus individualisé en fonc- tion des caractéristiques cliniques de nos patients. C’est un réel progrès confirmé par de précédentes études démontrant que la prise en charge de la glycémie seule est insuf- fisante, mais qu’il convient bien entendu de prendre en charge de manière optimale tous les facteurs de risque cardiovasculaire.
