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RECOMMANDATION
Recommandations CCAFU sur la prise en charge des cancers de l’appareil urogénital en période d’épidémie au Coronavirus
COVID-19
Recommendations CCAFU on the management of cancers of the urogenital system during an epidemic with Coronavirus COVID-19
A. Méjean
a, M. Rouprêt
a, F. Rozet
a, K. Bensalah
a, T. Murez
a, X. Game
b, X. Rebillard
b, R. Mallet
b, A. Faix
b, P. Mongiat-Artus
b, G. Fournier
b,
Y. Neuzillet
b,∗, le comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie (CCAFU)
aComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie,11,rueViète,75017Paris, France
bBureauduConseild’administrationd’Associationfranc¸aised’urologie,11,rueViète,75017 Paris,France
Rec¸ule25mars2020 ;acceptéle25mars2020 DisponiblesurInternetle30mars2020
MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Cancerdurein; Cancerdelavessie; Cancerdutesticule; Cancerdupenis; COVID-19
Résumé
Objectif.—Lapopulationfranc¸aiseestconfrontéeàlapandémiedeCOVID-19etlesystèmede santéaétéréorientéenurgencepourlapriseenchargedespatientsatteintsducoronavirus.
Lapriseenchargedescancersdel’appareilurinaireetgénitalmasculindoitêtreadaptéeàce contexte.
Matérieletméthode.—Un avis d’experts documenté parune revuede la littérature aété formuléparleComitédeCancérologiedel’AssociationFranc¸aised’Urologie(CCAFU).
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:yneuzillet@afu.fr(Y.Neuzillet).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.03.009
1166-7087/©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Résultats.—Lapriseenchargemédicaleetchirurgicaledespatientsatteints decancersde l’appareilurinaireetgénitalmasculindoitêtreadaptéeenmodifiantlesmodalitésdeconsul- tation,enpriorisantlesinterventionsenfonctiondupronosticintrinsèquedescancersentenant comptedescomorbiditésdupatient.Laprotectiondesurologuesvis-à-visduCOVID-19doitêtre priseenconsidération.
Conclusion.—LeCCAFUémetunavisd’expertsquantauxmesuresàprendrepouradapterla priseenchargedescancersdel’appareilurinaireetgénitalmasculinaucontextedepandémie parCOVID-19.
©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Prostatecancer;
Kidneycancer;
Bladdercancer;
Testicularcancer;
Penilecancer;
COVID-19
Summary
Aim.—The FrenchpopulationisfacingtheCOVID-19pandemicandthehealth systemhave beenreorientedinemergencyforthecareofpatientswithcoronavirus.Themanagementof cancersoftheurinaryandmalegenitaltractsmustbeadaptedtothiscontext.
Materialandmethod.—Anexpertopiniondocumentedbyaliteraturereviewwasformulated bytheCancerologyCommitteeoftheFrenchAssociationofUrology(CCAFU).
Results.—Themedicalandsurgicalmanagementofpatientswithanycancersoftheurinary andmalegenitaltractsmustbeadaptedbymodifyingtheconsultationmethods,byprioritizing interventionsaccordingtotheintrinsicprognosisofcancers,takingintoaccountthepatient’s comorbidities.TheprotectionofurologistsfromCOVID-19mustbeconsidered.
Conclusion.—The CCAFUissuesanexpertopiniononthemeasuretobetakentoadaptthe managementofcancersofthemaleurinaryandgenitaltracttothecontextofpandemicby COVID-19.
©2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’épidémieactuelledeCOVID-19adesconséquencesmul- tiplessurlapriseenchargedespatientsatteintsdecancers de l’appareil urinaire et génital masculin. En effet, les ressourceshumaines,médicalesetparamédicales,maiséga- lement matérielles des structures desoins sont orientées prioritairementverslapriseenchargedespatientsinfectés.
Parailleurslesprocéduresdeconfinementdelapopulation conduisent à restreindre les déplacements pour consulta- tionouréalisationd’examensetdetraitementsmédicaux ouchirurgicauxenétablissementsdesanté.Leprincipede base est d’éviter, autant que possible, tout contact des patients suspects ouporteurs de cancers avec des sujets infectésparleCOVID-19.Pendantlapériodedurantlaquelle les lits doivent être libérés pour accueillir l’afflux éven- tueldepatientsCOVID-19positifs,l’admissiondepatients danslesservicesd’urologie,oncologieouradiothérapiedoit être évitée. Toute mesure permettant la prise en charge despatientsàdomiciledoitêtreencouragée.Celainclutla télémédecineetlesappelstéléphoniquespoureffectuerles consultations.
Les urgences urologiques sont prioritaires, mais égale- ment le traitement des cancers à haut risque. Dans la majorité des établissements les ressources humaines et matériellesnesontpassuffisantespoureffectueruneprise
en charge habituelle des cancers et une priorisation doit êtreeffectuéeparmilesexamensdiagnostiquesetlestrai- tements.Lescancerslesplusmenac¸antspourlepronostic, à moyen etcourt termes,doivent être pris en charge en priorité.
LeComitédeCancérologiedel’AFUaétablidesrecom- mandations pour distinguer, en cette période de crise sanitaire, lescancersnécessitantuntraitementurgent de ceux,moinsévolutifsdontlapriseenchargepeutêtredif- férée.Cedocumentconstitueuneaidepourlapratiquedes onco-urologues.L’urologueetlesmembresdelaRCPrestent néanmoins les décideurs responsables dutraitement pour chaquepatientdonné,enprenantencomptelapathologie, maiségalement l’âge, lescomorbidités, et lesressources disponiblesdansl’établissementdesantéconcernéouson environnement.Ils’agitparexempledel’accèsaublocopé- ratoire,deslitsouverts,deladisponibilitédesanesthésistes etdesplateauxtechniques(radiothérapie,radiologieinter- ventionnelle,chimiothérapie,immunothérapie).Cetarticle neconstituepas,parconséquent,unerecommandationfon- déesurl’evidencebasedmedicine,maisplutôtunrecueilde conseilsd’expertspourunepriseenchargeoptimisée.
Letraitementdespatientspotentiellementinfectéspar le COVID-19parlespersonnelsmédicauxetparamédicaux doitconduireàappliquerlesmesuresdeprotectionencours detraitement,quiserontrappelées.
Matériel et méthode
Ces recommandations représentent un avis d’expert qui se veut pragmatique en cette période de crise sanitaire.
Elles doivent être interprétées en fonction de beaucoup d’autres paramètres qui sont propres au patient et à l’institution : âge, comorbidités, intensité de l’épidémie, ressourceshumainesetmatériellesdisponibles.
Généralités
Protection des personnels
Laprotectiondespersonnelssoignantsestprimordiale.Les patientsrecevantdessoinsdoiventêtreéquipésdemasque FFP1.LaSociétéfranc¸aisedemicrobiologieconsidèrequela virémieestinexistante[1].Lavirémien’estobservéequ’en casdeformepulmonaireévoluée.Laprésencedecoronavi- rusdanslessellesestenrevancherapportée[2].
Réunions de concertation pluridisciplinaires
Les réunions de concertations pluridisciplinaires ont fait l’objet derecommandation parl’INCa [3].Il estessentiel de maintenir le caractère collégial pluridisciplinaire des discussions de dossiers et des prises de décision, favori- serlesréunionsdématérialiséesmobilisantleminimumde médecinsetrespectantlesconsignessanitairesnationales, privilégierlescascomplexesetenregistrerlescasstandard.
Ilestessentieldemaintenirunetrac¸abilitédesrecomman- dations de la RCP, y compris les décisions de report de traitementsetlesdéprogrammationsdepatients.
Suivi des patients
Le suivides patients doit sefaire de fac¸on préférentielle partéléconsultationpour éviterleursdéplacements.Ilest souhaitablederapprocherlasurveillancedespatientsayant uncanceravancépouréviterau maximumlanécessitéde recours aux hospitalisations non-programmées et les pas- sagesauxservicesdesurgences.
Protocoles de recherche
Ilsserontsuspendusaprèsinformationauprèsdupromoteur del’étudepourconnaîtrelesajustements,amendementsou mesuresparticulièresquiserontprises.
Réhabilitation améliorée
Bien qu’ils n’aient pas encore fait l’objet d’un tra- vail spécifique dans cette indication, il est recommandé d’appliquerrigoureusement les principesdela réhabilita- tionamélioréeafindeminimiserlerisquedecomplications post-opératoiresetladuréeduséjourhospitalier.
Laparoscopie
D’unpointdevuetechniqueencasd’interventionparlapa- roscopieilestpréférabled’exsufflerleCO2intrapéritonéal
paraspiration plutôtque parouverture des trocartschez touslespatients.
Cancer du Rein Diagnostic
L’utilitédelabiopsied’unetumeurrénaledoitêtreforte- mentargumentéedanscettepériodederestrictiond’accès àlaradiologieinterventionnelle.
Le biland’extension des tumeursrénales doittoujours répondreauxrecommandations2018—2020duCCAFUavant uneprésentationenRCPpouruneprise dedécisionthéra- peutique.
Letempsd’occupationdessallesd’interventionpeutêtre unepréoccupation.L’opérateur devradoncchoisirlavoie d’abordpournéphrectomieenfonctiondurapportoccupa- tiondesalle/duréed’hospitalisation.
Traitement
Cancer du rein localisé et localement avancé
Lescancersdureinlocalisésetlocalementavancéssontun groupetrèshétérogèneauseinduquelplusieurssituations quipeuventêtreprisesencomptedanslasituationactuelle [4](Tableau1):
• lestumeursdureindemoinsde4cm(cT1a):quelleque soitleurnaturehistologique,denombreusessériesrétros- pectives et des essais prospectifs de surveillance avec un reculimportant ont montréque la grande majorité d’entreellesaugmentaienttrèslentementdevolumeet avaientunrisquemétastatiquedansl’annéetrèsfaible.
On peut doncrecommander dedifférer leurtraitement et delaisser les patients initialement sous surveillance trimestrielleousemestrielle[5];
• lestumeurskystiques(leskystesBosniakIIIetIV)ontun faible potentiel de métastatique etpeuvent elles-aussi être surveillées (de fac¸on semestrielle ou annuelle)en attendantd’êtretraitéesdans desconditionsoptimales [6];
• lalittératureestmoinsfourniepourlestumeurscT1b-T2.
Lessériessontrétrospectivesavecdespetitescohortes; cependant, lorsqu’elles sont surveillées, il semble que le taux deprogression soitfaible(4mm par an) etque l’évolution métastatique soit peu fréquente. On peut donclàaussidifférerletraitementenproposantunesur- veillancetrimestrielleinitiale[7,8];
• il n’y a pratiquement pas de données validées sur la surveillancedestumeurslocalementavancées.Leurpro- nostic est péjoratif, même lorsqu’elles sont opérées rapidement, particulièrement en cas de thrombus vei- neux[9].Ilestdoncrecommandéd’opérer cestumeurs enpriorité;
• concernant la néphrectomie cytoréductrice, les essais CarmenaetSurtimeindiquentqueletraitementmédical seuln’estpasinférieuràlanéphrectomieassociéeautrai- tementmédicaletquelanéphrectomiedifféréen’estpas associéeàunemoinsbonnesurvie[10,11].Cesdonnées concernentlespatientsderisqueintermédiaireetpéjora- tif.Iln’yapasdedonnéesautresquerétrospectivepour
Tableau1 Synthèse—cancerdurein.
Situationclinique Attitudepratique
PetitestumeurscT1a(<4cm) Tumeurskystiques(BosniakIIIetIV) TumeurscT1b(4—7cm)
(parordredepriorité)
Lachirurgiedoitêtrereportéesoussurveillance
TumeurscT2 Lachirurgiepeutêtrereportéesoussurveillance
trimestrielle Tumeurslocalementavancées(cT3):
Thrombusdelaveinerénale Thrombusdelaveinecave
Adénopathiesmacroscopiquessansautrelésionsecondaire Signesd’envahissementlocorégional
Tumeurssymptomatiques(douleurs,hématurie)pour lesquellesaucuntraitementendoscopiqueouvasculaire n’estpossible
(parordredepriorité)
Lachirurgiedoitêtremaintenuedefac¸onprioritaire
Indicationsdenéphrectomiecytoréductrice Privilégierenfonctiondustadepronostique,la surveillanceouletraitementmédical
Cancerdureinmétastatiquedebonpronostic Privilégieruninhibiteurdetyrosinekinase(TKI—sunitinib oupazopanib)enencourageantlesuivitéléphoniqueoules téléconsultations
Cancerdureinmétastatiquedemauvaispronosticoude pronosticintermédiaire
Lebénéficedustandardactueldetraitementreposantsur l’associationipilimumab-nivolumabdoitêtremisen balanceaveclerisquedetoxicitésévèredanslecontexte deréductiondel’accèsàunservicederéanimation L’emploidusunitinibpardéfautestsub-optimalmaispeut sediscuterdanscecontexte
Lespatientsdepronosticintermédiaireavecfaiblecharge tumoraleetasymptomatiquespourraientêtretraitéspar TKI
Pourlespatientsdemauvaispronosticetenmauvaisétat général(PS≥2),untraitementpalliatifexclusifpeutêtre privilégié
lespatientsdebonpronostic.Touscesélémentsincitent àprioriser:soitlasurveillanceencasdefaiblevolume tumoral,soitletraitementmédicalpremieretladiscus- sionsecondairedelachirurgieenfonctiondel’évolutions dupatientetdel’épidémie;
• enfin,il yatrès peu dedonnéessurl’impact que peut avoir le délai entre le diagnostic et la chirurgie d’une tumeurdurein.
Cancer du rein métastatique
Ilestessentieldemaintenirlesmesuresdepréventiondes complications thérapeutiques etles soins de supports qui seront adaptés aux contraintes du confinement (activité physique,nutrition...).
Cancers urothéliaux (vessie et voie excrétrice supérieure)
La prise en charge des cancers de la vessie et des tumeursdelavoieexcrétricesupérieure(TVES)posetrois problèmes spécifiques distincts dans le contexte de pan- démiedeCOVID-19:ledegréd’urgencedes interventions
d’exérèse (résection endoscopique de tumeur de vessie
— RTUV, cystectomie totale — CT, urétéroscopie souple
— URS et néphro-urétérectomietotale — NUT), le risque de contamination du chirurgien urologue au cours deces interventions, et l’organisation pratique des instillations endovésicalespourletraitement adjuvantdestumeursde vessien’infiltrantpaslemuscle(TVNIM).
Il est entendu que les complications obstructives des voies urinaires mettant en péril le pronostic du patient pourdesraisonsinfectieuses(pyélonéphritesurobstacle)ou métaboliques(insuffisancerénaleaiguëobstructive)sontdu ressortdesurgencesvitalespourlesquellesl’accèsimmédiat aublocopératoiredoits’imposer.
Degré d’urgence des interventions pour les cancers de la vessie et des voies urinaires supérieures
Résection endoscopique de tumeur de vessie (RTUV) et fibroscopie vésicale
LaRTUVconstituelapierreangulairedelapriseencharge des TVNIM car elle enfait à la fois le diagnostic histolo- gique,lastadificationpathologiqueetlepremiertempsdu
Tableau2 Synthèse—cancerdelavessie.
TVNIM
Résectionendoscopiquedetumeurdevessie(RTUV) Tumeurdepetitetaille,nonmultifocale,présuméede basgradeetsansCISd’aprèslerésultatdelacytologie urinaireet/oulesantécédentsdeTVNIMdupatient
Délaimaximumde3mois
Touteautretumeur Danslemoissuivantlediagnostic
Instillationpostopératoireprécoce(IPOP) PourlesTVNIMdefaiblerisqueuniquement,sifaisable dansles6hpost-RTUV
Instillationadjuvante
Chimiothérapie(épirubicine) Précautiondeconfinementdespatientsetrespectdes gestesbarrières
BCG Proposerl’antibiothérapieparofloxacinepost-instillation
Fibroscopiedesuivi
Évaluerlerisquederécidive ReportsiantécédentdeTVNIMdepetitetaille,non multifocale,présuméedebasgradeetsansCISd’aprèsle résultatdelacytologieurinaireet/oulesantécédentsdu patient
Maintiendanslesautressituations TVIM
Cystectomietotale(CT)
TVNIMréfractaireauBCG Délaimaximumde3moissuivantlediagnostic TVIMT<3N0 Favoriserunepriseenchargechirurgicalesans
chimiothérapienéoadjuvantedansundélaimaximumde 3moissuivantlediagnostic
TVES URS
Cytologieurinairesanslésionobjectivéeencystoscopie etimagerieoudouteenimageriesurunelésionbénigne
Délaimaximumde3moissuivantlediagnostic Traitementconservateurenvisagéensituation
impérative
Danslemoissuivantlediagnostic NUT
TVIMT≤3N0 Danslemoissuivantlediagnostic
traitementlocal.Iln’yapasd’alternativeà laRTUVdans la prise encharge des TVNIM[12] (Tableau 2). Sondegré d’urgencedépenddupronosticattenduducancerdelaves- sie.Cepronosticpeutêtrepréditselondescritèrescliniques auxpathologiquesvalidésquesont:
• lecaractèreinitialourécidivantdelatumeuretlavitesse desarécidive(<1anvs.≥1an);
• lamultifocalitétumorale(<8lésionsvs.≥8lésions);
• latailletumorale(<3cmvs.≥3cm);
• laprésencedecarcinomeinsitu(CIS)présuméàlafibro- scopieoudepartunecytologieurinairepositivedehaut grade;
• le haut grade tumoral (OMS 2016)/Grade 3 (OMS 1973) présumésurunecytologieurinairepositivedehautgrade surlesantécédentsdeTVNIMdupatient.
Pourle diagnosticinitiald’une tumeurdevessie,ilest possiblededistinguer:
• les tumeurs defaiblerisque deprogression(tumeur de petite taille, non multifocale, présumée de bas grade et sans CIS d’après le résultatde la cytologieurinaire)
dont le pronostic autorise, dans le contexte de réduc- tion d’accès au bloc opératoire, un report de la RTUV danslestroismois.Pourcestumeursoùuneinstillation endovésicale post-opératoire précoce de chimiothéra- pie est indiquée conformément aux recommandations, il est légitime de surseoir si les conditions exception- nellesd’organisationdessoinsliésàlapénuriedesoignant entraîneunreportdel’instillationau-delàdela6eheure postopératoire.Laréalisationdecesinterventionsenchi- rurgie ambulatoire doit être privilégiée de manière à libérerdeslitshospitaliers;
• les autres tumeurs doivent faire l’objet d’une RTUV d’autantplusrapidequelescritèresdemauvaispronostic sontnombreux.
Pourletraitementd’unerécidivedetumeurdevessie,il estpossiblededistinguer:
• les tumeurs de faible risque de progression (réci- dive≥1 an, non multifocale, présumée de bas grade etsans CIS d’après le résultat de lacytologie urinaire) dontlepronosticautorise,danslecontextederéduction
d’accèsaublocopératoire,unreportdelaRTUVdansles troismois;
• les autres tumeurs doivent faire l’objet d’une RTUV d’autantplusrapidequelescritèresdemauvaispronostic sontnombreux.
Pour les fibroscopies de suivi d’une TVNIM, selon l’évaluationdurisquedediagnostiquerunerécidiveparles mêmescritères,ilestpossiblededistinguer:
• le suivi des tumeurs de faible risque de récidive (der- nièrerécidive≥1 an,TVNIMnonmultifocale, présumée debasgradeetsansCISd’aprèslerésultatdelacytolo- gieurinaire)autorise,dans lecontextedeconfinement, unreportdelafibroscopiedanslestroismois;
• le suivi des autres tumeurs doit faire l’objet d’une fibroscopie conformément aux recommandations [12], d’autantplusstrictementquelescritèresdemauvaispro- nosticsontnombreux.
Cet examen est habituellement réalisé en unité de soins externes sous anesthésie locale. En l’état actuel des connaissances, il n’expose pas en soi à un risque de contaminationpar coronavirus. Lerisque decomplication infectieuse grave associée à la pratique d’une uréthro- cystoscopie au fibroscope souple est<0,5 % lorsque la stérilitédesurinesestcontrôléeavant l’explorationendo- scopique[13].
Cystectomie totale (CT)
LaCT etle traitement de référencedes tumeurs de ves- sieinfiltrant le muscle (TVIM) et des TVNIM en échec de BCGthérapieouprésentantdescritèresdetrèshautrisque deprogressionmétastatique(pT1hautgrade+CIS,multifo- calet/ou>3cmet/ouavecembolelympho-vasculaireet/ou desiègeprostatique (pT4a)et/oudeformes histologiques agressives). Une chimiothérapie néoadjuvante par MVAC intensifiée(dosedense,avecG-CSF)estrecommandéepour lespatientsquisont éligibles.L’alternativeà laCTest le traitementtrigmdale(RTUVextensive+radiochimiothérapie concomitante) pour les tumeurs unifocale, de stade cT2maximum, sans CIS, sans hydronéphrose etréséquée intégralement)[12].
LedélaideréalisationdelaCTfaitl’objetderecomman- dationsetdoitêtre<3mois(90jours)aprèslediagnostic.
Lorsqu’une chimiothérapienéoadjuvante a été effectuée, la CT doit être réalisée dans les 12 semaines post- chimiothérapie.Le retard au traitement chirurgicala été associé à une augmentation du risque de dissémination ganglionnaire(pN+)[14]etdiminutiondelasurviesanspro- gressionmétastatiqueetdelasurvieglobale despatients [15].
La CT doit donc être réalisée dans les délais recom- mandés.Laprescriptiond’unechimiothérapienéoadjuvante suboptimale(combinaisonsanscisplatine)nedoitpasêtre proposée pour permettre d’accroître le délai car cette stratégie thérapeutique est associée à des résultats car- cinologiques péjoratifs. Le rapport bénéfice/risque de la chimiothérapie néoadjuvante, notamment du fait de son caractèreaplasiantetdurisqueinfectieuxsecondaire,doit parailleurs êtreréévalué dans le contexte depénuriedu litdesoinsintensifsliésàlapandémiedeCOVID-19.LaCT d’embléedoitêtreprivilégiéedanscecontexte.
Urétéroscopie diagnostique (URS)
L’URSestindiquéedanstroissituations[16]:
• cytologieurinairesanslésionobjectivéeencystoscopieet imagerie;
• douteenimageriesurunelésionbénigne;
• traitementconservateurenvisagé(tumeurdebasrisque).
Pourlesdeuxpremièressituations,lesalternativesdiag- nostiquesemployantl’imagerie peuventêtre étudiées.En fonction, dans le contexte de réduction d’accès au bloc opératoire,unreportdetroismoisestacceptable[4].
Danslasituationoùletraitementconservateurestenvi- sagé,l’URSnedoitpasêtredifféréesilepatientprésente uneindicationimpérative(reinuniquefonctionnel,insuffi- sancerénalechroniquesévère).
Néphro-urétérectomie totale (NUT)
La NUT avec excision d’une collerette vésicale périméa- tique est le traitement de référence des TVES [16]. Le rapportbénéfice/risquedelachimiothérapienéoadjuvante, notammentdufaitdesoncaractèreaplasiantetdurisque infectieuxsecondaire,doitêtreévaluédanslecontextede pénuriedulitdesoinsintensifsliéeàlapandémiedeCOVID- 19.LaNUTd’embléedoitêtreprivilégiéedanscecontexte.
Risque de contamination du chirurgien urologue au cours de ces interventions
L’analyse des urines faites chez des patients atteints du COVID-19a montréqu’iln’ya pasd’excrétion urinairedu coronavirus[2].Enrevanche,lecoronavirusaétéretrouvé danslesprélèvementsdeselles.Lapossibilitédecontagio- sitédesflatulencesn’apasétédéterminée.Parprécaution etparanalogieàlapréventionàobserverparlessoignants lorsdessoinsàrisquedecontamination[17],leport d’un masqueFFP2sejustifiedurantlaRTUVchezunpatientsus- pectd’êtreatteintduCOVID-19.Lamêmeprécautiondoit êtrepriselorsquel’anusestaccessibledanslechampopé- ratoirelorsdesCT.
Organisation pratique des instillations
endovésicales pour le traitement adjuvant des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle
L’intérêtthérapeutiquedesinstillationsendovésicalesadju- vantes àla RTUVpour le traitementdes TVNIMest établi [12]. Le rapport bénéfice/risque de ces instillations doit être évalué par l’urologue individuellement pour chaque patient.IIpeutêtreremisenquestionsilerisquedeconta- minationparCOVID-19liéàlaruptureduconfinementdes patientsestsignificatif.Lesétablissementshospitaliersdans l’obligationd’informer lepublicdes gestesbarrières pour réduirelatransmissionduCOVID-19.Lesurologuesencharge del’organisationdesinstillationsdoiventveilleràcequeles conditionsd’accueildespatientssoientcompatiblesavecle strictrespectdecesmesuresdeprotection.Lecôtoiement despatientsetladuréedeleurséjourauseindelastructure desoinsdoiventêtreréduitsaustrictminimum.
Lasurvenue d’une fièvre post-instillations deBCG doit conduire, conformément aux recommandations de bonne pratique,à[18]:
• unesimplesurveillanceencasdesyndromegrippal<48h, sanssignerespiratoire,avecunetempérature<38,5◦C;
• untraitementantalgiqueetantipyrétiqueparparacéta- molencasdetempérature≥38,5◦Cdurantmoinsde48h ou≥39,5◦Cdurantmoinsde12h;
• une hospitalisation pour antibiothérapie probabiliste par fluoroquinolone et surveillance cliniqueaprès avoir réaliséunECBUetdeshémocultures,undosagedetrans- aminases hépatiqueet numération formule sanguine et plaquettairedanslescasplussévères.
DanslecontextedepandémiedeCOVID-19,larecherche duvirussurprélèvementsnasopharyngésdoitêtreréalisée chezcespatients.Lerecoursàunecorticothérapiejustifiera l’avisspécialisédel’infectiologueenfonctiondurésultatdu testdiagnostique.
Pourlapriseenchargedusyndromeirritatifsecondaire aux instillations de BCG ou de chimiothérapie, le traite- mentantispasmodiqueetanticholinergiqueestindiquédans les 48 premières heures. Au-delà, un traitement per os parofloxacine 200mg×2/jourest recommandé.Lesanti- inflammatoires non stéroïdiens ne doivent être prescrits qu’après appréciation du risque d’infection par COVID-19 (sujetscontacts,symptômes,etc.).
Laprescriptiond’ofloxacine6het18haprèslapremière mictionsuivantl’instillationprésentel’intérêtderéduirele risqued’effetsindésirablessévèresdelaBCG-thérapiequi pourrait porterà confusion avecle diagnostic d’infection parCOVID-19.
Cancer de la prostate Diagnostic
Laprise enchargediagnostique n’est pasmodifiéeencas d’augmentation du PSA, avec toucher rectalet demande d’IRMmultiparamétrique.C’estladisponibilitédesIRM,qui conditionneraladatederéalisationdesbiopsiesdelapros- tate.Ledélairisqued’êtreaugmentéparlamobilisationdes ressourcesderadiologiepourlapriseenchargedespatients COVID-19. Encasde suspicionde cancerde la prostate à hautrisqueoumétastatique(T3/4,PSA,imagerie)lesbiop- siesdelaprostatedoiventêtreréaliséessansdélai,sansIRM préalable.
Dans certains cas une complication est révélatrice de cancerdelaprostateetnécessiteunepriseenchargespé- cifique:
• encasdesuspiciondecompressionmédullairesecondaire à un cancer de la prostate métastatique, les examens d’imageriespécifiquesetlesbiopsiesprostatiquesseront effectuésenurgenceafindenepasretarderletraitement hormonalsimultanémentautraitementsymptomatique;
• encasd’insuffisancerénaleobstructivesecondaireàun cancer de la prostate localement avancé des biopsies enurgenceseronteffectuéesavanttraitementhormonal parallèlementàlapriseenchargesymptomatique.
Surveillance active
LesIRMetlesbiopsieseffectuéesdans lecadredelasur- veillanceactivedoiventêtredifférées.
Modalités des biopsies
Chez les patients COVID-19 ou suspect de COVID-19, les biopsies doivent être reportées, respectivement, jusqu’à guérisonouéliminationdel’infection.
En cas de patient non-suspect de COVID-19, il faut cependanttenircomptedelaprésencepotentielledecoro- navirus dans les selles. Les adaptations sont mineures et calquéessurles recommandationsde laSociété franc¸aise d’endoscopiedigestivepourlaréalisationdesendoscopies digestives :porter des vêtements dédiés, unesur-blouse, une protection de la chevelure, des sur-chaussures, un masque(FPP1),deslunettesdeprotection,unedoublepaire degants et utiliser les poubellesjaunes pour le matériel jetable(DASRI)[19].Lesdécontaminations,tantdesendo- scopesquedessurfacesn’ontpasàêtremodifiées.
Traitement
Cancer localisé
Enpériode decontingentementsanitaire, ilestimportant d’adapter la prise en charge des patients porteurs d’un cancer de la prostate au risque de décès spécifique par cancer(Tableau3). L’impactduretarddeprise encharge liéaux conditions sanitairesdoit égalementêtre analysé.
Lesformes localisées les plus à risquecorrespondent aux tumeurs indifférenciées chez les patients jeunes [20]. Le risque de récidive après traitement local peut être éva- luépar plusieurs classifications etnomogrammes. La plus fréquemment utilisée en urologie est celle établie par d’Amico[21].Lespatientsquiprésententdesformesloca- lisées de risquefaible et intermédiaire peuvent être pris en charge de fac¸on décalée sans impact majeur [22]. Il semblequ’unepriseenchargeretardéededeuxmoispour lesformes localiséesderisqueintermédiaire etélevésoit sans impact significatif sur le résultat carcinologique [4].
Lesformesàhautrisquedespatientscandidatsàlaradio- thérapiepeuvent être gérées par la mise enplace d’une suppressionandrogéniqueneo-adjuvantecommelesuggère lesrecommandationsactuelles de laSociété Franc¸aisede Radiothérapie et d’Oncologie (SFRO). Une attitude simi- laire pourraitêtre discutéechezdes patients candidatsà la chirurgie ; son impact bénéfique sur la survie n’a pas étédémontré, cette attitude ne peut faire l’objet d’une recommandation[23].
Faible risque
Lasurveillanceactivedoitcontinueràêtreprivilégiée.
Le reportdes biopsies deconfirmation etde suividoit êtrediscutépourchaquepatient.
Risque intermédiaire
Letraitementpeutêtredifféréd’aumoins2mois.
Haut risque et cancer localement avancé
Radiothérapie:l’hormonothérapien’estpasàdifférer,les modalités de radiothérapie seront conformes aux recom- mandationsdelaSFRO.
Tableau3 Synthèse—cancerdelaprostate.
CaPdefaiblerisque Lasurveillanceactivedoitêtreprivilégiée CaPlocaliséderisqueintermédiaire:traitementsqui
peuventêtrereportés (2moisaumoins)
Curiethérapie(recommandationsdelaSFRO)
Radiothérapieexterne(recommandationsdelaSFRO) Prostatectomietotaleavecreportpossibled’aumoins 2mois
CaPlocaliséàhautrisqueetlocalementavancé Prostatectomieetcurageganglionnaire:pasdereport supérieurà2mois
Sihormono-radiothérapie:pasdedélaiàl’initiationde l’hormonothérapie,laradiothérapieseraréaliséeselonles recommandationsdelaSFRO
CaPmétastatiquehormonosensible Suppressionandrogénique+hormonothérapiedenouvelle génération(apalutamide,enzalutamide)
PrivilégierlesHTNGvsdocétaxel
Différerlaradiothérapieprostatiquedesformes oligométastatiques
CaPmétastatiquerésistantàlacastration,nonprétraité paruneHTNG
Suppressionandrogénique+enzalutamide Éviterlacorticothérapie
Éviterledocétaxel CaPmétastatiquerésistantàlacastration,prétraitépar
uneHTNG
Adaptationdelaprescriptiondedocétaxeletde cabazitaxelaurisqueinfectieuxetauxrisquesdes déplacements
Éviterlescorticoïdes UtiliserG-CSF
Prostatectomie et curage ganglionnaire : en cas d’impossibilitéderéalisationdansles2 mois,ondoit dis- cuteruneorientationversunehormono-radiothérapie. On pourraitégalementdiscuterunehormonothérapied’attente avantprostatectomie(sansrecommandationpourcela).
Cancer métastatique
Il est essentiel de maintenir les mesures de préventions descomplications thérapeutiques et lessoins desupports quiserontadaptésauxcontraintesduconfinement(activité physique,nutrition,...).
Le suivi des patients doit se faire de fac¸on préféren- tiellepartéléconsultationpouréviterleursdéplacements.
Ilestsouhaitablederapprocherlasurveillancedespatients ayantuncanceravancépouréviteraumaximumlanéces- sitéderecoursauxhospitalisationsnon-programméesetles passagesauxservicesdesurgences.
Cancer de la prostate métastatique sensible à la castration
Hormonothérapiepar agoniste ouantagoniste dela GnRH d’emblée associée à une hormonothérapie de deuxième génération(HTNG). Dans ce cas utiliser l’apalutamide ou l’enzalutamide(ATU)plutôtquel’acétated’abiratérone(du faitdelanécessitéd’yassocierunecorticothérapiecontre indiquéeencasdeCOVID-19).Eviterlachimiothérapiepar docetaxel pour éviter les déplacements hospitalierset la baissepotentielledel’immunité.
Cancer de la prostate résistant à la castration
Pour lespatients non pré-traitéspar HTNG, ilest recom- mandédeprivilégieruneHTNGparenzalutamideplutôtque ledocétaxelafindepréserverl’immunitéetdelimiterles déplacements des patients. L’acétate d’abiratérone n’est pasrecommandédufaitdesonassociationauxcorticoïdes.
Encasd’indicationàunechimiothérapie,ilestimportant depondérerl’emploidecelle-ciaveclerisqueinfectieux, dediscuteruneréductiondunombredecyclesetdedoses, d’utiliser de fac¸on systématique du G-CSF et de limiter l’expositionauxcorticoïdes.
Cancer de la prostate en récidive après traitement local
Les traitements de rattrapage après traitement local ne s’inscriventpasdanslecadredel’urgenceetpeuventêtre différés.
Cancer des organes génitaux externes
Lestumeursdutesticulepeuventfairel’objetd’unretard diagnostique de la part du patient commede son méde- cin [24]. Un éventuel retard au traitement ne peut être justifié[25] (Tableau4).L’argument durecourspossible à unechimiothérapieadjuvante(cisplatine)encasderetard à l’orchidectomieest inacceptable. L’orchidectomiereste doncuneurgencechirurgicale(danslasemaine)[4].
Lestumeursdupénissontraresetfontl’objetd’unretard diagnostiqueimportant[26].Ceretard,au-delàdetroismois diminue la possibilité d’un traitement conservateur et la
Tableau4 Synthèse—cancerdutesticule.
Situationclinique Attitudepratique
Orchidectomiepartiellediagnostiqued’une lésiondesupposéebénignemoinsde2cmà marqueursnégatifs
Report
Orchidectomietotaled’unstadeI Pasdereport,ced’autantqu’uneTGNSestsuspectéeou quelesmarqueurssériquessontélevés
Traitementadjuvantparchimiothérapie d’unstadeI
PrioriserlasurveillancedesTGS
AdopterlastratégieadaptéeaurisquedesTGNSpour discuterunesurveillanceplusqu’unechimiothérapieen fonctiondurisqueinfectieuxetdeladisponibilitédes scanners
StadeIS,doutequantàunstadeII Statuerenfonctiondubilanbiologiqueetd’imageriede contrôleà6semaines
StadesIIetIII Discuterunreportraisonnabledechimiothérapieen
fonctiondupotentielévolutifousymptomatiquedela maladie
SéminomedestadeIIA Confirmerlastadificationparune2eimagerie Encasdeconfirmation,privilégierlaradiothérapie SéminomedestadeIIetplusrelevantd’une
chimiothérapie
Privilégierlastratégieemployéedansl’étudeSEMITEPafin deréduireaumaximumlenombredecyclesde
chimiothérapie
Éviterl’usagedelabléomycine EmployerleG-CSF
Séminomesmétastatiquesdepronostic intermédiaire(IGCCCG1ou2)
Éviterlabléomycine
Privilégier4cyclesduprotocoleVIP+G-CSF(selonl’étude S99)
TGNSmétastatiquedebonpronostic Envisagerderemplacerlabléomycineparl’ifosfamide (3VIP)
Nousrappelonsque4cyclesd’EPsontprobablement inférieursenefficacitéà3cyclesdeBEPdanscette situation
EmployerleG-CSF TGNSmétastatiquedepronostic
intermédiaire
Envisagerderemplacerlabléomycineparl’ifosfamide (4VIP)
EmployerleG-CSF
TGNSmétastatiqueàhautrisque Discutersoitunechimiothérapiesansbléomycine(par exemple4TIPou4VIP+G-CSF)oul’emploiduschémadu GETUG-13enremplac¸antlepremiercycledeBEPparun cycledeVIPetenlimitantladosedebléomycine Situationdifficileàdiscuteravecuncentreexpert Tumeurgerminalemétastatiqueensituation
derattrapage
Limiterlesindicationsdechimiothérapieintensiveavec autogreffeauxsituationsderattrapagelesplusgraves Encasdechimiothérapieintensiveavecautogreffe, envisagerunesérologieCOVID19préalableavantchaque intensification
Masserésiduelle Pasdereportducuragederattrapageaurisquedeperte dechancedeguérison
récupérationdelafonctionsexuelle[27].Ilnesemblepas quecereportà3moisaitd’impactsurlasurvieglobaleà 5ansoulasurviesansrécidive[27](auprixd’ungesteplus large).Au-delàde6moisdereport,lasurvieglobaleétait réduitedès2ans[27].Unretardde3moispourlapriseen chargeganglionnairediminuetrèssignificativementlasur- viespécifiqueà5ans(39,5%contre64,1%enl’absencede délai)[28](Tableau5).
Cesdonnéesétantdefaibleniveaudepreuve,enparticu- lierconcernantletesticule,lespropositionssuivantesseront unavisd’expertfaisant appel au bonsens.Chaquesitua- tioncliniquedevrafairediscuterlabalancebénéficerisque de l’éventuel retard imposé en tenant compte de nom- breuxparamètrespropresaupatientetàl’institution:âge, comorbidités,niveaudel’épidémie,ressourceshumaineset matériellesdisponibles.
Tableau5 Synthèse—cancerdupénis.
Situationclinique Attitudepratique
StadeTis(PeIN3) Lorsquetouteslesoptionsthérapeutiquessontdisponibles, préférerletraitementtopiqueàdomicileàuntraitement différéparchirurgieoulaser.
Encasd’indicationdetraitementaprèséchecde traitementconservateur(parsous-stadification)proposer unreportraisonnablesoussurveillancestricte(discuter desconsultationsprésentiellesetaumoinsl’envoide photographies)
Stadesinvasifsàfaiblerisqueganglionnaire (inférieuràT1G2),carcinomeverruqueux
Discuterunreportavecunrisquedechirurgieplusélargie etdelanécessitéalorsd’évaluationganglionnaire Stadesàrisqueganglionnaire(supérieurà
T1G2),cN+,cM+
Pasdereport
CasparticulierdesformescM+:suivantl’étenduedela maladieetlaréponseattendue,discuterdessoinsde supportexclusifsàdomicile
Conclusion
Lesdélaisdepriseenchargesdescancersdel’appareiluro- génitaldoivent êtreréduits au minimumpour les cancers demauvais pronostic afinde nepas risquerune pertede chancede guérisonpour le patient.Ladécision derepor- ter ounon le traitement initialement choisi dépends des caractéristiquesdelamaladie,descomorbiditésdupatient etdela possibilité d’accèsà un plateautechnique médi- cochirurgicaladapté.Unedécisioncollégialedanslecadre delaRCPestessentielledanslescasdifficiles.L’impactde ces contraintes surles patients dépendraessentiellement dela durée de la crise sanitaire, quià ce jour n’est pas prévisible.Danstouslescasl’accompagnementdupatient estessentielparle biaisd’uneinformationclaireetcom- préhensiblede la stratégiediagnostique etthérapeutique entreprise.
Membres du CCAFU
Arnaud Méjean ; Karim Bensalah ; Thibaut Murez ; Mor- ganRoupret;Franc¸oisRozet;LaurenceAlbiges;Franc¸ois Audenet ; David Azria ; Jean-Baptiste Beauval ; Jean- Christophe Bernhard ; Philippe Beuzeboc ; Pierre Bigot ; ThomasBodin;RomainBoissier;SergeBrunelle;Laurent Brureau;PhilippeCamparo;EvaComperat;LucCormier; Jean-Michel Correas ; Ludovic Ferretti ; Aude Fléchon ; GaëlleFromont-Hankard ; Pierre Gimel ;Christophe Hen- nequin;Jean-Franc¸oisHetet ;NadineHouédé; Stéphane Larré;Jean-AlexandreLong;AlexandraMasson-Lecomte; RomainMathieu;PierreMongiat-Artus;NicolasMorelJour- nel;YannNeuzillet;Franc¸ois-XavierNouhaud;IdirOuzaid; Adil Ouzzane ; Géraldine Pignot ; Guillaume Ploussard ; RaphaeleRenard-Penna;NathalieRioux-Leclercq;Laurence Rocher;MathieuRoumiguié;Pierre-HenriSavoie;Philippe Sebe;EvanguelosXylinas.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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