• Aucun résultat trouvé

Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine ANNEE 2020

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine ANNEE 2020"

Copied!
64
0
0

Texte intégral

(1)

Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

ANNEE 2020

Etude évaluant l’intérêt du STOP BANG en soins primaires pour le diagnostic du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil, à partir

d’une cohorte de patients éligibles à une polygraphie ventilatoire, en Côte- d’Or.

THESE Présentée

à l’UFR des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine

et soutenue publiquement le 15 septembre 2020

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par Morgane CLOAREC épouse VALLETTE Née le 06 Août 1989

A Sens

(2)
(3)

Université de Bourgogne

UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

AVERTISSEMENT

Ce document est le fruit d’un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à la disposition de la communauté universitaire élargie.

Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur.

Ceci implique une obligation de citation et de référencement dans la rédaction de vos travaux.

D’autre part, toutes contrefaçons, plagiats, reproductions illicites encourent une poursuite pénale.

De juridiction constante, en s’appropriant tout ou partie d’une œuvre pour

l’intégrer dans son propre document, l’étudiant se rend coupable d’un

délit de contrefaçon (au sens de l’article L.335.1 et suivants du code de la

propriété intellectuelle). Ce délit est dès lors constitutif d’une fraude

pouvant donner lieu à des poursuites pénales conformément à la loi du 23

décembre 1901 dite de répression des fraudes dans les examens et

concours publics.

(4)

Université de Bourgogne

UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

ANNEE 2020

Etude évaluant l’intérêt du STOP BANG en soins primaires pour le diagnostic du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil, à partir d’une cohorte de patients éligibles à une polygraphie ventilatoire, en

Côte-d’Or.

THESE Présentée

à l’UFR des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine

et soutenue publiquement le 15 septembre 2020

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par Morgane CLOAREC épouse VALLETTE Née le 06 Août 1989

A SENS

(5)

Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

Année Universitaire 2020-2021 au 1er Septembre 2020

Doyen : M. Marc MAYNADIÉ Assesseurs : M. Pablo ORTEGA-DEBALLON

Mme Laurence DUVILLARD

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS Discipline

M. Jean-Louis ALBERINI Biophysiques et médecine nucléaire

M. Sylvain AUDIA Médecine interne

M. Marc BARDOU Pharmacologie clinique

M. Jean-Noël BASTIE Hématologie - transfusion

M. Emmanuel BAULOT Chirurgie orthopédique et traumatologie

M. Christophe BEDANNE Dermato-vénéréologie

M. Yannick BEJOT Neurologie

Mme Christine BINQUET Epidémiologie, économie de la santé et prévention

M. Philippe BONNIAUD Pneumologie

M. Alain BONNIN Parasitologie et mycologie

M. Bernard BONNOTTE Immunologie

M. Olivier BOUCHOT Chirurgie cardiovasculaire et thoracique

M. Belaid BOUHEMAD Anesthésiologie - réanimation chirurgicale

M. Alexis BOZORG-GRAYELI Oto-Rhino-Laryngologie

M. Alain BRON Ophtalmologie

M. Laurent BRONDEL Physiologie

Mme Mary CALLANAN (WILSON) Hématologie type biologique

M. Patrick CALLIER Génétique

Mme Catherine CHAMARD-NEUWIRTH Bactériologie - virologie; hygiène hospitalière

M. Pierre-Emmanuel CHARLES Réanimation

M. Jean-Christophe CHAUVET-GELINIER Psychiatrie d’adultes, Addictologie

M. Nicolas CHEYNEL Anatomie

M. Alexandre COCHET Biophysique et médecine nucléaire

M. Luc CORMIER Urologie

M. Yves COTTIN Cardiologie

M. Charles COUTANT Gynécologie-obstétrique

M. Gilles CREHANGE Oncologie-radiothérapie

Mme Catherine CREUZOT-GARCHER Ophtalmologie

M. Frédéric DALLE Parasitologie et mycologie

M. Alexis DE ROUGEMONT Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

M. Hervé DEVILLIERS Médecine interne

M. Serge DOUVIER Gynécologie-obstétrique

Mme Laurence DUVILLARD Biochimie et biologie moléculaire

M. Olivier FACY Chirurgie générale

Mme Laurence FAIVRE-OLIVIER Génétique médicale

Mme Patricia FAUQUE Biologie et Médecine du Développement

Mme Irène FRANCOIS-PURSSELL Médecine légale et droit de la santé

M. François GHIRINGHELLI Cancérologie

M. Pierre Grégoire GUINOT Anesthésiologie – réanimation chirurgicale

M. Frédéric HUET Pédiatrie

M. Pierre JOUANNY Gériatrie

M. Sylvain LADOIRE Histologie

M. Gabriel LAURENT Cardiologie

M. Côme LEPAGE Hépato-gastroentérologie

M. Romaric LOFFROY Radiologie et imagerie médicale

M. Luc LORGIS Cardiologie

(6)

Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

Mme Marjolaine GEORGES Pneumologie

M. Jean-Francis MAILLEFERT Rhumatologie

M. Cyriaque Patrick MANCKOUNDIA Gériatrie

M. Sylvain MANFREDI Hépato-gastroentérologie

M. Laurent MARTIN Anatomie et cytologie pathologiques

M. David MASSON Biochimie et biologie moléculaire

M. Marc MAYNADIÉ Hématologie – transfusion

M. Marco MIDULLA Radiologie et imagerie médicale

M. Thibault MOREAU Neurologie

Mme Christiane MOUSSON Néphrologie

M. Paul ORNETTI Rhumatologie

M. Pablo ORTEGA-DEBALLON Chirurgie Générale

M. Pierre Benoit PAGES Chirurgie thoracique et vasculaire

M. Jean-Michel PETIT Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques

M. Christophe PHILIPPE Génétique

M. Lionel PIROTH Maladies infectieuses

Mme Catherine QUANTIN Biostatistiques, informatique médicale

M. Jean-Pierre QUENOT Réanimation

M. Patrick RAY Médecine d’urgence

M. Patrick RAT Chirurgie générale

M. Jean-Michel REBIBOU Néphrologie

M. Frédéric RICOLFI Radiologie et imagerie médicale

M. Paul SAGOT Gynécologie-obstétrique

M Maxime SAMSON Médecine interne

M. Emmanuel SAPIN Chirurgie Infantile

M. Emmanuel SIMON Gynécologie-obstétrique

M. Éric STEINMETZ Chirurgie vasculaire

Mme Christel THAUVIN Génétique

M. Benoit TROJAK Psychiatrie d’adultes ; addictologie

M. Pierre VABRES Dermato-vénéréologie

M. Bruno VERGÈS Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques

M. Narcisse ZWETYENGA Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

PROFESSEURS EN SURNOMBRE

M. Alain BERNARD Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

(surnombre jusqu’au 31/08/2021)

M. Pascal CHAVANET Maladies infectieuses

(Surnombre jusqu’au 31/08/2021)

(7)

Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES MEDICALES

Discipline Universitaire

Mme Lucie AMOUREUX BOYER Bactériologie

Mme Louise BASMACIYAN Parasitologie-mycologie

Mme Shaliha BECHOUA Biologie et médecine du développement

M. Mathieu BLOT Maladies infectieuses

M. Benjamin BOUILLET Endocrinologie

Mme Marie-Claude BRINDISI Nutrition

Mme Marie-Lorraine CHRETIEN Hématologie

Mme Vanessa COTTET Nutrition

M. Damien DENIMAL Biochimie et biologie moléculaire

Mme Ségolène GAMBERT Biochimie et biologie moléculaire

Mme Françoise GOIRAND Pharmacologie fondamentale

M. Charles GUENANCIA Physiologie

Mme Agnès JACQUIN Physiologie

M. Alain LALANDE Biophysique et médecine nucléaire

M. Louis LEGRAND Biostatistiques, informatique médicale

Mme Stéphanie LEMAIRE-EWING Biochimie et biologie moléculaire

M. Pierre MARTZ Chirurgie orthopédique et traumatologie

M. Alain PUTOT Gériatrie

M. Paul-Mickaël WALKER Biophysique et médecine nucléaire

PROFESSEURS EMERITES

M. Laurent BEDENNE (01/09/2017 au 31/08/2020)

M. Jean-François BESANCENOT (01/09/2020 au 31/08/2023)

M. Bernard BONIN (01/09/2020 au 31/08/2023)

M. François BRUNOTTE (01/09/2020 au 31/08/2023)

M. Jean-Marie CASILLAS-GIL (01/09/2020 au 31/08/2023)

M. Philippe CAMUS (01/09/2019 au 31/08/2022)

M. Jean CUISENIER (01/09/2018 au 31/08/2021)

M. Jean-Pierre DIDIER (01/11/2018 au 31/10/2021)

Mme Monique DUMAS (01/09/2018 au 31/08/2021)

M. Claude GIRARD (01/01/2019 au 31/08/2022)

M. Maurice GIROUD (01/09/2019 au 31/12/2021)

M. Patrick HILLON (01/09/2019 au 31/08/2022)

M. François MARTIN (01/09/2018 au 31/08/2021)

M. Henri-Jacques SMOLIK (01/09/2019 au 31/08/2022)

M. Pierre TROUILLOUD (01/09/2020 au 31/08/2023)

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

Mme Katia MAZALOVIC Médecine Générale

Mme Claire ZABAWA Médecine Générale

PROFESSEURS ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE

M. Didier CANNET Médecine Générale

M. Arnaud GOUGET Médecine Générale

M. François MORLON Médecine Générale

(8)

Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE

M. Jérôme BEAUGRAND Médecine Générale

M. Clément CHARRA Médecine Générale

Mme Anne COMBERNOUX -WALDNER Médecine Générale

M. Benoit DAUTRICHE Médecine Générale

M. Alexandre DELESVAUX Médecine Générale

M. Rémi DURAND Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

M. Didier CARNET Anglais

Mme Catherine LEJEUNE Pôle Epidémiologie

M. Gaëtan JEGO Biologie Cellulaire

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

Mme Marianne ZELLER Physiologie

PROFESSEURS AGREGES de L’ENSEIGNEMENT SECONDAIRE

Mme Marceline EVRARD Anglais

Mme Lucie MAILLARD Anglais

PROFESSEURS CERTIFIES

Mme Anaïs CARNET Anglais

M. Philippe DE LA GRANGE Anglais

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

M. Mathieu BOULIN Pharmacie clinique

M. François GIRODON Sciences biologiques, fondamentales et cliniques

Mme Evelyne KOHLI Immunologie

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

M. Philippe FAGNONI Pharmacie clinique

M. Marc SAUTOUR Botanique et cryptogamie

M. Antonin SCHMITT Pharmacologie

(9)

Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

L’UFR des Sciences de Santé de Dijon, Circonscription Médecine, déclare que les opinions émises dans les thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend ne leur donner ni approbation, ni improbation.

COMPOSITION DU JURY

Président : Mme le Professeur Georges Marjolaine

Membres : Mr le Professeur Giroud Maurice Mr le Professeur Associé Cannet Didier Mr le Dr Garnier Jean Michel

(10)

Université de Bourgogne

UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine

SERMENT D'HIPPOCRATE

"Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité.

Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies.

Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque."

(11)

DEDICACES ET REMERCIEMENTS

A Madame le Pr Georges Marjolaine

Je vous remercie de l’honneur que vous me faites de présider ce jury.

Je vous adresse ma reconnaissance et mon respect.

A Monsieur le Pr Giroud Maurice

Je vous remercie de l’honneur que vous me faites de siéger au sein de ce jury.

Je vous remercie de votre accueil et de l’enseignement apporté durant mon stage d’externat.

A Monsieur le Dr Garnier Jean Michel

Je vous remercie de l’honneur que vous m’avez fait de juger mon travail de thèse.

Je vous remercie de l’enseignement apporté tout au long du parcours de DES.

Veuillez recevoir toute l’expression de ma profonde reconnaissance.

A Monsieur le Pr Associé Cannet Didier

Vous me faites l’honneur de siéger au sein de ce jury de thèse.

Soyez assuré de mon respect.

A Madame le Dr CORNELOUP

Pour la réalisation du travail de statistiques de cette étude.

Soyez assuré de mon respect pour le temps que vous m’avez consacré.

A Monsieur le Dr Vaillant

Je vous remercie de m’avoir proposé ce sujet, et de m’avoir aidé tout au long de ce travail.

A mes amies et co-internes en particulier Sabrina, Imane, Zineb, Ikrame.

Je vous remercie pour le soutien apporté durant toutes ces longues années.

A mon mari, pour ton amour, ton soutien et ta patience.

A ma mère, mes frères, ma sœur, pour votre amour inconditionnel.

A mon cher père, pour ta gentillesse, ta tendresse, ton amour, ta générosité.

Parti bien trop tôt, sois assuré de tout mon amour et mon respect.

(12)

9

TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS ... 11

INTRODUCTION ... 12

RAPPELS ET DEFINITIONS ... 14

A-DEFINITION DU SAHOS ... 14

B-PHYSIOPATHOLOGIE ... 15

C-EVENEMENTS RESPIRATOIRES ... 16

D-PRESENTATION CLINIQUE ... 17

E-FACTEURS DE RISQUES ... 18

F-COMPLICATIONS ... 20

G-RISQUE ACCIDENTEL ... 23

H-QUALITE DE VIE ... 24

I-METHODES DIAGNOSTIQUES ... 24

J-THERAPEUTIQUE ... 29

MATERIEL ET METHODE ... 32

A-OBJECTIF DE LETUDE ... 32

B-DESCRIPTION DE LETUDE ... 32

C-POPULATION ETUDIEE ... 33

D-DEROULEMENT DE LETUDE ... 33

E-ANALYSE STATISTIQUE ... 34

F-ETHIQUE ... 34

RESULTATS ... 35

A-DESCRIPTION DE LA POPULATION DETUDE ... 35

B-ANALYSE DESCRIPTIVE SUR LE STOPBANG ... 37

C-PERTINENCE DU QUESTIONNAIRE STOP BANG DANS NOTRE POPULATION ... 39

D-QUALITE DIAGNOSTIQUE DU TEST « AU MOINS 3 SYMPTOMES » DANS NOTRE COHORTE ... 40

DISCUSSION ... 41

CONCLUSION ... 44

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 46

ANNEXES ... 56

(13)

10

ANNEXES

Annexe 1: Questionnaire de Berlin………... 55

Annexe 2 : Echelle d’Epworth………. 56

Annexe 3 : Questionnaire STOP BANG………. 57

Annexe 4 : Présentation d’un montage avec CIDELEC……… 58

Table des figures Figure 1 : Représentation schématique des phénomènes respiratoires obstructifs des voies aériennes supérieures………...16

Figure 2 : Représentation schématique des différents types d’évènements respiratoires…. 17 Figure 3 : Schématisation de la proposition de stratégie diagnostique chez un patient adulte adressé en consultation pour suspicion de SAHOS (SPLF 2010) ………. 28

Figure 4 : Diagramme de flux de l’étude………... 36

Figure 5 : Répartition des scores du STOP BANG dans notre population………. 38

Table des tableaux Tableau 1 : Comparaison des valeurs prédictives au sein de quatre questionnaires (luo et al 2014) ……… 26

Tableau 2 : Caractéristiques des patients de la population étudiée………. 35

Tableau 3 : Caractéristiques des comorbidités et symptômes de la population étudiée ……. 37

Tableau 4 : Proportion des items du score STOP BANG……… 38

Tableau 5 : Qualité diagnostique du questionnaire STOP BANG……… 39

Tableau 6 : Qualité diagnostique du test « Au moins 3 symptômes » ……….. 40

(14)

11

ABREVIATIONS

AASM : American Academy of Sleep Medicine DIU : Diplôme inter universitaire

HAS : Haute Autorité de Santé PPC : Pression Positive Continue

OAM : Orthèse d’Avancée Mandibulaire IAH : Index Apnée Hypopnée

OAM : Orthèse d’Avancée Mandibulaire PGV : Polygraphie Ventilatoire

SAS : Syndrome d’Apnée du Sommeil

SAHOS : Syndrome d’Apnées Hypopnées obstructives du Sommeil SFVST : Simple Four Variable Screening Tool

SHHS : Sleep Heart Health Study VPN : Valeur Prédictive Positive VPP : Valeur Prédictive Négative

(15)

12

INTRODUCTION

En France le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), qui est le plus fréquent des troubles respiratoires du sommeil, touche 4% de la population. On estime que 30% des plus de 65 ans sont concernés par cette pathologie. Il représente donc un problème de santé publique majeur.(1)

Cette pathologie se définit par la survenue répétée d’obstructions plus ou moins complètes des voies aériennes supérieures au cours du sommeil, responsables de désaturations nocturnes itératives et de micro éveils à l’origine d’une déstructuration de la qualité du sommeil.(2)

Compte tenu du vieillissement de la population et de l’augmentation de l’incidence de certaines comorbidités associées au SAHOS, on doit s’attendre à une augmentation de prévalence de cette pathologie du sommeil.

Une des problématiques est que l’on estime que 70% des patients sont sous diagnostiqués (3), en particulier chez les diabétiques et les personnes âgées. Pourtant ce syndrome accessible à un traitement est associé à une mortalité élevée quand il n’est pas pris en charge du fait entre autre des conséquences cardiovasculaires induites.(4)

Actuellement l’examen de référence pour le dépistage du SAHOS est la polysomnographie qui s’effectue en laboratoire de sommeil.(5)

Mais la polygraphie ventilatoire qui est moins coûteuse reste une alternative pour le diagnostic en condition non surveillée à domicile chez des patients sélectionnés.(5)(6)

Dans une étude récente il est apparu que les délais actuels pour adresser un patient en laboratoire de sommeil étaient trop longs et que cela pouvait constituer un frein au dépistage pour les médecins généralistes.(7)

Il nous apparaît donc important que la formation concernant cette pathologie évolue et qu’un questionnaire court, simple, rapide et efficace soit à la disposition des médecins généralistes qui tiennent une place essentielle dans ce dépistage.

Le but est de nous orienter rapidement vers la probabilité d’un SAHOS chez notre patient et de soit l’orienter rapidement vers un pneumologue, soit d’en faire le diagnostic si le médecin généraliste dispose d’un polygraphe.

Ceci permettrait pour les médecins libéraux qui se trouvent éloignés des centres de sommeil et/ou dans des zones dépourvues de spécialistes du sommeil libéraux, d’organiser un réseau de soins autour du dépistage du SAHOS.

Une précédente étude a démontré l’intérêt des questionnaires de dépistage dans le diagnostic de SAHOS.

Dans cette étude trois questionnaires ont été comparés dans une cohorte rétrospective (score de Berlin, l’échelle d’Epworth, le STOP BANG) et c’est le STOP BANG qui paraissait le plus discriminant pour déterminer ou non la pertinence de réaliser une polygraphie ventilatoire.

(16)

13

Il s’est avéré être un bon outil de dépistage de SAHOS sévère bien qu’il manque de spécificité et qu’il possède une valeur prédictive négative (VPN) faible. La population étudiée était similaire à la nôtre en terme de recrutement.(8)

De plus dans une précédente étude, le questionnaire STOP BANG paraissait être un outil intéressant pour l’évaluation clinique par sa simplicité et sa rapidité d’utilisation. Il avait été comparé avec le questionnaire de Berlin et le SFVST et présentait un temps de remplissage significativement inférieur aux autres.(9)

Dans une autre étude, portant sur un échantillon de 38 patients et évaluant un outil de dépistage incluant le Stop Bang, il est ressorti que ce dernier possédait une valeur prédictive positive (VPP) de 84% et une sensibilité de 93,75 %.(10)

Avec les conclusions de ces études il nous est apparu nécessaire de confirmer ou d’infirmer ces résultats sur une population de médecine générale et d’établir un profil patient afin d’améliorer ce test qui n’est validé qu’en contexte pré opératoire et qui a été peu étudié sur des populations de médecine générale.

En résumé il s’agit d’un syndrome fréquent, largement sous diagnostiqué, pour lequel aucun questionnaire ne fait consensus sur son utilisation même si celle-ci est recommandée pour le dépistage.

L’objectif principal de notre travail était d’évaluer l’intérêt du STOP BANG en soins primaires et d’établir ses qualités diagnostiques pour le dépistage du SAHOS modéré à sévère, sur une population symptomatique de médecine générale.

L’objectif secondaire était de savoir si en pratique, se baser sur les symptômes cliniques permettant le remboursement du traitement du SAHOS suffisait à nous orienter vers le diagnostic de SAHOS sans utiliser le STOP BANG.

Pour mémoire, une indication à traiter les patients atteints de SAHOS modéré à sévère s’impose, en présence d’au moins trois symptômes parmi la somnolence diurne, les ronflements sévères et quotidiens, la nycturie, la fatigue diurne, les céphalées matinales, les suffocations nocturnes.(11)

La population étudiée n’est pas issue d’un laboratoire de sommeil et les patients ont bénéficié d’une polygraphie ventilatoire au cabinet de médecine générale.

(17)

14

RAPPELS ET DEFINITIONS

A - Définition du SAHOS

Il y a plusieurs définitions selon les sociétés savantes.

Il s’agit d’un syndrome qui se manifeste par des interruptions incontrôlées et répétées de la respiration durant le sommeil. Ces interruptions sont responsables de micro-réveils.

Il faut qu’il y ait au moins 5 interruptions par heure pour parler de SAHOS Le terme apnée du sommeil a été inventé en 1973.

La SPLF a retenu la définition de l’American Academy of Sleep Medicine (AASM),(12) à savoir que le SAHOS est défini par l’association des critères A ou B et du critère C :

-A : Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs.

-B : Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs :

• ronflements sévères et quotidiens

• sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil

• sommeil non réparateur

• fatigue diurne

• difficultés de concentration

• nycturie

-C : Critère polysomnographique ou polygraphique (IAH supérieur ou égal à 5)

Il y a deux composantes qui définissent la sévérité du SAHOS : -l’IAH

-l’importance de la somnolence diurne (toujours après exclusion d’une autre cause de somnolence)

L’IAH est la composante de deux évènements respiratoires de physiopathologie du SAS à savoir les apnées et les hypopnées.

On parle alors de SAHOS léger, modéré et sévère selon cet index : - SAHOS léger : IAH compris entre 5 et 15 évènements par heure - SAHOS modéré : IAH compris entre 15 et 30 évènements par heure - SAHOS sévère : IAH supérieur à 30 évènements par heure

(18)

15 Concernant la somnolence :

- Légère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention.

- Modérée : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention.

- Sévère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne.

B - Physiopathologie Il existe deux grands types de SAS :

• Les obstructifs qui sont dus à une obstruction des voies aériennes supérieures (VAS).

• Les centraux qui sont beaucoup plus rares et qui sont dus à un ralentissement ou une absence de commande centrale des centres respiratoires.

Le SAS d’origine obstructive se caractérise par la survenue répétitive d’obstructions complètes ou non des voies respiratoires supérieures au cours du sommeil.

Les apnées représentent des obstructions complètes et les hypopnées des obstructions incomplètes.

Le siège des obstructions se trouve principalement au niveau du pharynx.

Le pharynx n’est constitué d’aucune structure rigide et n’est soutenu que par des muqueuses, muscles et aponévroses. Il offre donc une grande susceptibilité à la déformation.

Le patient subit un rétrécissement de son pharynx lié à un relâchement musculaire.

Ces obstructions sont responsables de désaturations nocturnes et de micro-réveils eux- mêmes responsables d’une déstructuration de la qualité du sommeil.

Il en résulte donc un sommeil non réparateur.

(19)

16 Facteurs mécaniques : Calibre et compliance des VAS

Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine de l’obstruction des VAS, tels la réduction de calibre (macroglossie, retrognathie, hypertrophie amygdalienne, dépôts graisseux) ou leur collapsibilité par exemple chez les personnes obèses.

Chez les porteurs de SAHOS, les VAS sont hautes et étroites.(13)(14)

Facteurs neuromusculaires : Muscles dilatateurs des VAS

Durant le sommeil il existe une diminution d’activité tonique et phasique des muscles striés et une altération du réflexe protecteur du pharynx. L’obstruction des VAS au cours du sommeil est la résultante de perturbations anatomiques et/ou neurophysiologiques, qui se manifestent avec la perte du contrôle comportemental de la respiration présente à l’éveil et la baisse de l’activité tonique et phasique des muscles striés associée au sommeil.(15)

Figure 1 : Représentation schématique des phénomènes obstructifs des voies aériennes supérieures.

C - Evènements respiratoires

Il existe deux grands types d’évènements respiratoires (figure 2).

1. Les apnées

- Apnée obstructive : Arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins dix secondes avec persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée.

- Apnée centrale : Arrêt du débit aérien naso-buccal avec absence d’efforts ventilatoires pendant l’apnée.

- Apnée mixte : Arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins dix secondes, l’apnée débute comme une apnée centrale mais se termine avec des efforts ventilatoires.

(20)

17 2. Les hypopnées

A noter qu’il n’y a pas de définition consensuelle concernant les hypopnées.

Une hypopnée doit au moins durer dix secondes et répondre à l’une des caractéristiques suivantes :

- Diminution d’au moins 50% d’un signal de débit validé par rapport au débit de base.

- Diminution inférieure à 50% ou aspect de plateau inspiratoire associé à une désaturation transcutanée d’au moins 3% et/ou un micro réveil.

Le niveau de base est déterminé par :

- L’amplitude moyenne de la respiration stable dans les deux minutes précédant l’évènement.

- L’amplitude moyenne des cycles les plus amples au cours des deux minutes précédant l’évènement pour les sujets ne présentant pas de respiration stable.

Figure 2 : Représentation schématique des différents types d’évènements respiratoires.

L’IAH est la composante de ces deux évènements respiratoires de physiopathologie du SAHOS, à savoir les apnées et les hypopnées.

D - Présentation clinique

Les symptômes sont hétérogènes et aspécifiques.

Symptômes évocateurs

D’après une étude transversale (cohorte DESIR), la prévalence des symptômes chez les hommes et femmes était respectivement :

- Les ronflements (69%-46%) - La somnolence diurne (14%-18%) - Les apnées fréquentes (5%-2%)

Cette triple association est retrouvée chez 7.5% de la population.(16)(17)

Ronflements : Il s’agit d’un symptôme quasi constant, sensible mais peu spécifique car retrouvé chez des personnes sans problèmes respiratoires. C’est également le plus fréquent.

Il doit être d’intensité majeure et de survenue quotidienne.(5)

(21)

18

Somnolence diurne : Elle est présente chez un patient sur deux.

Elle est due à la fragmentation du sommeil, elle-même due aux micro réveils.

Elle est appréciée de manière subjective par le score d’Epworth (ESS).

L’utilisation de l’autoscore d’Epworth est recommandée par la SPLF.

Apnées : Il s’agit de pauses respiratoires le plus souvent constatées par l’entourage et sont de bonne valeur prédictive. Ces apnées peuvent durer de 10 à 30 secondes.

Nycturie : Une étude a montré que la nycturie était fréquente chez les porteurs de SAS.(18)(19)

Une autre étude faite en Tunisie a montré qu’une nycturie fréquente (supérieure ou égale à 5 par nuit) était corrélée à la sévérité du SAS.(20)

Troubles cognitifs : La question se pose encore sur le rôle étiologique du SAS dans la survenue des troubles cognitifs. Il semblerait qu’il joue un rôle dans l’altération des fonctions mnésiques, exécutives et les processus attentionnels.(5)

Des études de neuro imagerie suggèrent son implication dans les dommages cérébraux.

Ces troubles sont partiellement corrigés par le traitement du SAS.

Rechercher un SAS devrait faire partie de l’exploration des troubles cognitifs chez les personnes âgées.

Dépression : Plusieurs études ont démontré une association fréquente entre état dépressif et SAS.

Dans une étude longitudinale de la Sleep Heart Health Study (SHHS), les auteurs ont démontré que les patients avec un IAH supérieur à 15 avaient un risque multiplié par 2,6 fois de développer une dépression.(21)(22)

Troubles de la libido : C’est un symptôme rapporté fréquemment chez les hommes.

Des études suggèrent qu’ils seraient dus à un dysfonctionnement de l’axe gonadotrope.(23) De même l’association dysfonction érectile-SAHOS serait également fréquente.(24)

Il existe par ailleurs d’autres symptômes comme les céphalées matinales (25), les sueurs nocturnes.

E - Facteurs de risques

Les principaux sont représentés par l’obésité, le sexe masculin, l’âge et le périmètre cervical.

La prise de toxiques est également un facteur de risques (alcool, tabac).(26)

Le SAHOS est plus fréquent chez les hommes, les femmes ménopausées et chez les plus de 65 ans.(27)

Obésité : L’obésité est définie par un IMC supérieur à 30 kg/m2.

Une large sélection d’études épidémiologiques a démontré une forte association entre prise de poids et le risque de développer un SAS.

(22)

19

Ceci pourrait s’expliquer en partie par le fait que le volume pulmonaire réduit chez un patient allongé obèse pendant le sommeil diminue également la traction caudale sur la trachée, ce qui ajoute considérablement aux caractéristiques des tissus mous et squelettiques favorisant l'effondrement pharyngé.

De même le dépôt de tissu adipeux autour des parois pharyngées favoriserait les apnées obstructives du sommeil.(28)

Elle représente le facteur de risque majeur du SAHOS, en particulier l’obésité androïde. Elle est aussi un facteur de risque de sévérité.(29)

Dans la cohorte de la SHHS, il a été démontré que 41% des sujets étaient obèses pour un IAH compris entre 5 et 15/h. La proportion des personnes obèses s’est accrue quand l’IAH dépassait les 30/H jusqu’à atteindre 61% des patients, donc pour des SAS sévères.(30) D’après une méta-analyse la réduction pondérale améliore l’IAH chez les patients obèses.(31)

Périmètre cervical

Il est un bon élément prédictif de SAHOS.(5)(32)

Dans l’étude de Young et al, les patients masculins qui présentaient un périmètre cervical de 43 cm multipliaient par 3 leur risque d’avoir un SAHOS avec un IAH supérieur à 15.(33)

Age

La prévalence du SAHOS augmente avec l’âge et il semblerait que la sévérité diminue avec l’âge.(27)(34)

Une autre étude de Young et al, issue de la cohorte SHHS, a montré un effet plateau de la prévalence dans l’échantillon étudié à partir d’environ 60 ans.(30)

Une étude d’Ernst G. en 2019 retrouve une prévalence plus élevée dans les populations de personnes de plus de 65 ans. La moitié des patients de plus de 65 ans de l’échantillon étudié présentaient un IAH supérieur à 5.(35)

Sexe

Le sexe masculin est un facteur prédisposant.(5)(36)

La différence dans la prévalence s’estompe après la ménopause puisque la prévalence du SAHOS est plus élevée chez les post ménopausées que les pré ménopausées.(37)

Origine ethnique

De grandes études inter-ethniques récentes examinant différentes populations à l’aide de protocoles normalisés soutiennent la notion que la prévalence du SAHOS est plus élevée chez les Afro-Américains, les Hispaniques et les Américains natifs.(38)

(23)

20

Tabac

Les travaux de Wetter et al ont montré un risque multiplié par 3 chez les patients fumeurs de développer un SAHOS.(39)

Il semblerait que l’effet inflammatoire du tabac sur les parois des VAS entraine une augmentation de leur collapsibilité (40) et qu'il y ait un effet synergique entre le tabagisme et le SAOS, les deux provoquant une augmentation de la morbidité cardiovasculaire.(41)

Une étude portant sur 307 patients en Tunisie a évalué l’influence du tabagisme sur la sévérité du SAHOS. Il en a résulté que le tabagisme est un facteur de risque de survenue et de sévérité du SAHOS.(42)(43).

Néanmoins les résultats des études sont contradictoires, comme en témoignent les données issues de la SHHS où le tabagisme actif était inversement proportionnel au niveau de l’index RDI (Respiratory Disturbance Index).(44)

Alcool

Une méta-analyse suggère qu’il est un facteur de risque et pourrait aggraver le SAHOS.(45) L’alcool aurait un effet délétère sur la stabilité des voies aériennes.

La prise d’alcool avant le sommeil accroîtrait les évènements respiratoires comme les ronflements et les désaturations nocturnes.(40)

La SPLF recommande d’ailleurs une éviction de l’alcool le soir chez les sujets atteints de SAS non traités.

F - Complications

1.Métaboliques

• Syndrome métabolique

Selon les critères de l’IDF 2005, il est défini par la présence d’un périmètre abdominal supérieur à 94 cm chez l’homme et 80 cm chez la femme, associé à la présence d’au moins 2 critères tels que :

- Une hypertension artérielle traitée ou non - La présence d’une hypertriglycéridémie ≥ 1,5 g/l

- Un HDL-cholestérol < 0,4g/l chez la femme ou <0,5g/l chez l’homme - Une glycémie à jeun ≥ 1,1 g/l

En France un adulte sur 5 possède les critères du syndrome métabolique.(46)

D’après l’étude de Drager et al de 2010 on estime que 60% des patients porteurs d’un syndrome métabolique ont un IAH au moins égal à 15.(47)

Le SAHOS est un facteur de risque indépendant de dysfonctionnement du métabolisme du glucose (48) et il augmente la synthèse hépatique des TG.(49)

C’est pourquoi, une dyslipidémie doit être recherchée chez un patient avec SAOS et obésité abdominale.(46)

(24)

21

Enfin une étude non randomisée de Dorkova et al a montré que la PPC améliorait quelques critères du syndrome métabolique tels que la pression artérielle, les taux de TG et de glycémie, chez les patients qui l’utilisaient au moins 4 heures par nuit et pendant au moins huit semaines.(50)

• Diabète

Plusieurs études observationnelles et transversales ont prouvé que le SAS intervient dans le dysfonctionnement du métabolisme du glucose, pouvant être la cause d’intolérance au glucose et de diabète de type 2.

Le mécanisme s‘expliquerait par le fait que les hypoxémies intermittentes et la fragmentation du sommeil, comme on a pu l’observé en conditions expérimentales chez le petit animal, favoriseraient l’insulino-résistance.(51)

Le SAS apparait comme facteur de risque indépendant pour le développement du diabète.(52) Pour finir, dans les travaux de la cohorte Sommeil Pays de la Loire, les investigateurs ont montré une relation dose-effet indépendante entre sévérité du SAHOS et le risque de présenter un état pré diabétique.(46)

2 - Cardiovasculaires

D’après les données de la cohorte de la SHHS, l’association a été identifiée entre le SAHOS et l’hypertension, les accidents vasculaires cérébraux et la mortalité globale.(53)

Le SAHOS est retrouvé chez 70 % des patients insuffisants cardiaques, 65 % des patients avec hypertension artérielle réfractaire, 60 % des patients avec accident vasculaire cérébral et 50 % des patients avec fibrillation.(54)

• Hypertension artérielle

L’association entre SAHOS et HTA a été étudiée et démontrée dans beaucoup d’études épidémiologiques récentes.

Le SAS modéré à sévère augmente d’un facteur 3 le risque de développer une HTA à 4 ans.(55) Cette HTA est à prédominance nocturne et diastolique.(56)

Les mécanismes physiopathologiques en cause sont dominés par une hyperactivité du système sympathique, inflammatoire, et une dysfonction endothéliale induite par le SAHOS.(57)(5)

Une autre étude de Lavie et al a montré une augmentation de 1% du risque relatif d’HTA quand l’IAH s’accroît d’un évènement par heure.(58)

Une étude de la cohorte Sommeil des Pays de la Loire incluant 1500 patients a montré un effet cumulatif de la sévérité des apnées et d’un temps de sommeil court (inférieur à 6 heures) sur la prévalence de l’HTA.(59)(58)

(25)

22

Enfin il est important de dire que le traitement du SAHOS a un effet positif pour contrôler la pression artérielle. En effet il semblerait que le traitement par ventilation en pression positive continue pendant au moins 4 heures réduirait la pression artérielle.(5)

• Accidents vasculaires cérébraux

Il a été démontré une relation indépendante entre SAHOS et risque d’AVC et une relation dose effet entre sévérité du SAHOS et risque d’AVC.(60)(61)

Les apnées engendreraient des fluctuations de la pression intracrânienne et du débit sanguin cérébral.

• Coronaropathie

La première étude qui a montré une association entre SAS et coronaropathie est celle de Koskenvuo et al. Les patients ronfleurs avaient un risque relatif de 2,01 de développer un angor.(62)

Dans une étude issue de la SHHS portant sur 6424 patients, le risque relatif était de 1,27 d’accidents coronariens lorsque l’IAH était supérieur à 11. Cela indépendamment du sexe, de l’âge et de l’IMC.(61)

L’hypothèse de la physiopathologie en phase aiguë est que l’hypoxie entraine une inadéquation entre apports myocardiques et besoins en oxygène, responsable d’une ischémie myocardique.

• Insuffisance cardiaque

Des études ont montré une haute prévalence de SAS chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque systolique et diastolique.(63)(64)

Le SAS, en particulier central, apparaît comme un facteur de risque de dysfonction ventriculaire gauche comme le montrent les travaux d’Alchatanis et al.(65)

Le traitement par ventilation en pression positive continue améliorerait la fraction d’éjection du ventricule gauche.(66)

• Troubles du rythme

L’étude cas contrôle de Mehra issue de la SHHS a comparé 228 individus avec troubles respi- ratoires nocturnes sévères à 338 individus sans apnée, et mis en évidence une prévalence significativement plus élevée de fibrillation auriculaire (FA) chez les apnéiques, avec un risque quatre fois supérieur de présenter une FA.(67)

(26)

23 3 - Respiratoires

• Syndrome Obésité Hypoventilation (SOH)

Il est défini par une hypoventilation alvéolaire chronique (PA02 <70mmhg, PC02> 45mmhg) chez un patient obèse, ne présentant pas d’autres affections respiratoires pouvant expliquer les perturbations du gaz du sang.

La prévalence du SOH parmi les patients présentant un SAHOS a été estimée entre 10 et 20%.(68)(69)

• OVERLAP Syndrome

Il définit l’association SAHOS-Bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO).

Les patients « overlap’s » ont un risque de désaturation nocturne en oxygène beaucoup plus important que les patients BPCO.(70)

4 - Troubles neuropsychiques

Le SAS obstructif serait associé à des troubles de l’attention, de la vigilance, de la performance psychomotrice, de la mémoire et des fonctions exécutives.(71) (72)

Les résultats de l’étude SYNAPSE suggèrent que des troubles cognitifs seraient présents à minima et seulement dans les SAS sévères chez des sujets âgés, qu’ils soient sans plaintes cognitives ou en bonne santé.(73)

• Dépression

Différentes études ont établi une association entre dépression et SAS.(74)

Une étude a évalué la prévalence d’une dépression définie par les critères CIM10 chez les sujets avec un SAHOS adressés à un centre de sommeil et l’a estimée à 21.5%.(75)

G - Risque accidentel

La principale conséquence du SAS est la somnolence diurne excessive avec baisse de vigilance.

S’y associent des troubles concernant le fonctionnement intellectuel global et les fonctions exécutives et motrices (allongement des temps de réaction).(76)

La dysfonction motrice et neurocognitive induite a été impliquée comme facteur de risque pour les accidents de véhicule.(77)

(27)

24

Le SAHOS augmente le risque d’accident automobile d’un facteur 2 à 3 (5) et le traitement par ventilation en pression positive continue améliore les performances de conduite.(76) L'arrêté du 21 décembre 2005 qui liste les affections médicales incompatibles avec l’obtention et le maintien du permis de conduire, stipule qu'une somnolence diurne excessive est une contre-indication temporaire à la conduite automobile.

H- Qualité de vie

Les patients souffrant d’apnée du sommeil perdent en qualité de vie en raison des symptômes lourds, qui sont représentés par la somnolence diurne, les troubles psychiques et cognitifs.(78)

I - Méthodes diagnostiques 1 -Dépistage clinique

La SPLF recommande l’utilisation de questionnaires systématisés pour l’évaluation clinique initiale mais n’en cite aucun en particulier.(5)

Plusieurs questionnaires existent tels que le score de Berlin, l’échelle d’Epworth, le STOP BANG, le NOSAS, le Wisconsin Sleep questionnaire.

Parmi ceux-ci, aucun n’a été validé en soins primaires et les plus utilisés sont : - Le questionnaire de Berlin (annexe 1)

- L’échelle d’Epworth (annexe 2)

- Le questionnaire STOP BANG (annexe 3)

Une méta-analyse a comparé les performances de ces trois questionnaires et a conclu que le STOP BANG était un outil plus performant pour détecter les SAHOS légers, modérés et sévères.(79)

Les auteurs suggéraient par ailleurs que ce soient les spécialistes du sommeil qui l’utilisent.

L’échelle d’Epworth (ESS)

Elle est constituée de huit items et n’évalue que la somnolence dans huit circonstances différentes par autoévaluation.

Chaque question est cotée de 0 à 3, ce qui amène le score compris entre 0 et 24.

Rappelons que la somnolence diurne fait partie des critères pour évaluer la sévérité du SAS.

La somnolence est pathologique quand le score est supérieur à 10.

(28)

25

Des études ont montré que cette échelle n’était pas un outil fiable pour le dépistage du SAS.(80)

Bien que la corrélation entre la sévérité du SAHOS et de l’Epworth soit faible, elle est le meilleur outil dont dispose le clinicien pour connaître la perception qu’a le patient de sa somnolence.(5)

Le questionnaire de Berlin

Il a été développé en 1999 aux Etats-Unis

Ce questionnaire a pour objectif d’évaluer le niveau de risque de SAHOS chez un individu.

Il a été largement étudié et sa plus grande sensibilité et valeur prédictive négative pour détecter des SAHOS sévères étaient respectivement de 97,3% et 95,4% d’après une revue systématique d’Amra.(81)

Il comporte trois catégories et dix questions :

• La catégorie 1 comporte six questions : une se rapportant aux mesures biométriques (âge, sexe, taille et poids) et cinq questions sur le ronflement et les apnées constatées pendant le sommeil.

• La catégorie 2 comprend trois questions sur la somnolence diurne dont une concerne la somnolence au volant d’un véhicule.

• La troisième catégorie se rapporte à l’hypertension et à l’IMC.

A partir de deux items positifs le patient est considéré à haut risque d’avoir un SAHOS.

Le questionnaire Stop Bang

Il est constitué de 4 items subjectifs et de 4 items démographiques.

• Ronflement sonore (Snoring)

• Fatigue diurne excessive (Tiredness)

• Apnées observées par l’entourage (Observed)

• Présence d’une hypertension artérielle traitée ou non (Pressure)

• IMC supérieur à 35 kg/m2 (Body mass index)

• Age supérieur à 50 ans (Age)

• Périmètre cervical supérieur à 40 cm (Neck)

• Sexe masculin (Gender)

Un score supérieur ou égal à 5 est associé à un haut risque de SAHOS sévère.

Elaboré en 2008 par la University Health Network, le Stop Bang est un score simple, validé pour la consultation pré-anesthésique et les patients en clinique du sommeil.(82)

(29)

26

En effet dans l’étude de Chung et al de 2008 intéressant une population en consultation pré anesthésique, la valeur prédictive positive (VPP) du STOP BANG pour un IAH supérieur à 5 est de 81%.

La sensibilité quant à elle croît avec la sévérité jusqu’à atteindre 100% pour un IAH supérieur à 30.(82)

Ces résultats sont corroborés par les travaux de Luo et al (tableau 1 ) qui ont montré sur une population en clinique de sommeil des valeurs prédictives supérieures aux questionnaires de Berlin et à l’ESS.(83)

Tableau 1 : Comparaison des valeurs prédictives au sein de quatre questionnaires d’après luo et al 2014.

Une étude de Mergen H. a démontré que le Stop Bang était un bon outil pour dépister le SAS parmi les patients obèses. Cette étude a été réalisée sur une population en clinique du sommeil.(84)

Bien qu’il soit recommandé par l’institut national de sommeil et de la vigilance, le STOP BANG a été peu testé sur des populations en soins primaires.

On peut citer une étude récente réalisée au Portugal sur une population en soins primaires qui a démontré que ce score représentait un outil utile pour la stratification des patients suspects et qu’il présentait une sensibilité et une valeur prédictive positive élevées.

Place de l’oxymétrie nocturne

Les systèmes de mesure nocturne de la qualité du sommeil sont classés en plusieurs types (de 1 à 4).

(30)

27

L’oxymètre est un examen de type 4 non invasif, peu coûteux qui enregistre la saturation en oxygène (pourcentage d’hémoglobine porteuse d’oxygène) et la pulsation d’une artère périphérique durant le sommeil au doigt ou sur le lobe de l’oreille.

Il permet de mesurer les désaturations en oxygène nocturnes qui entrent dans la définition des hypopnées mais ne donne pas de diagnostic précis.

En revanche, il nous donne des informations utiles pour orienter la prise en charge.

Utilisé seul, il ne permet pas de détecter les SAS modérés, et n’est donc pas recommandé en usage exclusif.

Il peut être d’une aide pour le dépistage des cas à forte probabilité pré test puisqu’il a une spécificité élevée dans ce cas-là.(5)(85)

La SPLF recommande une relecture manuelle de l’analyse automatisée, cette dernière n’étant pas validée et une interprétation par une personne expérimentée ou formée à l’appareillage employé.

A noter qu’il n’existe pas de consensus sur le niveau de désaturation significatif.

2 - Méthodes diagnostiques

Tout enregistrement doit être précédé d’une évaluation clinique par un spécialiste formé à la pathologie du sommeil.(5)

Les systèmes d’enregistrement sont classés en 4 types :

Type 1 : polysomnographie au laboratoire avec 7 signaux enregistrés Type 2 : polygraphie en condition non surveillée avec au moins 7 signaux Type 3 : polygraphie ventilatoire avec au moins 4 signaux

Type 4 : un ou deux signaux respiratoires, oxymétrie et/ou débits aériens

Polysomnographie

Pour poser le diagnostic du SAHOS, le gold standard reste la polysomnographie (PSG).(86) Cet examen est réalisé dans un laboratoire du sommeil et interprété par des somnologues, neurologues ou pneumologues.

Il associe un enregistrement EEG, le flux d’air nasal, les efforts respiratoires, la saturation en oxygène ainsi que la fréquence cardiaque.

Cela aboutit au calcul de l’IAH et nous précise l’origine de l’apnée (centrale, obstructive ou mixte).

La polysomnographie reste un examen chronophage et coûteux et les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont longs.

Le remboursement par l’assurance maladie en 2018 et 2019 concernant la polysomnographie représente respectivement 522 860 et 559 407 euros en Bourgogne Franche-Comté.

(31)

28

Polygraphie ventilatoire

Enregistrement nocturne de type 3.

La polygraphie peut être réalisée en ambulatoire sur une durée de six heures minimum.

Il est également possible d’établir un diagnostic de SAHOS en condition non surveillée à domicile chez des patients sélectionnés avec la polygraphie.

Cet examen évalue :

- Les débits aériens naso-buccaux grâce à des lunettes nasales

- Les mouvements respiratoires grâce à des sangles thoraco-abdominales - La saturation en oxygène

La SPLF en recommande l’utilisation en première intention en cas de forte présomption clinique et en l’absence d’argument pour une autre pathologie du sommeil (grade B).

Il est également conseillé de compléter l’examen par le remplissage d’un questionnaire permettant l’appréciation subjective du sommeil (accord professionnel).

Aucune lecture automatique des résultats n’est totalement fiable et une relecture par un médecin formé est obligatoire.

Figure 3 schématisant la proposition de stratégie diagnostique chez un patient adulte adressé en consultation pour suspicion de SAHOS. SPLF 2010

(32)

29

J - Thérapeutique

La Haute autorité de santé (HAS) recommande de traiter les SAHOS modérés et sévères en présence d’au moins trois des symptômes suivants : somnolence diurne, nycturie, ronflements sévères et quotidiens, fatigue diurne, céphalées matinales, sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil.(87)

Aucun traitement pharmacologique n’a été validé, je ne les détaillerai donc pas ici.

Les deux principaux traitements validés sont la ventilation nasale par Pression Positive Continue (PPC) et l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) qui ont une efficacité prouvée sur la somnolence diurne chez les patients atteints de SAHOS modérés à sévères.(88)

Le syndrome d’apnée du sommeil est un trouble respiratoire fréquent aux conséquences parfois dramatiques. L’approche multidisciplinaire permettra de répondre aux préoccupations des malades en fonction de leur tolérance et du degré de sévérité du syndrome.

La prise en charge doit donc rester globale en prenant en compte les comorbidités et en conseillant de manière systématique les mesures hygiéno-diététiques.

Ventilation par pression positive continue (PPC)

La PPC est un dispositif de ventilation nasale qui permet aux voies aériennes supérieures de rester dégagées pendant le sommeil.

C’est le traitement de premier choix qui est recommandé en première intention quand : - L’IAH dépasse 30

- L’IAH est compris entre 15 et 30 en présence d’un sommeil de mauvaise qualité (l’index de micro éveils dépasse 10 par heure) ou d’une maladie cardiovasculaire (hypertension artérielle résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère, antécédent d’accident vasculaire cérébral, maladie coronaire mal contrôlée).(87)

Les dispositifs médicaux de PPC sont mis à disposition des malades par des prestataires de service. Ils s’occupent, entre autres, de la gestion du dossier administratif, du suivi de la bonne observance et font de l’éducation thérapeutique à domicile.

Un arrêté du 20 décembre 2019 modifie les conditions de prise en charge du dispositif médical PPC pour traitement nocturne des apnées du sommeil et les prestations associées.

Cela s’adresse aux patients de plus de 16 ans.

La prescription initiale de PPC (ou son renouvellement) peut également être effectué : - Soit par un pneumologue

- Soit par un médecin dont le parcours de développement professionnel continu (DPC) Sommeil est attesté par le Conseil national professionnel (CNP) de la spécialité concernée, ou par le Collège de médecine générale (CMG).(89)

Les principaux effets secondaires indésirables sont une mauvaise tolérance cutanée du masque, une sècheresse de la muqueuse naso-buccale ou une rhinite, un inconfort digestif.

Certains de ses effets secondaires sont notamment dus aux hauts niveaux de pression ou aux changements brutaux de pression en cas d’utilisation d’appareils autopilotés.

Références

Documents relatifs

Pour l’élève 3 c’est un moyen de les faire       disparaître pour qu’ils ne polluent pas alors que pour l’élève 1 cela sert à “faire de l’électricité”.  

sa copie le numéro de la question et la lettre correspondant à la réponse choisie. Aucune justification n'est demandée. Une réponse correcte vaut 1 point ,une réponse fausse

Syndrome d’Apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAOS) en Afrique subsaharienne : revue de la littérature, état de lieux et perspectives Obstructive sleep apnea syndrome

Elle constitue à notre connaissance, la première effectuée dans ce Nos résultats en terme de prévalence des signes évocateurs du SAHOS (ronflement et somnolence

L’activité physique contribue aussi à diminuer les conséquences cardiovasculaires et métaboliques (accidents cérébraux vasculaires, hypertension artérielle et diabète de type

Le Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) est le trouble respiratoire le plus fréquent lié au sommeil chez l’enfant.. L’objectif de ce travail était

1) Phase d’infection chronique AgHBe-positif (= Phase de clairance immunitaire). Diagnostic biologique de l’hépatite B. Schématisation de la cinétique de ces marqueurs, au cours

L’étude de Hattori et al, portant sur 32 patients souffrant d’un trouble de l’humeur (trouble dépressif, trouble bipolaire identifié avec un