Étude clinique de la coqueluche avec observations recueillies à la Maison des enfants malades

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Étude clinique de la coqueluche avec observations recueillies à la Maison des enfants malades

REISER, W.

REISER, W. Étude clinique de la coqueluche avec observations recueillies à la Maison des enfants malades . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1896

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:27221

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http://archive-ouverte.unige.ch/unige:27221

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ÉTUDE CLINIQUE

DE

LA COQUELUCHE

AVEC OBSERVATIONS RECUEILLIES

A LA MAISON DES ENFANTS MALADES

PAH

W. REISER

THÈSE INAUGURALE

presentee à la FacuJte de Médecine de l'Universite de Genève 'pour obtenù· le _q1·ade de Doctew· en Médecine

:::<06---

GENl~VE

IMPRIMERIE PAUL DU80lS, QUAl l>ES MOULINS

1896

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jv1M. LES DOCTEURS

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jv1ARTIN ET

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LE DOCTEUR

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^_ftUDEOUD

INTRODUCTION

Il parait peut-être audacieux de notre part de vouloir puhlier quoique ce soit sur la c;oqueluche, maladie si scrupuleusement étudiée par nos plus gr·ands clini- eiens. Aussi nous placerons-nous ù un point de '.:ue spécial.

Nous ne votllons pas fair·e une étude complète de la question, rnais relever avant tout les complications

•1u'elle entraîne si fré•1uemment.

:lVI. le Dt· lVIartin nous a permis de parcourir les ob-

servations de la maison des enfants malades et ce sont- elles (1ui serviront de hase ù notre travail. Elles SOl)t au nombre de 112 et ont été recueillies pendant une période de 10 ans. Ce fait nous permettra de taire suivre notre étude d'une petite statistique.

Notre travail se eompose de quatre chapitres : Dans le prerrlier nous exposerons le cours général de la maladie; dans le suivant nous parlerons de sa nature, et nous résumerons les nombreuses théories qui ont été émises ù ee sujet. Dans le troisièn1e cha- pitre nous tâcherons de donner un tableau aussi com- plet que possible des complications. Pour mieux faire ressortir quelques-unes d'entre elles, nous publierons un certain nmnhre d'obsen·ations flUi nous ont parues

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particulièrernent intéressantes. Le chapitre IV sera consacré à un court aperçu thérapeutique de la ma- ladie.

Qu'il nous soit enfin per1nis, avant d'entrer en ma- tière, d'adresser nos plus sincères remerciementt:J ù M. le Dl' Audeoud qui nous a guid.é dans notre travail, ainsi qu'à l\11\1. les D~'" l\1artin et Eugène Revilliod, médecins ù la maison des enfants 1nalades, qui nous ont si affectueusement accueillis dans leur service et ont mis à notre disposition les nombreuses obser~

vations de coqueluche qu'ils y ont re<.:ueillies pendant toutes ·ces années.

CHAPITR.E PREMIER

Aperçu clinique de la coqueluche.

La coqueluche est une maladie contagieuse, infec- tieuse, spécifique. Elle est caractérisée par une. toux quinteuse, plus ou moins fréquente, interrompue par des inspirations sifflantes et terminée par des crachats abondants et souv-ent par des vomissements alimen- taires.

Cette 1naladie débute ordinairmnent. cmnme un simple catarrhe. Pendant les deux prmniers septé- nair·es elle présente les s1gne8 habituels de la bronchite ordinaire. Les enfants. ressentent des malaises géné- raux, leur toux est fréquente et l'auscultation des poumons révèle de nmnhreux r<:Ues humides dissé- lninés. :Mais au bout de ee temps, le tableau change.

Au lieu de s'acheminer vers la guérison, comme le ferait la bronchite simple, la .1naladie s'aggrave, la toux surtout change de ca1·actèr-e, elle devient plus fréquente, plus sèche et saccadée. Elle se groupe par aecès irréguliers, composés d'une série de 5-10 secousses expiratoires. Ce n'est pas encore la vraie quinte de coqueluche. Il y manque encore les deux symptômes caractéristiques de l'affection, le siffle- ment de la reprise et l'expectoration terminale, qui ne

tardent pas de survenir. Arri,·ées au développement complet, les quintes persistent pendant un mois ù un mois et demi. La eonvalescence suit une rnarche lente et progressiv~ et les aceès ne cessent complète- Inent qu'~au bout d'un temps souvent tJ'èS long.

Nous voyons donc qu'il est facile de distinguer trois périodes dans la eoqueluche de moyenne intensité.

D'abor·d une période désignée sous le non1 de catar- rhale, ~ont la. d~u~ée habituell~ est de une . ù deux.

sernaines; une période d'état ou spasmodi(llle de 30 ù 45 jours, et une période de déclin d'environ 15 à 20 jout·s, lorsque ·la maladie évolue sans complications.

qn peut les faire précéder d'une période cl'incLlba- tion, dont la durée est diffieile ù évaluer, vu la rareté des observations oü l'on peut démontrer avec certitude le moment du contage. Il ressort cependarit cle quel- ques observations que sa durée n1oyenne est d'environ G-U jours. (H. Roger. Hecherches cliniques sur les maladies de l'enfance.). Pendant ce temps la santé de l'enfant n'est en rien modifiée. Le eontage se fait très rapidemer1t _; une demie-heure de contact, soi.1\·ent moins, süftit pour transrnettre la maladie.

Donc après cette période d'incubation, la coqueluche débute avec les signes d'une bronchite. L'enfant se met ù tousser, perd l'appétit et devient agité.

La

fièvre ne dépasse guère 38°-.38:5° ; mais elle est plus per- sistante que dans .la bronehite simple et dure or·di-.

nairmnent G-6 jours quelquefois même 2 sernaines ..

Dans les cas très légers, elle peut manquer ; dans les cas graves, elle est au contrnire plus rnarquée.

lvi. le Dl' Huguin attache une grande valeur à- -la photophobie avee dilatation pupillaire qui apparaîtrait

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avant le catarrhe et qu'il aurait observée dans presque tous les eas.

La toux ne présente pas en~ore de caractères parti-

<~uliers, si ce n'est une opiniâtreté et une frécjuence rare dans le simple t·hurne; car·actères cértainmnent difficiles à évaluer. l\'lais peu ù peu sa fréquence aug- mente considérablen1ent: surtout la nuit et elle se montre alors sous forme d'aceès distincts. Ceux-ci acqüièrent tous -le.urs signes pathognmnonir1ues à mesure que la l~ériode eatarrhale fait place à la période spasmodique.

Le mode de début dela CO<Jueluche peut varier· dans des lirnites fort étendues. Ainsi Rilliet et Barthez rap- portent des cas où elle a con1mencé par des acc0s de laryngite stricluleuse ou du coryza. (~uelquefois la toux apparaît dès les· premiers jours, d'autrefois elle ne survient qu'après a-4 sen1aines. T'rousseau -l'a n1êrne vu m~-inquer cmnplètement ef êtt·e remplacée par des

ac<~ès cl'éterriuement.

La élm·ée cle la première période varie de 3 jours ù 1 Inois et demi, eornrne cela a été signalé p~1r Lombard,, de Genève, pendant l'épidénlie de 1833.

La pél'iode spus!J'wdique ou. d'état est caractérisée par les erises de toux eonvulsive. Leur nombre est proportionnel<\ l'intensité de la rnaladie; mais. il aug- mente habituellernent pendant les 2 prernières sernaines pour·. rester ensuite stationnaire les 2-3 septénaires suivants .

. Lorsque l'enfant sent venit· là crise il se précipite sut· quelque objet ti-xe, pouvant lui fournir un point d'appui.· Les secousses expir-atoires, au nombre de:

5-15, bruyantes, se succèdent rapidement, sans inter-

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ruption et chassent tout l'air contenu dans les pou- . mons.

Cmnme le malade ne peut faire aucune inspiration, l'hématose s'arrête; la face se bouffie, le corps se congestionne et se couvre d'une sueur abondante.

L'asphyxie devient de plus en plus imminente jusqu'au rnoment où les muscles expiratem·s se détendent et permettent une nouvelle inspit·ation. Comme les lèvres de la glotte· sont très rapprochées l'une de· l'autre, cette inspiration est sifflante.

La quinte ne s'arrête onlinairmncnt pas lù; une crise est constituée de plusieurs reprises et cet état d'asphyxie ne se dissipe que peu à peu. La crise ter- rninée, l'enfant reprend ses occupations, si la fatigue, réfmltant de ces effo1·ts n'est pas tr·op considérable.

Pendant l'accès de toux, la langue est violemment projetée ~wrs de la bouche et fr·otte contre les arcades dentaires. En rnême temps, l'enf~tn't rejette un liquide glaireux, filant et ù ht tin de la crise il vomit des mu- cosités et des matières alirnentaires. Quelquefois ees n1ucosités adhèr-ent si fortement aux par·ois du pha- I'.vnx qu'il faut les détacher a\'ec le~ doigts.

La quinte de la C0(1ueluehe pré~ente donc trois <~a­

rad.ères qui lui sont absolument particuliers ; ce ~ont

les convulsions expiratoires, l'in~piration sifflante et le rejet de matières glai1·euses et alirnentaires.

La durée de raccès est très variable. Daris les cas très légers il peut ne pas dépasser 10-20 seeondes,

· tandis que dans les formes graves, il peut durer 10 Tninutes à un quart d'heur·e. Ces derniers cas sont toujours complexes, formés par !~addition de plusieurs quintes simples. En moyenne on compte 5-R inspii·a- tions siftlantes.

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Le nombre des quintes oscille ordinairement entre 15-30 dans les 24 heures. Il peut cependant s'élever à 40-60-80 dans les cas graves. La plupart des auteurs admettent qu'elles sont plus fréquentes la nuit que le jour. En tout eas l'interYa1le qui les sépare ne présente aucune régularité .

. ..-1 quoi sont dues les quintes? Pendant le jout· où l'enfant s'an1use on trouve les causes provocatrices surtout clctns les exeitations du système nerveux. On accuse pa1· exem pie : une émotion, une contrariété, de for·tes odeurs, l'excitation que cause le jeux, etc.

l\·Iais la nuit, lorsque l'enfant dot·t, ces causes sont annulées. On admet alors une in tl uenee nocive de l'acide earbonique, etc. lVIais dans toutes ces explica- tions on s'est laissé guider· par l'ancienne théorie qui faisait de la coqueluche une maladie nerveuse et qui attribuait toutes ses pat·ticulm·ités ù des excitations éhr·anlant le système ne1·veux. Aetuellement on con- sidère la quinte comme une 1nanifestation inévitable, propre ù la maladie, provoquée par l'aecutnulation de glaires et de rnucosités dans les bronches et les voies ref:ïpit·atoir·es supérieures. En effet, nous savons aujourd'hui que leur éloignement du la1·ynx fait avorter la 11uinte. C'est par eonséquent lù qu'il faut chereher la \Taie (:.ause, et celle-ei existe continuellement, la nuit aussi hien que le jour, car la production des mu- cosités est eontinuelle et leur expedoration une néces- sité. Cette explication rationnelle a beaucoup diminué la valeur qu'on attribuait aux intluences ner"\⁷eus~H.

L'imitation peut égaletwent jouer nn certain rôle dan~

ees quintes.

L'accès est génér·alement précédé de pieotement dans le lar·ynx et la trachée, quelquefois d'une véri-

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table douleur dans la poitririe, qui force les enfants à tousser.

Nous allons nous étendre plus longuement sm· la théorie de la quinte. C'est Jaccoud qui, le ln·emi~1·, à

~tenté de l'expliquer et cela en lui appliquant les expé- rienLes

de

Hosenthal. Ce· der·uier a montré que, le

pneumog~strique étant eoupé, l'e_'\.(:itation <·entripète de la branche interne du lar·yngé supéi'ieur détennine par action 1·étlexe sur le bulbe et le pneurnogastl'Ï(JUe lui-rnême, le relâchement du diaphragme, l'ocdusion ù peu près complète de la glotte et la eonvulsiou expi- ratoire. - Selon Jaccoud, c'est le produit rnuqueux expectoré qui ser·virait d'agent in·itant et eela par le rnicroorganis1ne spéeial qu'il I'enfer·1ne ou les sécré- tions pal'ticulières que pl'ocluirait ee clern ier·. Celui-ci exc:iterait les ter·rninaisons.nen:euses de la 1nuqueuse laryngée. ^< )J· èlle esLpl'écisérneut innernSe par le 1<1- ryngé supérieur· qui,. ap·l'ès .J'émission de son rarneaU:

moteur·,. le lar~·ngé externe, devient · complète1nent sensitif et s'éparpille dans toutes le:-; parties de lH rnuqueuse.

Différentes rec:lH~r-ches, partic:.ulièrernent celles de Bidder, Nothnagel et Le SerreL mmitrent que la paroi postérieure du lar·ynx. est nor·n1alernent douée d'une sensihilité plus· gr·ande flue le reste de la· rnuqueuse- A toute excitatiôn elle répond par la toux ordinaire.

:M~1is so·us l'influence d'üne ·excitation spécifique, sa

~ensibilité s'exagèr·e encore et elle répond alors par la toux quinteuse. Voici eorn1nent se produirait la quinte:

A un n1ornent donné, les glaires, renfermant les rniero- nrganismes. aiTi,:ent à la paroi postérieure du lar)·nx.

:Mais comme elle est en état d'hyp(I'esthésie spécifique,

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la présence de ce cOI·ps 6trange1· produit instantané- Inent la toux réflexe de la coqueluche.

C'est au~si en ce moment que surviennent le spaRme de la glotte et les convulsions expiratoires.

Ces phénomènes exigeut, pour se produire, l'intégrité complète du bulbe. lVIais la respiration est suspendue.

pendant les secousses expiratoires ; le sujet entre en asphyxie et le bulbe perd son intégrité fo.nctionnelle.

Alors le spas1ne des 1nuscles expirateurs cesse et l'jnspir·ation Rifflante écarte la 1nenace d'asphyxie. Par cette inspit·ation même, le bul~)e reçoit de nouveau du sang· oxys·éné et recomrnenqe son action, .c'est-à-dire-- la quinte, qui ne cesse (1u'après l'expulsion de ce pro- duit rnuqueux, corps exitant.

La produc~ion de ~.es glo.ir~s est due~ la bronchite concomitante. Si par conséquant cette dernière aug- mente, les muc9sités s'accumuleront plus rapide- ment et demanderont à être expulsées plus fréquem- Inent. L'hypér·esthésie de la par·oi postérieure entre plus souvent en action et les quintes sont plus nom- breuses. Dans la période de déclin elles sont plus rares parèe q.ue la ~:ause initante. est diminuée.

Voiei la théo1·ie la plus vraisernblable. sur la cause de la q uiute. Elle exclu~ presque entièrement les in- fluences net·Yeuses extérieures, pour considérer l'accès comme l~ résultat d'une .irritation locale, organique, de la. ·paroi postérieure du larynx. . .

Cette excitatiqn du pneumogastr~que s'étend jusque (lans ses filets cardiaques et gastriques, ainsi que le 1nontrent l'accélération du pouls et les vomissements.

Ces derniers ne sont ni précédés ni suivis de douleurs, il n'y

a

·pas d'état nauséeux ^et la digestion n'est géné- ralemen~ p~s ,}Itérée, q~·olque. souvept in_terrot~pue.

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Tous ces faits plaident contre l'existence d'une lésion gastrique 01·ganique. Guéneau de Mussy attribue les vomissements à .la compression du vague par les ganglions bronchiques tuméfiés.

Il nous reste, pour complétel' la descr·iption de la seconde période, à parler de la tièvre, du pouls et de la respiration.

La ternpératw·e varie nv-ec l'intensité de l'affection.

Les cas très bénins que H. Roger nommait coquelu- ehettes, sont exempts de fièvre.

Dans les cas de moyenne intensité on' observe le plus souvent une élévation .vespérale pehdant la pre- mière période et le temps d'augment de la deuxième.

Les cas graves sont rnarqués par w1e fièvre quoti- dienne pouvant dépasser 39°. En général elle est d'au- tant plus forte que l'enfant est plus jeui1e, car chez celui-ci la· coqueluche r·evêt une forme beaucoup plus tl-

grave et plus souvent compliquée d'affections ca- tarrhales.

La fièvre doit pr·obablement être attribuée à la nature . infectieuse de la maladie, \~ar elle s'observe souvent sans qu'il existe aucune complication. Elle doit être observée journellement, car elle est le meilleur indice des complications pouvant. survenir.

Quant au pouis. -on remarque une accélération presque constante, qui peut aller pendant les quintes jusqu'à 140-160 pulsations par rninute,. A moins de complications,. sa force .et son rythme restent nor- maux.

·.La l'espiration n'est modifiée entre les accès que dans,les cas gi'aves, où la dyspnée est constanteet souvent très inquiétante .. Les signes stéthoscopiques sont presque nuls: La percussion ne ré:vèle rien d'a-

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normal. L'auscultation nous fait entendre, avant tt après la quinte, quelques ronchus sonores et une quan- tité plus ou moins abondante de râles humides dissé- minés. Le murmure vésiculaire est nor·n1al, mais pendant l,'accès il est suspendu, l'air ne pouvant plus pénétrer dans les poumons. De plus on entend le fort retentissement de la toux et l'inspiration sifflante et rude de la reprise et quelques gros râles humides, dus aux mucosités qui cheminent dans les bronches.

Somme toutes, les signes d'une simple bronchite.

C'est pendant cette période que surviennent ordi- nairement les complications, amenant souvent une issue mortelle en très peu de temps.

Sa durée n'a pas de limites fixes. On compte en moyenne 30-45 jours; pendant 2 semaines les quintes augmentent de nombre et d'intensité, pendant le reste du temps elles demeurent stationnaires. Leur diminu- tion est graduelle et lente. Comme limites extrêmes on a admis lG-65 jours (Rilli~t et Barthez).

La troisième pé,~iode, dite de déclin, est marquée par la diminution des quintes. Les convulsions expi- ratoires sont n1oins nombreuses, les reprises plus rapprochées et le danger d'asphyxie moins redoutable.

La transition entre la deuxième et troisième période n'est caractérisée . par aucun phénomène ci·itique ; l'éloignement des quintes et la diminution de la violence seuls font supposer que la maladie est à son déclin. Peu à peu la nature de la toux change aussi. Ses caractères nerveux s'effacent et le sifften1ent de la reprise dis- paraît lentement. Entre les accès on entend une toux grasse. L~expectoration ne consiste plus en glaires blanchâtres, adhérentes, mais en gros crachats muco- pur·ulents, qui se détachent facilement. Les vomisse-

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menis font défaut et l'état général de l'entant s'amé- liore.

La durée de la convalescence est difficile ù prédire.

Au début la diminution des· accès. est rapide, mais leur cessation complète se fait souYent attendre très longtemps. De plus il faut faire attention aux rechutes qui surviennent facilement après des refroidissen1ents et des faute~ de régirne. Certains coquelucheux toussent par~ aceès encore pendant. très longtemps et eela. ù l'occasion du moindre rhume. Les récidives sont très rares ;. mais leur possibilité ne peut pas être niée. Ainsi il est arriYé ù :M. H. Roger de traiter pour une coqueluche un jeune homme qu'il avait traité pour la même affection une dizaine d'années auparavant.

Tro.us~eau a également signalé un cas analogue.

Encore dernièrement, :M. Legendre a publié -un ca~

où nul doute n'est possible. Donc, la récidi~'e, quoique très rare, doit .être admise.

CHAPITRE 11

De la nature de la coqueluche.

Harement une question a souleYé plus de contro- Yerses que celle traîtant de la nature de la coqueluche.

Ha1·eme11t plus d'hypothèses ont été étnises sur un

~ujet dont la solution en général était pourtant facile ù trou\èe1·. On n'a pas toujours cru que cette maladie fùt de natùre contagieuse et lorsque t:Ja transmissibilité a été manifesternent prouYée, lo1·squ'il était impossible de la nier, c~ertains auteurs ont encore trouvé moyen de reléguer l'in1portance de la contagion au second

plan. ~

Nous al.lons passer en reYue les princ:ipales théories soutenues par une foule d'auteurs, que nous ne c:ite- rons qu'en pa1·tie. Les théories sont faciles à répartir en trois catégories, dans lesquelles viennent se classer toutes les opinions qui comptaient ou comptent encore des partisans.

Pour les 1nédecins de lann du siècle dernier, époque de laquelle datent les premières descriptions de l'af- fection, ne ·laissant aucuh doute ^S11r son identité avec:

notre coqueluche, elle fut uq catarrhe comme un autr~e,

ne différent du simple 1:hurne que par la toux convul-

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sive. ¹ L'affection du poumon ne fut cependant pas la seule qu'on accusait. Certains auteurs furent d'avis que l'estomac dut égalernent jouer un rôle dans la coqueluche. Ils basèrent leur idée sur l'existence des vomissernents qui terminent les quintes. Làennec fit de la coqueluche une variété du catanhe pulmonaire et la pla(;a entre le catarr·he muqueux et la phlegmor- rhagie.

Cette théorie de la nature non infectieuse de la coque- luche ne s'est pas éteinte. Encore dans la seconde moitié de notre siècle, elle a été reprise et elle a trouvé de sérieux défenseurs dans la personne de quelque~

savants cliniciens français, dont nous allons repro- duire, en quelques lignes, les intéressantes recherches.

En 1850, Gendrin pr·ésenta une nouvelle théorie, qui fit de la coqueluche une inflammation catarrhale, localisée â l'isthme du larynx et de pharynx. Il la basa sur quelques examens de la région, examens qui lui montrèrent unè forte hypér·émie.

Ce n'est que l'esquisse de la théorie; elle fut re- prise par Beau qui lui donna une forme plus con- cise. Il confirm~1 les faits qu'avait avancés Gendrin, par une étude laryngoscopique, fort incomplète, il est vrai, et par le résultat de quelques autopsies. Dans

1 Dans le groupe nous dterons lPs auteurs suivants : Malzer, de Leipzig.

Stol!. (Ratio rnedendi, To1rw IL) Chambon. (Maladies des enfants, Paris.) Padalme. (De la coqueluche, 1815.)

\Vaet. (De l'histoire et dP la nature de la eoqueluehe et de son traitement, 1812.)

Broussais. (Annales de médecine physiologique, 1824.) Duguès. (Dictionnaire de médeeine et <le chirurgie pratiques.)

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tous ce~ cas il constata une hypérénüe· et une inftarn- mation très rnanifestes de cette rnème région.

Quelques années plus tard, Parrot et Wanneb1·oucq de Lille, publiaient à ce sujet des observations et des autopsies égalernent très affirmatives. Ce dernier auteur a même trouvé les ventricules latéraux du la- rynx remplis de pus, qui jaillissait au dehors aussi- tôt qu'on entr'ouvrait les lèvres du ventricule.

Alors, selon cette thèse, ce pus ou mucopus, sécrété par la partie susglottique du larynx, se détacherait et tomberait , sous forme de gouttes plus ou moins grandes, sur la glot~e, déterminant ainsi par réflexe des accès de suffocation, setnblables à ceux que l'on éprouve en avalant de travers.

Puis la glotte se resserre, et l'air qui y passe lqrs de la reprise donne lieu au sifflement tant car·actéristique pour la toux quinteuse de la coqueluche. A la tin de la crise survient le rejet d'un liquide c< extemporané- ment>) sécrété, d'une quantité plus ou 1noins abon- dante et. dans lequel, cette goutte de mucopus, cause de toute la scène, est délayée et entraînée au dehors.

Cette théorie, qui de prime abord, est très attrayante, grâce à sa simplicité et à sa clarté, a suscité les ob- jections suivantes de la part de Henri Roger. Il objecte

à Beau que cette inflammation n'existe pas chez tous les coquelucheux, alors même que leurs quintes sont très franches. D'autre part, dans certaines affections de l'arrière gorge et de la région susglottique, où la sécrétion est parfois très abondante, la toux ne pré- sente nullement ce caractère spasmodique de la coque- luche.

En outre, dit-il, le mucus expectoré dans cette ma- ladie e~t générale1nent très visqueux et très adhérent

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aux parois, si bien que l'enfant a beaucoup de peine à s'en debarl'asser et c[u'il faut même quelquefoisl'enlever·

avec les doigts. Eh bien, c'est précisément cette vis- cosité qui l'e1npêche de 1omber sous forme de goutte- lettes sur la glotte. Ce qui est plus certain, dit Roger, c'est qu'une sécrétion beaucoup plus abondante se forme dans les br·onches au moment de la quinte et smnble provoquer cette dernièl'e. (<Aussi, Willis a-t-il pu écrire avec r·aison que la toux se produisait, en général, comme conséquence de l'inondation du pou- mon par une sécrétion séreuse. ^>>

Aujourd'hui, la fa~·on d'envi~ager et de juger la chose, a changé et sen1ble plutôt donnerraison, sous une

f01~me

un peu moiJitiée aux idées de Genclrin et de Beau.

D'ap1·ès les partisans de ee gr·oupe, la coqueluche ne serait donc autre e!Jose qu'un catarrhe simple, qu'une iniiammation non infectieuse des bronches et de la trachée ou elu U1rynx, caractér·isée spécialement par sa toux convulsi\·e.

Au commencement de notr·e siècle, beaucoup d'au- teurs se sont attachés à ce dernier symptôme de la maladie. Ce car·actère spasmodique de la toux , . sa périodieité apparente, l'absence de lésions palpables en rapport avec l'intensité du rétlexe, les ont fait in- dîner vers l'hypothèse d'une névrose spéciale. Ils se basent également sur le fait que l'on observe plusieurs n1aladies purement nerveuses, révélées par une toux que sa similitude avec celle de la coqueluche a fait dé- signer sous le nom de toux coqueluchoïde. ·Ils con- tinuent ensuite leur argumentation en disant que les seuls médicaments c1ui ont une iniiuence relative sur la maladie,: sont les· anti:spasmodiq ues. ·Certaines par-

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ticularités, comme l'intiue11<:e plusieurs fois notée du eha'ngement d'air et de localité, comme la propagation par imitation, que certains auteur·s ont cru pouvoir ériger eu mode exclusif d'extension, ont corroboré l'idée de la nature nerveuse de la coqueluche.

Dans cette même catégorie on peut plaeer la théorie qui f~1it de la coque,luche une névrite,· principaleinent des pneurnogastriques, et celle qui l'attribue à des lésions cérébrales ou médullaires définies. Nous mar- quons les noms suivants:

Rosen de Rosenstein (Tn1ité des maladies des en- fants, traduit pa1· Lefèbre de vVillebrune). Il admet

comme cause de l'affection une irritation des nerfs de la poitrine et de l'estomac par des inseetes ou tout autre produit morbitique, qui s'insinue en partie dans la poitrine par la respiration, en partie dans l'estomac:

par la digestion.

Gardieu (Dictionnaire des sciences médicales).

Pùœl. -·Leroy.

Webster et lJesJ'uelles vont rnême j usq u'ù elire que la coqueluche est la conséquence de maladies du cer- veau mal définies, et sur·tout des rnéninges. On ne s'imagine pas facilernent comment ils sont arri,·és à

<~ette hypothèse. Peut-être se sont-ils laissé influencer par les convulsions qui surviennent quelquefois pen- dant ou après les crises, et qui simulent souvent à s'y mépr·enclre la méningite.

Copland est plus JWécis. il en fait une congestion ou une infiammation de la moelle allongée, tandis qpe Piddnelt et Sanders prétendent qu'elle n'intéresse que l'origine des nerfs pneurnogastriques.

D'ailleurs,· les pneumogastriques ont été accusés ù

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maintes reprises, mais le genre de la lésion est fort discuté. Tandis que les uns, comme Kilian, Auten1,ieth, B1,eschet, Dancet, etc. ·l'attribuent à une inflmnmation.

du nerf, surtout dans sa portion thoracique, d'autres, et parmi eux Albe1,s réfute l'hypérémie pour n'adrnettre qu'une simple imbibition unilatétale de ce même nerf, se basant sur 4 aut?psies sur 47 qbser·vations. Huj'e- 1and pense qu'à côté du vague, le phrénique est égale- ment en jeu.

Biermer aut·ait constaté une cmnpression du phré- nique. John et Loebel sont du même avis, pendant que \iVendt incrimine les nerfs inter·costaux..

Friedleben et Bombe1,g, de Franefort, ~ttribuaient

aussi cet ensemble desymptômes à une irritation des pneumogastriques, mais qui, selon eux, ne serait pas due à une infiammation primitive, rnais à une corn- pl·ession su1· leur trajet, peut-être sur le récurrent.

Cette compression set·ait l'effet de la tuméfaction de~

ganglions péribronchiques ou autres, enflamrnés.

Leur hypothèse n'avait encore point une for·me pré- cise, n'était appuyée encore par aucune preuve, lors- que lVI. Guéneau de Mussy en a fait une thèse, dont les preu\es éclatantes se tt·ouvaient, selon lui, dans la plupar·t des autopsies de coquelucheux.

Ceite thèse brillarnn1ent défendue pai·l'auteur, con- firn1ée par quelques faits, trouvait. pendant assez long- temps de nomhr·eux et fervents adeptes. Aussi, allons- nous la développer avec (]Uelques détails.

Guéneau de Mussy, a été conduit à cette hypothèsn par l'ohsen·ation d'une toux coqueluchoïde, accorn- pagnée de siffletnent et quelquefois 1nême de vomisse- n1ent terminal, dans certaines formes d'adénopathie bronchique. Il en ~oncluait à l'existen~e d'une irri-

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tation mécanique des pneurnogastriques, directe ou réflexe, due à "la compy·ession que les ganglions aug- mentés de volume pouvaient exercer sur ces nerf~. La ressemblance de cette toux adénopathique avec celle de la coqueluche, lui a fait dire que, par analogie, la . toux spasmodique de cette dernière, devait aussi être provoquée par une compr·ession de ce nerf.

Il lui attr·ibue surtout les formes ch.r·oniques de la coqueluche, c~elles qui pendant des sernaines et des Inois présentent toujours la toux convulsive ; et il elit à ce sujet :

<< Sans affirmer que la toux convulsive de la coque-

luche, qui sernble au pr·emier mornent accuser une

· incitation anormale du pneumogastrique, soit connexe ù l'adénopathie, sans nier r1ue cette névrose de la

xme

paire puisse être une manifestation de la maladie, on peut eependant remarquer que le spasme laryngé ne survient que plusieuy·s jours ou plusieur·s semaines après le début de la maladie, après l'apparition de)a

<~ongestion ln·onchique. Si l'on constatait qu'à cette époque se ntontrent les signes de l'adénopathie, la corrélation des deux phénomènes deviendrait infini- ment probable. >>

Son attention appelée sur ce point, il a toujours re- cher·ché l'adénopathie dans la coqueluche. Il a déve- loppé l'étude excessivement difficile de la percussion dans cette maladie et il a toujours constaté ces zônes de matité inter~capulaires qui, selon son expél'ience, seraient dues à une augmentation du volume des gan- glions, correspondante à l'intensité de la matité. Ces ganglions turnéfiés agiraient de deux manières : 1 o En irritant le pneumogastrique. Cette irritation serait la cause ·de la toux spasmodique et des phénmuènes la-

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ryngés qui la caractérisent, l'eprise sifflante, etc.; 2o en comprimant les bronches, ce qui entretiendrait un état constant cl'intlammation et gênerait la respiration par la clirninution de leur calibl'c.

Voici, en quelques mot~, la théorie de M. Géneau de 1\!Iussy.

De prime abord, cette théorie est très séduisante.

En effet, on trouve cette toux convulsive également dans quelques maladies pulmonaires où les ganglions trachéo-bronchiques sont plus ou moins tuméfiés.

Ainsi Hilliet et Barthez l'ont déjà observée dans r1uel- ques formes de bronchites aiguës à toux quinteuse.

ainsi que dans la tuberculisation des ganglions bron- chiques. Dans les 2 cas la toux se rapproche de celle de la coqueluche, mais s'en distingue néanmoins par quelques points que nous verrons tout à l'heure. Le fait que la toux n'apparait que dans les 2 ou :3 septé- naire de la maladie~ parlerait aussi en faveur de l'adé- nopathie, car on ne peut pas admettre <'1ue la tumé:- faction ganglionnaire survienne irrnnédiatement après eaction morbide. Il lui faut éviden1ment un certain laps de temps pour de\·enir manifeste. Enfin l'auteur appuie son hypothèse sur un certain nombre d'au- topsies de coquelucheux, où il a constmnrnent trouYé une augmentation notable du volume des ganglions.

Par contre, on peut lui objecter que la ressemblance de la toux n'est pas parfaite. Dans· la bronchite aiguü

quinteuse~ les accès sont plus cour'ts, généralement bien rnoins intenses, le sifrlement est rare, l'exper~to­

ration n'existe pas ou est très peu abondante et les vomissements font de même défaut. Dans la tuber- culisation des ganglions bronchiques les quintes sont ordinairen1cnt très courtes; elles ne sont p~s accom-

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pagnéeti de siftlen1ent, ni d'expectoration et de vomis- sement. En outr·e, on sait que cotte adénopathie ne se trouve pas seulement dans la coqueluche et quelques autres maladies pulmonaires s'en rapprochant par la toux. mais aussi, et tiouvent à un degré bien plus avancé dans d'autres maladies gui ne présentent au- cune analogie avec la prmni<'~re, quant au caractère de leur toux. D'autre part, cette tuméfaction- n'est pas aussi constante qu'on a hien voulu l'avancer; elle rnanrrue assez fréquemrnent da.ns des cas de coque- luche très franches ou du moins, elle est si minime, qu'elle ne peut pas avoir d'action sur les pneumo- gatitr'iques. Ces faits ci sont également prouvés par de nombreuses autopsies. D'ailleurs les cas suivis d'autopsie peuvent seuls avoir une Yaleur quel- conque; car, quelque précision que Gué neau de :Mussy ait pu mettre dans sa ml'thode de percussion, elle n'en est pas moins excessivement délicate et sujette à de nomln·euses erreurs. !-{,oger etitime qu'il est impos- sible d'en tirer un renseignement quelque peu précis.

De plus, il résulte de~ expériences magistr·ales de Hosenthal que l'excitation, appliqu(·e en un point quel- conque du vague ne produit nullement la toux convul- sive, mais qu'un seul rameau de ce nerf, la branche interne du laryngé supérieur·, est sp<~cialement affecté ù ces convulsions expiratoires. ÜI', YU ses rapports anatomiques, il ne peut guère ètre emnprirné pat· les ganglions bronchiques.

Nous croyons pouvoir conclure, en face de tous ces faits, que l'adénopathie tracht•o-bronchiquo n'a 1·ien ù fair·e avec la coqueluche, qu'elle en est tout à fait in- dépendante.

Son exititence peut certainen1ent coïncider avec la

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coqueluche, n1ms dans èes cas, son origine doit être cherchée ailleurs; probablement dans quelque compli- cation pulmonaire. Aussi cette théorie ne eompte-ellë plus de très nombreux partisans.

Nous venons de passer en revue deux théories fort importantes, qui, pendant près d'un siècle, ont occupé les auteurs les plus célèbres, et suscité des discussions sans fin. :Mais ni l'une ni l'autre ne satisfait complète- lnent l'esprit. En effet, jarnais on n'a vu une névrose provoquer des épidémies aussi étendues et aussi meur-·

trières que la coqueluche, jamais la bronchite n'a pré- senté tous ces caractères spasmodiques et cette évo- lution cyclique, enfin ni l'une ni l'autre n'ont jamais conféré une immunité durant toute la Yie, a un individu une ^seul~ fois atteint. En outre les autopsies de coque- lucheux. ne nous montrent aucune altérq,tion, et les lésions, soit nerveuse~, soit pulmonaires, catanhales, sont si insignifiantes, qu'elles ne présentent aucun rapport avec l'intensité du réflexe. Les premières con- sistent quelquefois en une très légère hypérémie des Inéninges, les secondes en un peu de br·onehite. Les résultats de ce" autopsies, où. l'on trouvait. chez tous les coquelucheux des hypérémies considér·ables et des tun1éfactions plus ou moins étendues des pnemnogas- triques, étaient fort probablement elus à des altérations

<~adavéf'iques du sujet, à des irnbibitions de ces nerfs.

- D'ailleurs, ils n'ont jan1ais faits des r·echerches Inicf'oscopiques, et pourtant ce sont elles seules qui peu vent nous donner une icl(\e exacte de ces lésions.

Ces deux théories sont donc insuffisantes. Différ·ents caractères de la maladie nous imposent foreément l'idée de la spécificité; tels sont par ex.emple sa contagiosité très forte, son apparition par épidémies, son évolution

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cyclique, l'immunité qu'elle confère, etc. Ces particu- larités nous conduisent à la théorie infectieuse, la plus vraisemblable, celle qui est actuellement admis~ par tous les auteurs, sans qu'on ait cependant des donnée:-;

absolument exactes sur le microbe.

L'idée de l'infection n'est d'ailleurs pas nouvelle.

Nous la ti~ouvons déjà énoncée en 1788 par ·Bohm,e · (méthode curative des 1naladies les plus importantes;

Leipzig) qui la croit engendrée par des miasmes, s'in- sinuant entre les espaces celluleux des nerfs ..

Guërsant et Rostan admettent ég~lement une phleg- masie spécifique avec lésion de l'innervation pul- Inonaü·e.

Blaud estime que la coqueluche est le résultat d'une sécrétion mor·bide spécifique des bronches, qui entre autres, contiendrait aussi des cristaux d'hydrochlorate de soude. Ceux-ci, par leur irritation, provoqum·aient

~e picotement caractéristique qui précède la quinte.

Il ne faut pns oublier Frank, qui fut un des grands promoteurs de la théorie infectieuse. et dont les idées ne passèT·ent pas inaper<:ues comme celles, pourtant très fondées de Pohl, .de Leipzig, qui les publia en 1789.

NeuniWUt, Rolfitunsky ct Vol~ ad1nettaient la même origine.

T1,ousseau, Rilliet et Bm,the;; ainsi que Henri Roger sont très positifs à ce sujet et ils appuient leurs idées sur le fait que la coqueluche est une maladie épidémi- que, contagieuse à un haut degré et qui ne récidive pas.

Ces car·actèees ne se tl'ouvent en effet jamais dans un catarrhe simple. Trousseau regarde la coqueluche con1n1e un catal'rhe spécifique, doublé de phénomènes nerveux qui l'acc01npagnent qui lui appartiennent ex- clusivement et lui impriment son cachet de spécificité.

l\1ais cette question resta dans une dernie obscurité

jusqu'en 1854, époque à laquelle G. Sée publia ses études sur· l'originé infectieuse de la coqueluche, ba- sant son opinion non seulement su1· les statistiques des épidémies, mais aussi sur· les considérations tirée;-;

de la nature même de l'affection. La coqueluche, d'apr·ès cet auteul', aur·ait tous les caractères des fièvres ér·uptives: une période prodromique ù durée ti xe ou à peu près fixe, des symptomes fébriles, une évolution eycliqueet enfin une nature contagieuse très accentuée.

Entre les différentes fièvres. érupti \·es c'est la rougeole qui s'en rapproche le plus. L'auteur y eons tate la même tendance aux manifestations catardwles (coryza, ca- tarrhe oculaire, bronchite, toux analogue); enfin ses complications seraient semblables à celles que l'on observe le plus fr-équemment dans la cocjueluche.

c'est-à-dil'e la bronchopneun1onie, la tuberculose. etc.

Il ne manque, pour identitier le tableau, que l'éruption caractéristique .. Mais celle-ci peut aus:-;i manquer quel- quefois dans la rougeole, mêrne lorsque tous les autres caractères existent.

Pour G. Sée, l'infection morbilleuse et la eoqueluche seraient la mêrne·ehose, leur· nature serait identique.

La coqueluche serait une 1·ougeole larvée, 1nétabolir1ue.

Cette opinion fait de la coqueluche une maladie géné- r·ale, ne rentrant plus dans un eadre ù part.

La contagion est donc la seule cause de la maladie.

Mais ce mot ne nous explique pas tout; la manière d'être des maladies infectieuses est tr·ès var·iahle. Les

·unes restent localisées ù l'endroit primitivement infecté sans avoir aucune tendance à en fr·anehit ses limites;

d'autres au con-tr·aire, se généralisent ~apidernent et présentent des déterminations variables suivant leurs formes et leur-8 périodes.

2~)

Dans laquelle de ces deux classes faut-ilfaire entrer la eo(1ueluche ^ù? Est-ce une infection primitivo de la muqueuse respiratoire, susceptible de propagation, ou est-elle au conti'aire une manière d'être d'une infection générale.

Se basant :::;ur l'im1nunité qu'elle confère, sur le fait que l'on peut la prendr·e le premier jour de sa vie, sur les corn plications qu'elle er1trainé habituellement, cer- tains auteurs la cla~sent dans la deuxième catégorie.

lVlais ces 1·aisons sont difficile:::; à défendre.

Ainsi, dit M. Ollier, il est diftkile de dire, lorsqu'on constate l'immunité pour la coqueluche chez des indi- vidus qui l'ont eue, quelle part revient à l'attaqueanté- r·ieure, et quelle p<u·t à lem· état général et à leur ùge.

Quant aux complications de cette 1naladie, regardées par certains auteurs comme des localisations d'une infection générale. on peut répondre avec plus de rai- sons, qu'elles ne sont que des propagations du pro- eessus morbide ou des accidents purement mécaniques.

L'apyrexie c01nplète, la santé ordinaire des individus entre les quintes ne parlent également pas pour l'infec- tion généralisée et tous les médecins commencent à se ranger ver·s l'infection limitée.

:Mais encore pour- la localisation de cette infection limitée, il y a de fol'tes din~rgences d'opinions. Tandis

<1ue les uns la regar·dent comme un catarrhe localisé à une certaine portion de la muqueuse respiratoire, et particulièrement d'après Herff à la muqueuse qui tapisse les cartilages arythé"noïdes et eeux de Santorini et de Wrisberg: les autres, comme :Michad, Hack, Schade-

\Vald et \Vill.e font de la muqueuse nasale le siège spécial de la coqueluche. Celle-ci dé\Tait donc être con- sidérée, d'après cette manière de voir, comme une né-

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vrose réfie~e de la muqueuse nasale, d'origine parasi- taire.

La question eu resta là jusqu'en 1870. La contagio- sité fut admise par presque tout le monde. ·Mais nul ne savait à quel microbe l'attribuer.

Déjà en ~867, Poulet crut avoir déc ou vert la cause de l'affection dans l'air expiré par les sujets atteints de la maladie. C'e~t un infusoire bacilliforme qu'il aurait rencontré en grande quantité dans ces conditions;

il le désigna sous le norn de « 1nonas termo ou bacté- rium ter mo >>. Là s'arrêtent ses r·echerches. Quoique fort incomplètes, elles marquent le com1nencement

·d'une nouvelle phase dans l'étude de la coqueluche.

Ce n'est qu'en 1870 que commencent les recherches.

Depuis ce moment, la question fait des progrès assez rapides, grâce aux moyens d'investigation nouveaux ou perfectionnés. Le microscope n'est plus le seul moyen de contrôle pour ces recherches. On s'efforce d'isoler les éléments pathogènes par des cultures, puis ù les réintroduire dans l'organisme !.JOUr voir si les rnanifestations qu'elles provoquent correspondent bien à celles 11roduites par la maladie primitive.

C'est Let.;erich qui inaugure la série. Il porte ses investigations sur l'expectoration des malades. Re- cueillie au début de la première période, elle présente sous le n1icroscope, à côté de corpuscules de mucus, de leucocythes, etc., des spores de champignons. Ils sont de couleur rouge-brun, et de forme ronde ou elliptique. Quelques-unes de ces sporules sont en voie·

de prolifération et on peut distinguer du mycellium.

Leur développement est très rapide, en peu de temps les crachats changent d'aspect, de mueopurulents ils

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<leviennent perlés, hyalins, au commence1nent de la deuxième période. Examinés à ce rnoment., les crachats visqueux eontiennent une foule de filaments (de mycel- lium) enehevêtrées·en une sorte de tissu réticulé~ à la surface duquel les spores pullulent rapidement. Traité par l'iode et l'acide sulfureux, le mycellium se colore en bleu, tan,dis gue les spores gardent leur couleur brune.

Mais ni spores ni mycellium n'ont jamais pu être retrouvés dans l~s voies respiratoires, malgré des re- cherches maintes fois répétées. Tout au plus a-t-on

remarqué un état granuleux du protoplasma.

Puis il fit des cultures de ces spores sur du biscuit trempé dans du lait. Les cultures plus ou moins pures obtenues, il les inocula à des lapins, et au moyen d'une trachéotomie faite selon les règles de l'art, ill es déposa dans leur trachée, r1u'il sutura ensuite. Quatre ou six jours après l'opération apparaissent les premiers symptômes tr·ès nets de eatharr·e trachéal, qui durent pendant 8-10 jours .. L'animal conserve son aspect nor- mal et son appetit est bon. Si l'on sacrifie l'animal à cette époque, on trouve une légère injection de la mu- queuse laryngo-trachéale, tandis que l'épithelium est tapissé par places de spores et de mycellium.

Au cours de la deuxième semaine (à partir de la tra- chéotomie) le catarrhe paraît se propager aux bronches.

Alors surviennent des troubles consistants en mouve- ments convulsifs, semblables aux phénomènes que l'on observe pendant la strangulation. .

L'animal cherche ù débarasser ses bronches du Inucus accumulé. Ils sont suivis au bout de quelque jours de véritables accès de toux, qui sont quelque- fois tellernent violents que les mucosités sont expulsées par les narines.

Exarninées au micro~c:ope,· ces expectorations eon- tiennent les mêmes spores et les mêmes c01·puscules.

Avec l'apparition de la toux, l'état général cba11ge con- sidérablement, l'animal perd l'appétit, il est tapis dans sa cage, immobile et les :'-'eux fer·més. L'examen de la muqueuse r·espiratoire permet de constater la présence de · spores et de .filaments, non seulement dans ln trachée et les bronches, mais par places, dans les ahéoles n1êmes.

Les lésions anatomiques son( l'epi·ésentées par de la hronehite, de la bronchopneumonie avec noyaux d'hépatisa1ion et par des éctasie~ emphysémateu:-)es.

\~oilà les premières expériencef' un peu sérieuses et eompldes (j ui furent entreprises. Elles ne sont évi- demment pas parùtites, la 1néthode de éulture n'a pas

penni~ ù Letzer·ieh d'obtenir des JH'oduits purs.

D'ailleurs le fait rnême de chercher' ù isoler le micro be pathogène au milieu d'une foule d'autres, eon1n1e cela arTiYe pour les crachats, doit faire mettr·e un peu en cloute la nature vérital;lenleilt spécifique de ses cham- pignons. Ensuite qui sait, si la bronchopneumonie qui a ernporté plusieurs de ses animaux, n'est pas clue ù une opération malpropre, où les· miettes de pain ont causé plus de dégats que la cultm·e elle-n1ème.

l\Jalgré .tout cela c:es expériences constituent un pre- Inier pas en aYant et un immense pr·ogrès auquel les recherches suivantes s'enchaîneront plus facilement.

Son champignon était l'ustilage Tulasni, il ressemble beaucoup ù celui qu'on prétendait être la cause de la diphtérie, c'est-à-:clire: le tilletia.

Tschame1' refit- en 1871 les expériences de Letzerich, il trou \'a égalernent un champignon. lVI ais le sien est analogue au capnodium citri, à celui qui produit la

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Il101Stssure des oranges. Il l'isola et le cultiva égale- rnent. Il alla jusr1u';'t s'en insuftler la poudre dans la gorge. Huit jours après il fut pr-is d'accès de toux con- vulsifs qui disparurent au bout de deux jours.

Bù,ch-Hirschfeld donne tort à. tous les (leux. Très ::-;ceptique, il fait table rase de toutes ces doctrines pé- nil)lement amassées. Il ne voit dans leurs champignons que les bactéries ordinaires, communes ù la plupart.

des maladies pulrnonait·es. Injectés ù des lapins, ils leur donnent certainement des maladies, mais elles n'ont qu'une ressemblance 'très lointaine avec la co- queluche.

Rossbach (Berliner klin. \V chschr. 80.) les critique également. Il ne trouve pas de mycellium, tout au plus

<1uelques spores. Il inocule les crachats tels quels, rnais n'obtient aucun résultat.

Bïu'r;er trouve en 1883 un nouveau ulicrobe, visible ù un gr·ossissement de 340-600 diamètres. Il se présente sous forn1e de petits corpuscules d'inégal volume, qui, au très fort grossissernent paraissent avoir la forme d'un biscuit. Ils sont très irrégulièrement disséminés, ou disposés linéairement, et ressemblent un peu au lep- tophrix huccalis.

Le procédé de préparation est fort simple. Un pr·esse entre deux lame,lles de verre une petite quantité de matières expectorées; on l'expose à la flamme d'un bec Bunsen de fa<;on à coaguler l'albumine, puis on ajoute la matière colorante, soit de la fuchsine, soit du violet de méthyle. On lave ensuite à l'eau pure ou à l'alcool et les microbes restent seuls colorés. Ils sont tellement abondants qu'il n'est guère possible de con- tester leur spécificité_; leur fréquence est toujours en rapport direct avec l'intensité de la n1aladie. Cependant

3

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ils n'ont pas encore été cultivés et inoculés, aussi n'est-on pasarrivt', sur ce point, à une certitude absolue.

Poulet qui a vérifié ces expériences les confirme.

Koch lui objecte, ce qui a déjà été dit, que de tels bacilles se tr·ouvent en nombre tellement consid(·- rable dans la bouche qu'il est difficile de distinguer les spécifiques des anodins.

Avant Bürger, Henke a trouvé des cellules à noyau excentriques, tournant très rapidement autour de leur axe.

En 1887, Affanasi?fl'publie ses recherches nouvelle:::;.

Celles-ci sen1blent être beaucoup plus précises et plus concluantes que toutes les précédentes. Il commence d'abord par faire de la bouche et de l'arr·ière gorge un milieu aussi aseptique que possible par des lavages et gargarismes antiseptiques, puis il cueille ses cra- chats avec précaution à la fin des accès et les trans- porte, en les préservant de tout contact et de toute souillure, dans son milieu de culture; cette dernière est donc pure. Il apporte les mêmes soins antiseptiques à la trachéotomie et à l'inoculation. Aux objections relatives à la multiplicité et non spécificité des bacilles, il répond par· les résultats des 1·echerehes bactériolo- giques modernes: On trouve dans les crachats de phtisiques des baeilles de Koch et pas d'autres qui soient caractéristiques, de même qu'on trouve des diplocoques de forme var·iée, mais propre à la 1naladie, dan::; les expedorations pneumoniques.

Il fait ses colorations aYec une solution

1/2 °/o

^de

violet de gentiane. Il tt·ou n~ constamment une foule de bacilles, ayant une 1·essemblance frappante avec ceux de Bürge·r. Ils sont petits, minces, longs de 0,2-2,2 mm. Ils sont toujours disposés par groupes, en colonies, mais jmnais en connexion aYec des élé-

3-^;)

mcnJs figurés. Ils sont circulaires ou ovalaires, ù bonl légèrement frangé et de couleur brun-jaune. Ce sont ces microorganismes là que Affanasieff considère comme les auteurs de la COflueluche. D'ailleurs il n'y en a rjue peu d'autres, qui s'en distinguent morpholo- giquement. Il a examiné 10 cas, à commencer par ses propres enfants, qui étaient tous atteints, et toujours le résultat a été le même. Ils se développent très bien sur l'agar-agar à 37-38°; les cultures sur gélatine et sérum-sanguin réussissent moins bien. Sur· pornme de terre, il obtenait une épaisse colonie, d'abord jaune, puis brune, s'étendant peu à peu sur toute la surface de section.

Examinés dans une goutte de liquide, les bacilles paraissent animés de mouvements rapides. On a pu assister également à la formation de spores.

L'auteur a pratiqué 18 inoculations. 1-2-cc. de cul- ture injectées dans la trachée provoquaient de la fièvre et des phénomènes de bronchopneumonie. Chez quel- ques-uns des animaux on constatait des accès typiques de toux coqueluchoi'de, qui survenaient principalement (1uand on irritait l'animal. Plusieurs des sujets sont rnorts au bout de quelques jours. D'autres ont suc-

(~ombé plus tard. A l'autopsie le bacille ne se retrou- vait non seulement dans les foyers de bronchopneu- rnonie, mais encore ù la sur-face de toute la muqueuse respiratoire jusqu'aux fosses nasales. Quelques-uns ayant succombé à la coqueluche, la nécropsie montrait une même distribution du bacille sur la voie respira- toire.

Semtschen!-w, élèYe d' Affanasieff continuait les expé- riences de son maître. Il prenait le suc de foyers bron- chopneumoniques de coqueluche, et y retrouvait les mêmes bacilles qui, par contre, ne se retrouvent dans

3G

aucune autre affection bronehopuhnonaire ; ils doi- vent donc être spé~ciliq ues de cette maladie. lls appa- raissent le 4-5e jour, aug1nentent à mesur·e que la co- queluche gagne en intensité et disparaissent avec la toux. En· cas de complication bronchopneumonique, lèur nombre augmente énot·mément.

Deichler (Ueber rvlicr·oorganismen bei Keuchhusten.

63me congrès naturaliste allemand. Brême 1890.) dit qu'en examinant sur une lamelle chauffée une goutte de crachat frais, on trouve panni les nombreux élé- Jnents de toutes sortes une multitude de protozo~üres,

surtout abondants pe~dant la période spasmodi(1ue de la maladie. Ce sont des corpuscules ronds ou ovales, un peu plus grands que les _cellules lymphoïdes, quel- quefois cependant beaucoup plus considérables, de couleur blanc-grisâtre. Leur protoplasrna est tinernent granuleux et renferme un noyau et une cuticule dont les b01·ds sont pourvus de cils vibr·atils. le proto plasma lui n1ème est animé de mouvements browniens.

Ces éléments possèdent un r·efiet 1nétalli(1Ue vert-jau- nâtre. Les formes sont variées, les unes rondes, les autres o\·ales ou en croissant, quelques-unes avec des prolongements. :Mais tous possèdent des cils vibratils.

Il en existe même une forme partic.ulière, vésiculeuse, assez volmnineuse et animée de mouvements amoe- boïdes. Grâce. ù ~a cutic.ule qui réfracte la lumière, ses couleur:::; sont très variées, changeantes.

En 1892, Ritte1, a publié de nouvelles recherches sur le microbe de la cor1ueluche. (Berliner Klinische

\V chschrift.) Il a rernarqué dans les crachats des espèces de globes D1U(1ueux, assez consistants, na- geant au milieu des mucosités expectorées. C'est dans ees globes qu'il cherchait les microorganismes. Il les

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séparait des mucosités au moyen d'un bi:-;toui·i flambé, les lan1it à l'eau distillée, les soumettait ensuite à l'action d'un pulvérisateur et les· ensemençait sur l'aga·l'-agar frais. Au bout de 18-20 heures. il constatait une quantité de colonies varic~es, et pan11i elles des eolonies tines, eil'(:onscrites, opaques, rondes et gri- sùtres. Ces dernièr·es renfermeraient un diplocoque 1.1ue l'auteur considèr-e eomme spécifique de cette.affec- itÏOn. Il est très petit; change fortement sous l'in- t:luence de la méthode Gram ou de la chaleur, de sorte que sa forme diplocoecique est difficile à r·econnaître.

Les microcoques sont aplatis au pôle rle contact. Ils sont disposés sous forme de chaînettes plus ou moins contournées ou de petits amas. Ils peuvent facilement être distingués de tous les autres diplocoques. Enfin, l'auteur· les a trouvés dans les 18 cas qu'il a examinés et a remarqué que leur nombre augmentait avec l'inten- sité de la maladie. Ils ne se développent- pas sur· la géla- tine, dans le bouillon et la pomme de terre; le milieu de culture par exellenre est l'agar-agar, où ils forment une pellicule assez dure. Les cultu1·es par piqures les montrent comme aérobies. La température la plus fa- voeable à leur développement est de 36-3~⁰• Les limites extrêmes sont marquées par les chiffl'es de 30° et de 42() au-delà desquelles leu!' vie n.'est plus possible.

Les résultats obtenu3 pat· leur inoculation dans la trachée et larynx de chiens ont été positifs; tous les animaux étaient pris de toux convulsive. La broncho- pneumonie s'en est souvent suivie et plusieurs chiens y ont succombé. L'auteur n'attribue pas gt·a.nde im- portance à ce fait, car il a obser,'é que l'inoculation d'autres cultures et même de saprophytes provoquaient souvent les mêmes phénomènes chez les chiens.

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Le diplocoque· n'existe pa~ clans la sécrétion bron- chique de~ individus atteint:::; d'autre:::; maladies que la coqueluche. ,L'auteur le regarde par conséquent comme :::;pécifique de cette maladie.

Yoici, en résun1é, les recherches bactériologiques les plu~ Ïlnportante:-; faites jusqu'à présent. Peut-on dire <rue la question est résolue~

~on, mais ce (lUi est sùrement établi, c'est la nàture infectieuse de la eoqueluche _; et que ce soit le bacille d'Affanasieff qui soit en tin de compte reconnu comme e.ause Y('ritahlc de la Jn:.lladie, ou c1ue ce soient leR protozoaires de Deichler ou les diplocoques de Ritter ou d'autres, encore à découvr·ir, eette nature in- fectieuse restera inéln·anlahlement chose acquise, p1·oyoquée par _un nlÏeJ'o-or·ganisrne, par un vii·us

~pécitique.

Quant au siège de l'infection, nous aYons déjà vu la théorie de Gend!'in et Beau le localiser aux parties su- périeures des voies respiratoires, ù la portion susglot- tique. Ce fait a ét<) eonfir1né par leurs autopsies, et l'est aussi actuellernent pat· la lar;·ngoseopie. Déjà Beau eite un cas de laryngoscopie, fait pal' ses internes, mais l'obset·'i·ation est très incon1plète. Les recherches dans ee domaine ont été continuées par Rehn qui a ('gaiement constaté l'inflarnmation de cette région, particulièren1ent forte, selon luil à la paroi ant(lrieure.

Il a en JnêJne t12mps constaté. l'intégrit(' des cordes vocales infé1·ieures.

:?\Jais les obsen1-1l ions les pl us s('r·ieuses et les plus consciencieuses ont t~té faites par M. Meyer (Zeitsehr.

fC~r· kliu. Inecliz. 1880, T, l) et pl us tard par Het~/J

( Ein wei te rer Beitrag zu lar;.'ngoseop. Beobachtungeu beim Keuchhusten. Deutsehes A1·chiv für klin. lVIecl.,

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1886) qui confin11a entièrement les premières. Atteint lui même de coqueluche, il pouvait suivre jour par jour la 1narehe de la maladie. Il r·emarquait une ag- gravation de l'état local correspondant ù chaque-recru- descence des quintes. L'inflammation occupait la mu- queuse nasale, la1·yngée et trachéale, mais d'une

t~1çon seulernent teinporHire et variant d'intensité d'un eas ù l'autJ·e. Elle se localise principalement, cmnrne intensité et persistance, ù la paroi postérieure du

·larynx, dans la région ary- et interaryténoïdienne.

Ces deux auteurs ont vu avant chaque accès, ·une mucosité venant de la trach(·e, s'ar-rêter, se coller à la paroi post(·rieur·e du 1?-rynx, :lu niveau de la région tussigène. (Juelques instants plus tard, la toux spas- rnoclique (•date. Plus encore, ils ont remarqué que si, 1mr un artifice quelconque, on arrivait à chasser, à éloigner ee bouchon muqueux du larynx, l'accès avortait. Voilà une circonstance qui n'est pas fortuite, et eette mueosit(~. dont l'ablation arr·ête l'accès prêt à

~~·clater, est bien réellen1ent l'agent provocateur de la quinte. C'est aussi lui qui renferrne l.cs rnicro-orga- nisme;:.; sp0cifiques décrits plu~ haut.

~ous voyons donc que Beau ne s'écar·tait pas beàu- eoup de la v(•ritl•. :Mais le rnucus ou rnu<..:opus, au lieu de se fonner dans les pm·ties supér·icures du larynx et de tmnber ensuite goutte par goutte sur la glotte, vient d'en bas, de l'arbre bronchique, et se colle dans eette r0gion entlannnée du larynx. Les cordes vocales infé- rieures n'ont rien à faire avec ce lH'ocessus. En outre,

· ce rnucus renfenne les micro-organis1nes ; voilà les deux points fausseinent int~pprétés dans sa théorie.

Le f~1it que les auteurs adYet·saires de cette-hypo- thèse, n'm'li pas touj.o;tws YU. cette inflammation, est

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simple à explir1um·, car la r(·gion atteinte principale- ment est très limitée et seulemeùt visible au laryn- goscope, dont l'usage courant ne date que de quelques années.

Ces obset·vations sont plus f(mcl(¹es encor·e par le fait qu'elles sont confirmées par les expt'•r·iences ph~·­

siologiques de Bidder et Nothrwgr?l. Ce dernier localise également la régior:i tussigène au-dessous de la glotte respiratoire, à la paroi postc•rieure du larynx. La trachée est· très peu sensible, sauf au niveau de sa bifureation.

D'après Bidder aussi, la muqueuse de la paroi pos- térieure du larynx est la région tussigène par· excel- lence. Il pratiquait une ouverture à la paroi ant(•r·ieure de la tra,chée d'un chat et portait une excitation n1éca- nique - un attouchernent avec un st.ilet ou a,·ec les barbes d'une plume, - sur· les diYerses parties de la traehée et du larynx. L'op(•ra1ion par elle-mê1ne n'a pas provoqu(~ d'accès de toux~ mais aussitôt rtue ln sonde venait ù toucher· la muqueuse située au-dessus dti b01·d inférieur· du cartilage cricoïde, la toux (¹:Jatait par accès convulsifs. A chaque attouchement la glotte se fennait violemment sur l'instJ·un1ent, et l'on sentait très bien une J'(•sistance assez marqtù'e <1uand on voulait retire1· l'instrument pendant l'accès.

Ce rétr<::~cissen1e11t de la glotte se produit par la 'eon- tr·action de deux muscles 1wincipaux : le c1'icom·ytlH'- noïdien latér·al, r1ui fait basculer le cartilage arythénoïde et par conséquent, rétrécit la partie üntérieure de la fente glottique ; l'aryaryth(~noïdien qui déplace les arythénoïdes en totalit(l, de dehors en dedans, et pl·o- duit ainsi l'ocdusion

dé

la partie glottique de cette même fente. Le prernier, est innervé par le nerf la-