INTRODUCTION
Les fractures du pilon tibial touchent l’extrémité inferieure de la jambe dans sa portion articulaire. Elles restent une question d’actualité en chirurgie orthopédique.
part des cas les radiographies standards de face et de profil de la cheville sont suffisantes.
Elles retiennent l’attention par leur polymorphisme anatomo-pathologique qui va des formes les plus simples aux formes les plus complexes. Elles sont souvent associées à d’autres lésions de la cheville les rendant graves et source de complications.
Le chirurgien doit s’efforcer à reconstituer le plus anatomiquement possible le parallélisme des surfaces car le résultat fonctionnel est lié à la qualité de la réduction.
L’objectif de notre étude est d’évaluer le profil épidémiologique, les modalités thérapeutiques appliquées et de juger les résultats obtenus.
Notre travail, basé sur une série de 31 patients traités chirurgicalement au service de traumatologie-orthopédie II de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V (H.M.I.M.V.) de Rabat sur une période de 5 ans (janvier 2002-décembre 2006), comprendra :
- une première partie réservée à l’étude de la série,
- une deuxième partie analysant et confrontant nos résultats avec les données de la littérature.
DEFINITION
Les fractures du pilon tibial sont des fractures de l’extrémité inférieure du tibia atteignant la surface articulaire portante de la mortaise tibio-péronière avec instabilité potentielle sagittale. Cette définition inclue les fractures avec gros
Elles s’opposent aux fractures bimalléolaires qui intéressent les berges latérales de la mortaise avec instabilité potentielle frontale et aux fractures supra-malléolaires qui sont extra-articulaires.1 Et de même, les fractures tri malléolaires avec moins d’un tiers de la surface cartilagineuse détachée sont exclues de cette définition car leur mécanisme est différent.
Toutefois, deux problèmes de définition persistent : 2
● Les travaux allemands et anglais excluent les fractures avec fragments marginaux postéro-externes des fractures du pilon tibial. Pour eux, elles appartiennent aux fractures malléolaires par rotation-cisaillement sans choc axial. Elles sont toujours accompagnées de déchirures ligamentaires. Par contre, les publications françaises les incluent parmi les fractures du pilon tibial.
● Les fractures concernant la métaphyse, avec des refends vers le segment articulaire du tibia ne sont pas au sens strict des fractures du pilon tibial. Cependant, elles en sont proches à cause de leur morphologie.
HISTORIQUE
L’histoire des fractures du pilon tibial commence avec celle des fractures bimalléolaires. Une courte revue chronologique de la littérature permet de comprendre le caractère particulier des fractures du pilon tibial.
observation, en 1822, fut de Malgaigne qui décrivit une fracture malléolaire avec luxation postérieure.
Chaput, 3 dans sa monographie « fracture du coup-de-pied et accidents du travail », en 1907 étudia 19 cas de fractures marginales postérieures dont l’une porte son nom et créa les termes de tubercule et de marge tibiale.
Destot, 4 en 1911, après avoir inspiré la thèse de son élève Louis Bondet en 1900 (de la radiographie et des pseudo-fractures simples des malléoles), publia son livre traumatisme du pied et rayon X où il introduisit pour la première fois le terme de pilon tibial.
Quenu, 5 en 1912, proposa une classification des fractures du coup-de-pied.
Tanton, 6 en 1916, publia dans le traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet une classification. Malgré la qualité de son travail, cette classification fut d’une complexité et difficile d’utilisation dans la pratique courante.
Lauge-Hansen, 7 en 1948, décrit une classification étio-pathogénique. Danis, 8 en 1949, orienta sa classification anatomo-pathologique vers la possibilité du traitement chirurgical.
Lorenz Bohler, 9 en 1954, proposa un traitement qui consistait en une traction transcalcanéenne avec broche, suivie d’un appareil plâtré.
Rieunau et Gay, 10 en 1956, reconnurent le rôle stabilisateur du péroné et préconisèrent sa synthèse, suivie d’un appareil plâtré.
Decoulx et Razemon, 11 en 1961, insistèrent sur deux variétés particulières (fractures éclatement-tassement et fractures éclatement-torsion). Ils mirent en évidence la différence de structure et de solidité osseuse de la marge antérieure,
et proposèrent la fixation opératoire des grands fragments. Leur statistique portait sur 48 fractures.
En 1963, Gay et Evrard, 12 partant de l’analyse de 241 dossiers présentèrent la première classification descriptive distinguant fractures partielles (marginales antérieures et postérieures) et complètes (bimarginales), et les indications opératoires. Elle est longtemps restée la plus employée. La même année, Allgower13 dans l’ouvrage Technik der operative Frakturen-behandlung publié sous la direction M.E. Muller, évoqua la tactique en 4 étapes successives pour la réparation des fractures du pilon tibial. Ce procédé deviendra classique et sera codifié par Ruedi, Matter, et Allgower14 en 1968 d’après une expérience basée sur 82 cas, tous revus.
Heim, 15 en 1972, étudie la morphologie des fractures complexes du pilon tibial et publia en 1977 avec Naser16 une étude portant sur 128 cas où ils proposèrent un schéma descriptif très complet des fractures du pilon tibial basé sur l’analyse du trait de fracture, ce qui avait aboutit à un grand nombre de sous groupes.
Vers 1975, l’ostéosynthèse réglée des fractures du pilon tibial s’était généralisée.
En 1975, Vichard et Wattelet1 furent les premiers à décrire les enfoncements-dépressions isolés de la surface articulaire.
En 1978, Ruedi et Allgower17 proposèrent leur classification en 3 degrés de sévérités. Cette classification est encore très utilisée à l’heure actuelle.
Vers le début des années 80, l’attention se tourna de plus en plus vers les lésions des parties molles. On s’efforça de mieux traiter les lésions cutanées et on les classifia. En Europe, ses représentants furent les équipes de Tscherne19 et de Muhr, 20 et en Amérique du Nord, celle de Mast21 et Bone.22
En novembre 1991, lors du symposium de la société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), une classification fut élaborée à partir de celle de Vives.23
MATERIELS ET
METHODES
I. PATIENTS.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les fractures du pilon tibial traitées au service de traumatologie-orthopédie II de l’H.M.I.M.V de Rabat sur une période de 5 ans (janvier 2002-décembre 2006).
L’ensemble de ces 38 fractures répondaient à la définition adoptée plus haut. Parmi les 38 fractures du pilon tibial ; 7 ont été traités orthopédiquement, et 31 chirurgicalement.
Notre série d’étude n’a pris en compte que le groupe traité par la chirurgie.
La collecte des cas s’est faite à partir de registres médicaux. Leur exploitation s’est faite suivant une fiche d’exploitation que nous avons élaborée, cette dernière regroupait les paramètres épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs.
Nous avons par la suite étudié ces fractures afin de déterminer la fréquence, le pronostic et les implications thérapeutiques.
II. FICHE D’EXPLOITATION. Année : Hôpital : N° d’entrée : N° d’ordre : Identité : Nom et prénom : Age : Sexe : F / M Profession : Adresse : Antécédents : Personnels : - Médicaux : - Chirurgicaux : Familiaux : Durée d’hospitalisation : Côté atteint : D / G / Bilatéral Etiologies :
AVP □. Chutes □. Agression □. Accident de travail □. Sport □. Autres □.
Mécanisme :
Compression □. Torsion □. Mixte □.
Clinique :
Signes fonctionnels : Signes généraux :
Lésions associées :
▪ Lésions cutanées :
Ouvertures cutanées (Cauchoix et Duparc modifié) : Stade 0 □ .Stade I □ . Stade II □. Stade III □. ▪ Lésions vasculaires :
▪ Lésions nerveuses : ▪ Autres lésions :
- Fracture du péroné □ - Fracture du talus □
- Fracture calcanéenne □ - Fracture de la malléolaire interne □ - Luxation talo-crurale □
Délai de prise en charge : Bilan radiologique :
Incidences : Face □. Profil □. ¾ □ TDM □
Classification anatomo-pathologique selon Vives :
▪ Fractures incomplètes : Simple □. Complexe □. ▪ Fractures complètes : Simple □. Complexe □.
▪ Fractures complètes à comminution métaphysaire □.
Traitement médical :
ATB □. AINS □. SAT □. Anticoagulant □.
Traitement orthopédique :
- Immobilisation plâtrée □ durée : contrôle radiologique □ - Extension continue □ durée : contrôle radiologique □
Traitement chirurgical : Délai opératoire :
Type d’anesthésie : Générale □. Locorégionale □. Voies d’abord :
Vérification de la réduction per opératoire : Oui □. Non □ Type d’ostéosynthèse :
▪ Fixation interne □ :
- Ostéosynthèse interne du tibia □ : Plaque vissée □ Type :
Vissage □ Embrochage □ Vissage + embrochage □
Plaque vissée + embrochage □ Agrafes □ Autres □
- ostéosynthèse du péroné □ : Plaque vissée □ Type : Vissage □ Embrochage □ ▪ Fixation externe □ : Type de fixateur externe
▪ Traitement combiné (fixateur externe avec ostéosynthèse à minima) □ : Du tibia □
Du péroné □
Autres gestes :
▪ Greffe osseuse □ ▪ Couverture cutanée □ ▪ Traitement des lésions ligamentaires □
Soins postopératoires :
Soins locaux □
ATB □. Anticoagulants □. AINS □
Rééducation :
Délai/intervention :
Autorégulation □. Rééducation assistée □
Complications :
Complications immédiates :
- cutanées : nécroses cutanées □ - mise à nu du matériel ou de l’os □ - désunion des sutures □
- phlyctènes □
- hématome postopératoire □ - vasculaires □
- nerveuses □
Complications secondaires :
- infectieuses : sur broche □ sur fiche □
des parties molles □ ostéite □ arthrite □ - thromboemboliques □ Complications tardives : - pseudarthrose □ - cals vicieux □ - retard de consolidation □ - raideur □ - arthrose □ - syndrome algodystrophique □
III. CRITERES D’EVALUATION.
Les patients ont été revus avec un recul moyen de 36 mois avec des extrêmes de 9 et 60 mois.
Les critères d’évaluation ont été basés sur l’examen clinique (interrogatoire et examen physique) et la réalisation de radiographies standards de face et de profil.
1. Critères cliniques.
L’examen clinique a porté sur les points suivants : - circonstances de survenue de l’accident,
- recherche d’antécédents,
- activités précédant la fracture (activités professionnelles, loisirs, pratique du sport),
- existence de la douleur (intensité, siège et circonstance de survenue), - fonction de la cheville (marche, course, montée et descente d’escaliers), - mobilité de l’articulation (flexion dorsale et flexion plantaire),
- existence ou non de troubles trophiques.
Les résultats ont été chiffrés en 4 stades, selon Biga lors du symposium de la 66ème réunion de la SOFCOT, représentés dans le tableau I.24
Tableau I : Tableau montrant les différents items cliniques permettant de chiffrer les résultats fonctionnels. Flexion Dorsale (FD) et Flexion Plantaire (FP).24
Le total des 3 items donne un score :
Bon résultat : 8 à 9. Résultat insuffisant : 4 à 5. Résultat acceptable : 6 à 7. Echec : 0 à 3.
2. Critères radiologiques.
Nous avons jugé le résultat anatomique en fonction de 4 items : - persistance d’un déplacement,
- congruence articulaire définie par le parallélisme ou la concentricité des surfaces articulaires,
- degré d’arthrose tibio-tarsienne,
- existence d’une synostose tibio-péronière. L’arthrose tibio-tarsienne a été classée en 3 stades :
Score Douleur Fonction Mobilité
3 Absente Marche non limitée, course possible FD ≥ 20° FP ≥ 30° 2 Activités inhabituelles, douleur climatique Marche peu limitée, gêne terrain accidenté 20° > FD > 0° FP ≥ 30° 1 Lors de la marche habituelle Boiterie 20° > FD > 0° 30° > FP 0 Permanente Canne obligatoire 0° ≥ FD 30° > FP
- A3 : pincement.
Ce qui a permis de définir 3 catégories : - A0 : cheville indemne d’arthrose, - A1 : arthrose débutante,
- A2 et A3 : arthroses avérées.
La qualité de la réduction radiologique après traitement a été appréciée par les items définis dans le tableau II par Arlettaz.25
Qualité de la réduction Traitement Chirurgie Orthopédique Résultats Satisfaisants Excellente Réduction anatomique, pas de dégâts cartilagineux. - - Bonne Marche d’escaliers < 2 mm, lésions cartilagineuses - - Résultats non Satisfaisants Moyenne Marche d’escaliers > 2 mm, morphologie globalement conservée - - Mauvaise Marche d’escaliers > 2 mm, morphologie restituée - - Total - -
RESULTATS ET
ANALYSES
I. ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE.
1. Fréquence.
Durant la période de janvier 2002 à décembre 2006, nous avons au sein du service de traumatologie-orthopédie II de l’Hôpital Militaire Instruction Mohamed V enregistré 240 fractures du coup-de-pied et 500 fractures du tibia. Les fractures du pilon tibial, au nombre de 38, ont représenté respectivement 15,80% des fractures du coup-de-pied et 7,6% des fractures du tibia.
Le traitement chirurgical (ostéosynthèses interne et externe, arthrodèse) a été indiqué dans 31 cas (81,57%) et le traitement orthopédique (plâtre et traction) dans 7 cas (18,43%).
2. Age.
Le plus jeune de nos patients avait 22 ans et les plus âgés 69 ans. La répartition par tranche d’âge de notre étude est représentée dans le diagramme ci-dessous.
Nombre
Age
La tranche d’âge la plus exposée est comprise entre 20 et 39 ans (6 femmes et 14 hommes). Elle correspond à la tranche d’âge la plus active dans la vie courante et représente 64,51% des cas.
L’âge moyen, de notre série, est de 36 ans. Nous avons eu affaire à une population d’adultes jeunes dans la majorité des cas.
3. Sexe.
Nous avons répertorié 22 hommes (70,96% des cas) et 9 femmes (29,04%) avec un sexe ratio de 2.
Il ressort une nette prédominance masculine. Cette différence peut s’expliquer par la nature du recrutement qui s’est fait dans un établissement militaire et au fait que les hommes pratiquent plus d’activités pouvant occasionner ce genre de fractures.
Figure n° 2 : Diagramme de la répartition des fractures en fonction du sexe.
4. Côté atteint.
Les fractures du pilon tibial ont touché 21 fois le côté droit (67,74%) et 10 fois le côté gauche (32,26%).
5. Etiologie.
Les chutes d’un haut lieu représentent la principale étiologie avec 20 cas (64,51%), suivie des accidents de la voie publique (AVP) avec 7 cas (22,58%), des accidents de sport avec 3 cas (9,67%) et 1 cas d’étiologie non définie (3,22%).
6. Mécanisme.
Il a été difficile de préciser le mécanisme des fractures car ils faisaient défaut dans les dossiers cliniques. Dans la plupart des cas, elles ont fait suite à une chute d’un lieu élevé ou à un AVP et, par conséquent, les mécanismes ont été combinés et complexes.
7. Terrain.
Il n’a pas été noté de terrain particulier ; les antécédents étaient souvent absents : absence de cas d’ostéoporose et traitement à long court de corticoïdes.
Par contre, nous avons noté une patiente en post-ménopause (3,22%), 9 patients ayant des habitudes toxiques (29,03%), 2 HTA, (6,45%) et 1 diabète (3,22%) ; soit 38,70% de patients avec des tares.
8. Associations lésionnelles.
8.1. Atteinte cutanée.
Elle a été appréciée selon la classification de Cauchoix et Duparc26 modifiée. Nous avons obtenu les résultats suivants :
- Stade 0 de Huten : 21 cas (67,74%). - Stade I : 6 cas (19,36%).
- Stade II : 2 cas (6,45%). - Stade III : 2 cas (6,45%).
8.2. Atteintes osseuses et ligamentaires.
Nous avons relevé :
- 23 fractures du péroné (74,19% des patients). - 5 fractures de la jambe (16,12% des patients). - 2 luxations de la cheville (6,45% des patients).
Aucune lésion vasculo-nerveuse n’a été observée dans notre série.
II. ANALYSE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES FRACTURES.
La classification des fractures a pu se faire grâce aux radiographies standards de face et de profil qui ont été réalisées pour la totalité des patients. Dans certains cas un complément radiologique par TDM a été nécessaire pour apprécier le déplacement et l’importance du tassement osseux ; 7 patients en ont
La classification de Vivès,18 concernant les fractures du pilon tibial pour repartir le type de fracture rencontré, a été retenue. Elle se base sur 2 éléments anatomo-pathologiques fondamentaux qui sont : la solution de continuité métaphysaire complète ou incomplète et la comminution au sein du trait de la fracture.
Nous avons obtenu les résultats décrits dans le tableau ci-dessous : Type de fracture rencontrée Nombre Pourcentage (%)
Fractures incomplètes Simples 1 3,22 Complexes 7 22,58 Fractures complète Simples 9 29,03 complexes 14 45,17 Total 31 100 %
Tableau III : Répartition des types de fractures rencontrés selon la classification de Vivès.18
Il ressort de ce tableau que les fractures complètes représentent 74,20% des fractures rencontrées et les fractures incomplètes 25,80%.
III. ANALYSE THERAPEUTIQUE.
Le traitement conservateur été réalisée chez 29 patients (93,55% du
traitement chirurgical) et les arthrodèses précoces chez 2 patients (6,45%).
1. Délai opératoire.
2. Type d’anesthésie.
L’anesthésie générale a été faite dans 23 cas (74,19%) et la rachianesthésie dans 8 cas (25,81%)
3. Fixation interne.
Elle a été pratiqué dans 23 cas (1 fracture incomplète simple, 7 fractures incomplètes complexes, 7 fractures complètes simples et 8 fractures complètes complexes) soit 74,19% des traitements, repartie selon le diagramme ci-dessous.
Figure n° 3 : diagramme montrant la répartition des différents types de fractures ayant bénéficiés d’une ostéosynthèse interne.
Pour la fixation de ces fractures, nous avons utilisé : - un vissage simple : 14 fois (60,86%),
Les voies d’abord utilisées sont reparties dans le tableau IV ci-dessus : Voies d’abord Effectif
voie antéro-médiane. - voie antéro-interne. 10 voie antéro-externe. 8
voie postérieur. -
voie latérale (externe). - voie double (antérieure + externe). 5
Tableau IV : Répartition des voies d’abord pratiquées.
Les voies antérieures ont été utilisées pour 78,26% d’ostéosynthèse interne contre 21,74% pour la double voie.
Une greffe cortico-spongieuse autologue a permis de combler le vide créé par l’abaissement de l’enfoncement dans 6 cas (26,08% des fractures traités par ostéosynthèse interne).
4. Fixation externe.
Elle a été mise en place dans 6 cas soit 19,36% des traitements chirurgicaux, répartie de la manière suivante :
- 2 fractures complètes simples
- et 4 fractures complètes complexes.
La fixation externe a été indiquée en cas d’ouverture cutanée et/ou comminution métaphyso-épiphysaire. L’immobilisation était en moyenne de 60 jours jusqu’à consolidation.
5. Arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Elle a été réalisée dans 2 cas (6,45% des traitements chirurgicaux) pour 2 fractures complètes complexes.
La voie d’abord pratiquée a été la voie antéro-interne dans les 2 cas.
6. Ostéosynthèse du péroné.
23 fractures du péroné accompagnant celle du pilon tibial ont été réduite par le matériel suivant :
- 16 fois par une plaque 1/3 tube (69,56%).
- 4 fois par embrochage intra-médullaire (17,39%). - 3 fois par vissage (13,05%).
IV. ANALYSE DES RESULTATS.
1. Résultats fonctionnels.
1.1. Résultats fonctionnels globaux.
Les résultats ont été appréciés selon le score d’Olerud et Molander.27 Ce score comprend 9 items et ne tient pas compte des arthrodèses :
- douleurs,
- enraidissement, - œdème,
- sauter, - s’accroupir, - aide à la marche,
- activité professionnelle.
Nous avons obtenu 62,06% de bons résultats, 24,13% de résultats moyens et 13,81% de mauvais résultats en utilisant le score d’Olerud et Molander.27
Les arthrodèses pratiquées précocement ont donné de bons résultats dans 100% des cas.
1.2. Répartition des résultats fonctionnels en fonction du type de traitement et des fractures.
1.2.1. Fixation interne.
Figure n° 4 : Diagramme montrant la répartition des résultats fonctionnels après traitement par fixation interne.
- 14 bons résultats (60,86%) répartis de la manière suivante : 1 fracture incomplète simple, 7 fractures incomplètes complexes, 4 fractures complètes simples et 2 fractures complètes complexes.
- 6 résultats moyens (26,08%) répartis de la manière suivante : 2 fractures complètes simples et 4 fractures complètes complexes.
- 3 mauvais résultats (13,06%) répartis de la manière suivante : 1 fracture complète simple et 2 fractures complètes complexes.
1.2.2. Fixation externe.
Figure n° 5 : Diagramme montrant la répartition les résultats fonctionnels après traitement par fixateur externe.
Les résultats sont répartis de la manière suivante :
- 4 bons résultats (66,66%) répartis de la manière suivante : 2 fractures complètes simples et 2 fractures complètes complexes.
- 1 résultat moyen (16,67%) pour une fracture complète complexe. - 1 mauvais résultat (16,67%) pour une fracture complète complexe.
1.2.3. Arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Nous avons obtenu 2 bons résultats (100%). 2. Résultats radiologiques.
2.1. Résultats radiologiques globaux.
Les critères définis par Arlettaz25 nous ont permis de regrouper nos résultats dans le tableau V ci-dessous, ce dernier ne tient pas compte des 2 arthrodèses.
Nous avons obtenu 72,41% de résultats satisfaisants et 27,59% de résultats non satisfaisants pour l’ensemble des 29 cas traités par ostéosynthèses.
Qualité de la réduction ostéosynthèses
Résultats Satisfaisants
Excellente
Réduction anatomique, pas
de dégâts cartilagineux. 15 Bonne Marche d’escaliers < 2 mm, lésions cartilagineuses 6 Résultats non Satisfaisants Moyenne Marche d’escaliers > 2 mm, morphologie globalement conservée 4 Mauvaise Marche d’escaliers > 2 mm, morphologie restituée 4 Total 29
Tableau V : Qualité de la réduction obtenue en fonction du type de traitement25
- les 21 résultats satisfaisants (72,41%) ont concernés 1 fracture incomplète simple, 7 fractures incomplètes complexes, 7 fractures complètes simples, 6 fractures complètes complexes,
- les 8 résultats non satisfaisant (27,59%) ont concerné 2 fractures complètes simples et 6 fractures complètes complexes.
2.2. Répartition des résultats radiologiques en fonction du type de traitement et des fractures.
2.2.1. Fixation interne.
Nous avons obtenu les résultats suivants :
- 18 résultats satisfaisants (78,26%) répartis de la manière suivante : 1 fracture incomplète simple, 7 fractures incomplètes complexes, 7 fractures complètes simples et 3 fractures complètes complexes.
- 5 résultats non satisfaisants (21,74%); ils concernaient essentiellement 5 fractures complètes complexes.
2.2.2. Fixation externe.
Nous avons obtenu les résultats suivants :
- 3 résultats satisfaisants (50%) répartis de la manière suivante : 2 fractures complètes simples et 1 fracture complète complexe.
- 3 résultats non satisfaisants (50%); ils concernaient essentiellement 3 fractures complètes complexes.
2.2.3. Arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Pour les 2 arthrodèses pratiquées sur 2 fractures complètes complexes, nous avons obtenu de bons résultats radiologiques avec alignement correct de la cheville.
3. Reprise d’appui.
La mise en charge a été décidée en fonction du type de fracture et s’est faite progressivement. Elle dépendait de l’évolution clinique et radiologique.
Nous avons autorisé un appui progressif entre la 6ème et la 8ème semaine pour les fractures simples. Pour les fractures comminutives, nous l’avons fait entre la 6ème semaine et la 12ème.
Les patients ayant bénéficiés d’une greffe ont commencé l’appui après la 12ème semaine.
4. Délai de consolidation.
Il dépendait du type de fracture, des lésions associées, de la qualité de la réduction et de la stabilité des fractures et du montage.
Nous avons constaté qu’il était autour de 10 à 20 semaines selon les clichés radiographiques.
5. Complications.
Les complications du traitement du pilon tibial sont de 3 types : per-opératoires, post-opératoires précoces ou retardées. Nous n’avons pas enregistré de complications per-opératoires.
5.1. Complications post-opératoires précoces.
Elles ont été marquées par :
● 3 infections cutanées superficielles (9,67% des cas).
Elles ont été jugulées par une antibiothérapie et des soins locaux.
● 1 infection profonde (3,22% des cas). Elle a bénéficié d’une ablation du matériel d’ostéosynthèse, d’une antibiothérapie et la mise en place du fixateur externe. L’évolution a été satisfaisante.
Le taux d’infections a été de 12,89%.
● 1 nécrose cutanée limitée (3,22% des cas) qui a été parée avec une évolution favorable.
5.2. Complications tardives.
Elles ont été marquées par :
● 2 cals vicieux (6,45% des cas). ● 3 algodystrophies (9,67% des cas).
● 1 patient ayant bénéficié d’une arthrodèse a eu des métatarsalgies non invalidantes (3,22% des cas),
● Une arthrose, selon les critères définis lors du symposium de la SOFCOT24 , a été constatée dans 11 cas (37,93%) sur 29 ayant bénéficié d’une ostéosynthèse (tableau VI). Dans 3 cas, elle a été mal tolérée. Il s’agissait, le plus souvent, d’arthrose d’apparition précoce et d’évolution rapide ; le reste des patients avait une arthrose débutante et très bien tolérée cliniquement.
Pincement de l’interligne
Aucun Discret (minime et/ou ostéophytes marginaux) Voisin de 50% (important ostéophytes, condensation sous chondrale) Total Grade de l’arthrose A0 (cheville indemne d’arthrose) A1 (arthrose débutante) A2 A3 A2 et A3 : arthrose avérée Nombre de cas 1 7 2 4
Tableau VI : Grade de l’arthrose tibio-tarsienne (arthrodèse non comprise). 24
Un patient ayant bénéficié d’une arthrodèse a eu une arthrose de l’articulation sous astragalienne.
En prenant l’ensemble des traitements, ostéosynthèse et arthrodèse, nous avons eu 12 arthroses sur les 31 cas traités ; soit 38,70%.
Avant de commencer l’analyse et la confrontation de nos résultats avec les données de la littérature, nous allons faire un bref rappel anatomique du pilon tibial et physiologie de l’articulation de la cheville.
Nous insisterons sur la vascularisation et les voies d’abord chirurgicales.
I. RAPPELS.
1. Rappels anatomiques.
Le pilon tibial représente le ¼ inférieur du tibia et présente une forme quadrigulaire.28 On lui décrit 5 faces : antérieure, postérieure, interne, externe et inférieure.
Il est maintenu aux structures avoisinantes par la capsule articulaire, les ligaments péronéo-tibiaux (postérieur et antérieur), le ligament interosseux et les ligaments latéraux (interne et externe). (Voir figures n° 6,7, 8)
Sa structure osseuse se compose d’un double système de travées (un système ogival et un système horizontal).11
La vascularisation du pilon tibial s’organise de la manière suivante.29, 30 ● Le cercle artériel osseux comprend deux systèmes :
- Le système artériel métaphysaire qui réalise un véritable plexus anastomotique péri-métaphysaire. Il comprend 2 types d’apport ; un apport indirect provenant de l’artère tibiale antérieure, un apport indirect provenant des artères péronières et l’artère tibiale postérieure. - Le système artériel épiphysaire qui comprend 3 grands types d’artères,
épiphysaires provenant de l’artère tibiale antérieure et les artères métaphyso-épiphysaires périostées.
● Le cercle artériel cutané sus-aponévrotique qui est représenté par 2 types de plexus :
- Le plexus sus-aponévrotique antérieur provenant de l’artère tibiale antérieure, réalisant le hile jambier antérieur et le réseau anastomotique inter-musculo-tendineux en dehors du muscle jambier antérieur. Ce plexus provient également de l’artère péronière antérieure.
- Le plexus sus-aponévrotique postérieur alimenté par les artères tibiales postérieures et péronières postérieures dont les voies de passage sont les hiles péroniers postérieurs, para-achilléen et tibial postérieur.
La qualité de la vascularisation osseuse à ce niveau contraste avec celle du revêtement cutané de la région où il existe une pauvreté de l’irrigation de la peau en regard des malléoles péronières et surtout tibial.
L’innervation est assurée par le nerf tibial antérieur qui longe le coté interne de l’artère tibiale et se divise au dessous de la lame supérieure du ligament annulaire, en ses deux branches terminales, interne et externe.31 (Voir figures n° 9, 10, 11, 12, 13)
Les rapports du pilon tibial avec les éléments du coup de pied sont plus facilement rappelés par une coupe de la région.29 (Voir figures n° 15, 16)
Les principaux rapports vasculo-nerveux sont :
- au niveau de la face interne : la veine saphène interne et ses branches, - au niveau de la face antéro-externe : le paquet vasculo-nerveux tibial
- au niveau de la face postérieure : le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur.
Figure n° 6 : Vue postérieure montrant la capsule et les ligaments du pilon tibial.32 1. Fibula
2. Membrane interosseuse de la jambe. 3. Ligament tibio-fibulaire postérieur 4. Capsule articulaire
5. Ligament talo-fibulaire postérieur 6. Ligament calcanéo-fibulaire
7. Tendon calcanéen (tendon d’Achille) 8. Tibia
9. Ligament médial (partie tibio-talaire) 10. Ligament talo-calcanéen
11. Ligament médial (partie tibio-calcanéen)
1. Tibia 2. Fibula
3. Ligament tibio-fibulaire postérieur 4. Ligament tibio-talaire postérieur 5. Couche superficielle du ligament
deltoïde
6. Ligament talo-calcanéen postérieur 7. Ligament talo-calcanéen médial 8. Ligament tibio-talaire antérieur 9. Capsule articulaire
10. Tibia 11. Fibula
12. Ligament tibio-fibulaire postérieur 13. Ligament tibio-talaire postérieur 14. Couche superficielle du ligament
deltoïde
15. Ligament talo-calcanéen postérieur 16. Ligament talo-calcanéen médial 17. Ligament tibio-talaire antérieur
Figure n° 8 : Vue latérale montrant la capsule et les ligaments du pilon tibial.32
1. Ligament interosseux
2. Ligament tibio-fibulaire antérieur 3. Ligament talo-fibulaire antérieur 4. Ligament talo-naviculaire
5. Ligaments cunéo-naviculaires dorsaux 6. Os cunéiforme intermédiaire
7. Ligament inter-cunéiforme dorsal 8. Os cunéiforme latéral
9. Ligament cunéo-cuboïdien dorsal 10. Os cuboïde
11. Ligament tibio-fibulaire postérieur 12. Ligament talo-fibulaire postérieur 13. Ligament calcanéo-fibulaire 14. Ligament talo-calcanéen latéral 15. Ligament talo-calcanéen inter osseux 16. Ligament bifurqué
17. Ligament calcanéo-cuboïde 18. Ligament cubo-naviculaire dorsal
Figure n° 10 : Plan superficiel de la région postéro-interne du coup-de-pied.31
Figure n° 12 : Vue médiale du plan profond de la cheville.32
Figure n° 13 : Plan profond de la jambe montrant l’artère tibiale antérieure et ses collatérales.32 A : Vue antérieure.
B : Vue postérieure. 1. Artère tibiale antérieure
2. Rameau perforant de l’artère fibulaire
8. Artère malléolaire postéro-médiale 9. Rameaux calcanéens médiaux 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 A B
1. Muscle tibiale antérieur 2. Rétinalucum des extenseurs 3. Malléole médiale
4. Muscle tibial postérieur
5. Muscle long fléchisseur des orteils 6. Muscle long fléchisseur du hallux 7. Nerf tibial
8. Artère tibial postérieure 9. Tendon d’Achille
10. Artère et nerf plantaires latéraux 11. Rétinalucum des fléchisseurs 12. Muscle abducteur du hallux 13. Artère et nerf plantaires médiaux
Figure n° 14 : Vue inférieure d’une coupe transversale de l’extrémité inferieure de la jambe.32
Figure n° 15 : Vue postérieure d’une coupe transversale au niveau des malléoles.32
1. Tendon du muscle long extenseur du hallux. 2. Muscle long extenseur des orteils.
3. Syndesmose tibio-fibulaire. 4. Fibula.
5. Muscle long fibulaire. 6. Muscle court fibulaire. 7. Artère et veine fibulaire. 8. Nerf cutané sural.
9. Muscle long fléchisseur du hallux. 10. Tendon d’Achille.
11. Tendon du muscle tibial antérieur. 12. Artère et veines tibiales antérieures, nerf fibulaire profond.
13. Tibia. 14. Nerf saphène.
15. Grande veine saphène.
16. Tendon du muscle tibial postérieur.
17. Tendon du muscle long fléchisseur des orteils. 18. Artères et veines tibiales postérieures, nerf tibial postérieur.
1. Muscle tibial antérieure. 2. Veine grande saphène. 3. Tibia.
4. Muscle tibial postérieur.
5. Muscle long fléchisseur des orteils. 6. Nerf tibial, artère et veines tibiales postérieure.
7. Muscle long fléchisseur du premier métatarsien.
8. Tendon d’Achille.
9. Muscle long extenseur du premier métatarsien.
10. Muscle long extenseur des orteils. 11. Artère et veines tibiales antérieures, nerf fibulaire profond.
12. Muscles court et long fibulaire. 13. Artère et veine fibulaire. 14. Veine petite saphène.
2. Biomécanique.33, 34, 35 (Voir figures n° 16, 17, 18, 19)
L’articulation tibio-tarsienne est une trochléenne. Elle n’a qu’un seul degré de liberté, dans le plan sagittal, permettant aussi de transmettre le poids du corps au pied avec une stabilité transversale et la mobilisation du pied dans le seul plan sagittal (flexion extension).
Sa position de référence (position neutre du pied) est la plante du pied perpendiculaire à l’axe de la jambe et son axe est transversal dans le plan frontal et passe par les 2 malléoles. Les amplitudes de l’articulation tibio-tarsienne varient entre 20 et 30° pour la flexion, 30 et 50° pour l’extension, 10 et 15° pour abduction et 10 et 15° pour l’adduction.
Ces mouvements ne sont possibles que si la pince bimalléolaire est saine. En effet, la syndesmose permet une adaptation constante de la largeur de la mortaise à celle du tenon astragalien.
Il existe également, au niveau du péroné, de petits mouvements d’ascension et de rotation interne lors de la dorsiflexion et inversement dans la flexion plantaire.
Le pilon tibial remplit par conséquent un double fonction, une fonction dynamique dans le mouvement et une fonction statique dans l’appui.
L’articulation de la cheville permet donc :
- la transmission des contraintes aux zones d’appui,
- l’orientation de la direction du déplacement de façon stable,
Figure n°16 : Les axes de mouvements et les muscles s’exerçant sur le pied .31
Figure 17 : Positions de la cheville.32
Inversion : flexion plantaire + abduction + supination.
Eversion : flexion dorsale + abduction + pronation.
A : flexion (angle aigu). B : extension (angle obtus)
Figure 18 : Schémas montrant les différents mouvements de la tibio-tarsienne et leurs amplitudes.35
3. Mécanismes lésionnels. (voire figure n° 20)
Comprendre et décrire le mécanisme de production des fractures du pilon tibial est particulièrement difficile en raison de la multiplicité des facteurs mis en jeu.36
L’étude des facteurs mécaniques qui président à l’apparition d’une fracture du pilon tibial peut se faire de 2 manières : 12
- soit par juxtaposition des données anatomo-pathologiques, concernant le trait de fracture et des données de l’interrogatoire portant sur les conditions dans lesquelles la fracture s’est produite,
- soit par une étude expérimentale.
Les 2 méthodes sont entachées de nombreuses causes d’erreurs. La première souffre des imprécisions du blessé qui, s’il peut souvent dire dans quelles circonstances s’est produit le traumatisme, est le plus souvent incapable de se souvenir des positions respectives de son pied, de son corps et du sol lors de la chute. La seconde ne peut pas refléter la réalité car elle fait abstraction des actions musculaires37 et des changements de direction de la force et de position du membre tandis que le traumatisme s’effectue.38
Cependant, c’est l’astragale et les mouvements de rotations et de compression qui fracturent le pilon tibial. Deux mécanismes sont incriminés dans les fractures du pilon tibial : 2, 39, 40, 41
- dans le cas du traumatisme à faible énergie, les forces mises en jeu, généralement des forces de torsion, engendrent des traits de fractures spiroïdes avec un faible taux de comminution de tassement et des lésions minimes des tissus mous.
- dans le cas des fractures à faible énergie, les forces de compression jouent un rôle important et sont responsables d'importants dégâts (déplacements et comminution articulaire) associés souvent à de graves lésions des parties molles.
Figure n° 20 : Mécanisme des fractures du pilon tibial.42 Position du pied au moment du traumatisme :
A : position de neutralité B : pied en dorsiflexion
4. Voies d’abord chirurgicales. (Voire figure n° 21)
4.1. Voies antérieures.2, 43, 44
4.1.1. Voie antéro-médiane.
Le patient est mis en décubitus dorsal. L’incision est verticale centrée sur l’interligne articulaire et prolonge la ligne de ligature de l’artère tibiale antérieure à environ un travers de doigt en dehors de la crête tibiale.
Elle permet le contrôle simultané des faces antéro-externe et interne du tibia mais pas le contrôle de la pince malléolaire. Elle permet d’aborder les lésions externes, les lésions malléolaires internes et de garder un lambeau couvrant le matériel d’ostéosynthèse.
Son principal rapport vasculaire est l’artère malléolaire externe.
4.1.2. Voie antéro-interne.
Le patient est mis en décubitus dorsal. L’incision se fait verticalement, reportée vers l’avant ou vers l’arrière, contournant la malléole interne pour ne pas faire coïncider la cicatrice avec le plan. Les principaux rapports sont représentés par la veine et le nerf saphène interne.
4.1.3. Voie antéro-externe.
Le patient est mis en décubitus dorsal. L’incision se fait verticalement à un travers de doigt en avant du péroné de manière à laisser le nerf musculo-cutané dans la berge antérieure.
Elle permet le contrôle de la face antéro-externe du tibia et celui du péroné.
Les principaux rapports sont le nerf musculo-cutané et le paquet tibial antérieur.
Elle est en général utilisée quand il existe des dégâts cutanés importants sur le versant interne.
4.2. Voies postérieures. 44, 45, 46, 47, 48
Le patient est mis habituellement en décubitus dorsal mais la position en décubitus ventral est possible. Elle peut être postéro-interne ou postéro-externe. L’incision se fait à 1 cm en arrière du bord interne du tibia et l’ouverture de la loge postérieure se fait à un demi-centimètre derrière le bord interne du tibia.
Elle est souvent associée à la voie antéro-externe. Dans ce cas, elles permettent un meilleur contrôle du pilon tibial.
Son principal rapport est le paquet tibial postérieur. Elle est surtout indiquée dans les déplacements postérieurs.
4.3. Voies latérales ou externes.12, 44
Le patient est mis en décubitus latéral ou ventral. L’incision est verticale retro-péronière et para-achilléenne laissant en dehors le paquet saphène externe.
Elle permet un bon contrôle de la face postérieure du tibia entre les tendons péroniers et le long fléchisseur du gros orteil mais ne permet pas un
4.4. Voies internes ou médiales.12, 44
Elles sont représentées par la voie antéro-interne dont le principal rapport est la veine saphène interne et par la postéro-interne.
Elles permettent de bien visualiser la moitié interne, de la face postérieure du tibia. Elles sont souvent associées à une voie externe.
II. DISCUSSION.
La confrontation et l’analyse de nos résultats avec les données de la littérature se sont faites en tenant compte de plusieurs critères, à savoir les données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives.
1. Données épidémiologies.
1.1. Fréquence.
Les fractures du pilon tibial sont des lésions rares. Selon Bourne50 elles
représentent 7% des fractures du tibia et 1% des fractures du membre inférieur. Decoulx, Razemon, Rousselle11 ont répertorié 13,7% des fractures du pilon tibial
sur 350 cas de fractures du coup-de-pied. De même Serbati51 a rapporté que leur nombre représentait 13% des fractures de l’extrémité inférieure du tibia.
Dans notre série, elles représentaient 15,8% des fractures du coup-de-pied (240 cas) et 7,6% des fractures du tibia (500 cas).
Nos chiffres rejoignent ceux de la littérature aussi bien sur la fréquence des fractures du coup-de-pied que celle du tibia, confirmant ainsi la relative rareté de ces fractures.
1.2. Age.
L’âge moyen de nos patients est de 36 ans avec des extrêmes de 22 ans et 69 ans. Notre moyenne est comprise dans les moyennes marocaines qui varient
Une revue de la littérature internationale permet d’avoir deux tendances, celles des moyennes comprises entre 34 ans et 38 ans54, 55 et celles des moyennes supérieures à 40 ans, pouvant atteindre 49 ans.17, 56, 57
Dans l’ensemble, ces moyennes correspondent à la tranche de la population active. L’atteinte fréquente de cette tranche d’âge est grave car elle peut retentir sur l’activité socio-économique.
Nous sommes donc amenés à dire que les fractures du pilon tibial sont l’apanage de l’adulte comme le rapporte la plupart des séries citées plus haut.
1.3. Sexe.
Notre série présente une nette prédominance masculine avec 70,96% d’hommes pour 29,04% des femmes ; soit un sexe ratio de 2. Ce qui concorde avec la littérature.11, 25, 58, 59
Cette particularité peut être due à l’exposition masculine aux traumatismes violents en rapport avec l’activité professionnelle et une grande pratique de sport de contact.
Nous avions émis l’hypothèse que si notre nombre d’hommes était supérieur à celui des femmes, c’est parce que nous étions dans un établissement militaire. Mais au regard de la littérature cette hypothèse n’est pas juste. En effet, les autres études menées dans des établissements civils montrent une nette prédominance masculine.
1.4. Côte atteint.
la littérature.25, 52, 57 Par contre d’autres auteursrapportent une prédominance du côté gauche.51, 60
Aucun mécanisme particulier ne permet d’expliquer ses tendances. La fracture se produit sur le pied de réception lors du traumatisme.
1.5. Etiologies.
La majorité des cas de fracture dans notre série résulte d’un mécanisme lésionnel à haute énergie (96,76% des cas). Les étiologies ont été dominées, dans l’ordre, par la chute d’un lieu élevé, les accidents de la voie publique et par les accidents de sport.
Ce constat rejoint celui de plusieurs auteurs.11, 12, 25, 51, 52 L’augmentation des accidents de la voie publique, la pratique des sports extrêmes doit faire craindre l’augmentation de la survenue des fractures du pilon tibial dans les années à venir.
1.6. Terrain.
Nous nous sommes demandés si les fractures du pilon tibial survenaient sur des terrains particuliers, c’est à dire l’existence des tares (habitudes toxiques, diabète, ostéoporose, atteintes veineuses…).
En effet dans notre série, nous avons constaté un taux de tares associés à 38,70%. Aucun de nos patients n’avait une ostéoporose qui aurait pu provoquer une fragilisation des os pouvant éventuellement faciliter la survenue de fracture.
pu établir un lien étroit entre fracture du pilon tibial et existence de tares. Il en est de même dans notre série.
2. Données cliniques.
2.1. Examen clinique.
Nos patients se sont présentés aux urgences avec une cheville douloureuse, une impotence fonctionnelle, un œdème et parfois une déformation avec ou sans atteinte cutanée.
Un examen approfondi de la région s’en est suivi, en insistant sur l’examen vasculo-nerveux à la palpation des pouls pédieux et tibial postérieur ainsi que l’appréciation de la sensibilité, la mobilité du pied et des orteils.
Un examen soigneux de l’état cutané a été fait car de cet examen dépend l’attitude thérapeutique à adopter.
Une revue de la littérature rapporte la même attitude.2, 42
2.2. Examen cutané.
L’état cutané a été apprécié suivant la classification de Cauchoix et Duparc26 modifiée pour l’ouverture cutanée.
Nous avons eu 87,07% de fractures fermées et 19,99% des fractures ouvertes selon la classification de Cauchoix et Duparc.26 Une revue de la littérature, ayant utilisé cette même classification, montre aussi que le nombre des fractures fermées est plus important que celui des fractures ouvertes.51, 62, 63,
64
D’autres séries,51, 65 pour apprécier l’état cutané, ont utilisé la classification de Tscherne et Götzen.19 Cette classification s’intéresse aux contusions cutanées.
L’existence de ses classifications montre l’importance que tient l’état cutané dans la prise en charge des fractures du pilon tibial.
3. Données radiologiques.
Le diagnostic des fractures du pilon tibial est essentiellement radiographique.
De ce bilan découle les différentes classifications anatomo-pathologiques et par conséquent permet d’envisager l’attitude et les moyens thérapeutiques.
3.1. Radiographies standards.
Les incidences de face et de profil, centrées sur l’interligne articulaire tibio-astragalienne permettent de visualiser le pilon tibial et sont en général suffisantes pour porter le diagnostic.40, 41, 66 L’incidence ¾ permet de dégager la superposition des traits de fractures avec le péroné et de poser un diagnostic précis de la fracture.67
Tous nos patients ont eu droit à des radiographies standards qui nous ont permis de poser le diagnostic de fracture du pilon tibial.
nous ont permis d’identifier le nombre de fragments centraux, l’impact, la direction du trait de fracture et les fractures non déplacées qui peuvent passer inaperçues.62
Nous n’avons pas fait d’IRM, une revue de la littérature montre qu’elle a perdu son intérêt pour le diagnostic de ces fractures et a été surplantée par la TDM (en 3D).40
4. Données anatomo-pathologiques.
4.1. Classification anatomo-pathologique.
Une comparaison stricte à d’autres séries n’est pas facile du fait de la multitude de classification.
Dans notre étude nous avons adopté la classification de Vivès.18 Elle nous a permis d’obtenir 25,80% de fractures à rupture métaphysaire incomplète (simples et complexes) et 74,20% de fractures à rupture métaphysaire complète avec ou sans comminution métaphysaire (simples et complexes).
Nous constatons qu’importe la classification utilisée, une revue de la littérature rapporte que le taux de fractures avec rupture métaphysaire totale est plus important que celui de fractures avec rupture métaphysaire incomplète ou partielle.2, 25, 37, 52
4.2. Lésions osseuses associées.
Dans notre série, les lésions osseuses associées ont été marquées en majorité par les fractures du péroné (74,19% des patients).
Les travaux d’Arlettaz et coll.25 révèlent 70% des fractures du péroné, ceux de Heim2 85-90% et ceux d’Arzaz53 76%. Il en est de même pour plusieurs auteurs.51, 62
Nos chiffres rejoignent bien ces derniers. Les fractures du péroné sont donc une lésion accompagnant très souvent les fractures du pilon tibial vu le rapport étroit qui existe entre les 2 à ce niveau.
Dans une de série de 197 fractures du pilon tibial, Barei68 a voulu savoir s’il existait une corrélation radiologique dans la sévérité des fractures du pilon tibial associées ou non à une fracture du péroné. Il a constaté que les fractures du pilon tibial associé à celle du péroné sont plus graves. Les fractures du péroné sont le plus souvent associées aux fractures complètes complexes avec comminution articulaire. Il conclut qu’il n’existe pas de différence de gravité dans ce type de fracture avec ou sans fracture du péroné associée.
5. Données thérapeutiques.
5.1. Généralités.
Les fractures du pilon tibial sont des fractures articulaires graves. Elles sont très souvent associées à des lésions des parties molles. Cette association aggrave leur pronostic.59, 69
L’existence de 2 types de traitements (orthopédique et chirurgical) contribue à la complexité et à la difficulté de la prise en charge.40, 69 Il nous semble utile d’insister sur 2 notions : 12
mise en surélévation. Ce qui permettra d’éviter des complications telles que l’ouverture secondaire, escarres cutanées, œdèmes, phlyctènes. Malgré l’urgence, la décision du traitement ne doit pas être prise à la légère. La réduction ne doit pas être différée, de même que l’intervention chirurgicale ne doit pas être décidée trop tardivement car au delà du 15ème jour le début de la consolidation rendra la réduction opératoire difficile et la présence d’ostéoporose rendra la synthèse aléatoire.
- L’importance de la rééducation fonctionnelle. Aucun traitement n’a de valeur s’il se limite à la réduction. La fracture est certe mise dans des conditions favorables à sa consolidation en bonne position, mais l’articulation tibio-tarsienne et le pied tout entier ne retrouveront leur capacité fonctionnelle que si la rééducation est entreprise le plus tôt possible.
Les fractures du pilon tibial nécessitent une restauration anatomique parfaite de la surface articulaire afin de rétablir la congruence de l’articulation tibio-astragalienne.
Les déductions thérapeutiques se font en fonction :
- du type de fracture et de sa complexité (comminution articulaire et/ou comminution métaphysaire),
- de la présence de lésions cutanées initiales.
5.2. Traitement chirurgical.
Dans le souci de restituer une anatomie presque parfaite de la surface articulaire, le traitement chirurgical peut être considéré comme le traitement de
5.2.1. Réduction des fractures.
C’est un moment capital. Elle a été faite soit par ostéosynthèse directe ou par l’utilisation de fixateur externe. La réduction qui s’opère sous le contrôle de la vue, comporte un certain nombre de difficultés. Elle doit être parfaitement préparée en remplissant deux conditions : la compréhension préalable complète des lésions, que l’on va rencontrer et un abord judicieux du foyer exposant parfaitement les lésions.
5.2.2. Délai opératoire.
La moyenne a été de 7 jours dans notre série. Celle de De Boer39 est de 10 à 14 jours et Borreli70 de 2 à 3 semaines. Toutefois malgré ces différences de délai, la plupart des auteurs sont d’accord sur le fait qu’une prise en charge précoce améliore le pronostic de ses fractures.42, 71, 72 Dans le même sens d’esprit, Mast21
préconise un délai de 12 heures et recommande de reporter s’il y’a lieu, l’intervention de 7 à 10 jours. Cependant, ce délai varie avec les formes de fractures et l’association de lésions cutanées. La prise en charge des fractures du pilon tibial est une urgence. Cette urgence peut être différée en :
- d’œdème post-traumatique fait souffrir la peau, - d’importance de la comminution,
- et de mauvais état des parties molles dû à une souffrance cutanée ou l’ouverture par un grand déplacement de la fracture.
5.2.3. Fixation interne.
Elle a représenté 74,19% du traitement chirurgical, donc la méthode la plus utilisée dans notre série.
Les voies d’abord.
La voie d’abord antéro-interne a été utilisée en majorité dans notre série (43,47%) suivie de la voie antéro-externe (34,78%) et la double voie (21,75%). Plusieurs auteurs ont utilisé la voie antéro-interne en majorité comme nous.2, 72 Kuo-Feng Kao55 décrit une alternative à la voie antéro-interne en proposant l’abord des fractures par la voie postéro-médio-antérieure qui permet une excellente exposition avec une incision qui longe le bord interne du tibia, s’incurve autour de la malléole interne et suit le bord postéro-inférieur pour se terminer en avant du tendon tibial antérieur.
Vivès, 18 De Lestang43 et De Boer39 ont abordé ses fractures par la voie antéro-externe. Cette voie donne un accès facile à la face antéro-externe du pilon tibial et au péroné et faciliterait alors l’ostéosynthèse de ce dernier.
Concernant la double voie, la littérature rapporte son utilisation pour des fractures complètes avec comminution.42, 73 Cette voie est pratiquée quand l’abord de la fracture n’est pas facile par une seule voie et s’il existe d’importants dégâts osseux. Elle permet la bonne visualisation de la surface articulaire du tibia et de l’astragale et facilite aussi la réduction des déplacements.
En ce qui concerne les autres voies, que nous n’avons pas utilisée, l’équipe de Grose74 a abordé les fractures par la voie latérale et a conclu qu’elle
excellente visualisation pour la reconstruction de la partie inférieure et latérale du tibia.
Bhattacharyyatt69 rapporte des complications liées à l’usage de la voie d’abord postéro-latérale : 47% des patients de sa série ont développé des complications (infections, fusion articulaire, non union…). Ce dernier conclue qu’elle ne permet pas d’éliminer les complications liées aux autres voies d’abord mais la recommande comme voie de substitution si l’état cutané ne permet pas l’utilisation des autres voies.
Qu’importe la voie utilisée, le choix doit être rigoureux et une maitrise parfaite est nécessaire car d’elle dépendra la qualité de la réduction et la survenue des complications post-opératoires. Une bonne maitrise des différentes étapes et techniques de l’ostéosynthèse interne est importante.
Les principes de la fixation interne classique.
Les travaux de Heim2 ont subdivisé les moments de l’ostéosynthèse interne en 4 temps :
a) ostéosynthèse du péroné pour redonner de la longueur à la jambe, évoquée par Rieunau et Gay, 10
b) réduction anatomique de la surface articulaire tibiale, c) comblement du déficit spongieux par une greffe autologue,
d) appui interne et réunion épi-métaphysaire à la diaphyse (ostéosynthèse stable du pilon tibial).
Une revue de la littérature mentionne l’utilisation de plusieurs moyens. Heim2 recommande les vissages simples car pour lui, ils permettent une bonne compression. Bahari75 rapporte de bons résultats par l’utilisation d’une plaque mini invasive d’ostéosynthèse percutanée, il rapporte plus de 80% de bons résultats.
D’autres auteurs recommandent un vissage des traits articulaires en percutanée ou par de petites incisions.76, 77
5.2.4. Fixation externe.
Dans notre série, il a été utilisé dans 19,35% des cas pour des fractures complexes dont l’état cutané et la présentation de la fracture ne permettaient pas un recours à l’ostéosynthèse interne ou à une traction.
Il a été recommandé dans la littérature pour des fractures accompagnées d’un mauvais état cutané et la réduction directe des fractures n’est pas possible.42, 53, 78, 79 Ce qui correspond aux fractures dans notre série qui ont bénéficié du fixateur externe.
Notre choix est donc justifié et cadre bien avec ce qui se fait ailleurs. Mais il faut ajouter que le montage du fixateur externe doit être adapté à la particularité du foyer fracturaire en privilégiant le plus possible la mobilité talo-crurale par l’intermédiaire d’un montage tibio-tibial.30
5.2.5. Arthrodèse précoce.
Elle représente 6,46% des traitements chirurgicaux. Elle n’est pas proposée d’emblée. La revue de la littérature sur les arthrodèses précoces est
Les arthrodèses de principe réalisées de façon précoce ont été évoquées par Weber,80 Ovadia 81 et Nordin.82 En ce qui concerne les arthrodèses de nécessité pour infection, les publications sont plus précises. Ruedi 14 rapporte un taux moyen de 8,1%, Muller et Preschner 83 32,25%.
5.2.6. Greffe autologue.
Le vide laissé par l’abaissement de l’enfoncement doit être corrigé chirurgicalement par l’apport de greffons autologues spongieux fixés par une vis antéro-postérieure.15, 57
Six greffes autologues ont été faites dans notre série (26,08% des patients ayant eu une ostéosynthèse interne), elles concernaient 6 fractures complètes complexes. Plusieurs auteurs les trouvent nécessaires pour leur rôle mécanique de support osseux et biologique de stimulation de l’ostéogenèse, donc de la consolidation.84, 85
L’utilisation des greffes autologues est variable d’une série à l’autre avec des taux d’utilisation qui varient entre 15 et 26%.86, 87
Son utilisation est fonction du tassement osseux et du défect osseux lors de la réduction.
5.2.7. Complément thérapeutique.
Notre attitude a été préventive.
L’antibiothérapie prophylactique dans notre série comprenait des β-lactamines associées aux métronidazoles ou à des aminosides.
Lassen85 recommande l’administration d’héparine à faible poids moléculaire pour prévenir les risques thromboemboliques.
Charalampos89 rapporte que la bonne prise en charge des fractures avec atteintes cutanées, commence par une bonne classification des lésions cutanées, puis d’une antibiothérapie prophylactique pour prévenir une infection et les soins locaux des lésions. Il poursuit en disant qu’en cas d’ouverture cutanée, la plaie peut être parée et fermée en attendant le traitement définitif.
6. Discussion des résultats.
6.1. Résultats globaux.
6.1.1. Résultats cliniques.
Nous avons obtenus 64,50% de bons résultats fonctionnels pour l’ensemble des traitements (y compris les arthrodèses). Les travaux respectifs de Decoulx, 11 Gay et Evrard, 12 Benchakroun, 52 Cesari57 ont eu de bons résultats respectivement de 45%, 50%, 40%, 52,63%.
La série d’Arlettaz25 a obtenu 60% de bons résultats et celle d’Etter et Ganz87 65% de bons résultats. Nos chiffres rejoignent ses séries. Par contre Heim et Naser16 ont eu 90% de bons résultats.
6.1.2. Résultats radiologiques.
La réduction radiologique s’est avérée satisfaisante dans 74,19% des cas. Nos résultats rejoignent ceux de Dichristina90 avec un taux de 78% de résultats satisfaisants.
Certaines séries51, 91 ont eu des taux compris entre 20 et 43%.
Nous constatons qu’aussi bien sur le plan clinique que sur le plan radiologique, nous avons obtenu de bons résultats. Au regard de ces résultats, nous pouvons dire qu’une bonne réduction anatomique ne rime pas toujours avec récupération fonctionnelle.
6.2. Discussion des résultats selon les types de fractures et les traitements.
6.2.1. Ostéosynthèses.
6.2.1.1. Résultats fonctionnels globaux.
Nous avons obtenu 100% de bons résultats pour les fractures incomplètes et 47,61% de bons résultats pour les fractures complètes.
Dans la série de la SOFCOT 199184 sur 306 fractures partielles et 400 fractures totales où le traitement chirurgical a été prédominant, les résultats suivant ont été notés :
- Pour les fractures partielles : le résultat anatomique est semblable aussi bien dans le traitement chirurgical qu’orthopédique. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 traitements.
- Pour les fractures totales : la chirurgie à foyer ouvert a donné de meilleur résultat anatomique que le traitement orthopédique et le traitement à foyer fermé.
Dans cette série, les auteurs ont obtenu 43% de bons et très bons résultats pour les fractures totales et 75% pour les fractures partielles.
Nous constatons de plus dans notre série que dans la littérature, le traitement chirurgical donne d’excellents résultats pour les fractures incomplètes et moyens pour les fractures complètes mais nos résultats sont meilleurs.
Beardsley92 a quantifié l’importance de la comminution articulaire comme facteur de gravité pour les fractures du pilon tibial. Il en ressort que la présence de comminution articulaire d’une fracture augmente le mauvais pronostic des fractures y compris celles du pilon tibial.
Ce qui expliquerait les moins bons résultats pour les fractures complètes complexes.
6.2.1.2. Résultats radiologiques globaux.
Dans notre série, nous avons obtenu 100% de résultats satisfaisants pour les fractures incomplètes et 56,52% de résultats satisfaisants pour les fractures complètes.
Nos résultats concordent avec la littérature.18, 51 Les résultats radiologiques montrent une incidence de bons résultats dans les fractures partielles.
6.2.1.3. Résultats des différentes ostéosynthèses.
6.2.1.3.1. Fixation interne.
● Pour les résultats fonctionnels, elle a donné 60,86% de bons résultats cliniques fonctionnels.
Une revue de la littérature montre un taux de 73,69% de bons résultats dans la série de Benchakroun et coll. 52 et 70% de bons résultats dans la série de Serbati.51
Nous constatons que nos résultats fonctionnels sont moins bons que ceux des séries citées plus haut.
● Pour les résultats radiologiques, elle a donné 72,41% de résultats satisfaisants. Les chiffres rapportés par Serbati51 (44,5% de résultats satisfaisants) sont nettement inférieurs aux nôtres.
6.2.1.3.2. Fixation externe.
● Pour les résultats fonctionnels, nous avons enregistré 66,66% de bons résultats cliniques.
Une revue de la littérature montre des chiffres compris entre 40 et 80% de bons résultats cliniques.51, 64 Nos chiffres sont bien compris dans cet intervalle.
● Pour les résultats radiologiques, nous avons obtenu 50% résultats satisfaisants. Serbati51 avec 20% de résultats satisfaisants a eu de moins bons résultats que nous.
meilleurs résultats et aussi l’ostéosynthèse interne donne de meilleurs résultats que le fixateur externe. Mais la comparaison stricte est difficile vu que la série n’est pas homogène et que le fixateur externe a été le plus souvent réservé aux fractures les plus graves où l’ostéosynthèse interne n’était pas possible.
6.2.2. Arthrodèse tibio-tarsienne précoce.
Cesari57 a obtenu un score fonctionnel médiocre pour les 3 arthrodèses précoces réalisées dans sa série mais ajoute que les résultats fonctionnels sont devenus meilleurs pour 2 cas, un an après l’opération.
Benchakroun et coll.52 a obtenu 66,66% de bons résultats sur les 3 arthrodèses faites dans sa série.
Dans notre série, nous avons obtenu de bons résultats fonctionnels et radiologiques pour nos deux arthrodèses, ce qui fait 100% de bons et satisfaisants résultats.
6.3. Complications.
Tout acte de chirurgie doit faire redouter des complications car il met en contact le milieu intérieur avec l’air ambiant. Malgré toutes les mesures d’asepsie prises au bloc, le risque d’infection n’est jamais nul.
Les fractures articulaires sont particulièrement graves. Les fractures du pilon tibial sont un bel exemple car elles sont pourvoyeuses de complications, aussi articulaires que pour les structures entourant l’articulation. Ces résultats retentissent sur les résultats fonctionnels à court et long terme.
