Bases physiopathologiques et cliniques des hernies internes

D. Régent, Y. Ranchoup, A. M’Benge, I. Nghi Phi, N. Chikhaoui, J. Mathias

Lesherniesinternessontdesprotrusionsdesviscèrescreuxabdominauxdansunorificeintra-abdominal ourétropéritonéal, maisqui restentàl’intérieur dela cavitéabdominale.Elles sontlongtemps restées éloignéesduchampdel’imageriecourantecarleurdiagnosticparaissaitàlafoisdélicatethasardeux, voiredivinatoire, même surune imageriepar opacification dequalité. Ellessont devenues,grâce aux progrès del’imagerieen coupesscanographiques,un pointd’intérêtmajeurtant pourlesradiologues que pour les chirurgiens, comme en témoignent les très nombreuses publications qui permettent de mieux appréhender leur fréquence, leurs modalités de révélation, et d’optimiserleur prise en charge thérapeutique.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Mots-clés :Herniesinternes;Occlusionintestinaleaiguë;Herniesparaduodénales;Herniesduhiatusomental; Herniespéricæcales;Herniestransmésentériques;Herniesduligamentlarge;Herniessupravésicales; HerniedePetersen

Plan

■Introduction 1

■Basesphysiopathologiquesetcliniquesdesherniesinternes 2 Herniesinternesdéveloppéesdansunorificenormal

ouparanormaldupéritoine 2

Herniesinternesdéveloppéesàtraversunorificeanormal

dupéritoine 3

■Imageriedesherniesinternesdéveloppées

dansunorificenormalouparanormaldupéritoine 4 HernieduforamenomentalouduforamendeWinslow

(herniedeBlandin) 4

Herniesparaduodénales 5

Herniespéricæcales(ouherniesdeRieux) 9

Herniesintersigmoïdiennes 10

■Imageriedesherniesinternesdéveloppéesàtravers

unorificeanormaldupéritoine 11

Herniestransmésentériques 12

Herniestransépiploïques(transomentales) 14 Herniesduligamentgastrocoliqueoudumésocôlontransverse 15 Herniesduligamenthépatogastrique(petitomentum) 15

Herniesduligamentfalciforme 15

Herniestransmésosigmoïdienneetintermésosigmoïdiennes 16

Herniesduligamentlarge 17

Autresherniesinternespelviennes 18

■Imageriedesherniesinternesiatrogènes 20 Herniesinternespostchirurgicalesdugrêle 20 Herniesinternesdescourts-circuits(«by-pass»)gastriques

enchirurgiebariatrique 20

■Conclusion 23

Introduction

Les hernies internes peuvent se révéler par un tableau aigu d’occlusion intestinale, le plus souvent avec composante

ischémiqueparstrangulationvasculaire;ellessontresponsables de0,2à5,8%desocclusionsdugrêledanslessériespubliées^[1]. Certainesvariétésdeherniesinternespeuventêtrediagnostiquées en dehors d’épisodes aigus révélateurs, devant des anomalies positionnellesdestructuresintestinomésentériquessurdesopaci- ficationsdigestivesou,beaucoupplussouvent,àl’heureactuelle, sur des examens d’imagerie encoupe, enparticulier scanogra- phique^[2].Lesstatistiquesautopsiques montrentune fréquence de0,2à2%desherniesinternes,laplupartd’entreellesrestant asymptomatiques^[3].On doitconsidérer séparément les formes iatrogéniquespostchirurgicalesdeherniesinternesdontlesplus fréquentessontàl’heureactuelleobservéesdanslesdérivations gastrojéjunalesavecanastomosesuranseenYàlaRoux,enchi- rurgiebariatriqueet,plusaccessoirement,lorslestransplantations hépatiquesorthotopiques^[4].

Lesdifférentesvariétésdeherniesinternessonthabituellement présentéesenfonctiondeleurfréquencerelativeetdeleursiège anatomique,selonlaclassificationproposéeparWelchen1958^[5]

et reprise dans la majeure partie des travaux publiés (Fig. 1) (Tableau1).

Cette présentation classique, discutable sur le plan des fré- quences réellement observées depuis le développement de l’imagerie encoupes del’abdomen^[6],a surtoutl’inconvénient de nepas faireintervenirles donnéesphysiopathologiquesqui permettentdecomprendrelesmécanismesdeformationdesdif- férentstypesdeherniesinternes(mêmesiceux-cirestentdiscutés) etdeleurscomplications.

Lediagnosticdehernieinterneest,àl’heureactuelle,le plus souventfaitparl’imagerie.Ilreposesuruneanalysefineetprécise desstructuresintestinomésentériquesquinepeutêtreréaliséeen sécuritéquesurdesimageshautedéfinitionvisualiséesdefac¸on dynamiqueenquatreplans.Leréelproblèmeauquotidienréside plutôtdanslesfaussesimpressionsderegroupementsphériqueou ovoïded’ansesgrêlessimulantlesaspects«sac-like»,àl’origine defauxpositifssil’onneprendpasgardedevérifieravecminu- tieles repèresvasculairesqui restentthéoriquementles clésdu diagnostic^[7],maisqu’en pratique ona souventbien du mal à retrouver, quece soit dansle travail quotidienou dansles cas publiés.

2

1 4

3 5

6

Figure1. Principalesvariétésdeherniesinternes.1.Herniesparaduo- dénales; 2.hernies du hiatus omental; 3.hernies transmésentériques; 4.hernies péricæcales; 5.hernies intersigmoïdiennes; 6.hernies pel- viennes.

Tableau1.

Principauxtypesdeherniesinternesetleurfréquencerelative(d’après Welch^[5]).

Typedehernie Fréquencerelative(%)

Paraduodénales 50–55

Péricæcales 10–15

Transmésentériques 8–10

ForamendeWinslow 6–10

Intersigmoïdiennes 4–8

Pelviennesdontligamentlarge 6 4–5

Bases physiopathologiques et cliniques des hernies internes

On peut, sur le plan physiopathologique, réunir les diffé- rentesvariétésdeherniesinternessousdeuxgrandescatégories (Tableau2):lesherniesinternesdéveloppéesdansunorificenor- malouparanormaldupéritoine,d’unepart;lesherniesinternes développées dansun orifice anormal, congénitalou acquis du péritoine,d’autrepart^[7].

Hernies internes développées dans un orifice normal ou paranormal du péritoine

Ellesseconstituentle plussouventà basbruit, sousl’action du péristaltisme des anses digestives piégées dans un orifice

Tableau2.

Deuxcatégoriesdeherniesinternes^[3]. Herniesinternesdéveloppées dansunorificenormalou paranormaldupéritoine

Herniesinternesdéveloppéesà traversunorificeanormaldu péritoine

Herniesduforamenomental Herniesparaduodénales Herniespéricæcales(rétro-et paracæcales)

Herniesintersigmoïdiennes

Herniestransépiploïques, transmésentériques,

transmésocoliquesetherniesdela cavitéomentaleendehorsdela hernieduhiatusomental Herniesduligamentlarge

Herniessupravésicalesetpararectales Herniesduligamentfalciforme Herniesvraiespossédantun

sacouunéquivalent(lacavité omentale)

Diagnosticpossiblepar l’imagerieavantles complicationsaiguës d’étranglement,devantdes anomaliespositionnelles évocatricesdesstructures intestinomésentériques(surles opacificationsousurtoutsur lesexplorations

scanographiques)

Incarcérationintestinaledansune brèchedupéritoine,detaillevariable, pouvantêtrebordéeparunanneau fibreuxinextensible

Ellesnepeuventêtrerévéléeset diagnostiquéesquelorsdela complicationaiguëd’occlusionavec strangulation

Ellesconstituentleprincipal diagnosticdifférentieldesocclusions surbrideuniqueetsontplus facilementévoquéeschezunsujet jeune,enl’absenced’antécédents chirurgicaux,devantunetopographie inhabituelledesansesdistendueset dupointdeconvergencedesaxes vasculairesveineuxdeleursplis mésentériques

normal (foramen omental) ou paranormal (c’est-à-dire corres- pondant à un décollement progressif de fascia péritonéaux normalement accolés au cours du développement embryolo- gique)^[8].Àcesecondgroupeappartiennent:

• lesherniesparaduodénalesgauchesetdroites;

• lesherniespéricæcales(herniesrétro-etparacæcales);

• lesherniesintersigmoïdiennes.

Les anses intéressées par le processus herniaire sont conte- nues dans un sac péritonéal (Fig. 2) correspondant à la zone de décollement pour les hernies développées dans un orifice paranormal (ce sont alors des hernies vraies puisque conte- nues dans un sac herniaire péritonéal ou son équivalent); tandis que la cavité omentale représente un équivalent de sac herniaire pour les hernies du hiatus de Winslow. D’autres mécanismes sontdécrits, qui fontintervenir des perturbations dans la synchronisation de la rotation de l’anse intestinale primitive avec la réintégration des segments intestinaux dans l’abdomen,aucoursdu développementembryonnaire.Cesont surtout les hernies paraduodénales gauches et droites dont la pathogénierestediscutéeetdifférentedesschémasévolutifsclas- siquement admis en imagerie, pourtant séduisants sur le plan didactique^[6,9].

Cepremiergroupedeherniesinternessecaractérisesurleplan cliniqueparlefaitqu’ellesontunepériode delatenceclinique plusou moinslongueet plusoumoins complète,au coursde laquelleellespeuventêtrediagnostiquéesparl’imagerie:autrefois parlestechniquesd’opacificationdigestive(Fig.3)etactuellement parl’imagerie encoupesmultiplanaires. Leursymptomatologie révélatrice peut être très variable: vagues sensations de lour- deurépigastrique,douleurspériombilicales,épisodessubocclusifs spontanémentrésolutifs.Ellespeuventbienévidemmentserévé- leraussiparuntableauaigud’occlusion«àventreplat»encas d’incarcérationinauguraleavecstrangulationvasculaire.Enima- gerie, c’est la présence d’un sac herniaire (ou de l’équivalent représentéparlacavitéomentale)quiconfèreauxansespiégées danslacavitél’aspectd’ensemblecirculairesurlescoupesouen imagerieparprojection,correspondantauvolumeglobalement sphérique ou ovoïde dans lequel elles se développent et sont encloses^[3].

A

B

Figure 2. Hernieparaduodénale gauche(A, B).Lesac herniaireest constituéenavantparlepéritoinedumésocôlongauche.L’anseafférente (flèche)présentedessignesdesouffrancebienquesituéeendehorsdu sacherniaire.

de type anse fermée en C ou en U (closed loop obstruction)^[10]

(Fig.4).

Cedeuxième type dehernie internene peut être diagnosti- qué qu’à l’occasion d’un épisode aigu hyperalgique révélateur

Figure 3. Hernieparaduodénalegauche.Transit barytédu grêle.La disposition«sac-like»(flèches)desansesjéjunaleshautesintraherniaires estparfaitementvisible.Iln’yaaucunretentissementmécanique,nisur lesansesherniéesnisurlesansesd’amont.

A B

C D

Figure 4. Hernietransmésentérique(A à D).

Les anses distendues en amont de la hernie prennentune disposition radiaire, analogue à celleobservéedanslesvolvulussurbrideunique.

Uncourt segmentintestinal (C)(flèche)a été piégédansl’orificemésentériquecernéparun rebord fibreux inextensible (D) (flèche), bien visibleaprèsdésincarcération.

puisqu’iln’yapasd’anomaliepositionnelledesstructuresintes- tinalesavantl’incarcérationdigestivedansle«piège»péritonéal.

Elles n’ont pas de sac et iln’y a donc pas de répartition par- ticulière des anses distendues qui puisse suggérer d’emblée le diagnostic.

Cediagnosticestévoquésurdesélémentsépidémiologiques: sujetsjeunes,sansantécédentschirurgicauxniinfectieuxabdomi- naux.Ilfautcependantinsistersurlafréquenterévélationtardive desherniesinternesmalgrélecaractèresupposécongénitaldela oudesanomalie(s)responsable(s).L’âgemoyenderévélationest de38ansdanslescaspubliésetdanslasériedeZissinetal.por- tantsur11cas,quatrepatientsétaientâgésde76à91anslorsde larévélationdeleurhernieinterneparuntableauaiguchirurgi- cal^[11].

Ondoitchercherdesargumentscomplémentairespourasseoir lediagnosticenétudiantsoigneusement,d’unepart,lasituation desanses distenduesdansla cavitépéritonéaleet,d’autrepart, celledelazonedeconvergencedesaxesvasculaires,enparticu- lier veineuxdeleurs plismésentériques.C’estla confrontation decesdeuxélémentsfondamentauxquipermetdedonnerune orientationdiagnostiquesurletypedehernieobservé.

Àcesecondgroupeappartiennent(Tableau2):

• les hernies transépiploïques (à travers le grand omentum), transmésentériques, transmésocoliques, ainsi queles hernies dansla cavitéomentale(autresque leshernies du hiatus de Winslow);

• lesherniesduligamentlarge;

• lesherniestransmésosigmoïdiennes;

• lesherniessupravésicalesetlesherniespararectales;

• lesexceptionnellesherniesduligamentfalciforme.

D’autrestravaux,leplussouventchirurgicaux,tenantcompte descontroversessurlesmécanismesphysiopathologiquesincri- minés dans le développement de certaines variétésde hernies internes,notammentles herniesparaduodénales,adoptentune classification différente, fondée sur des données anatomiques.

Cetteclassificationindividualiseenparticulierungroupedeher- nies anatomiquement rétropéritonéales réunissant les hernies paraduodénales,lesherniespéricæcalesetlesherniesintersigmoï- diennes^[6].

L’intérêtdelaclassificationendeuxgroupesproposéeiciréside dansla corrélationaveclesdeuxtypesdeprésentationclinique etradiologiquefondamentalementdifférents:d’uncôté,desano- maliespositionnellesdesansesévocatrices,révéléesparl’imagerie, souventa-ou paucisymptomatiques;del’autre, unerévélation toujoursaiguëparuntableaud’occlusionintestinaleavecstran- gulationvasculaire.

Imagerie des hernies internes développées dans un orifice normal ou paranormal

du péritoine

Hernie du foramen omental ou du foramen de Winslow (hernie de Blandin)

DécriteparBlandinen1823,ellereprésente8%del’ensemble desherniesinternesdel’abdomen.Laprocidenceintestinalese produitautraversduhiatusouforamenépiploïquedeWinslow, orificevirtuelàl’étatnormal,entrelaveinecaveinférieure(VCI) enarrièreetletroncportedanslaparspediculosa(ouligament hépatoduodénal)dupetitomentumenavant.LehiatusdeWins- lowfaitcommuniquerlagrandecavitépéritonéaleetlevestibule delacavitéomentale(ouarrière-cavitédesépiploons).

Les segments intestinaux concernés par la procidence trans-hiatale sont constitués par l’intestin grêle seul dans 60 à 70%des cas (typeI) (Fig. 5, 6); dans 25 à 30%des cas, le cæcoascendantparticipeetcelasupposeundéfautd’accolement dufasciadeToldtdroit(typeII)^[12](Fig.7,8).Lecæcumsetrouve alorsentrelelobegauchedufoieetl’estomacaveclequelilpeut êtrefacilementconfondusurlescoupesaxiales.

Figure5. HernieduforamenomentaldetypeI.Lecontenuherniaire estconstituéparlesansesiléalesdistalesmaislecarrefouriléocæcalreste ensituationprochedelanormale,dansleflancdroit.Laparsflaccidadu petitomentumestsoustensionmaisnonrompue.

Danscertainscasplusrares,voireexceptionnels,onpeut ne trouverdanslaherniequ’unepartieducôlontransverse(région angulairedroite)(typeIII)(Fig.9),dansd’autrestoutoupartiede lavésiculebiliaire(avecpossibleictèreobstructifoucholécystite gangréneuse)(typeIV).

Lecolletherniaireest,danstouslescas,représentéenavantpar lepédiculehépatiquedistenduetenarrièreparlaVCI.

Dansles herniesvolumineuses, lepetit omentumpeut avoir disparu par effondrement de la pars flaccida sous l’action des contraintesmécaniquesquiluisontimposéesparlesstructures intestinalesherniées,distendues.Onaalorsunedoublehernie: du hiatus d’abord, puis du petit omentum. Dans ces circons- tances,lesviscèresherniéssontdansl’étagesus-mésocoliquedela cavitépéritonéalepuisquelaparoiantérieuredelacavitéomen- talen’existeplus(Fig.10).

Lesfacteursanatomiques favorisant le développementd’une hernieduhiatusdeWinslowsont:

• unforamenbéant,élargiavecunedistensionantérieuredela parspediculosadupetitomentum(ouligamenthépatoduodé- nal;

• unexcèsdemobilitédesansesintestinalesliéàunmésentère longet/ouàunepersistancedumésocôlondroit,conséquence d’undéfautd’accolementdufasciadeToldt,pourlesformesà contenuiléocæcal.

Lediagnosticd’unehernieduhiatusdeWinslowparl’imagerie dépenddesesmodalitésd’expressionclinique:

• desépisodesdelourdeurépigastriqueavecousansdistension cliniquementperceptiblecorrespondentàdesphasesdedilata- tionspontanémentrésolutivescarlahernieestleplussouvent intermittente.Lediagnosticpeutêtrefaitsurdesopacifications

A B

C D

parfaitementvisible.

C.Letronccœliaqueetl’artèrehépatiquesont étirésau-dessusduhiatusélargi,occupéparle colletherniaire.

D.Dansl’étagesous-mésocolique,lecæcoascen- dantestparfaitementidentifiable,nondistendu (flèche).

Figure7. HernieduforamenomentaldetypeII.Lecarrefouriléocæcal estsituédanslesacherniaireavecunepartieducôlondroitetdesanses iléalesdistales.

barytéesoupardeshydrosolublesiodésmontrantdesstructures intestinalesdistenduesgroupéesdanslarégionépigastrique,en situationrétrogastrique(Fig.11);

• untableauaigusilahernieserévèleparunenclavementirré- ductiblespontanément,avecstrangulationvasculaire.

Lescannerestl’examendechoixpourlediagnosticdeherniedu hiatusdeWinslow,quelqu’ensoitlemodederévélationclinique.

LehiatusdeWinslowconstitueeneffetunpointclédel’analyse des coupesscanographiques axialesde l’étage sus-mésocolique del’abdomen,tantlafréquencedesdétailsdiagnostiquesimpor- tantsestgrandeàceniveau(troncporte,voiebiliaireprincipale, variantesartérielleshépatiquespré-etrétroportales,ganglionset adénopathiespédiculaires,etc.).

LediagnosticscanographiquedehernieduhiatusdeWinslow est doncd’unegrandefacilité surdesimplescoupesaxialesde l’étagesus-mésocoliquequimontrent:

• l’élargissementantéropostérieurduhiatusentreletroncporte etlaVCI;

• lepassageducolletherniairecontenantlemésentèredesanses herniéesetleursvaisseaux.Cesdeuxpremiersélémentssontla clédudiagnosticetpermettentdelevertouteéquivoque;

• lessegmentsdigestifsherniésdistendussesituententrelelobe gauche du foie et l’estomac, se répartissant de fac¸on régu- lièrement sphérique dans l’équivalent d’un «sac herniaire» constituépar lacavitéomentale. L’injectionpermetdejuger dela qualité du rehaussementpariétal des anses herniéeset dudegré d’infiltrationdu mésentère(œdème parcongestion veineuse ou infiltration dense hématique encas de nécrose ischémique);

• lorsqu’ilestintéresséparleprocessusherniaire,lecæcumdis- tendusesitueentrel’estomacetlelobegauchedufoie.Ilest plusfacilededistinguerl’estomacducæcumsil’onopacifiele tractusdigestifsupérieurparingestiondecontrasteiodéhydro- soluble.Biensûr,ilestutiledevérifierl’absencedecæcumdans lafosseiliaquedroitetlepelvisdanslesherniesdetypeII.

Hernies paraduodénales

Les hernies paraduodénales sont classiquement de très loin les plus fréquentes puisqu’elles représenteraient 50 à 55% de l’ensemble des hernies internes. De plus, 80% d’entre elles s’observeraientducôtégauche^[5].L’expériencequotidienneetles sériespubliéesenimagerienesemblentpascorroborercesdon- nées.

Lesprincipalescontroversesphysiopathologiquesconcernent ce typedehernieinterne,enparticulierlesherniesparaduodé- nalesgauches.Deuxthéoriess’opposentdelonguedate^[6]:

*

A B C

D E

Figure8. HernieduforamenomentaldetypeII.Explorationscanographique.

A.Lecæcumdistendu,sièged’unestasestercorale(astérisque),estinterposéentrel’estomacetlelobegauchedufoie.

B.Labéanceduhiatusomental(têtesdeflèches)estobjectivéeparladistanceimportanteséparantlaveinecaveinférieuredupédiculehépatique.

C.Lepetitomentum(têtedeflèche)aconservésonintégrité,enavantdelaparoiantérieureducæcum.

D.L’anglecoliquedroitetlapartiedroiteducôlontransversesontbienvisibles,ensituationnormale(flèche).

E.Lareformationfrontaleobliquecentréesurlarégiondupédiculehépatiquemontrebienlecæcumhernié(flèche).Letrajetcurvilignedel’axeveineux mésentériquesupérieurpermetd’objectiverleparcoursducarrefouriléocæcalverslarégionépigastrique.

A B

* *

C

Figure9. HerniesduforamenomentaldetypeIII.Explorationscanographique.

A.Scout-view.Mêmedemédiocrequalité,lescout-viewesttoujoursutiledansl’explorationscanographiquedel’abdomenurgent.Ici,ilmontrelecarrefour iléocæcalenpositionnormale(flèche),lecôlonascendantétantdéplacéverslarégionmédiale,cequisupposeunmésocôlondroitnonaccoléouétiré.

B.Lacoupedel’étagesus-mésocoliqueconfirmelaprésenced’unestructurecoliqueendistensiongazeuse(astérisque),interposéeentrelapetitecourbure gastrique(flèche)etlebordgauchedufoie.LabéanceduhiatusdeWinslow(têtesdeflèches)estimportante,laissantpasserlecolletherniaire.

C.Ladistensiondesstructuresvasculairesdupédiculehépatiqueprovoquéeparlepassageducolletherniaireestévidente(flèche).Lesegmentcolique distendupourraitdansunelecturerapideetpeuattentiveconclureàuneherniedetypeIIrenfermantlecarrefouriléocæcal.

D E

Figure9. (suite) HerniesduforamenomentaldetypeIII.Explorationscanographique.

D.Lacoupedel’étagesous-mésocoliquepassantparlafosseiliaquedroiteconfirmequelecæcumestbienprésentàceniveau.

E.Lesreformationsfrontalesmontrentparfaitementcequelescout-viewlaissaitsupposer.Ils’agitbiend’unehernieduhiatusomentalmaislesegment coliqueherniécorrespondàlapartiedroiteducôlontransverse(astérisque).

*

A

*

B

Figure10. HerniesduforamenomentaldetypeIIexploréesparcoloscanneràl’eau.

A.Lacoupeaxialedel’étagesus-mésocoliquemontretrèsbienlabéanceduhiatusomental(flèchesnoires)ainsiquelecæcumdistendu(astérisque)interposé entrelapetitecourburegastrique(flècheblanche)etlarégiondupédiculehépatique.L’interventionconfirmecequel’imagelaissaitsupposer:ilexistebien unedeuxièmehernieducæcumàtraversleligamenthépatogastrique(parsflaccidadupetitomentum).

B.Lareformationfrontalepassantparl’axedupédiculehépatiqueobjectiveparfaitementl’étranglementducôlonascendantetdesansesgrêlesadjacentes danslecolletherniaireainsiqueladistensionetlacompressiondutroncporteetdel’artèrehépatique(têtedeflèche).Lapatienteprésentaitdescrises douloureusesintermittentesdepuisplusieursannéesmaisn’ajamaisétéhospitalisée.Lecæcoascendant(astérisque)sesituedanslagrandecavitépéritonéale aprèsavoireffondrélaparsflaccidadupetitomentum.

• la théorie mécanique proposée par Treitz pour laquelle le primum movens est un processus à développement lent de décollement du fascia de Toldt gauche à partir de zones amorces correspondant à des défauts d’accolement localisés du bloc duodénopancréatique (fascia de Treitz). La zone la plus fréquente de défaut de fusion correspond à la fossette paraduodénale deLandzert. Dans cette hypothèse, la hernie paraduodénalegaucheseraitacquiseàpartirdephénomènes répétés d’hyperpressionabdominale etse développerait sous l’actiondupéristaltismedesansesherniées^[8];

• lathéorieembryologiquedéfendueparAndrewetDotten1923 quiseraitactuellementlaplusenvogueenmilieuchirurgical.

Ellesuggèrequ’aumomentdelaréintégrationembryonnairede l’intestindansl’abdomen,versla11^esemained’aménorrhée,la

partieproximaledel’anseintestinaleprimitiveresteraitbloquée enarrièredumésocôlondescendant,cequiexpliqueraitsapré- sentationhabituellesousformed’unemasseintestinalesituée souslemésocôlondescendant;l’iléonterminalsesituantàla partiepostérieuredroitedelamasseetpassantsousuncollet contenanttoujourslaveinemésentériquesupérieureainsique l’artèrecoliquesupérieuregauche.

Enfait,neufpointsdefaiblessepossiblesdufasciadeTreitzont étédécritsparlesanatomistes,dontcinqsontimportantssurle planclinique;troissesituentducôtégauche:

• lafossetteduodénalesupérieure;

• lafossetteduodénaleinférieure(deTreitz);

• lafossetteparaduodénale(deLandzert); etdeuxducôtédroit:

• lafossetteintermésocolique(deBroesike);

• lafossettemésentéricopariétale(deWaldeyer).

Parmicesfossettes,celledeLandzertestretrouvéedans2%des autopsies;elleestconsidérée,danslathéoriemécanique,comme responsabledesherniesparaduodénalesgauches.

LafossettedeWaldeyerestprésentedans1%desautopsieset estàl’originedesherniesparaduodénalesdroites.

Figure11. Hernieparaduodénalegauche.Noterl’importancedesdeux repèresvasculairesfigurésauniveauducollet,quisontlaveinemésenté- riqueinférieure,d’unepart,etl’artèrecoliquesupérieuregauche,d’autre part.

Herniesparaduodénalesgauches

Ellesreprésenteraientàellesseules53%desherniesinterneset 75%deshernies paraduodénales.Ellessontobservées troisfois plussouventchezl’homme.Ellesse développentàpartirdela fossettedeLandzert,situéeauniveaudel’angleduodénojéjunal, dansles mésocôlonsdescendantset transversesendécollant le fasciadeToldtgauchequicontribueàconstituerlesacherniaire.

Ladispositiondes ansesintraherniaires traduit leurenglobe- ment dansunsacde gros volumedisposédansl’hypochondre gauche.Cetaspectpermetd’évoquerlediagnosticsurlesopacifi- cationsdugrêle,quellequ’ensoitlatechnique(Fig.10).

Auscanner,lesansesgrêlesintraherniairessontregroupéesde fac¸on plus ou moins typiquement circulaire ou ovalaire dans l’hypochondre gauche (entre le pancréas en arrière, l’estomac enavantetàgauchedel’angledeTreitzengénéral),maiselles peuventaussisiégerenarrièredupancréascorporéocaudal;cette dispositionpeutattirerl’attentionmaisn’estpassuffisantepour affirmerlediagnostic.Ilestprimordialdechercheràidentifierles repèresvasculairesdelaparoiantérieureducolletherniairequi sontletroncdelaveinemésentériqueinférieuredéplacéenavant etverslehaut,ainsiqueceluidel’artèrecoliquesupérieuregauche (branchedel’artèremésentériqueinférieure),moinsfacileàpréci- ser.Lorsquelesacherniairesedéveloppedefac¸onimportante,les ansesgrêlesintraherniairessetrouventensituationrétrocolique carlecôlongaucheestdéplacéversl’avantparledécollementdu fasciadeToldtgauche(Fig.12).

Commeonl’adéjàévoquéplushaut,ilfautremarquerquecette identificationdesrepèresvasculairesrestesouventaléatoireetles travauxpubliésnemontrentguèred’imagesconvaincantesàce sujet.

Desvariantesdesherniesparaduodénalesgauchesontétérap- portées,liéesàd’enclavementd’ansesjéjunaleshautesdansun sacpéritonéalforméparunfeuilletinhabituel,tenduentrelapar- tiegaucheducôlontransverseetlapartiehauteducôlongauche.

Danscescas,laveinemésentériqueinférieureestensituationnor- malepostérieure,dansunfasciadeToldtnormal,etlediagnostic exactnepeutêtrefaitqu’àl’intervention.

Herniesparaduodénalesdroites

Trois à quatre fois moins fréquentes que leurs homologues gauches,ellessedéveloppentàpartirdelafossettedeWaldeyer etseraientla conséquenced’undéfaut derotationdel’intestin grêle quise trouverait piégéparle mésocôlon ascendantayant poursuivinormalementsarotationde270^◦.

Ellesse présententcomme unemasse d’ansesintestinalesen situationmédianeou latéralisée à droite,l’orificeherniaire sié- geantà gauchedelamasse,enhautetenarrière.Ellesseraient plusfréquenteschezlesexemasculinetseraientresponsablesde crisesdouloureusesparfoisdepuisl’enfanceavantdeserévélerà l’âgeadulteparuntableauaigu(Fig.13).

A B C

Figure12. Hernieparaduodénalegauche.Explorationscanographique(AàF).Aspect«sac-like»desansesjéjunaleshautessanssignedestrangulation nidistensionmécaniquesurlesansesherniées.Enrevanche,lecadreduodénalestglobalementdistendu(E).Laveinemésentériqueinférieureestétiréeet refouléeversladroite,aucontactdelaveinemésentériquesupérieure,parlecolletherniaire(C)(flèche).

D E F

Figure12. (suite) Hernieparaduodénalegauche.Explorationscanographique(AàF).Aspect«sac-like»desansesjéjunaleshautessanssignedestran- gulationnidistensionmécaniquesurlesansesherniées.Enrevanche,lecadreduodénalestglobalementdistendu(E).Laveinemésentériqueinférieureest étiréeetrefouléeversladroite,aucontactdelaveinemésentériquesupérieure,parlecolletherniaire(C)(flèche).

Figure13. Hernieparaduodénaledroite.Lerepèrevasculaireessentiel estconstituéparl’artèremésentériquesupérieuredanssonsegmenttron- culaire.Lecolletherniaireestreprésentéparlapinceaortomésentérique élargieetdéviéeversladroite.

Ellessontdediagnosticassezfacileàévoquerauscannerdevant desansesintestinalesparaissantenferméesdansunsacsituéen dehorsetendessousduniveaudutroisièmeduodénum.Surtout, leurcolletpassesouslesegmenttronculaireproximaldel’artère mésentériquesupérieure(AMS)quiestétirédefac¸onnetteàlafois versl’avantetversladroite(avecaugmentationimportantedela distanceaorteabdominale–AMSparfoisappelée«élargissement delapinceaortomésentérique»)(Fig.14,15).

Lorsquelecolletherniairesesitueplusbasquedanslaforme typique,lesmodificationspositionnellesdusegmentproximalde

l’AMS peuvent être moinsévidentes et les reformations multi- planaires sontalors précieusespour analyseravecprécision les structuresintestinomésentériquesherniées.

Le diagnostic des hernies paraduodénales droites est moins facilesurlesopacificationsdugrêlecarladisposition«circulaire» desanses herniéesdépenddelatailledu sacetdel’association fréquented’uneanomaliederotationdel’anseintestinaleprimi- tive.Auscanner,lamiseenévidenced’uneanomaliederotation del’anseintestinaleprimitiveestfacilitéeparl’analysedesrela- tionsspatialesentrelessegmentstronculairesdel’artèreetdela veinemésentériquessupérieuresetlaconstatationd’uneabsence destroisièmeetquatrièmeportionsduduodénum.

Hernies péricæcales (ou hernies de Rieux)

Ellessontthéoriquementraresetl’apanagedel’adultemaiselles sontenfaitpeurapportées.Leshernies péricæcalesreprésente- raientenréalité13%del’ensembledesherniesinternes.

Cesontdesherniesvraiesavecunsacherniaireconstituépar undécollementplusoumoinsétendudufasciadeToldtdroitqui accolenormalementle côlondroitetune partieplusoumoins étendueducæcumàlaparoipostérieuredel’abdomen.

Lacaractéristiquedecesacherniaireestqu’ilsedéveloppeau contactdesparoispostérieureoulatéralesducæcoascendantqui setrouvedoncdecefaitétiréetcompriméparlesansesherniées distenduessiégeantensituationrétro-et/oulatérocolique.

Quatrevariétésderécessuspéritonéauxontétédécrites,dont chacunepeutconduireaudéveloppementd’unehernieinterne péricæcale(Fig.16):

• lerécessusiléocæcalsupérieurestdéveloppéenarrièreduméso- côloncæcal;

• le récessus iléocæcal inférieur est développé en arrière du mésentèredel’iléonterminal;

• lerécessusrétrocæcalestleplusvolumineuxdesquatre.Ilest développéentrela facepostérieure ducæcum enavant etle péritoinepariétalpostérieurenarrière;

• lesrécessusousillonsparacoliquessontdéveloppéssouslebord externeducæcum,ilssontinconstantsetdepetitetaille;

• denombreuxrécessussupplémentairesliés auxvariationsde lasurfaced’accolement postérieurducæcum ontété décrits, quipeuventeuxaussiconduireaudéveloppementdehernies rétro-,péri-ouparacæcales.

Surl’imagerieencoupeaxiale,lediagnosticpeutêtreaffirmé chaquefoisqu’onobservedesansesgrêlesplusoumoinsdisten- dues, disposéesde fac¸onradiaireou non, enarrièreou sur les bords latéraux du cæcoascendant. Selon la longueur d’intestin grêle inclus,le volumedu sacherniaire peut varierentaille et ensituation(rétrocolique,paracoliquelatéraloumédial).C’estla situationrétro- oupéricæcaledesansesendisposition«sac-like» qui doit attirer l’attention mais c’est surtout l’effet de masse qu’exercentlesansesherniéessurlecæcum,quisetraduitparun

A B

C D

Figure 14. Hernie paraduodénale droite.

Exploration scanographique. Le sac herniaire renfermantdesansesendisposition«sac-like» (A) (flèches) se développe vers la droite à partir de la pince aortomésentérique élargie notamment dans sa partie distale (A, B). On observe des signes de congestion importante desansesafférentes(B)(flèche),bienvisiblessur lesreformationsfrontales(C,D);lesiègedela convergencedesveines desplismésentériques estbienobjectivéàlapartiemoyennedutronc del’artèremésentériquesupérieure(D)(têtede flèche).

A B C

Figure 15. Hernieparaduodénaledroiteétrangléechezunenfant(clichésdeJ.M.Bruel)(AàC).Lesac herniairerenfermelesstructures intestinales mésentériquesd’unegrandepartiedugrêle,siègedemanifestationsmajeuresdenécroseischémique.Élongationdelapartieproximaledutroncdel’artère mésentériquesupérieureconstituantlecolletherniaire(C)(flèche).Larésectiond’unetrèsgrandelongueurdegrêleischémiqueaéténécessaire.

étalementarciformedesesparoistémoignantd’unecohabitation forcéedesdeuxstructuresdansl’espacerestreintdusacherniaire, quiestsignificatif.

Onapudistinguertroistypesdeherniespéricæcales^[13]:

• les variétés externes encore appelées hernies rétro-cæco- coliques(Fig.17);

• lesvariétésinternesrétro-iléo-cæcales(Fig.18);

• les variétés iléoappendiculaires développées en arrière de l’appendiceetdeladernièreanseiléale.

Hernies intersigmoïdiennes

La fossette intersigmoïdienne est l’espace compris entre les deux racineset la «tente» forméepar les deuxpans du méso- sigmoïde. Le sommetde la fossette intersigmoïdienne se situe aupointdeconvergencedesdeuxracinesverticale(dirigéevers

lacharnièrerectosigmoïdienne)etoblique(dirigéeversla jonc- tioncôlongauche–sigmoïde);ilse situeàproximité del’artère iliaque communegauche (Fig. 19). Cette poches’observedans 65%des casaux autopsies maisson volumeest très variable.

C’est,làencore,sousl’actiondupéristaltismedesansesherniées que le volumede la pochepeut s’agrandir essentiellementsur le bord gauche et «piéger» les anses grêles herniées que l’on retrouveenpositionrétropéritonéaleetlatérorachidiennegauche (Fig.20,21).

Lescasrapportésenimageriesontrares,lediagnosticnepou- vantêtrefaitqu’àl’occasiond’unépisodeocclusifaigurévélateur.

Il est bien sûr difficile sinon impossible de différencier for- mellement par l’imagerie une hernie intersigmoïdienne d’une hernietransmésosigmoïdienneoud’unehernieintermésosigmoï- dienne (ces deux types se caractérisant par la présence d’un orificeanormalcongénitalouacquispostchirurgicaltraversantle

1 2

3

Figure 16. Schéma des fossettes péricæcales, sièges potentiels de développement des hernies péricæcales. 1.Hernie rétro-cæco-colique (externe);2.hernierétro-iléocæcale(interne);3.hernieiléoappendicu- laire.

mésosigmoïdeoun’intéressantqu’undesfeuilletspéritonéauxde ceméso,laherniesedéveloppantalorsentrelesdeuxfeuilletsdu mésosigmoïde)^[6].

Imagerie des hernies internes développées à travers un orifice anormal du péritoine

Elles sont toujours révélées par un tableau clinique aigu d’occlusion intestinale hyperalgique avec strangulation.

B

Figure17. Hernierétro-cæco-colique.Explorationscanographique.Les anses herniéesetleurmésentèresontinclusdansuneformation«sac- like»delafosseiliaquedroite.L’élémentessentielpourlediagnosticest lasituationrétrocæcaledesansesherniées(A,B)(têtesdeflèches)mais surtoutlefaitquelesansesherniéesexercentuneffetdemassesurlaface postérieureducæcoascendantquiconstituelaparoiantérieuredusac herniaire(A).Leretentissementmécaniquesousformed’œdèmedesplis mésentériquesdesansesherniéesestlaconséquenced’unecompression desveinesafférentesauniveauducollet(B).

L’abdomen sanspréparation nefaitqueconfirmerl’étatocclu- sif intéressant généralement le grêle. Le scanner montre des imagesprochesdecellesobservées dansunvolvulussurbride: anses distendues en C ou en U, à disposition radiaire, avec signe du tourbillonet ischémie intestinomésentériquedes seg- mentsdigestifsintéressés.Comme cesherniesn’ont pasdesac

A B

C D

Figure 18. Hernie rétro-iléo-cæco-colique.

Explorationscanographique(AàD).Les anses herniées sont en disposition radiaire dans la fosse iliaquedroite, en arrière du cæcum (B) (flèche) et du côlon ascendant (B à D). Leur mésentèreesttrèscongestifetilexisteunpetit épanchementliquidedansleurenvironnement ainsi que dans le pelvis (C, D), l’ensemble témoignant d’une strangulation vasculaire à prédominanceveineuse.

herniaire, il n’y a pas de regroupement particulier des anses intéressées.

Figure19. Herniesintersigmoïdiennes.Lesansesherniéessontpiégées danslafossettesituéeàlaréuniondesdeuxracinesdumésocôlonsig- moïde;ellesvontsedévelopperverslehautetenarrièredumésocôlon ascendant,entrelerachislombaireetlereingauche.

Cesontl’âgedusujet(souventjeune),l’absenced’antécédents chirurgicaux de l’abdomen, la topographie très antérieure des anses distendues, le refoulement postérieur et médial des seg- ments coliques au contact, l’analyse précise du point de convergencedesaxesvasculairesdeleursfeuilletsmésentériques quidoiventéveillerl’attentionetpeuventapporterlesarguments parfoisdécisifspourlocaliserlesiègeexactdu«piège»etletype dehernieinternerencontré^[3,12,14,15].

Hernies transmésentériques

Leshernies transmésentériques sont une des causes les plus fréquentesd’occlusionaiguëdu grêle avecstrangulationvascu- lairechezl’enfant(àcôtéduvolvulusdu grêlesurmalrotation incomplète de l’anse intestinale primitive); 35% des hernies transmésentériquesserévèlentàcetâge.Ledéfectmésentérique estgénéralementdepetitetaille(2à5cm)etselocalisesouventà proximitédelavalvuleiléocæcale,dansl’airetriangulaireavascu- lairedeTrèves,entrelesaxesvasculairesdel’artèremésentérique supérieuredistaleendehorsetl’axeiléo-cæco-colo-appendiculaire endedans(Fig.22).L’originedu défectpeut être undéfaut de résorptiondumésentèredorsalprimitifouuneischémieaucours du développementembryologique du mésentère.Undéfectdu mésentèreestretrouvédans71%del’ensembledesherniestrans- mésentériques, dont 54%de siègeiléocæcal. Chez l’adulte, la plupartdesdéfectsdumésentèresontacquis,postchirurgicaux, post-traumatiques ou postinfectieux. Plus de 80% des hernies internesdel’adulte sontdeshernies transmésentériquessil’on prend en compte les occlusions après chirurgie bariatrique de court-circuit(by-pass)gastrique.

A B C

Figure20. Hernieintersigmoïdienne.Explorationscanographique(AàC).Lesansesherniéesdilatéesprésententunnetdéfautderehaussementdeleur paroietuneinfiltrationmassivedeleurmésentère(B,C[têtesdeflèches]);ellessontdéveloppéesdanslagouttièrepariétocoliqueetrefoulentlecôlon gaucheainsiquelecôlonsigmoïdeverslecentredelacavitéabdominopelvienne.

A B

C D

Figure21. Hernieintersigmoïdienne.Explora- tionscanographique(AàD).Lesansesherniées distenduesprésententunnetdéfautderehaus- sement de leur paroi (C, D [flèches]) et une infiltrationmassivedeleurmésentère(C [têtes deflèche]).Ellesoccupenttoutelafosseiliaque etleflancgauche,refoulantlecôlongauche(A [flèche])verslarégionmédioabdominale(A).

tionparticulière«enformedesac»desansesconcernées, quelles que soient les méthodes utilisées (opacification digestiveenimagerieparprojection,imagerieencoupes enparticulierscanographique)quipermetdesoupc¸onner lediagnostic.

• La confirmation de ce diagnostic ne peut être assu- rée quepar l’identification derepères vasculaires précis rendant compte des mécanismes physiopathologiques supposésdecréationdel’anomalieencause.

• Laconduiteàtenirdevantdesformesa-oupaucisymp- tomatiquesn’estpasévidente.Laprophylaxied’accidents aigus ischémiques, pouvant survenir à tout moment, incite,aumoinssurleplanthéorique,àproposeruntrai- tementchirurgicalsupprimantlepiègepotentiel.

Lediagnosticdehernietransmésentérique étrangléedoitêtre systématiquementévoquésurdesargumentsépidémiologiques, devant un tableauclinique et radiologique d’occlusion intesti- naleaiguëhyperalgique,enparticulierchezunenfant.Lesiège relativement haut dansl’abdomendes anses distenduesest un élémentimportantd’orientation.Laconvergencedesaxesvascu- lairesdesplismésentériquespeutsefaireverslarégiondelafosse iliaquedroite(enparticulierlorsquel’orificeherniairecorrespond àlazoneavasculairedeTrèves);ellen’estalorspasdiscriminante puisqu’elle est identiqueà ce que l’on observedans les volvu- lussurbridedelafosseiliaquedroiteassociésàuneocclusionà ansefermée;onpeutd’ailleurségalementobserverunvolvulus des ansesafférentes enamontd’unehernietransmésentérique.

Danscertainscas,l’analyseprécise desvaisseauxmésentériques dilatés et de la convergence des plismésentériques œdématiés peut montrer avecprécision lesiègede l’orificeherniaire. Plus

Figure22. Hernietransmésentérique.Noterlalocalisationlaplusfré- quente de l’orificemésentérique, auniveaude lazone avasculairede Trêves,danslemésentèredelarégioniléocæcale.

A B C

Figure23. Hernietransmésentérique(AàG).Explorationscanographique.Aspectd’ansesdistenduesendispositionradiaire,ensituationmédianeàla partiehautedel’étagesus-mésocolique.Laconvergencedesplismésentériquesœdématiésetdeleursvaisseaux(C,D[flèche],E),versuneimagedetourbillon (whirlsign),desiègemédian,enregarddeL3(E,F[flèches],G),ainsiquelasituationdesansesdistenduesenpositionhaute,aucontactdelafaceprofonde delaparoiabdominaleantérieure,sontdesargumentsimportantspourlediagnosticdifférentield’unehernietransmésentériqueavecunvolvulussurbride ouadhérences.

D E F

G

Figure23. (suite) Hernietransmésentérique(AàG).Explorationscanographique.Aspectd’anses distenduesendispositionradiaire,ensituationmédianeàlapartiehautedel’étagesus-mésocolique.La convergencedesplismésentériquesœdématiésetdeleursvaisseaux(C,D[flèche],E),versuneimage detourbillon(whirlsign),desiègemédian,enregarddeL3(E,F[flèches],G),ainsiquelasituationdes ansesdistenduesenpositionhaute,aucontactdelafaceprofondedelaparoiabdominaleantérieure, sontdesargumentsimportantspourlediagnosticdifférentield’unehernietransmésentériqueavecun volvulussurbrideouadhérences.

«enchampignon» desanses distenduesdansles herniestrans- mésentériques et transépiploïques traduit leur situation haute, juxtapariétale antérieure,formant le chapeau du champignon, tandisqueleursplismésentériquesconvergentspuisrassemblés aprèslefranchissementdudéfectpéritonéalconstituentlepied duchampignon.

Blacharet al.^[10,16] ontinsistésur deux élémentsimportants pour le diagnostic différentiel entre hernie paraduodénale (en particuliergauche)ethernietransmésentérique:

• d’unepart,l’absencedestructuregraisseuseenavantdesanses grêlesdistenduesdanslecasdesherniestransmésentériquespar oppositionaveccequ’onobservedanslesherniesparaduodé- nales;

• d’autrepart,ledéplacementducôlonversl’arrièreetsurtoutla régionmédiale,danslesherniestransmésentériques,contras- tantaveclasituationtrèsantérieuredesansesdistendues,qui viennentaucontactdelafaceprofondedelaparoiabdominale antérieure.

Hernies transépiploïques (transomentales)

Ellesreprésenteraient1à4%del’ensembledesherniesinternes rapportéesetsontgénéralementobservéesaprès50ans,avectou- tefoisunautrepicdefréquencechezl’enfant.Ilparaîtpréférable delesdésignerparletermedeherniestransépiploïquespourne paslesconfondreaveclesherniesdupetitomentumauxquelles ondevraitréserverl’appellationdehernietransomentale.

Chezl’adulte,lesformessecondairesparaissentplusfréquentes: iatrogéniques(anastomosesgastrojéjunalessuranseenYàlaRoux danslesby-passgastriques) maisaussiformessecondairesà des contusionsabdominales, desinflammations péritonéales.Ona également rapportéceshernies à uneatrophie séniledu grand omentumchezdespatientsâgéssansantécédentschirurgicaux, nitraumatiquesinflammatoires.

Les hernies transépiploïques correspondent à l’incarcération d’ansesgrêlesdansunorificegénéralementsituéàproximitédu bordlibredugrandomentum,ducôtédroit.Ellesn’ontpasde sac et,en conséquence, les anses herniées distendues ontune particulièrefacilitéàsevolvuler,augmentantencoreplusladif- ficultédedifférencierunetellehernieinterned’unvolvulussur bride^[17].Cesansesherniéessontensituationantérieureavecun pointdeconvergenceàdistancedelafosseiliaquedroite,généra- lementparamédian,rétro-ombilical(Fig.24).Lesansesincarcérées sontleplussouventdel’intestingrêlemaislecæcumetundoli- chosigmoïde peuvent s’yassocier. L’élément caractéristique est le refoulement en dedanset enarrière du cæcumet du côlon ascendantcarlesansesherniéesdistenduessedéveloppentdans

Figure24. Hernietransépiploïque.L’orificeherniairesesitueauniveau dugrandomentum(oudugrandépiploon);illaissepasseruneouplu- sieursansesgrêlesqui,lorsqu’ellessontdistendues,refoulentversl’arrière lessegmentsdigestifsnotammentcoliques,aveclesquelsellessonten contact.

lagouttièreparacoliquedroite^[18].Iln’yabienévidemmentpas de graisseomentale interposéeentre les anses distendues etla paroiabdominale,commeonpeutthéoriquementlevoirdansles herniestransmésentériques.Danslapratique,cedistinguosubtil paraîtpeuréaliste.

Figure25. Hernieautraversduligamentgastrocolique.Lesansesjéju- naleshautesayanttraverséleligamentgastrocoliqueseretrouventdans lacavitéomentale.Leligamenthépatogastrique(parsflaccidadupetit omentum)peutcédersouslapressionchroniquedesansesdistendues; onaalorsunedoublehernieparleligamentgastrocoliquepuisparle petitomentum.

Hernies du ligament gastrocolique ou du mésocôlon transverse

Ellessont très rares; les anses ascensionnées se situentdans l’arrière-cavité des épiploons (cavité omentale), en arrière de l’estomacetdu côlontransverse.Il estfaciled’éviterles confu- sions en vérifiantl’aspect normal du hiatus de Winslow pour éliminer une hernie de Blandin (Fig. 25, 26) Généralement la déhiscence du mésocôlon transverse est d’assez grande taille, laissant passerplusieursanses sansstrangulation,nimêmedis- tensionmécanique(Fig.27).Siladistensionchroniquedupetit omentumparlesansesherniéesentraînesadéhiscence,onpeut alorsobserverunpassagedesansesensituationintra-abdominale haute, prégastrique, et l’étranglement,s’ily ena un, s’observe alors généralement sur la hernie du ligament hépatogastrique plutôt que sur la hernie associée du ligament gastrocolique ou du mésocôlon transverse. Le signe de l’intestin étiré (stret- ched bowelsign) est décritdansceshernies combinées du petit omentum et du mésocôlon transverse (Fig. 28). Il correspond aux anses grêles herniées et à leur mésentère, étirées vertica- lement vers le bas, en avant de l’antre gastrique et du côlon transverse^[19,20].

Ilaégalementétérapportédesréentréesdesansesd’unehernie transmésocoliqueparlehiatusomental(lediagnosticdifférentiel avecuneherniedeBlandinclassiqueestalorsdifficile)ouparle ligamentgastrocolique^[19].

Enfin, un cas de diverticule de Meckel de grande taille incarcéré dans une hernie transmésocolique a été observé en 2014^[21].

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5

3

2 6

7

Figure26. Trajetspossiblesdesansesgrêlesdanslesherniesdelacavité omentale(arrière-cavité desépiploons). Les ansesintestinales peuvent gagner la cavitéomentaleparle hiatusde Winslow (hiatusomental), par leplancherdelacavitéomentale, c’est-à-direlemésocôlontrans- verse, oupar laparoiantérieure delacavitéomentale,c’est-à-diredu ligamentgastrocolique.1.Foie;2.estomac;3.côlontransverse;4.étage sous-mésocolique; 5.arrière-cavité des épiploons ou cavitéomentale; 6.pancréas;7.duodénum.

Hernies du ligament hépatogastrique (petit omentum)

Isolées, ellessont extrêmementrares; les anses herniéesdis- tendues siègent dans la cavité omentale mais il n’y a pas d’élargissement antéropostérieur du hiatus de Winslow. Les feuillets mésentériquesdes anses herniéesconvergent dans un plan horizontalversleligamenthépatogastrique,entrelecorps etl’antregastriquesurlescoupesaxiales.

Leplussouvent,lesherniesdupetitomentumsontassociées àd’autresherniesquiontamenédesansesdanslacavitéomen- tale:hernieduhiatusomental,hernieduligamentgastrocolique, hernie du mésocôlon transverse. Ellessont alorsgénéralement considéréescommelaconséquencedel’effetmécaniquededis- tensionchroniquedupetitomentumparlesansesherniées.Dans ceshernies«secondaires»dupetitomentum,lesansesherniéesse retrouventensituationantérieureprégastrique,intra-abdominale etle pointdeconvergencepostérieur desplismésentériquesse situeentrel’antreetlecorpsgastrique^[22].

Hernies du ligament falciforme

Exceptionnelles(moinsde20casontétérapportésdontseule- ment 3 avant 20anset à une moyenne d’âgede 43ans).Elles concernentenrèglegénéralelegrêle(lecôlon droitetlegrand omentumdansuncaschacun).

L’originedudéfectduligamentfalciforme(Fig.29)peut être congénitale(2casobservéschezdesnouveau-nés)ouinflamma- toire(satellited’unecholécystiteaiguë)ouencorepostchirurgicale (gastrectomiedesdeuxtiers)^[23–25].

Lesansesgrêlesdistenduesavecniveauxhydroaériquessepro- jettent dansles régions épigastrique et/ou préhépatique. Dans

A B C

D

Figure27. Herniedelacavitéomentaleparlemésocôlontransverse(AàD).Explorationscanogra- phique.Présenced’ansesdistendues(A[flèche])interposéesentrelapetitecourburegastriqueetle lobegauchedufoie(A);lecolletherniaire(B[flèche])estbienvisibleàhauteurdupancréas(B[têtede flèche]).Lesreformationscoronaleetsagittalemontrentl’aspectétirédumésentèredesansesherniées quimontentdanslacavitéomentale,vialemésocôlontransverse.

ce dernier cas, l’aspect peut être proche de celuiobservé dans l’interpositioncoliqueinter-hépato-diaphragmatique(syndrome deChilaïditi).

Lescannerpermetune meilleureidentificationdesansesdis- tenduesdanslarégionpréhépatiqueetconfirmelaconvergence desplismésentériquesetdesvaisseauxverslazonedestriction constituée par le ligament falciforme, devantla jonction lobe gauche–lobe droitdufoie.L’engagement dugrêle dansl’orifice herniairepeutsefairedelagaucheversladroiteouplusfréquem- mentdeladroiteverslagauche^[23].

Desherniesparafalciformesontétédécritesdanslesquelleson observe unenroulement du grandomentum autourd’un liga- ment falciforme intact, et qui se trouve piégé dans une fosse bordéeparleligamentfalciforme,lefoieetlaparoiabdominale antérieure.Leligamentfalciformepeutégalemententraînerune occlusionintestinaleencomprimantparsonbordlibrelesstruc- turesintestinales(antregastrique, duodénum,côlontransverse) contrelaparoiabdominalepostérieurecommelacorded’unarc (bow-stringingfalciformeobstruction).

Hernies transmésosigmoïdienne et intermésosigmoïdiennes

Sans sac herniaire et consécutives à l’incarcération d’anses dansundéfectdumésosigmoïde(hernietransmésosigmoïdienne) ou dansundéfectn’intéressant qu’unseuldes feuillets consti- tuant le mésosigmoïde (herniesintermésosigmoïdiennes), elles se traduisent par une dilatation des anses grêles de la fosse iliaquegaucheetunpoint deconvergencedesaxesvasculaires desplismésentériquesdesansesconcernéesquiaboutitdansla fosseiliaque gauche, à distance dela régionpara-utérine chez la femme, ce qui permet d’éliminer une hernie du ligament large.

Unerevuedelalittératureetduregistrenationalchinoisaper- misderecenser27casdeherniestransmésosigmoïdiennesdont 60%d’hommesavecunâgemoyende53ans^[26].Touslescasont étérévélésparunsyndromeocclusifaigu.Lataillemoyennede labrèchedumésosigmoïdeétaitde3,4cm.Unerésectionintes- tinale a été nécessaire chez72%des patients. Ledéplacement

A B C

D E F

Figure28. Herniesdelacavitéomentalechezunsujetayantsubiunelobectomiegauchedufoie(AàF).Présenced’ansesdigestivesdistenduesinterposées entrel’estomacetleplanderésectiondufoie(A);lesreformationscoronalesconfirmentlaprésencedestructuresintestinalesendistensiongazeusedansla cavitéomentale(DàF[flèches]).

antéromédialdusigmoïdeprovoquéparles ansesgrêlespiégées constituait le principal élément sémiologique scanographique susceptibled’orienterlediagnostic.

Ladistinctionentrehernietransmésosigmoïdienneetintermé- sosigmoïdienne est du ressort exclusif dela chirurgie;il n’y a d’ailleurspasd’imagepubliéedehernieintermésosigmoïdienne.

Hernies du ligament large

Ellesreprésentent4à5%del’ensembledesherniesinterneset n’intéressentquel’intestingrêledans90%descas.Plusrarement, onarapportédesherniesducôlon,del’ovaireetdel’uretèredans desdéfectsduligamentlarge.

Généralementobservéeschezdesfemmesd’âgemoyen,mul- tiparesetsansantécédents chirurgicauxpelviabdominaux,elles sont probablement pour la plupart consécutives à des défects acquis du ligament large d’origine obstétricale, traumatique, infectieuse,etc.,enrègleducôtégauche^[22,27].

Figure29. Vuecœlioscopiqued’unorificeàcontoursfibreuxduliga- mentfalciformeconstituantunpiègepotentielpourlesansesgrêles.

Lesherniesduligamentlargepeuventégalementêtreclassées enfonctiondeleursiègeanatomique(Fig.30):

• dansletypeI,leplusfréquent,la hernietraverseleligament largedanstoutesonépaisseur;

• dansletypeII,laherniesedéveloppeentrelemésosalpinxetle mésovarium;

• dansletypeIII,letrajetsefaitsousleligamentrond;

• enfin, untypeIV a été décritoù le défectn’intéresse que le mésosalpinx.

Lesanses herniéespeuventêtreenglobéesdansunsacformé parlesdeuxfeuilletspéritonéauxduligamentlarge(ils’agitalors d’unehernievraieavecsacherniaire)ousedévelopperentreles deuxfeuilletsduligamentlargedontunseulestperforé;enfin,la brèchepeutintéresserlesdeuxfeuilletsduligamentlargeetiln’y aalorspasdesacherniaire^[28].

Lediagnosticpeut êtrefacilementévoquéparl’évaluationde lapositiondupointdeconvergencedesvaisseauxmésentériques desansesdistendues.Celui-ciseprojetteeneffetdefac¸onassez

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3 1

Figure 30. Hernies du ligament large qui peuvent être de trois types:1.ledéfectsesitueendessousduligamentrond;2:ledéfectse situeau-dessusduligamentrond,danslemésosalpinx;3.ledéfectse situedanslemésovarium.

caractéristiqueau contact du bordgauchede l’utérus.Il existe généralementun déplacement del’utérus etdu ligamentlarge versladroitequiconstitueunélémentdudiagnostic(Fig.31,32).

Seuleslesherniessupravésicalespeuventconduireàdesaspects prochesmaisonobservealorsuneffetdemassedelaoudesanses herniéessurlavessie,liéàleurenclavementdanslepetitbassin, quin’existepasdanslesherniesduligamentlarge.

Autres hernies internes pelviennes

Ellessontraresetencoreplusexceptionnellementrapportées danslalittératureradiologiquemaisleurmeilleureconnaissance devraitpermettred’enfaireplussouventlediagnosticpréopéra- toireparl’imagerie.

Herniesinternessupravésicales

Desherniesinternessupravésicalesantérieures,latéralesetpos- térieuresontétédécritesdelonguedate(1804)etunecentaine decasontété rapportés.Ellesreprésententleshernies internes pelviennes les plus fréquentes après les hernies du ligament large^[29].Ledéfectpéritonéalse situedanslafossettesupravési- cale,endedansdesfossettesinguinalesinterneetexterne;l’orifice d’entréese situantentrele ligamentombilicalmédian(cordon fibreuxrésiduel del’ouraque) et les ligamentsombilicaux laté- raux(cordonsfibreuxrésiduelsdesartèresombilicales)^[30,31].Le

«sacherniaire»estconstituéparl’espacedeRetziusenavantetla faceantérolatéraledelavessieenarrière(Fig.33).

Le diagnostic de hernie supravésicale peut être assez facile- ment faitau scannerdevant les aspectsde compression de la vessie parles anses distendues,endisposition«sac-like» sphé- rique,bloquéesdansl’excavationpelvienne,etdéformantlaparoi antérieuredelavessie«encornesdetaureau»(Fig.34).Ceteffet de masse des anses grêles sur la vessie confirme que les deux structures sont contraintesà une cohabitationdans un espace réduit. La compression peut également s’observer sur les ure- tèrespelviensetl’onpeutobserveruneurétéro-hydro-néphrose bilatérale.

Herniesinternespérirectales

Lesherniesdu cul-de-sac deDouglasontété exceptionnelle- ment rapportées(3cas). Ellessont enrelation avecdes défects localisés,aprioricongénitaux,dupéritoineàceniveaudansles- quelsuneansepeuts’incarcérer,parfoispartiellement(pincement latéraldel’intestinouherniedeRichter)^[32].Lestroiscasontété observés chezdes femmes maisleurs âgeset leursantécédents obstétricauxétaienttrèsdifférents.

Le scanner montre un agglomérat d’anses grêles distendues dansla régionpararectaleou danslecul-de-sacdeDouglas. La distinctionavecunehernieduligamentlargepeutêtredélicateet lesrapportsdupointdeconvergencedesfeuilletsmésentériques

A

1

B

1

C

1

Figure31. Hernieduligamentlargegauche(AàC).Explorationscanographique(clichésJ.Pringot).Aspectétirédesplisdumésentèredel’anseenga- géesousl’annexegauchequiconvergentverslebordgauchedel’utérus(1);présencedesignesdesouffrancesousformed’unœdèmesous-muqueux circonférentielépaississantlaparoi(C[têtedeflèche]).

A B C

Figure 32. Hernieduligamentlarge gauche.Explorationscanographique.Distensiond’une ansejéjunalede lafosseiliaquegaucheavecdéfautde rehaussementpariétaletinfiltrationdumésentère(A).Lescoupespelviennesconfirmentladispositionradiaired’ansesdontlemésentèrevientconvergervers lebordgauchedel’utérus(1)(B,C).Défautderehaussementdesparoisdesanses(B[têtesdeflèches]),infiltrationdeleurmésentèreetpetitépanchement liquidedelacavitépéritonéale.

1

Figure33. Différentesformesdeherniessupravésicales.Ledéfectsesitueentre leligamentombilicalmédian(résidufibreuxdel’ouraque)etlesligamentsombili- cauxlatéraux(résidusfibreuxdesartèresombilicales).Lesansesherniéespeuvent alorssedéveloppersurlebordlatéraldelavessieouversl’avantauniveaude l’espacedeRetziusouversl’arrière.

A B

Figure34. Herniesupravésicaleavecextension antérieure,dansl’espacedeRetzius.Exploration scanographique.Lesanses herniéesendisposi- tion«sac-like»(A,C,D[flèches])sesituentsur lapartieantérieuredelafacelatéraledelaves- sieetdansl’espacedeRetzius.Ellesdéterminent uneffetdemasse donnantàlavessiel’aspect

«en cornede taureau» quitraduit lefait que lesdeuxélémentsanatomiquessontsituésdans uneenceinteferméeàsapartiesupérieurepar lepéritoineduplancherpelvien(AàD[têtesde flèches]).

C D

Figure 34. (suite) Hernie supravésicale avec extensionantérieure,dansl’espacede Retzius.

Explorationscanographique.Lesansesherniées endisposition«sac-like»(A,C,D[flèches])se situentsurla partieantérieure de laface laté- raledelavessieetdansl’espacedeRetzius.Elles déterminentuneffetdemassedonnantàlaves- siel’aspect«encornede taureau» quitraduit lefaitquelesdeuxélémentsanatomiquessont situésdansuneenceinteferméeàsapartiesupé- rieureparlepéritoineduplancherpelvien(AàD [têtesdeflèches]).

aveclebordgauchedel’utérusetlerectumdoiventêtresoigneuse- mentétudiés.Danslaherniepararectale,cepointdeconvergence estsituéenarrièreducolutérinetnonsursonbordgauche;ilest enrevanchesurlebordlatéralenrèglegauchedurectum,tandis quedanslesherniesinternesducul-de-sacdeDouglasilsesitueen avantdurectum.Danscederniercas,lesansesdistenduesencla- véesdanslepetitbassinexercentuneffetdemassesurlavessie et/oulesuretèrespelviens^[33].

Enfin, certains gestes chirurgicaux peuvent créer des condi- tions propices au développement de hernies pelviennes, c’est le cas dela chirurgie des troublesde la statique pelvienne,en particulierdelapromontofixationparbandelettes prothétiques (Fig.35,36).

“ ^{Point fort}

• Lesherniesinternesdéveloppéesdansunorificeanor- mal du péritoine ne peuvent être diagnostiquées que lorsqu’ellessontàl’origined’untableauaigucliniquement etradiologiquementproched’uneocclusionavecstrangu- lationvasculaireparvolvulusouàansefermée,surbride uniqueintestinomésentérique.

• Leurdiagnosticpeutêtreévoquésurdesdonnéesanam- nestiques(sujetsjeunessansantécédentschirurgicauxni médicauxabdominopelviens)et surdesélémentsanato- miques(dispositionradiairedesansesdilatéesenposition hautedansl’abdomen,aucontactdelafaceprofondede laparoiabdominaleantérieure;pointdeconvergencedes veinesmésentériquesdesansesdilatéesàdistancedela fosseiliaquedroite,enparticulierenpositionhauteet/ou médianedel’abdomen).

• Certaines formes anatomiques particulières sont plus facilement identifiables, par exemple lorsqu’elles entraînent la présence d’anses ascensionnées dans la cavité omentale alors que le foramen n’est pas élargi; lorsque les anses distendues siègent très haut dans la région sous-diaphragmatique, suggérantune hernie du ligament falciforme, ou au contraire lorsque le piège localisépar laconvergencedesveinesdesplismésenté- riquessesitueàl’étagepelvien,suggérantuneherniedu ligamentlargechezlafemmeouuneherniesupravésicale lorsque existeuneffetdemassedesansesendistension surlaparoivésicale.

Imagerie des hernies internes iatrogènes

Au vu de la littérature, les hernies internes sont les complicationstardiveslesplusfréquentesdelachirurgiebaria- trique par by-pass gastrique, du moins enAmérique du Nord, maisde multiples gestes chirurgicaux de l’abdomen,du pelvis oudurétropéritoineexposentà descomplicationsmécaniques, généralementtardives,parincarcérationd’ansesdansun«piège» iatrogènequesouventriennedistinguesurleplananatomique d’undéfectcongénital^[34].Iln’estpastoujoursfacilepourlechi- rurgiendepréciserlemécanismeexactd’unobstacle,lestermes d’adhérence et de bride couvrant parfois d’un voile pudique l’évolution spontanément favorable d’un temps d’exploration plusoumoinslaborieuxdelacavitépelvipéritonéale.

Hernies internes postchirurgicales du grêle

Ontainsiétépubliéesdesherniestransmésocoliquesdugrêle après néphrectomiegauche sous cœlioscopie,attribuées à une brèche involontaire du mésocôlon; des hernies internes post- opératoires après cholécystectomie, après fundoplicature par laparoscopieet dansdeux casaprèssigmoïdectomie laparosco- pique^[34].Lachirurgierétropéritonéalepeutégalemententraîner laconstitutiond’unpiègeàansesgrêles^[35].Toutescesherniesse fontàtraversunorificecrééinvolontairementparlechirurgien.

Leurdiagnosticestdifficilecarleursymptomatologieestatypique, souventintermittente.Ledélaid’apparitiondessymptômespar rapportaugestechirurgicalesttrèsvariable(de4joursà14ans).

Unretarddiagnostiqueesthabitueldanslesformescompliquées (6à72heures),avecunrisquedesouffranceischémiquedigestive.

Hernies internes des courts-circuits ( « by-pass » ) gastriques en chirurgie bariatrique

Lesherniesinternestardivespost-by-passgastriques’observent chez3 à 5%des patientsopérés souscœlioscopieet0,2%des patients opérés enlaparotomie.Elles surviennent enmoyenne deux ans aprèsl’intervention,se manifestentpar des douleurs abdominalesintermittentesàtypedecoliquesetsontdequatre types,selonlesiègedel’orificeherniaire(Fig.37):

• l’espaceoufentedePetersen,enarrièredel’ansemontée,entre lemésentèredel’ansealimentaireetlemésocôlontransverse;

• orificedumésentère,aupieddel’ansebiliopancréatique.C’est lahernietransmésentérique;

• orificedu mésocôlon transversepour l’ansemontée.C’estla hernietransmésocolique;

• enarrièredel’anastomosejéjunojéjunale(herniedeParoz).

A B C

Figure35. Herniepelvienneaprèspromontopexiepourtroubledelastatiquepelvienne(AàC).Unedéchiruredelabandelettedepromontocolpopexie chezunepatientede73ans,hystérectomisée,aentraînél’incarcérationavecstrangulationd’ungrouped’ansesiléales.Leslésionsischémiquessévèresont imposélarésectiondesansesherniées.

Figure36. Herniedansl’espacedePetersenaprèscourt-circuitgastrique.L’anse jéjunalehauteherniéecorrespondàunsegmentdel’ansealimentaireincarcéré danslemésentère,souslemésocôlontransverse.

Ces hernies internes ne sont pas de véritables hernies puisqu’elles n’ont pas de sac herniaire. Ce sont des protru- sions d’anses grêles à travers un orificemésentérique créélors

1

2

3

4

Figure37. Différentstrajetspossiblesdeherniesinternescompliquant les courts-circuits gastriques en chirurgie bariatrique. 1.Hernie trans- mésocolique dans les montages par voie transmésocolique de l’anse alimentaire;2.herniedePetersen,entreunsegmentdel’ansealimentaire etlemésocôlontransverse,maisrestantsouslemésocôlontransverse; 3.danslafenêtresituéeentrelesplismésentériquesdesansesalimentaire etbiliopancréatique;4.enarrièredel’anastomosejéjunojéjunaledistale (herniedeParoz).

de la réalisation de l’anse en Y à la Roux. La survenue de ce typede complication serait favorisée parl’obésité qui entraîne l’apparitiondemésoscourtsetgras,ainsiqueparl’amaigrissement responsabledelalaxitéaccruedesmésos,ayantpourconséquence l’élargissementdesbrèches^[36,37].

Lerisquede hernie interneest beaucoup plusfaible lorsque l’anseestmontéeenpositionprécolique.Maismêmedanscecas lapossibilitéd’uneherniedansunorificedumésentèredel’anse biliopancréatiqueouenarrièrel’ansemontée(herniedePetersen) persiste^[38](Fig.38).

Leminiby-passgastriqueouby-passgastrojéjunalavecanseen omégaselonBillrothII,outresesavantagestechniquesderéalisa- tionparrapportauby-passclassique(ouby-passenYselonRoux), permetuneinterventionplusrapideetplussimple(uneseuleana- stomosedigestive),uneréversibilitépossibleenlaparoscopie,des risqueslimitésdesurvenuedeherniesinternespostchirurgicales (enparticuliercellesliéesàladeuxièmeanastomose).

Lediagnosticdesherniesinternescompliquantunby-passgas- triqueparl’imagerieaétéétudiéparévaluationdesept^[39]puisde huititemssémiologiques^[40]:

• swirlsign correspondantau tourbillondes vaisseauxveineux quireflètelatorsionetlastrangulationdumésentère;

• signedel’œilducyclone(préservationdeladensitégraisseuse normaledumésentèreàproximitédesaracine);

• présenced’uneocclusiondugrêle;

• anses grêles distendues herniées regroupées en disposition radiaire;

• signedu champignontraduisant lacompressiondu pieddes ansesherniéesparlecolletherniaireetlasituationhautedes ansesherniées,formantlechapeauduchampignon;

• passage d’ansesgrêles autres quele duodénumen arrièrede l’artèremésentériquesupérieure;

• anastomose jéjunojéjunale déplacée à droite de la ligne médiane(sil’anastomoseaétéfaiteàgauche);

• engorgementlymphatique(adénomégalies)dumésentèredes ansesherniées.

Lesignedutourbillonestleplussensible(78%)pourlediag- nosticdehernieinternesurby-passgastrique,avecunespécificité correcte(80à 90%);lesautressignesontunesensibilitéfaible, inférieure à 50%;l’association occlusionet engorgement lym- phatiqueauraitunespécificitéde100%pourcediagnostic.

Devantun tableaucliniquedouloureuxpersistant chezun(e) patient(e)opéré(e)deby-passgastrique,ilestsouhaitabledecher- cheruneconfirmationparunscanneravecbalisageparproduit decontrasteiodéhydrosolubleetd’analyserlesimagesencompa- gnie du chirurgien ayant réalisé le geste, afin que la décision de laparoscopieexploratricesoit prise à bonescient.La ferme- turesystématique des brèchespéritonéalesest eneffetla seule

A B

Figure38. Hernieinterne,deuxansaprèsunechirurgiebariatriquedetypecourt-circuitgastrique(AàD).Dilatationmarquéed’uneansejéjunaleavec imagesdebecsdanslarégionmédioabdominale(A);surlescoupesaxiales,aspect«enchampignon»desansesdistenduesquisontplaquéesàlaface profondedelaparoiabdominaleantérieure;l’interventionconfirmelahernietransmésentériqueaucontactdel’anastomosejéjunojéjunale(herniedeParoz).