De l'ostéomalacie chez la femme et principalement de son traitement · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

ANNÉK 1896-1897 _5§

D E

ET PRINCIPALEMENT

DE

SON TRAITEMENT

OOO ^

f

*

-

THES M POUR LE DOCTORAT EN MBMCINE £

présentée et soutenue publiquement le 27 Janvier 1897

par

Michel-Vincent LAHONDA

Né à Lescun (Basses-Pyrénées), le 22 janvier1869.

MM. ARNOZAN professeur.... Président.

PIÉCHAUD professe BINAUD agrégé.

BRAQUEHAYE agrégé.

, , . \ PIECHAUD professeur.... ) ExaminateursdelaThese:

blnaud agrégé

'

Juges.

La Candidatrépandra aux que3tion3 qui lui serontfaites sur le3

diverses partiesde l'Enseignement médical.

BORDEAUX

I M P K1M li KI li DU MIDI ^— PAUL CASSIGNOL 91 — rue: porte-dijeaux — 91

1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M.,PITRES

Doyen.

PROFESSEURS MM. MIGE.

AZAM Professeurs honoraires.

Clinique externe.

Pathologie et théra¬

peutique

générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi-

Anatomie générale et

MM. MM.

PICOT. Physiologie ^JOLYET.

PITRES. Hygiène ^LAYET.

DEMONS. Médecine légale ^MORACHE.

LANEbONGUE. Physique BERGONIÉ.

DUPUY. Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GUILLAUD.

VERGELY. Pharmacie FIGUIER.

ARNOZAN. Matièremédicale ^{.... de NABIAS.}

MASSE. Médecine expérimen¬

FERRÉ.

tale

MOUSSOUS. Clinique ophtalmolo¬

gique ^BADAL.t

COYNE. Clinique des maladies

BOUCHARD. chirurgicalesdis en¬

fants P1ÉCHAUD.

VIAULT. Clinique gynécologique ^BOURSIER.

AGRÉGÉS Eil EXERCICE :

sectionde médecine (Pathologie interneetMédecine légale.)

MM. MESNARD. | MM.

SABRAZÈS.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHÉ. |

sectionde chirurgie etaccouchements

[MM.VILLAB. | Aocouchemenls.

[MM. RIVIÈRE.

Pathologieexterne CHAMBRELENT

Anatomie,

BINAUD.

BRAQUEHAYE

j

section dessciences anatomiques et physiologiques

(MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

■"( CANNIEU. | Histoirenaturelle BEILLE.

section des sciencesphysiques

Physique

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

ChimieetToxicologie

DEN1GÈS.

|

COURS COHI'LÉIIEATAIR11S :

Cliniqueinterne desenfants

MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques' DUBREU1LH.

Clinique desmaladies desvoies

urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreillesetdu nez

MOURE.

Maladiesmentales REGIS. ^,

Pathologieexterne

DENUCE.

Accouchements

RIVIÈRE.

Chimie

DEN1GÈS

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les

Thesesquiluisontprésentées doivent être considéréescomme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend leurdonner niapprobation ni

improbation.

A LA MÉMOIRE DE MA MÈRE

A MES PARENTS

A MES AMIS

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR ARNOZAN

PROFESSEUR DE THÉRAPEUTIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

MÉDECIN DES HOPITAUX OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

Nous remercions M. le professeur Arnozan d'avoir bien voulu accepter la présidence de notre Thèse. Qu'il ^nous soit permis d'adresser à tous nos maitres de la Faculté et des hôpitaux de Bordeaux, et particulièrement à M. le profes¬

seurPiéchaud, M. le professeur agrégé Cassaët, l'expression

de notre vive gratitude pour leurs intéressantes cliniques et leurs savantes leçons que nous avons toujours suiviesavec assiduité et qui ^nous ont tant profité pour notre instruction médicale.

INTRODUCTION

En prenant pour sujet de notre thèse « de l'ostéomalacie chez la femme et principalement de son traitement» nous nous sommesproposé, non pas d'écrire ^un véritable chapi¬

tre de

thérapeutique,

mais de passer en revue les différents moyens médicaux,ou lesinterventionschirurgicalesvariées quel'on peut employerou mettre en œuvre pour assurerla guérison ou tout au moins l'amélioration de cette grave affection dusystème osseux.

Le traitement médical reste en effet quelquefois impuis¬

sant, et l'on serait désarmé si la chirurgie, toujours en

quête d'agrandir son domaine, ne nous offrait la ressource de ses interventions hardies, couronnées, dansle casactuel, desuccès bien encourageants.

On nous permettra au préalable de rappeler très briève¬

ment du reste les caractères de l'affection et les diverses opinions émises sur sapathogénie si discutée, opinions qui n'en contribuent _pas moins à diriger selon le cas le ^traite¬

ment dans tel sens plutôtquedans tel autre.

Disons en terminant que nous avons voulu dans ce

modeste travail présenter une vue d'ensemble sur cette

question thérapeutique qui, à notre

connaissance,

n'a pas faiten France l'objet d'uneétude détaillée.

CHAPITRE PREMIER

Etiologie. Symptomatologie. Pathogénie.

L'ostéomalacie revêt trois formes : l'ostéomalacie fémi¬

nine_; l'ostéomalacie sénile_; l'ostéomalacie infantile, ces deux dernières formes pouvant atteindre des individus de l'un ou de l'autre sexe.

Mais les déterminations osseuses de la maladiesont loca¬

lisées au début dans chacune de ces formes, plus particu¬

lièrement à telle ou telle partie du squelette, rachisou thorax chez l'homme, bassin chez la femme.

Il n'entre pas dans notre sujet d'étudier l'ostéomalacie sénile et l'ostéomalacie infantile ; néanmoins, les considéra¬

tions étiologiques,

pathogéniques

et

cliniques

ne diffèrent pas du tout au tout _{que pour} chacune de ces modalités mor¬

bides soit indépendante desa voisineet sans attaches avec elle.

On désigne sous lenom

d'ostéomalacie,

mot créé ^au xvme siècle _par Duncan, le ramollissement généralisé du tissu

osseux donnant lieu chez l'homme et chez la femme à des déformations curieuses.

Confondue avecle rachitisme pendant

longtemps,

on sait aujourd'hui qu'elleen est absolument distincte :

1°Parce que, à la différence avec le rachitisme, c'est une maladie de l'adulte et de l'âge avancé, la première et la deuxièmeenfance restant indemnes.

2° Parce que par la décalcification des ^osdéjà formés elle

entraîneleur

destruction, alors que le rachitisme met obs¬

tacle à la formation

même des os chez les tout jeunes

sujets.

Etiologie.

^—

C'est une affection de l'âge adulte survenant

entre vingt-vinq

et quarante ans, mais s observant aussi

chez les

vieillards et chez l'enfant (Relin, E. Vincent, Bury,

DaviesColley,

Péron et Meslav). Si elle est fréquente dans

certains pays

tels

que

la Lombardie, plusieurs cantons de la

Suisse

(Genève, Bâle), les provinces rhénanes, l'Angleterre,

on l'observe plus

rarement

en

France.

On a impliqué comme

facteurs importants, les mauvaises

conditions

hygiéniques, l'alimentation défectueuse (farines

de maïsavariées4) l'usage

de boissons contenant peu d'élé¬

ments calcaires, le

froid et surtout l'humidité. Le docteur

Seutin

(de Sotteghem)

a

signalé ^un grand nombre de cas

parmi les lessiveuses d'un lavoir public.

Mais c'est surtoutle sexe

féminin qui paye à l'affection un

large

tribut et cela dans le rapport de 5 à 1. L'ostéomalacie

musculaire, sans

être

rare,

s'observe dans descas infiniment

moins

fréquents. Stein montra en 1783 que la grossesse est

unagent

puissant d'ostéomalacie et si l'ostéomalacie a pu

débuterchezdes

nullipares(Schlesinger, Hofmeier, Preindls-

berger,

etc.)

on

constate que les trois quarts des femmes

ostéomalaciques

ont

eu une

grossesse et que chez la moitié

d'entre ellesla maladiea

débuté pendant la grossesse.

L'allaitement,sans

avoir la même importance, mérite d'être

pris en

considération

;

l'exagération des règles, des métror-

rhagies

abondantes susciteraient l'éclosion de cette affection,

et sans alleravec Henning

(in thèse de Hœrner, Munich 1886)

jusqu'à décrire

une

forme cataméniale, on peut relever dans

beaucoup

d'observations l'existence d'hémorrhagies utérines

abondantes etdébilitantes.

La

gestation

a une

action indéniable, ce qui n'est pas

étrangevuque

l'organisme maternel doit faire les frais du

(p Beitragziïr

.'Etiologie der Ostéomalacie, Gallia 1890.

développement et de la nutrition du fœtus. Des grossesses successives aggravent donc l'affection et ce fait a été noté souvent.

D'après

Litzmann la forme puerpérale de l'ostéomalacie donne une mortalité moindre 80 %, que la forme ^non puer¬

pérale84, 7 %.

Symptômes.

—Le début de la maladie est insidieux. La patiente se plaint de douleurs dans les jambes, les cuisses, douleurs tantôt sourdes, rhumatoïdes, tantôt vives, névral¬

giques, s'exacerbant par la palpation, les mouvements brus¬

ques etmême la chaleur du lit. Les tégumentssont hyperes- tliésiés, les réflexes augmentés (Trousseau); les masses musculaires disparaissent, s'atrophient, offrent l'aspectde cordes fibreuses reliant entre eux les divers segments de membres. Latzko a noté récemment la contracture des adducteurs et la paralysie des iléo-psoas.

Les os sont devenus d'une mollesseextrême, extrêmement douloureux. Il semble qu'on les a pétri en une substance molle, malléable, élastique comme le caoutchouc. En un mot on peutleur donner les inflexions du jonc.

Les déformations osseuses prédominent dans les os du bassin, fait mis en lumière au commencement du xixe siè¬

cle

(1829)

^par

Kilian. Elles

sont accrues par la marche, la station debout et môme parl'attitude assise. Zweifel a décrit la marche en

progression horizontale

des

ostéomalaciques,

due au rapprochement

des têtes fémorales.

Le bassin est modifié dans sa forme, et voici la description qu'en donne M. Guéniot

{Bull, de VAc. de Méd., sept. 1889)

: «Parsa forme générale

il rappelle

assez

bien le chapeau tricorne

en usage

au xviii0 siècle. Les gouttières verticales, comprises d'une partentre

les deux pubis coudés

en

arrière,

et

d'autre

part entre le sacrum et les os iliaques incurvés sur eux-mêmes, sontà la fois très resserrées et très profondes. Il en est de même de la gouttière

horizontale

formée par l'inflexion du

sacrum sur sa face antérieure. Les ailes iliaques sont incur¬

vées en cornet d'oubli. En outre, fait très

important,

si l'on

exerce des

pressions

ou

des tractions sur les différentes

régions

de

ce

bassin, on constate qu'il se modifie momenta¬

némentdans sa

forme et ses dimensions pour reprendre

ensuite sa forme

et

ses

dimensions premières. Sa flexibilité

est telleque

les

os

dont il se compose semblent être réduits

à leur élément

organique, l'élément calcaire ayant en partie

disparu.

La colonne lombaire est elle-même malléable, mais

les disques

intervertébraux ne sont point altérés et conser¬

ventleurrésistance

normale ». En un mot, les détroits supé¬

rieur etinférieur

sont rétrécis par la saillie du promontoire

en avant et

le rapprochement des cavités cotyloïdes. On

conçoit la gène apportée ainsi au fonctionnement de la ves¬

sie etdu rectum

et l'entrave à l'accouchement.

Les membres

inférieurs

se

déforment. On a noté le genu

valgum

et souvent la coudure du fémur à angle droit.

Lesosramollis se

fracturent en plusieurs endroits (fémur),

dansles régions

diaphysaires et juxtaépiphysaires. La con¬

solidation est lente

et vicieuse.

Rarement le

rachis et la cage thoracique participent aux

déformationsdans

les

cas

puerpéraux; mais chez les multi¬

pares ou en

dehors de la gestation, on peut observer une

diminution de la

taille

par

tassement de la colonne verté¬

brale,de

la scoliose, de la cyphose, le sternum en carène. En

général, les

os

du crâne restent indemnes. Dans le cas con¬

traire,

l'aspect de la malade est •assez caractéristique. Le

thoraxest

globuleux; la tête, enfoncée dans le cou, dans sa

portion crânienne est volumineuse, surtout au niveau du

front élargi et

surélevé, bosselé, déprimé. Les os, ramollis, se

laissentenfoncer sous

le doigt, beaucoup moins en arrière

cependant qu'en avant. Mais la mâchoire inférieure n'est

point

déformée. Les dents elles-mêmes sont ramollies, ébran¬

lées, etla

mastication est impossible.

Del'existence de ces

déformations, on peut conclure que

rarementla

respiration, la circulation, la digestion s'exécu¬

tent

normalement. En général, ces fonctions sont trou¬

blées,ce

qu'indiquent les vomissements, la diarrhée, les pal-

- 15 ^—

pitations, la congestion pulmonaire. Les troubles dus à la compression spinale se traduisent _par de la paraplégie (Mol- lière,

Tripier,

de

Lyon).

Vers la fin, la menstruation est irré¬

gulièreetse suspend mêmetout à fait.

L'ostéomalacie peut ainsi continuer son cours des années

durant,

mais toujours la mort survient _par maladie inter¬

currente, affections

pulmonaires,

néphrites, eschares du

décubitus,

etc.Signalons en terminantles troubles de l'intel¬

ligence qui peuvent conduire à l'aliénation mentale.

Heusser^a signalé dans _{le sang}

d'ostéomalaciques

la pré¬

sence de cellules

éosinophiles nombreuses,

et nous verrons

qu'ellesdiminuent considérablement après la castration.

L'examen des urines, reprisparRossier,n'a rien donné. La

proportion des phosphatesest normale, augmentée ou dimi¬

nuée. Au début leur élimination serait très active. Les ana¬

lyses de Mors, Muck,

Langendorff,

Mommsen ont montré l'existence d'acide

lactique

dans les

urines;

le sang, grâce à

sa présence, est lui-même moins alcalin.

Neumann

(S) (Archiv.

fur

Gynak Berlin, 1896),

dans ses

recherches sur l'action des sels de chaux,de magnésium, de

phosphore

et de nitre chez des

ostéomalaciques

_gravides, est arrivé auxconclusions suivantes :

1° En période morbide, la chaux et l'acide

phosphorique

sont éliminés activement, alors qu'en période régressive on constate unabaissement _{du taux de} leur élimination_par les urines_;

2° Pendant ces mêmes stades, le magnésium subit des oscillations analogues, mais plusprononcées.

Pathogénie.

^— La pathogénie de l'affection reste le point le plus obscur de son histoire, et les nombreuses opinions émises sur lemécanisme du processus

ostéomalacique

peu¬

vent segrouper sous trois chefs :

1° L'ostéomalacie est le résultat d'un trouble de la consti¬

tution des humeurs;

2° L'ostéomalacie est _{de nature}

microbienne;

3° L'ostéomalacie est une névrose

trophique _d'origine

ovarienne ;

1°

L'ostéomalacie est le résultat d'un trouble de la consti¬

tution deshumeurs.

Toutes les causes

capables de modifier la nutrition de l'os,

del'annihiler ou

de la rendre insuffisante, de la vicier par

desmutations

défectueuses, ont été invoquées comme fac¬

teurs.

L'insuffisance

de l'alimentation, sa qualité mauvaise, les

déperditions exagérées de l'organisme au cours de la gros¬

sesse, de

l'allaitement prolongé, par suite de diarrhée chro¬

nique,

etc.,

enun

mot, une foule d'éléments variés prennent

place

ici. Or, il semble probable qu'ils n'interviennent qu'à

titre

d'adjuvants et

non

pas en tant que causes réellement

efficientes.

Le caractère

essentiel de la lésion étant la raréfaction du

tissu osseux

solide,

par

disparition des éléments calcaires

de ce tissu, on

attribua à la présence d'un acide en excès la

dissolution des

sels calciques. Navier (1755), Renard (1804),

mirent en cause

l'acide phosphorique ; Rindfleisch, l'acide

carboniqueen

excès dans le sang veineux. Dans ce dernier

cas, on

devrait observer dans les urines un excès de carbo¬

nates, fait

qui est loin d'être constant, même si l'on accepte

les analyses

favorables de Litzmann. L'ostéomalacie serait

alors, tout comme

le rachitisme, une véritable asphyxie du

tissu osseux

(Wacshmuth, Iahrbuch fur Kinderheilkund,

1894).

Noussavons

aussi qu'on a constaté dans les urines d'os-

téomalaciques

la présence d'acide lactique. Les os en con¬

tiendraient et

lui devraient une réaction nettement acide

(Schmidt, Weber, Lehmann, Goblet).

Résultat d'un

fonctionnement irrégulier du tube digestif,

l'ostéomalacie

devient alors, conformément à la théorie de

M. Bouchard,une

dyscrasie acide, elle est le fait d'un trouble

nutritif

général. Toute manifestation de cette dyscrasie

pourra

donner lieu à l'ostéomalacie, et c'est ainsi que la dila¬

tation de l'estomac,

d'après M. Comby, la produit sûrement,

par

formation exagérée d'acide lactique dans le tube di¬

gestif.

Heitzmann

(1872-73)

a cherché à produire expérimentale-

mentles lésions

ostéoinalaciques.

En ajoutant de l'acide lac¬

tique à la nourriture d'animaux carnivores et

herbivores,

il observa des lésions osseuses nettement

ostéomalaciques,

d'emblée chez les

herbivores, rachitiques

d'abord puis ostéo¬

malaciques

chez les carnivores. Mais, à

l'exception

de Ra-

jinsky,

tous ceux qui ont repris ^ces

expériences, Toussaint, Tripier,

Iieiss, sont arrivés à des résultats négatifs, et l'on peut direque la théorie de

l'empoisonnement

_{par l'acide lac¬}

tique dans 1ostéomalacie ne repose pas sur des bases plus solides _que celles sur

lesquelles

on a voulu édifier une pa¬

thogénie du rachitisme.

2° L'ostéomalacie est de naturemicrobienne.

Dans cesderniers temps, quelques auteurs ontvoulu faire intervenir dans la production de

l'ostéomalacie,

^un élément infectieux. Cette idée, probablement empruntée à la méde¬

cine

vétérinaire,

qui décrit, dans

l'espèce bovine,

une affec¬

tion du système osseux sévissant sous forme

d'épizooties

meurtrières, est due à Zuern (in

Hœrner,

Th. de Munich,

1886).

Cet auteur croit avoir trouvé des

microcoques

dans la moelle osseuse, tandis _que

Henriing

signale des _spores.

Furstenbergeret Birch-Hirsclifeld contrôlèrent ces faits.

Petrone, de Bologne (il

microorganismo

délia nutriflca- zione e

l'osteomalacia, Riforma Medica, 1892),

attribue au

bacillede la fermentation

nitrique

de

Winogradski,

le rôle dedépouiller l'os de seséléments minéraux _par l'acide ni- treuxqu'il produit. L'ayant isolé, il a reproduit la maladie par inoculation, ce que Lohlein conteste absolument. On constate,aureste, la présenced'acide nitreux dans les urines

au cours d'autres maladies.

Quoique l'origine microbiennede l'ostéomalacie soit loin d'être prouvée, on peut admettre cependant que des mala¬

dies, surtout

infectieuses,

aiguës ou

chroniques,

peuvent l'engendrer, et que la syphilis, la

tuberculose,

peuvent créer de toutespièces une ostéomalacie demême nature. Cette opi¬

nion de Hanot (Traité de médecine de

Brouardel,

t. TII) Lakonda

semble presque

trouver une confirmation dans les travaux

de MM. Gharrin

et Gley (Soc. de Biologie, 1896) sur le rachi¬

tisme

expérimental. Il n'est pas impossible que de même

qu'on

peut produire expérimentalement le rachitisme par

l'action des

toxines tuberculeuse, diphtéritique, pyocya-

nique,

etc..., certaines maladies autres, mais dont nous

ignorons

actuellement l'agent mibrobien (syphilis, cancer),

agissent de même pour créer l'état ostéomalacique. L'ostéo-

malacie sera

véritablement de nature microbienne le jour

oùle faitsera

démontré

;

jusque-là, ce n'est qu'un essai d'ex¬

plication

que

l'on peut avancer, mais non point sincèrement

affirmer dans

l'état actuel de nos connaissances.

3°

L'ostéomalacie est

une

névrose trophique d'origine ova¬

rienne.

C'est à Fehling,

de Bâle (Weitere Beitrag zur Lehre von

der

Ostéomalacie. Arcli. fur Ginak, 1895) que l'on doit cette

conception

nouvelle basée sur les brillants résultats que lui

donna la

castration chez les femmes ostéomalaciques. L'os¬

téomalacie

serait la conséquence d'une hyperactivité des

ovaires,

lesquels deviendraient le point de départ des réflexes

actionnantles

nerfs vaso-dilatateurs des vaisseaux des os, y

déterminantune

hypérémie passive et consécutivement la

résorption

du tissu osseux. Cette hypothèse, que n'appuient

point, au

reste, les données anatomiques les plus récentes,

ne sauraitêtre

acceptée que provisoirement.

Nousverrons que

des histologistes (Velitz, Rossier, Chiari)

ont

signalé,

comme

Fehling, des lésions spéciales des ovaires

ostéomalaciques.

Peut-être expliquent-elles les troubles con¬

comitants,

à

une

modification de texture succédant des per¬

versions

fonctionnelles. Nous ne pouvons pas nous appesan¬

tirdavantage sur

la théorie de Fehling, que nous aurons

l'occasion de

retrouver

au

chapitre du traitement chirur¬

gical.

Rappelons seulement, en terminant, que l'ovaire a peut-

être, à côté

de

son

rôle ovigène, celui d'agir par une sécré¬

tion interne,

analogue à celle d'autres organes, corps thy-

— 19 ^—

ro'ïde, capsules surrénales. C'est là

l'opinion

émise _par Curatulo etTarulli

(Centralblcitt

_fur

Gynak, 1895).

Cette sé¬

crétion « favoriserait

l'oxydation

des substances

organiques

qui renferment du

phosphore.

L'ablationdes ovaires donne lieu à une accumulation de phosphore sous forme de phos¬

phates grâce auxquels lareconstitution des osest possible. ^» Curatulo et Tarulli ont constaté, en effet, après la cas¬

tration chez des

chiennes,

queles sels de

phosphore

_dispa¬

raissent ^en quantité considérable, et pour

longtemps,

des urines.

Quelque séduisante _quesoit cette idée, favorable à la cas¬

tration, elle est

inacceptable,

car elle conduit à voir dans l'existence des ovaires la cause même de l'ostéomalacie. On peutse demander alors pourquoi cette affection, qui se pré¬

sentesous la forme de cas

disséminés,

n'englobe-t-elle pas tout le sexe féminin.

Il estplus

logique

d'admettre _quesi l'ovaire agit par une sécrétion interne le mode d'action de cette dernière nousest

parfaitement inconnu.

CHAPITRE II

Traitement

de l'ostéomalacie chez la femme.

Le traitement de

l'ostéomalacie est médical ou chirurgical.

I. Traitement

médical.

—

Les précautions hygiéniques se¬

ront prises en

considération. On évitera le surmenage, le

froid, l'humidité, les

vices de l'alimentation.

On a conseillé les

frictions, les bains de mer (Pelezar) ou

de rivière. En 1894,

Welitz

a vu

trois cas d'ostéomalacie ^puer¬

pérale

grave

guérir par une cure à la station balnéaire de

Pestgam

(eau sulfureuse à l'intérieur, bains sulfureux).

L'électricitéa été

également essayée sous forme de bains

hydro-électriques (Marocco-Verhandt, Des X Intern. Kon-

gress

Z. Berlin, vol. III, p. 100).

Comme

médicaments antiostéomalaciques, on a vanté

l'huilede foie demorue,

les préparations calciques, le phos¬

phore et ses

composés. Trousseau (Clin. Mécl. de l'Hôtel-

Dieu,vol. III) a

obtenu avec l'huile de bons résultats. L'amé¬

lioration est rapide

et

se

manifeste par la disparition des

douleurs aubout d'une ou

deux semaines environ. Selon

toute vraisemblance,

elle agit en favorisant l'assimilation

des

phosphates apportés par les aliments à l'organisme. Ici,

commedans le

rachitisme, elle agit à titre de stimulant delà

nutrition,mais

peut-être moins sûrement.

Les

préparations phosphatées calciques, phosphate de

chaux enpoudre,

chlorhydro et lactophosphate de chaux en

solution ou en sirop

et surtout les glycérophosphates (chaux,

soude,

magnésie)

seront

employées,

ces dernières surtout étant très assimilables.

Lépine

recommande

l'emploi

du phosphore de zinc à la dose deun à trois milligrammes parjour.

Steimberg

(Zeitsch. fur

klin. Med.,

1893)

s'est fait le _pro¬

moteur du traitement del'ostéomalacie _par le phosphore en solution dans l'huile.

L'influence du

phosphore

sur

le-système

osseux a été étu¬

diée par G. Weyner et parKassowitz (de

Vienne).

D'après Steimberg,il est le remède radical, direct,

lorsqu'il

est patiem¬

ment administré. A^sa suite, d'autres

observateurs,

Latzko, Singer, Herr

(Semaine

Médicale, 1896), Fischer

(Prager

Med.

Woch., 1894) ont rapporté des guérisons.

Schlesinger

_(Inter.

klin.

Rundschau,

_{1893) cite} deux guérisons chez des nulli- pares.

Mais il faut donner le phosphore graduellement à la dose journalière de

1/2

à 3 milligrammes, de façon à éviter l'in¬

toxication et les lésions de l'estomacet du foie. On usera, du reste, de faibles doses, car les effets du remède varient avec elles. On sait, en effet, qu'à haute dose le

phosphore

produit des phénomènes inflammatoires caractérisés par un déve¬

loppement exagéré des vaisseaux et la résorption des sels calcaires de la substance osseuse, ce qui viendrait à rencon¬

tre du but que l'on se propose.

On suspendra le traitement dans les cas de grippe, ^d'an¬

gine, d'embarras gastrique. On s'assurera du bon état du cœur et des vaisseaux et l'on surveillera attentivement les os, car on a vu survenir, sous l'influence du traitement, des périostites

(Latzko),

surtout du maxillaire,

chezlespersonnes

ayant la dentition en mauvais état.

Le phosphore agit efficacement et l'on aurait aussi cons¬

tatéses bons résultats dans l'arthrite déformante.

Nous savons que Petrone attribue l'ostéomalacieau bacille de la fermentation nitrique. Le chloroforme faitperdre rapi¬

dement à cemicroorganisme savitalité. Sebasantsurla pro¬

priété du chloral, de donner naissanceen présence desliqui-

des actifs de l'organisme à ce

produit, il l'a administré dans

un cas etobtint ainsi un succès. Il

prétend même

que

les

guérisons, survenues

à la suite d'oophorectomies, s'expli¬

quent par la

simple

narcose

chloroformique à laquelle on

soumet lesujet.

Latzko, Chroback ont

cherché à vérifier l'opinion de Petrone

et, dans 10 cas

d'ostéomalacie, dont 3 d'origine puerpé¬

rale, les résultats furent

négatifs 9 fois, la maladie ayant

repris sa marche

plus tard.

La persistance de

la guérison tient donc à l'ablation des

organes de la

génération

et,

si l'hypothèse de Petrone était

exacte, on devrait obtenir par

l'opération césarienne les

mêmes résultats que par

la castration

: ce

qui n'a

pas

lieu.

Nous concluons donc que

le traitement médical

a une

im¬

portance

réelle dans l'ostéomalacie. Le phosphore possède

une action sinon curativedu moins très réelle. Mais il ne faut pas oublierque ce

traitement médical doit faire

sou¬

vent place

à

l'intervention

chirurgicale. Ecoutons Steimberg

lui-même

(Cent,

fur

Gynak,

n°

8, 1894)

: «

Chez les femmes

jeunesetpouvant avoir des

enfants, mais présentant

un

ré¬

trécissement notable du bassin, il est

préférable de faire la

castration préventive, car l'opération

césarienne

sera

très

souvent nécessaire et même inévitable à une période avan¬

cée. De plus,

la castration

met

à l'abri des

grossesses

ulté¬

rieures qui la

nécessiteraient

encore. »

Il est donc certain qu'il est des cas où la

stérilisation

de la

femmes'impose, est indiquée, et c'est à l'une des trois opé¬

rationsque nous signalons

plus loin

que

l'on

peut

avoir

re¬

cours. Fehling, le premier

(1887),

traita l'ostéomalacie par

la

castration. Nous allons voir maintenant à quels résultatsses imitateurs et lui sont arrivés et comment on peut essayer

d'interpréter l'action quelquefois bienfaisante de la castra¬

tion chez les femmesostéomalaciques.

II. Traitement

chirurgical.

—Trois

opérations différentes

par leurcomplexité, leur gravité et leur valeur

respective,

— 23 —

ontété proposées dans la cure de Postéomalacie féminine.

Ce sont :

1°La castration double;

2° L'amputation utéro-ovariqueou opération de Porro;

3° L'opération césarienne.

1° Fochier, de Lyon

(1879),

pensa à modifier la marche de l'ostéomalacie puerpérale par une interventionsur

l'appareil

génital.

Fehling pratiqua dans ce but la première castration

(Ar-

chiv.

fur Gynak,

vol. XXXIX, t, II, p. 170): « Jefis,

d/t-il, il

y

a trois ans et demi maintenant,la tentative dans ^{un cas} des plus graves d'ostéomalacie, chezune femme absolument in¬

capable demarcher et complètement impotente, de modifier la marche del'affection _par l'ablation des ovaires. Je le dis franchement cefut une tentative, ainsi _queje m'enexpliquai

très nettementauprès de la malade. »

Nous rapportons ici cette intéressante observation :

FemmeH...,trente-huit _ans, de Stuttgard, est issue d'une famille saine. Elle _a, de 1877 à 1883, accouché trois fois, toujours spontané¬

ment, d'enfantsvivants, qui furent allaités en moyenne durant deux

ans. Après le dernier accouchement survinrent des douleurs dans la continuité des membres inférieurs, dans lebassin, le sacrum,la colonne vertébrale. Progressivement, la marche devint de plusen plus difficile

etfinalementimpossible, desorte que la malade dutgarder le lit pen¬

dant un an. La taille diminua. Après une cure faite à Wildbad et

l'usage du phosphate de chaux, l'états'amélioraun peu. Néanmoinsla marche exigeait l'assistance d'une autre personne et toute occupation rémunératriceétait devenueimpossible. Placée_par suite de mauvaises affaires dans des conditions de milieu mauvaises, cette personne est aujourd'hui pâle, amaigrie, rapetissée. Larégion sacro-coccygienne est fortement enfoncée, lesgenouxpeuvent à peine être écartés de quatre travers de doigt. La symphyse pubienne fait fortementsaillieen avant,

sousforme d'un bec. Mensurationspelviennes: biépineux 25, bisiliaque 28,5, bitrochantérien 31, conjugué externe 18,5. Utérus petit, en

situation normale, mobile, ovaires nettement reconnaissables dans leur siège habituel et nonaugmentés devolume.

Castration le4janvier 1887. Opération typique :extirpation complète

des ovaires et destrompes. Guérison sans fièvre,après un séjour aulit

de trois semaines. Disparition lente des douleurs et récupérationgra¬

duelle de la marche. Depuis, il a été pris, à plusieurs reprises, desren¬

seignementssur cettefemme, la dernière fois durantl'automne de 1880.

Les règles n'ont plus reparu. La marche est possible, maisen raison des déformations considérablesqui existaient avant l'intervention,la femme s'aide d'unecanne. Elle fait le métier de lessiveuse, travaille toute la

journée etse plaint seulement lesoir de souffrir un peu dans la région

du sacrum.

En trois ans, Fehling reçut à sa Clinique 14 ostéomalaci- ques et en opéra 8.

Les résultats furent si brillants, que

beaucoup

de chirur¬

giens ne tardèrent pas à suivre la conduite de Fehling et

pratiquèrent

la castration bilatérale; citons seulement Win- chel, Millier, Hoffa, Truzzi, Ilofmaier, Schauta, etc., si bien queKùmmer pouvait, en 1892,en rapporter 38 cas favorables

(.Rev.

Méd. de la Suisse

Romande).

Winkel portait ce chiffre à 41

(1893)

et Orthmann, de Berlin (Soc. d'Obst. et de Gyn.,

1894),

en colligeait 15 nouveaux cas, avec 12 succès et 3 échecs.

Depuis, les observations ne secomptentplus et les gynéco¬

logues suisses et allemandsen ont rapporté de nombreuses.

La plus récente est celle de Thorn, de Magdebourg (Cent,

fur Gynak. 1896).

Les thèses de Illiger

(Ileidelberg,

1896) et

de Fertig(Wurtzbourg, 1896) en contiennent aussi de nou¬

velles

(15)

que nous n'avonspas pu malheureusement par¬

courir.

Nous donnons le tableau de Kùmmer

(Rev. Méd. de

la Suisse Romande,

1892).

Sesobservations se retrouvent dans la thèse de Steinhauer (Therapie bei Osteomalacie, Bonn, 1895), accompagnées de nouvelles (en tout 59 cas).

OOPHORECTOMIES DOUBLES POUR QSTÉOMALACIE, D'APRÈS KUMMER

1

NUMÉROS ^AUTEURS

BIBLIOGRAPHIQUE^SOURCE

AYANT L'OPÉRATION

année

de

l'opération

age

durée

de

la

maladie ^grossesses

^{débutmaladiede la la}

^{malade peut-elle}

ans ans

1 Fehling. ^Arch. f. Gyncek, 1890. ⁴ janvier1887 ^{36 4 3} 3es couches. ^Non

2 ^{— »} 7juillet 1887 ^{42 2 5 5e} grossesse. ^»

3 ^{— »} 13mars1888 k>oo 3 4 2es couches. Mal

4 P.Muller. Beitragz.Geb.u. Gyn.,1889 ^{1888 31 4 5} 3e grossesse. Non

5 Winckel. ^» 1888 31 2 8 2e grossesse. Non

6 Hoffa. ^» -1888 31 5 ⁴ Iregrossesse. ^»

7 P. Millier. ^» 1889 35 3 5 3e _grossesse. Mal

8 Fehling. ^Arch. f. Gyncek, 1890. ^{1889 43 11 10 7egrossesse. Non}

9 ^{» »} 1889 51 3 1/2 ^{6 6e grossesse. Mal}

10 ^{» »} 1889 37 1 5 4e grossesse. ^»

11 )) ^» 1889 42 12 10 3e grossesse. ⁾⁾

12 Schauta. Wien. Med. Woch., 1890. ^{1889 32 5 4} 3es couches. »

13 Soppel. ^{» 1889 36 o 6 5e grossesse. Mal}

!

14 Fehling. ^Arch. f. Gynœk,1890. ^{1890 34 7 5 3ogrossesse. »}

15 ^{* »} 1890 39 ² 7 5e grossesse. ^»

16 P.Muller. Inédite. 1890 29 ^» 6 ^3e grossesse. ^Non

17 Truzzi. ^{Ann. cli.} Osteo., 1890. ^{1890 26 2 2 Ires couches. Mal}

18 Gelpke. ^{Basel,1891. 1890 31 5 6} 5e grossesse. ^»

I 19 ^{Truzzi. Ann. cli.} Ost., 1890. ^{1890 34 10 0 » »}

20 Sikotski. C. fur Gyncek,1891. ^{1890 34 3 » » »}

21 Hofmeier. ^» 1890 30 3 ^» » Non

22 Thorn. ^» 1890 32 ² 3 2es couches. Mal

23 Fehling. ^{Inédite. 1891 28 2 2 2e grossesse. Non}

24 ^{» » »} 41 2 '4 ' 4es couches. »

25 » » » 37 6 5 4e _grossesse. »

26 ^{» » »} 31 1/2 ¹ 1res couches. »

27 ^{» » »} 38 6 2 ^2es couches. ^»

28 Yelitz. Zeit.f. geh.u. Gyn. ^{1891 41 3 5 » »}

29 ^{» »} 1891 40 3 6 5e grossesse. ^»

30 P. Muller. ^{Inédite. 1891 41 17 4} 3e grossesse. ^»

31 Kummer. Inédite. 1892 39 8 7 5e grossesse. ^»

32 Vaucher. ^{» » » >; » » »}

33 Winkel. Arch. f. Gyn., 1890. ^{» » » » » »}

34 Crobach. ^{» » y) » » »}

35 B. Braun. C. f. Gyn., 1891. ^{» » » » » »}

36, 37 ^{» » » )) » » » »}

Fortes

Fo tes

APRES L'OPERATION

Rien

Assez Lien Assezbien Bien

Non Non

»

»

Peu

»

Non

»

»

»

))

»

Non

»

Peu

Un peu Non

»

Oui

»

»

»

Oui

»

»

Oui

»

»

Non

»

Oui

2 ans

2 ans

2 mois 9 mois 2ans

»

I an

10 mois 1 an

6 mois 3 mois 4 mois 2ans

»

3 mois 1 mois 5 mois 1 an

1 an

1 an

1 an

10 mois 6 mois

1 an

1 an

7 mois 3 mois 1 ^an 1 an

3 mois

REMARQUES

Ventrofixation.

Oophorectomie;ventrofixa- Jtionantérieure;colpopérinéo- plastie pour prolapsusuté¬

rincomplet;paralysie infan¬

tile ancienne; marche avccj Ibéquilles;douleurs disparues

revenant parfatigue.

— 25 -

IIe Observation de Fehling (Résumée).

FemmeB...,âgée dequarante-deux ans, VHIpare. Très longtemps

en bonnesanté. Lors de sadernière grossesse, elleressentit des douleurs violentes dans lesreins, quinecessèrentquesix jours après l'accouche¬

ment

(1885), alors

elle putmarcher

seule

en

s'appuyant

sur un bâton,

maisles douleurs dans les reins et les hanches persistèrent. Enjanvier 1887, elle ressentitunegrande faiblesse dans les jambes et six semaines après, les douleurs étant

devenues

très fortes,

elle fut obligée

de

s'aliter.

Lapatiente est bien amaigrie. Les douleurs siègent dans le dos,

les

reinsetles côtes, réveilléespar le mouvement et la pression. L'abduc¬

tion desjambes estimpossible etlasymphyse est en bec de corbeau. Le promontoire s'avance dans le bassin.

Diagnostic: ostéomalacie. ^— Les douleurs ne

s'amendant

pas,

la

castrationfut décidée_pour le 7juillet1887. Les suites

furent

bonnes.

Au 10juillet, les douleurs disparaissent etla

malade

se remet

dans

son lit.

Au 24juillet,on constateque

la plaie opératoire

est

guérie. L'amé¬

lioration continue.

Le 30juillet, la maladese

lève,

et,

le 30

août,

elle quitte l'hôpital,

les douleurs dansle dos etles côtésontdisparu.

Le 24 novembre,on revitla malade qui marche en s'appuyant sur desbâtons, mais lesjambes sontplus

solides qu'auparavant.

Au printempsde 1888,

l'amélioration

se

maintient

avec

les mêmes

caractères

progressifs.

IIIe Observation de Fehling

(Résumée).

Femme de vingt-huit ans,de Bâle, de famille

saine, dont la

sœur

est

atteinte de la même maladie, IVpare. Entre à l'hôpital le 21 février

1888.

Après sa deuxièmegrossesse, la malade

ressentit des douleurs dans

les reins etlesjambes. Impossibilité de marcher et de travailler. Légère amélioration^un an après.

En 1882, nouvelle grossesse et nouvelles douleurs. Accouchement à

l'hôpital de Bàle. Retour chez elle. Nouvelle grossesse en 1887, dou¬

leurs dans lesjambes.

Etatprésent : état mauvais, amaigrissement. Rétrécissementen tota¬

lité du bassin. Conjugué7,5.

Castration double le 13 mars 1888. Disparition des douleurs après l'opération, la marche s'améliore ^nonpoint sans l'aide d'unbâton. Mas¬

sage desextrémités supérieures.

Le 7juin, la maladesort del'hôpital sans aide pour la marché et ne soutirantplus des douleursdans les reins et lesjambes.

Observation

(Thorn, de Magdebourg, Cent, fïir Gynak, 1896.)

Castration double.

Femme de trente etunans, de famille saine, jamais malade. Deux grossessesen 1893 et 1894 terminées par des accouchements spontanés.

Déjà,dès la premièregrossesse, la malade aressenti des douleurs dans lesjambes, plus tard dans les côtes et le sternum. L'amélioration, après l'accouchement,ne persiste pas au début'de la deuxièmegrossessecaries douleurset l'état général redeviennent mauvais. L'accouchement ne donne lieu à aucune amélioration, ^car les douleurs deviennent plus aiguës surtoutdans les extrémités. Elle suivit alors pendant deux mois le traitement phosphoré préconisé par le docteur Rudolph. Les douleurs dans les extrémités inférieuresayantfaitsonger àunemaladie nerveuse le docteur Nessman fut consulté à cesujet.

Dans sa dernièremenstruation, la malade^avait perdu beaucoup de sang,ce qui attira l'attention sur l'appareilgénital, l'utérus était _aug¬

menté devolume, rétrofléchi, peumobile ;les ovaires,_gros, sontprolap- sés. Lesautres organes n'avaient subi aucune modification patholo¬

gique.