LES ANTITHROMBOTIQUES

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LES ANTITHROMBOTIQUES

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Introduction

• Parmi les médicaments les plus utilisés dans le monde

• Plusieurs familles: les antiagrégants Pq// les anticoagulants// les thrombolytiques

• Indications multiples :

– Prévention primaire et secondaire

– Traitement curatif des accidents thrombotiques

• Découverte récente de nouvelles molécules

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Rappel sur la physiologie de

l’hémostase après rupture d’une

plaque d’athérome

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Réaction thrombotique plaquettaire:

phase initiale

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Réaction thrombotique plaquettaire:

phase initiale (2)

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Déclenchement de la cascade de la

coagulation

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Les antithrombotiques

• Les inhibiteurs de l’activation plaquettaire:

– Aspirine

– Antagonistes des récepteurs de l’ADP

• Les anticoagulants

– Les héparines – Le fondaparinux – AVK et AOD

• Les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire:

antagoniste de la glycoproteine IIb/IIIa

• Les fibrinolytiques

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Les antithrombotiques

– Aspirine

– Les héparines – Le fondaparinux – AVK et NACO

antagoniste de la glycoproteine Iib/IIIa

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Les inhibiteurs de l’activation plaquettaire

• Aspirine

• Antagonistes des récepteurs de l’ADP

Molécules se fixant sur le récepteur P2Y12 pour inhiber l’activation plaquettaire

– Thienopyridines – Clopidogrel (Plavix) – Prasugrel (Efient)

– Cyclopentyl-triazolo-pyrimidines (CPCT) – Ticagrelor (Brilique)

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Action de l’aspirine: acide

acétylsalicylique

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Indications

• Angor stable

• Phase aigue d’un SCA

• Post IDM

• Cardiopathie ischémique

• Pontage aortocoronarien

• AVC/AIT

• AOMI

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Les inhibiteurs de l’activation plaquettaire

• Aspirine

• Antagonistes des récepteurs de l’ADP

Molécules se fixant sur le récepteur P2Y12 pour inhiber l’activation plaquettaire

– Thienopyridines – Clopidogrel (Plavix) – Prasugrel (Efient)

– Cyclopentyl-triazolo-pyrimidines (CPCT) – Ticagrelor (Brilique)

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Antagonistes des récepteurs de l’ADP:

Thiénopyridines

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Indications

• En association avec Aspirine

• SCA

• Post angioplastie par stent

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Les antithrombotiques

– Aspirine

antagoniste de la glycoproteine Iib/IIIa

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II/Les anticoagulants

• Réduisent les évènements thrombotiques

• Souvent en association avec les inhibiteurs de l’activation plaquettaire

• Existent en voie oral et injectable

• 2 grandes familles:

– Les héparines et le fondaparinux et autres:

injectables (IV ou sous cuatné) – Les AVK et NACO: oral

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Mécanisme d’action des anticoagulants

NACO

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1)Les héparines: HNF et HBPM

• Inhibiteurs

indirects: se lient à l’antithrombine

• principalement:

– Facteur IIa (thrombine) – Facteurs Xa

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Les différentes HBPM

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Héparines traitement curatif : surveillance du traitement

• HBPM:

• mesure de l’activité antiXa si

– personnes très âgée – insuffisance rénale

avancée

– ATCD ou situation à risque

hémorragique ou thrombotique

• HNF

• IV continue : TCA entre 2 et 3 fois le témoin,

• SC discontinue: idem -contrôles entre 2 injections

HBPM ou HNF : plaquettes 2 fois par semaine

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Héparines

• Indications:

– Traitement curatif:

• TVP/ EP

• Phase aigue SCA

• Emboles artérielles extracérebrales

– Traitement préventif:

• Accidents T-E et artérielles

• Cardiopathie emboligènes

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2) Le fondaparinux:

anti Xa spécifique et sélectif

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Le fondaparinux

• Inhibition direct du facteur Xa

• Pas de test de surveillance recommandé

• Pas de surveillance plaquettaire systématique au cours du traitement

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Le fondaparinux

• Indications:

– Prévention des maladie T-E veineuses – Traitement curatif:

• Phase aigue SCA sans stratégie invasive urgente

• TVP/EP

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3) Autres ATC à administartion parentérale

• Bivalirudine : Angiox*

• Danaparoide: Orgaran*

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4) Les AVK

• Traitement per os

• Inhibent le cycle de régénération de la

vitamine K et donc diminution des facteurs:

II,VII,IX,X en fonction de leurs demi vies

Ce qui explique leur durée d’action

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4) Les AVK

• Molécules disponibles:

– Coumariniques:

• Acenocoumarol: Sintrom*

• Warfarine: Coumadine*

– Dérivés de l’indanedione: Previscan*

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Indications

En relais de l’héparinothérapie dès lors que l’anticoagulation s’avère prolongée

• TVP/EP

• Prévention des embolies artérielles (ACFA, valve mécanique)

• Prévention des maladies T-E récidivantes

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Mise en route du traitement AVK

En relais précoce après héparinothérapie (dès 24H)

• Équilibre obtenu 4 à 7 jours plus tard

• Arrêt de l’héparine après atteinte de la zone thérapeutique (2INR correct à 24h

d’intervalle)

• Refaire un INR chaque mois

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Surveillance biologique d ’un traitement par AVK

• surveillance d’un traitement par AVK : INR

• INR = (TQ malade//TQ témoin)

Grâce à l’INR, moins de variation sur les résultats en fonction des laboratoires

• Un patient non anticoagulé a un INR à 1.

Lorsqu’il est traité, l’INR augmente.

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Surveillance biologique

• 1 fois par semaine puis 1 fois par mois minimum obligatoire ++

• on adapte la posologie par 1/4 de cp en

fonction de l ’INR vérifié( posologie si INR trop bas)

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Mesures associées et recommandations

• limiter et équilibrer l’apport de vitamine K (choux, crudités, brocolis, avocats)

• ne pas faire d ’IM ++

• risque hémorragique. si extractions dentaires

• carnet de suivi des INR + carte de « patient sous AVK »

• proscrire les sports à risque: boxe, rugby, etc.

• réévaluer régulièrement l’indication, notamment chez les sujets âgés

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5) Les NACO: nouveaux anticoagulants

oraux

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NACO

• Anti IIa direct: Dabigatran (Pradaxa*)

• Anti Xa direct:

– Rivaroxaban (Xarelto*) – Apixaban (Eliquis*)

• Indications:

– Prévention des maladies T-E – ACFA non valvulaire

– Traitement des TVP

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Les antithrombotiques

– Aspirine

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III/Les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire: antagoniste de la

glycoprotéine IIb/IIIa

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Les antithrombotiques

– Aspirine

• Les fibrinolytiques (thrombolytiques)

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• Molécules :

– Abciximab: Réopro*

– Eptifibatide: Integrilin*

– Tirofiban: Agrastat*

• Indications:

– Angioplastie coronaire à haut risque thrombotique

– SCA ST- avec ATL à haut risque thrombotique^NACO

Fibrinolytique

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IV/Les fibrinolytiques

Stimulent la formation de plasmine à partir de plasminogène

LYSE DE CAILLOTS

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Les fibrinolytiques

• Molécules disponibles:

– Streptokinase: sédonase*

– Urokinase

– rt-PA: Alteplase // Reteplase – Ténecteplase: Metalyse*

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Les fibrinolytiques

• Indications:

– Phase aigue SCA ST+

– Phase aigue AVC ischémique – Ischémie aigue des MI

– Embolie pulmonaire à haut risque

– Thrombose aigue de prothèse valvulaire

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CONCLUSION

• les médicaments utilisés dans plusieurs disciplines

• Indications multiples :

– Prévention primaire et secondaire

– Traitement duratif des accidents thrombotiques

• Découverte récente de nouvelles molécules

– NACO : utilisation et surveillance facile