Maîtrise de stage
universitaire et paiement à la performance
Accomplissement des critères de la
rémunération sur objectif de santé publique
Introduction
En France, la médecine générale est reconnue depuis 2004 comme une spécialité médicale à part entière [1]. Dans ce contexte, l’implication de la MG dans la recherche et surtout dans la formation des futurs médecins s’est développée de façon importante par le biais notamment de la filière universitaire de médecine générale. La formation médicale des médecins généralistes (MG) était auparavant quasi-exclusivement hospitalière mais le développement de la formation en soins de premier recours est maintenant incontournable, notamment pour les futurs spécialistes en MG. Le statut de maître de stage universitaire (MSU), c’est-à-dire de médecins spécialistes en MG accueillant des étudiants au sein de leurs cabinets, s’est alors développé. Il existe cependant peu de travaux français sur les caractéristiques de ces MSU [2, 3].
Historiquement basée sur un paiement à l’acte, l’activité des MG en France a connu dans le même temps, en plus du développement de la MG universitaire, l’introduction depuis 2009 du paiement à la performance (PP) inspiré du modèle anglais « P4P » [4]. D’abord initié sur la base du volontariat sous le terme de contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI), le PP a été généralisé par le biais de la Convention Médicale de 2011 sous le terme de «rémunération sur objectif de santé publique» (ROSP) [5]. Il s’agit d’effectuer le suivi d’indicateurs « de qualité », l’objectif à atteindre, contre rémunération, étant connu préala- blement. Ce nouveau système de rémunération a été conservé dans la dernière convention médicale de 2016[6].
Les MSU semblent avoir un exercice différent de leurs collègues non-MSU du fait notamment de leurs activités universitaires au sein de leurs cabinets (plus souvent en cabinet de groupe, plus de diplômes complémentaires, plus de mode d’exercice particulier (MEP) occasionnel) [2, 3]. Ainsi, il semblait important d’étudier l’impact de la MSU sur la ROSP. L’objectif de cette étude était donc d’évaluer l’accomplissement des critères de la ROSP des MSU par rapport à leurs collègues non-MSU.
Méthode
Il s’agissait d’une étude rétrospective des données de 2014 à 2016, incluant tous les MG du département de l’Orne (Normandie, France). Avec le concours de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Orne (CPAM 61), nous avons recueilli les données démographiques de ces MG mais aussi analysé les données des patients concernés dans le cadre de leur ROSP, assurés au régime général pour la part obligatoire de leur assurance maladie et ayant déclaré leur MG dans ce département. Les MG étaient
Étude originale
RECHERCHE
ÉDECINE
Xavier Humbert, Andry Rabiaza, Mathieu Bansard, Benoit Soulie, Thibaut Raginel, François Le Bas Departement de medecine generale, UFR Sante, Universite de Caen Normandie, 2 rue des rochembelles, 14032 Caen cedex 5 xavier.humbert@unicaen.fr
Tires à part : X. Humbert
Résumé
Depuis la création de lafilière univer- sitaire de médecine générale en 2004, l’implication des médecins généralistes dans la formation des étudiants en médecine ne fait que croître. En para- llèle depuis 2011, a été mise en place la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) pour les médecins généralistes, système de paiement à la performance inspiré du modèle anglo- saxon. Dans ce contexte, nous voulions savoir quelle est l’influence de la maîtrise de stage universitaire de médecine générale sur l’accomplisse- ment de la ROSP. Pour cela, nous nous sommes appuyés sur l’expérience des médecins généralistes du département de l’Orne (Normandie, France). Entre 2014 et 2016, nous n’avons pas mis en évidence de différence sur les critères de la ROSP entre les médecins géné- ralistes maitres de stage universitaires (MSU) et les autres. Il s’agit du premier travail qui étudie spécifiquement le lien entre MSU et ROSP.
Mots clés
rémunération à la performance ; médecine générale ; activités de formation.
Abstract. Medical training and pay for performance program. Achievement of pay for performance program Since the creation of the university pathway in general medicine in 2004, general practitioners have been more and more involved in the training of medical students. At the same time since 2011, Public Health Compensa- tion (ROSP) has been introduced for general practitioners, a performance payment system which was inspired by the Anglo-Saxon model. In this context, we wanted to discover the influence of the Master's degree in general medi- cine on the achievement of the ROSP.
For this reason, we relied on the experience of general practitioners in the department of Orne (Normandy, France). Between 2014 and 2016, we
did not show any difference in the ROSP criteria between GPs supervising trainings (MSU) and other GPs. This is thefirst work that specifically studies the link between MSU and ROSP.
Key words
pay for performance; general practice;
training activities.
DOI:10.1684/med.2018.316
définis comme les omnipraticiens exerçant en milieu libéral et ambula- toire (pas de centre de santé dans le département de l’Orne), sans MEP exclusif et ayant unefile active de patients.
Hormis pour le statut universitaire, toutes les données provenaient directement de la CPAM 61. Après avoir fait transmettre la liste des MG
« MSU » à la CPAM 61, l’anonymisation des données a été réalisée directement par la CPAM 61.
Collecte des données
Les données sociodémographiques des MG n’incluaient que l’âge en 2014, le genre et le statut de MSU.
Les caractéristiques des patients suivis par les MG incluaient le nombre moyen de patients les ayant déclarés médecin traitant, le nombre moyen de patients bénéficiant d’une prise en charge pour une affection longue durée (ALD) et le nombre moyen de patients de plus de 65 ans.
L’activité des MG incluse dans la ROSP correspondait aux données concernant :
– les patients diabétiques (proportion de patients avec trois ou quatre hémoglobines glyquées par an, un fond d’œil ou une consultation ophtalmologique dans l’année, proportion de patients traités par anti-hypertenseurs et statines, proportion de patients traités par anti-hyper- tenseurs et aspirine ou anticoagulant) ;
– les patients traités par antibiotiques (taux d’antibio- thérapie annuelle chez les 16-65 ans hors ALD) ; – les patients traités par benzodiazépines (BZD) (propor- tion de BZD à demi-vie longue chez les plus de 65 ans, proportions de patients traités par BZD pendant plus de 12 semaines) ;
– les patients traités par des médicaments apparte- nant au répertoire des médicaments génériques (dont les antibiotiques, les inhibiteurs de la pompe à protons, les statines, les anti-hypertenseurs et les anti- dépresseurs) ;
– la gestion des facteurs de risque cardiovasculaires (rapport IEC/IEC+sartans et rapport aspirine/anti-coagu- lant) ;
– la vaccination antigrippale (chez les patients de plus de 65 ans et chez les patients de 16 à 64 ans avec ALD) ;
– les dépistages de cancers gynécologiques (mammo- graphie et frottis cervico-utérin (FCU)).
Analyse statistique
Nous avons comparé les MG MSU aux MG non-MSU. Les comparaisons de pourcentage ont été réalisées à l’aide de tests du Chi-deux et les comparaisons de moyenne avec des tests de Studen, sous réserve du respect des conditions de validité de ces tests. Le seuil de significativité retenu était de 0,05.
Résultats
Caractéristiques des médecins généralistes et de leurs activités (tableau 1)
Au premier janvier 2014, 176 MG exerçaient dans le département de l’Orne dont 35 étaient MSU (19,9 %).
L’âge moyen était de 56 ans et 54 MG (MSU ou non) étaient des femmes (31,0%). Chaque médecin avait en moyenne 581 patients qui l’avaient déclaré comme
« médecin traitant » dont 130 avaient fait l’objet d’une prise en charge pour une ou plusieurs ALD. En moyenne, chaque MG avait 237 patients âgés de plus de 65 ans.
Concernant les MG MSU, ils étaient significativement plus jeunes (55 ans versus 57 ans ; p = 0,05) mais le sex-ratio était identique (p = 0,3). Ils avaient également un nombre moyen total significativement plus important de patients les ayant déclarés « médecin traitant » (735 versus 553 ; p = 0,01), notamment chez les patients souffrant d’au moins une ALD (170versus122 ; p = 0,02).
Caractéristiques générales
de l ’ accomplissement de la ROSP
* Diabète
En moyenne, 56,2 % des patients diabétiques avaient eu trois ou quatre dosages d’hémoglobine glyquée dans l’année (moyenne 2014-2016) et 59,2 % d’entre eux avaient eu une consultation ophtalmologique ou un fond d’œil au cours des deux années de suivi. Sur la période de suivi, en moyenne 59,4 % des patients diabétiques traités par au moins un médicament anti-hypertenseur étaient traités par une statine. De plus, en moyenne 57,8 % de ces patients étaient traités en plus par un anti-agrégant plaquettaire ou un anticoagulant.
* Antibiotiques
Parmi les patients de 16 à 65 ans, hors ALD, 41,4 %, en moyenne, avaient été traités par antibiotiques lors des deux années de suivi.
* Benzodiazépine (BZD)
Le taux de patients de plus de 65 ans traités par une BZD de demi-vie longue était de 8,7 %. De même, 17, 2 % des patients âgés de plus de 65 ans avaient été traités par des BZD avec une durée de traitement de plus de 12 semaines.
* Médicaments génériques
Le taux moyen de médicaments prescrits appartenant au répertoire des génériques sur la période de suivi était de 82,6 % avec des taux variables en fonction des classes médicamenteuses étudiées et échelonné entre 64,6 % pour les statines jusqu’à 99,7 % pour les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP).
* Traitements cardiovasculaires
Le taux de prescription moyen d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) était de 45,2 % sur la période de suivi.
Concernant les patients traités par antiagrégants pla- quettaires, le taux de patients traités par aspirine était de 84,3 %.
* Dépistages gynécologiques : mammographie/FCU Concernant les dépistages gynécologiques, 71,3 % des patientes âgées de 50 à 74 ans avaient eu une mammographie sur les deux années de suivi. De même, 51,8 % des patientes âgés de 25 à 65 ans avaient eu un FCU au cours des trois dernières années.
* Vaccination antigrippale
Parmi les patients âgés de plus de 65 ans, 53,4 % avaient été vaccinés contre la grippe. Ce taux était de seulement 36,6 % pour les patients plus jeunes bénéficiant d’une ALD quelle qu’elle soit.
In fl uence de la maîtrise de stage universitaire
Pour l’ensemble des données de la ROSP étudiées, il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre les MG MSU et non-MSU(tableau 2).
Discussion
Bien qu’ayant des profils d’exercice différents, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les MG, MSU ou non, en termes d’accomplissement des critères de la ROSP, à partir des bases de données de la CPAM 61.
Notre travail présentait plusieurs limites
Le profil des médecins généralistes n’était pas entière- ment connu en dehors de l’âge, du genre et des critères de la ROSP. Il était donc difficile de conclure de manière formelle à la représentativité de notre échantillon.
Toutefois, avec ces données départementales, nous pouvions espérer être comparables aux départements français similaires. Par ailleurs, la population de MG étudiée était issue d’un département rural et n’était donc pas représentative de l’ensemble des MG français.
Un manque de puissance était également probable et pouvait, au moins en partie, expliquer l’absence totale de différence significative pour tous les critères de la ROSP entre les deux groupes.
Enfin, les données des patients étudiés ne concernaient que ceux qui étaient affiliés à la CPAM 61, les données des patients pour les autres régimes n’ayant pas pu être obtenues. Cependant, il s’agit du système de sécurité sociale majoritaire en France, même dans ce département rural. Le taux d’affiliation au régime général était de 76,9 % (228 506/297 109) dans le département de l’Orne pour un taux de 91,8% (61 484 851/66 990 826) au niveau national en 2016.
À notre connaissance, il existe peu de travaux étudiant la représentativité des MSU[2, 3, 7]notamment concernant l’accomplissement des critères de la ROSP[2, 7]. En 2018, Devillerset al. ont montré que les MG-MSU prescrivent moins d’antibiotiques avec une réduction relative de 23,4%[7]. À la différence de nos résultats, Letrilliardet al.
avaient montré en 2016, à partir des profils des MG de Rhône-Alpes, que les MG MSU réalisaient plus de Tableau 1.Caractéristiques des médecins généralistes (MG) et de leurs patientèles
MG MSU (n = 35) MG non-MSU (n = 141)
Âge moyen des MG (années) 55 57 p = 0,01
Genre
Femme (n, (%))
8 (22,9) 46 (33,1) p = 0,3
Nombre moyen de patients ayant déclaré chaque MG comme « médecin traitant »
735 553 p = 0,01
Nombre moyen de patients pris en charge au titre de l’ALD
170 122 p = 0,02
Nombre moyen de patients de plus de 65 ans dans la patientèle de MG déclaré
228 239 p = 0,56
ALD : affection de longue durée. MG : médecin généraliste. MSU : maîtrise de stage universitaire.
Étude originale|Maîtrise de stage universitaire et paiement à la performance
prescriptions dans le répertoire des génériques et prescrivaient plus de vaccinations antigrippales et de mammographies que les MG non-MSU. De plus, le suivi des diabétiques semblait plus proche des recommanda- tions de la Haute Autorité de Santé (plus d’hémoglobines glyquées réalisées) [2]. Plus généralement, la perfor- mance de ces MSU en termes de prévention avait été confirmée par plusieurs travaux[8-10]. Plusieurs explica- tions de ce phénomène ont été évoquées : le contact avec les étudiants [2] et la mise en place de séances de recherche bibliographique semblaient jouer un rôle important [11]. Les MSU avaient également une plus grande activité de formation médicale continue
[3, 9, 12]. Enfin, les MSU avaient des pratiques plus innovantes en termes de dépistage, d’organisation des soins et de gestion du dossier médical[3, 13].
Les MSU ornais avaient une patientèle plus importante comme le reflétait le nombre moyen de patients les ayant déclarés comme médecin traitant. Ceci était semblable aux données hollandaises[9]et à l’étude précédente en Rhône Alpes[2]. Dans l’étude de Boutonet al., le temps de travail hebdomadaire des MSU était plus faible et la durée de leurs congés plus longue [3]. De plus, en Angleterre, les MSU avaient de plus petites patientèles, probablement encouragés par les compensations Tableau 2.Influence de la MSU sur les critères ROSP.
MG MSU (n = 35)
MG non-MSU (n = 141) Patients diabétiques
Patients avec trois ou quatre dosage d’HbA1C par an 65,7 % 54,0 % p = 0,56
Patients soit FO ou CO 64,7 % 58,2 % p = 0,59
Patients traités par antihypertenseurs également traités par statines
60, 2% 59,2 % p = 0,59
Patients traités par statines et antihypertenseurs également traités par aspirine ou anticoagulant
57,5 % 58,2 % p = 0,58
Antibiotiques (ATB)
Taux ATB pour les patients de 16 à 65 ans sans ALD 32,4 % 43,7 % p = 0,42 Benzodiazépines
BZD à demi-vie longue chez les plus de 65 ans 7,8 % 8,8 % p = 0,09
Traitement par BZD avec durée de traitement supérieur à 12 semaines
16,0 % 17,5 % p = 0,17
Génériques
Taux de génériques 83,8 % 82,3 % p = 0,83
Dont ATB 83,8 % 84,2 % p = 0,84
Dont IPP 99,6 % 99,7 % p = 1,0
Dont statines 68,9 % 63,6 % p = 0,64
Dont antihypertenseurs 84,1 % 82,7 % p = 0,83
Dont antidépresseurs 84,8 % 84,4 % p = 0,84
Facteurs de risque cardiovasculaires
Rapport IEC/(IEC+sartans) 48,1 % 44,5 % p = 0,45
Rapport aspirine/antiaggrégants 83,0 % 84,6 % p = 0,84
Dépistages gynécologiques
Patientes de 50 à 74 ans avec une mammographie sur les deux ans
72,1 % 71,0 % p = 0,71
Patientes de 25 à 65 ans avec un frottis de dépistage sur les 3 dernières années
53,9 % 51,2 % p = 0,52
Vaccinations antigrippales
Patients de plus de 65 ans vaccinés contre la grippe 55,2 % 52,8 % p = 0,53 Patients de 16 à 64 ans avec ALD vaccinés contre la grippe 39,2 % 35,9 % p = 0,36
ALD : affection longue durée. ATB : antibiotique. BZD : benzodiazépine. CO : consultation ophtalmologique. FO : fond d’œil. HbA1C : hémoglobine glyquée. IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion à l’angiotensine. IPP : inhibiteur de la pompe à protons. MG : médecin généraliste. MSU : maîtrise de stage universitaire. ROSP : rémunération sur objectif de santé publique.
financières des activités universitaires [14]. Enfin, la meilleure qualité de la consultation serait liée à une durée plus importante de celle-ci, notamment dans la délivrance des messages de prévention[15].
Les MSU ornais étaient significativement plus jeunes, comme observé dans d’autres régions françaises [2, 3]
mais aussi en Allemagne [16] ou en Australie [17]. En France, un à trois ans d’exercice sont nécessaires pour devenir MSU et ce titre a fait son apparition encore récemment. Ainsi, la nouvelle génération de MG a été peut-être plus sensibilisée à cette pratique en l’ayant connue elle-même lors de sa formation [2, 3]. Les MSU ornais étaient plus souvent des hommes comme dans l’étude de Letrilliardet al.[2]et à l’inverse de l’étude de Bouton[3].
Pour autant, nous ne retrouvions pas dans notre étude de différence statistiquement significative entre MSU et non MSU sur les critères de ROSP. Au-delà du seul manque de puissance, hautement probable dans notre étude, les critères de ROSP établis en 2011 n’étaient peut-être pas toujours pertinents. Le CAPI puis la ROSP avaient par exemple établi pour objectif la diminution du taux de prescription de BZD à demi-vie longue ou au long cours.
Un des objectifs des CAPI[4]visait à ce que moins de 5 % des plus de 65 ans prennent des BZD à demi-vie longue.
Or, la ROSP a, par la suite, incité à des prescriptions de BZD de moins de 12 semaines[5]. Ainsi, connaître le nombre de nouveaux patients sous BZD, même de durée de vie courte, aurait pu être pertinent et ce dès la mise en place de ce système de PP. Une étude menée dans les Pays de Loire en 2014 allait d’ailleurs dans ce sens[18]. De plus, les patients dit « hypertendus » au sein des indicateurs de la ROSP sont en fait des patients recevant un traitement ayant l’autorisation de mise sur le marché dans l’hyper- tension artérielle. Or, ces médicaments peuvent avoir plusieurs indications très différentes. Ainsi, par exemple, le ramipril, inhibiteur de l’enzyme de conversion à l’angiotensine, a une indication dans l’hypertension artérielle, les néphropathies glomérulaires diabétiques ou non mais aussi les cardiopathies ischémiques ou l’insuffisance cardiaque symptomatique. Ainsi, il existe un biais de classement évident pour ces patients dits hypertendus au sein des critères de jugement de la ROSP.
Enfin, une partie des MG français était initialement assez rétive au PP comme en témoignait le travail de Saint Lary et al.[19]. En 2015, les MG signataires voyaient le CAPI comme pourvoyeur de modifications positives de prati- ques notamment en termes de prescriptions médicamen- teuses. À l’inverse, les autres MG voyaient dans le CAPI
une possible dérive éthique et dénonçaient un conflit d’intérêts entre le médecin et son patient, voire un risque de sélection des patients par le médecin. Ils étayaient leurs réticences par le choix des indicateurs qui avait été réalisé. Ce nouveau mode de rémunération faisait d’ailleurs craindre aux MG non-signataires une restriction de leur liberté de pratique. Cependant, après 4 ans de mise enœuvre de la ROSP, le bilan était largement positif malgré les réticences initiales[20].
C onclusion
Les MG MSU n’avaient pas le même profil d’exercice que les non MSU dans le département de l’Orne. Ils étaient plus jeunes avec des patientèles plus importantes mais ils avaient tous les mêmes caractéristiques concer- nant leur profil d’accomplissement des critères de la ROSP.
Des études complémentaires à plus grande échelle seraient à mener pour confirmer nos conclusions.
~
Remerciements les auteurs tiennent à remercier Madame Béatrice Viel de la CPAM 61 pour son aide statistique.~
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.RÉFÉRENCES
1. Arrêté du 22 septembre 2004fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine.
2. Letrilliart L, Rigault-Fossier P, Fossier B,et al.Comparison of French training and non-training general practices: a cross-sectional study.BMC Med Educ2016 ; 16 : 126.
3. Bouton C, Leroy O, Huez J-F, Bellanger W, Ramond-Roquin A. Representativeness of general practice university lecturers.Sante Publique2015 ; 27 (1) : 59-67.
4. Décision du 9 mars 2009 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la création d’un contrat type d’amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés.
5. Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes.
6. Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016.
Pour la pratique
À partir des bases de données de la CPAM 61, même en tenant compte des profils d’exercice différents, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les MG, qu’ils soient MSU ou non, en termes d’accom- plissement des critères de la ROSP.
Le nouveau mode de rémunération à la performance faisait initialement craindre aux MG non-signataires une restriction de leur liberté de pratique. Cependant, malgré les réticences initiales, le bilan semble large- ment positif.
Mais il existe des biais pour certains indicateurs concernant des produits qui peuvent bénéficier d’autorisation de mise sur le marché pour plusieurs indications.
Étude originale|Maîtrise de stage universitaire et paiement à la performance
7. Devillers L, Sicsic J, Delbarre A, Le Bel J, Ferrat E, Saint Lary O. General Practitioner trainers prescribe fewer antibiotics in primary care: Evidence from France.PloS One 2018 ; 13 (1) : e0190522.
8. Gray RW, Carter YH, Hull SA, Sheldon MG, Ball C. Characteristics of general practices involved in undergraduate medical teaching.Br J Gen Pract2001 ; 51 (466) : 371-4.
9. Lippmann S, Frese T, Herrmann K, Scheller K, Sandholzer H. Primary care research - trade-off between representativeness and response rate of GP teachers for undergraduates.Swiss Med Wkly2012 ; 142 : w13537.
10. Ashworth M, Armstrong D. The relationship between general practice characteristics and quality of care: a national survey of quality indicators used in the UK Quality and Outcomes Framework, 2004-5.BMC Fam Pract2006 ; 7 : 68.
11. Grayson MS, Klein M, Lugo J, Visintainer P. Benefits and costs to community- based physicians teaching primary care to medical students.J Gen Intern Med1998 ; 13 (7) : 485-8.
12. Murray TS, Dyker GS, Campbell LM. Characteristics of general practitioners who are high attenders at educational meetings.Br J Gen Pract1992 ; 42 (357) : 157-9.
13. Baker R, Thompson J. Innovation in general practice: is the gap between training and non-training practices getting wider?Br J Gen Pract1995 ; 45 (395) : 297-300.
14. Martin-Bates C, Agass M, Tulloch AJ. General practice workload during normal working hours in training and non-training practices.Br J Gen Pract1993 ; 43 (375) : 413-6.
15. Wilson A, Childs S. The relationship between consultation length, process and outcomes in general practice: a systematic review.Br J Gen Pract2002 ; 52 (485) : 1012-20.
16. van den Hombergh P, Schalk-Soekar S, Kramer A, Bottema B, Campbell S, Braspenning J. Are family practice trainers and their host practices any better?
Comparing practice trainers and non-trainers and their practices.BMC Fam Pract2013 ; 14 : 23.
17. Charles J, Valenti L, Miller G. GPs in teaching practices.Aust Fam Physician2012 ; 41 (1–2) : 13.
18. Rat C, Penhouet G, Gaultier A,et al.Did the new French pay-for-performance system modify benzodiazepine prescribing practices?BMC Health Serv Res2014 ; 14 : 301.
19. Laurent F, Sicsic J, Saint-Lary O. Contract for improving professional practices: What is the impact perceived by GPs.Rev Epidemiol Sante Publique2015 ; 63 (2) : 67-76.
20. Caisse nationale d’assurance maladie. La rémunération sur objectifs de santé publique. Une amélioration continue en faveur de la qualité et de la pertinence des soins. Bilan 4 ans. Dossier de presse. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/
documents/DP_Bilan_ROSP_2015-210416.pdf.
