• Aucun résultat trouvé

Recommendations CCAFU on the management of cancers of the urogenital system during an epidemic with Coronavirus COVID-19

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "Recommendations CCAFU on the management of cancers of the urogenital system during an epidemic with Coronavirus COVID-19"

Copied!
11
0
0

Texte intégral

(1)

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

RECOMMANDATION

Recommandations CCAFU sur la prise en charge des cancers de l’appareil urogénital en période d’épidémie au Coronavirus

COVID-19

Recommendations CCAFU on the management of cancers of the urogenital system during an epidemic with Coronavirus COVID-19

A. Méjean

a

, M. Rouprêt

a

, F. Rozet

a

, K. Bensalah

a

, T. Murez

a

, X. Game

b

, X. Rebillard

b

, R. Mallet

b

, A. Faix

b

, P. Mongiat-Artus

b

, G. Fournier

b

,

Y. Neuzillet

b,∗

, le comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie (CCAFU)

aComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie,11,rueViète,75017Paris, France

bBureauduConseild’administrationd’Associationfranc¸aised’urologie,11,rueViète,75017 Paris,France

Rec¸ule25mars2020 ;acceptéle25mars2020 DisponiblesurInternetle30mars2020

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Cancerdurein; Cancerdelavessie; Cancerdutesticule; Cancerdupenis; COVID-19

Résumé

Objectif.—Lapopulationfranc¸aiseestconfrontéeàlapandémiedeCOVID-19etlesystèmede santéaétéréorientéenurgencepourlapriseenchargedespatientsatteintsducoronavirus.

Lapriseenchargedescancersdel’appareilurinaireetgénitalmasculindoitêtreadaptéeàce contexte.

Matérieletméthode.—Un avis d’experts documenté parune revuede la littérature aété formuléparleComitédeCancérologiedel’AssociationFranc¸aised’Urologie(CCAFU).

Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:yneuzillet@afu.fr(Y.Neuzillet).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.03.009

1166-7087/©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitseserv´es.

(2)

Résultats.—Lapriseenchargemédicaleetchirurgicaledespatientsatteints decancersde l’appareilurinaireetgénitalmasculindoitêtreadaptéeenmodifiantlesmodalitésdeconsul- tation,enpriorisantlesinterventionsenfonctiondupronosticintrinsèquedescancersentenant comptedescomorbiditésdupatient.Laprotectiondesurologuesvis-à-visduCOVID-19doitêtre priseenconsidération.

Conclusion.—LeCCAFUémetunavisd’expertsquantauxmesuresàprendrepouradapterla priseenchargedescancersdel’appareilurinaireetgénitalmasculinaucontextedepandémie parCOVID-19.

©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Prostatecancer;

Kidneycancer;

Bladdercancer;

Testicularcancer;

Penilecancer;

COVID-19

Summary

Aim.—The FrenchpopulationisfacingtheCOVID-19pandemicandthehealth systemhave beenreorientedinemergencyforthecareofpatientswithcoronavirus.Themanagementof cancersoftheurinaryandmalegenitaltractsmustbeadaptedtothiscontext.

Materialandmethod.—Anexpertopiniondocumentedbyaliteraturereviewwasformulated bytheCancerologyCommitteeoftheFrenchAssociationofUrology(CCAFU).

Results.—Themedicalandsurgicalmanagementofpatientswithanycancersoftheurinary andmalegenitaltractsmustbeadaptedbymodifyingtheconsultationmethods,byprioritizing interventionsaccordingtotheintrinsicprognosisofcancers,takingintoaccountthepatient’s comorbidities.TheprotectionofurologistsfromCOVID-19mustbeconsidered.

Conclusion.—The CCAFUissuesanexpertopiniononthemeasuretobetakentoadaptthe managementofcancersofthemaleurinaryandgenitaltracttothecontextofpandemicby COVID-19.

©2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’épidémieactuelledeCOVID-19adesconséquencesmul- tiplessurlapriseenchargedespatientsatteintsdecancers de l’appareil urinaire et génital masculin. En effet, les ressourceshumaines,médicalesetparamédicales,maiséga- lement matérielles des structures desoins sont orientées prioritairementverslapriseenchargedespatientsinfectés.

Parailleurslesprocéduresdeconfinementdelapopulation conduisent à restreindre les déplacements pour consulta- tionouréalisationd’examensetdetraitementsmédicaux ouchirurgicauxenétablissementsdesanté.Leprincipede base est d’éviter, autant que possible, tout contact des patients suspects ouporteurs de cancers avec des sujets infectésparleCOVID-19.Pendantlapériodedurantlaquelle les lits doivent être libérés pour accueillir l’afflux éven- tueldepatientsCOVID-19positifs,l’admissiondepatients danslesservicesd’urologie,oncologieouradiothérapiedoit être évitée. Toute mesure permettant la prise en charge despatientsàdomiciledoitêtreencouragée.Celainclutla télémédecineetlesappelstéléphoniquespoureffectuerles consultations.

Les urgences urologiques sont prioritaires, mais égale- ment le traitement des cancers à haut risque. Dans la majorité des établissements les ressources humaines et matériellesnesontpassuffisantespoureffectueruneprise

en charge habituelle des cancers et une priorisation doit êtreeffectuéeparmilesexamensdiagnostiquesetlestrai- tements.Lescancerslesplusmenac¸antspourlepronostic, à moyen etcourt termes,doivent être pris en charge en priorité.

LeComitédeCancérologiedel’AFUaétablidesrecom- mandations pour distinguer, en cette période de crise sanitaire, lescancersnécessitantuntraitementurgent de ceux,moinsévolutifsdontlapriseenchargepeutêtredif- férée.Cedocumentconstitueuneaidepourlapratiquedes onco-urologues.L’urologueetlesmembresdelaRCPrestent néanmoins les décideurs responsables dutraitement pour chaquepatientdonné,enprenantencomptelapathologie, maiségalement l’âge, lescomorbidités, et lesressources disponiblesdansl’établissementdesantéconcernéouson environnement.Ils’agitparexempledel’accèsaublocopé- ratoire,deslitsouverts,deladisponibilitédesanesthésistes etdesplateauxtechniques(radiothérapie,radiologieinter- ventionnelle,chimiothérapie,immunothérapie).Cetarticle neconstituepas,parconséquent,unerecommandationfon- déesurl’evidencebasedmedicine,maisplutôtunrecueilde conseilsd’expertspourunepriseenchargeoptimisée.

Letraitementdespatientspotentiellementinfectéspar le COVID-19parlespersonnelsmédicauxetparamédicaux doitconduireàappliquerlesmesuresdeprotectionencours detraitement,quiserontrappelées.

(3)

Matériel et méthode

Ces recommandations représentent un avis d’expert qui se veut pragmatique en cette période de crise sanitaire.

Elles doivent être interprétées en fonction de beaucoup d’autres paramètres qui sont propres au patient et à l’institution : âge, comorbidités, intensité de l’épidémie, ressourceshumainesetmatériellesdisponibles.

Généralités

Protection des personnels

Laprotectiondespersonnelssoignantsestprimordiale.Les patientsrecevantdessoinsdoiventêtreéquipésdemasque FFP1.LaSociétéfranc¸aisedemicrobiologieconsidèrequela virémieestinexistante[1].Lavirémien’estobservéequ’en casdeformepulmonaireévoluée.Laprésencedecoronavi- rusdanslessellesestenrevancherapportée[2].

Réunions de concertation pluridisciplinaires

Les réunions de concertations pluridisciplinaires ont fait l’objet derecommandation parl’INCa [3].Il estessentiel de maintenir le caractère collégial pluridisciplinaire des discussions de dossiers et des prises de décision, favori- serlesréunionsdématérialiséesmobilisantleminimumde médecinsetrespectantlesconsignessanitairesnationales, privilégierlescascomplexesetenregistrerlescasstandard.

Ilestessentieldemaintenirunetrac¸abilitédesrecomman- dations de la RCP, y compris les décisions de report de traitementsetlesdéprogrammationsdepatients.

Suivi des patients

Le suivides patients doit sefaire de fac¸on préférentielle partéléconsultationpour éviterleursdéplacements.Ilest souhaitablederapprocherlasurveillancedespatientsayant uncanceravancépouréviterau maximumlanécessitéde recours aux hospitalisations non-programmées et les pas- sagesauxservicesdesurgences.

Protocoles de recherche

Ilsserontsuspendusaprèsinformationauprèsdupromoteur del’étudepourconnaîtrelesajustements,amendementsou mesuresparticulièresquiserontprises.

Réhabilitation améliorée

Bien qu’ils n’aient pas encore fait l’objet d’un tra- vail spécifique dans cette indication, il est recommandé d’appliquerrigoureusement les principesdela réhabilita- tionamélioréeafindeminimiserlerisquedecomplications post-opératoiresetladuréeduséjourhospitalier.

Laparoscopie

D’unpointdevuetechniqueencasd’interventionparlapa- roscopieilestpréférabled’exsufflerleCO2intrapéritonéal

paraspiration plutôtque parouverture des trocartschez touslespatients.

Cancer du Rein Diagnostic

L’utilitédelabiopsied’unetumeurrénaledoitêtreforte- mentargumentéedanscettepériodederestrictiond’accès àlaradiologieinterventionnelle.

Le biland’extension des tumeursrénales doittoujours répondreauxrecommandations2018—2020duCCAFUavant uneprésentationenRCPpouruneprise dedécisionthéra- peutique.

Letempsd’occupationdessallesd’interventionpeutêtre unepréoccupation.L’opérateur devradoncchoisirlavoie d’abordpournéphrectomieenfonctiondurapportoccupa- tiondesalle/duréed’hospitalisation.

Traitement

Cancer du rein localisé et localement avancé

Lescancersdureinlocalisésetlocalementavancéssontun groupetrèshétérogèneauseinduquelplusieurssituations quipeuventêtreprisesencomptedanslasituationactuelle [4](Tableau1):

• lestumeursdureindemoinsde4cm(cT1a):quelleque soitleurnaturehistologique,denombreusessériesrétros- pectives et des essais prospectifs de surveillance avec un reculimportant ont montréque la grande majorité d’entreellesaugmentaienttrèslentementdevolumeet avaientunrisquemétastatiquedansl’annéetrèsfaible.

On peut doncrecommander dedifférer leurtraitement et delaisser les patients initialement sous surveillance trimestrielleousemestrielle[5];

• lestumeurskystiques(leskystesBosniakIIIetIV)ontun faible potentiel de métastatique etpeuvent elles-aussi être surveillées (de fac¸on semestrielle ou annuelle)en attendantd’êtretraitéesdans desconditionsoptimales [6];

• lalittératureestmoinsfourniepourlestumeurscT1b-T2.

Lessériessontrétrospectivesavecdespetitescohortes; cependant, lorsqu’elles sont surveillées, il semble que le taux deprogression soitfaible(4mm par an) etque l’évolution métastatique soit peu fréquente. On peut donclàaussidifférerletraitementenproposantunesur- veillancetrimestrielleinitiale[7,8];

• il n’y a pratiquement pas de données validées sur la surveillancedestumeurslocalementavancées.Leurpro- nostic est péjoratif, même lorsqu’elles sont opérées rapidement, particulièrement en cas de thrombus vei- neux[9].Ilestdoncrecommandéd’opérer cestumeurs enpriorité;

• concernant la néphrectomie cytoréductrice, les essais CarmenaetSurtimeindiquentqueletraitementmédical seuln’estpasinférieuràlanéphrectomieassociéeautrai- tementmédicaletquelanéphrectomiedifféréen’estpas associéeàunemoinsbonnesurvie[10,11].Cesdonnées concernentlespatientsderisqueintermédiaireetpéjora- tif.Iln’yapasdedonnéesautresquerétrospectivepour

(4)

Tableau1 Synthèse—cancerdurein.

Situationclinique Attitudepratique

PetitestumeurscT1a(<4cm) Tumeurskystiques(BosniakIIIetIV) TumeurscT1b(4—7cm)

(parordredepriorité)

Lachirurgiedoitêtrereportéesoussurveillance

TumeurscT2 Lachirurgiepeutêtrereportéesoussurveillance

trimestrielle Tumeurslocalementavancées(cT3):

Thrombusdelaveinerénale Thrombusdelaveinecave

Adénopathiesmacroscopiquessansautrelésionsecondaire Signesd’envahissementlocorégional

Tumeurssymptomatiques(douleurs,hématurie)pour lesquellesaucuntraitementendoscopiqueouvasculaire n’estpossible

(parordredepriorité)

Lachirurgiedoitêtremaintenuedefac¸onprioritaire

Indicationsdenéphrectomiecytoréductrice Privilégierenfonctiondustadepronostique,la surveillanceouletraitementmédical

Cancerdureinmétastatiquedebonpronostic Privilégieruninhibiteurdetyrosinekinase(TKI—sunitinib oupazopanib)enencourageantlesuivitéléphoniqueoules téléconsultations

Cancerdureinmétastatiquedemauvaispronosticoude pronosticintermédiaire

Lebénéficedustandardactueldetraitementreposantsur l’associationipilimumab-nivolumabdoitêtremisen balanceaveclerisquedetoxicitésévèredanslecontexte deréductiondel’accèsàunservicederéanimation L’emploidusunitinibpardéfautestsub-optimalmaispeut sediscuterdanscecontexte

Lespatientsdepronosticintermédiaireavecfaiblecharge tumoraleetasymptomatiquespourraientêtretraitéspar TKI

Pourlespatientsdemauvaispronosticetenmauvaisétat général(PS≥2),untraitementpalliatifexclusifpeutêtre privilégié

lespatientsdebonpronostic.Touscesélémentsincitent àprioriser:soitlasurveillanceencasdefaiblevolume tumoral,soitletraitementmédicalpremieretladiscus- sionsecondairedelachirurgieenfonctiondel’évolutions dupatientetdel’épidémie;

• enfin,il yatrès peu dedonnéessurl’impact que peut avoir le délai entre le diagnostic et la chirurgie d’une tumeurdurein.

Cancer du rein métastatique

Ilestessentieldemaintenirlesmesuresdepréventiondes complications thérapeutiques etles soins de supports qui seront adaptés aux contraintes du confinement (activité physique,nutrition...).

Cancers urothéliaux (vessie et voie excrétrice supérieure)

La prise en charge des cancers de la vessie et des tumeursdelavoieexcrétricesupérieure(TVES)posetrois problèmes spécifiques distincts dans le contexte de pan- démiedeCOVID-19:ledegréd’urgencedes interventions

d’exérèse (résection endoscopique de tumeur de vessie

— RTUV, cystectomie totale — CT, urétéroscopie souple

— URS et néphro-urétérectomietotale — NUT), le risque de contamination du chirurgien urologue au cours deces interventions, et l’organisation pratique des instillations endovésicalespourletraitement adjuvantdestumeursde vessien’infiltrantpaslemuscle(TVNIM).

Il est entendu que les complications obstructives des voies urinaires mettant en péril le pronostic du patient pourdesraisonsinfectieuses(pyélonéphritesurobstacle)ou métaboliques(insuffisancerénaleaiguëobstructive)sontdu ressortdesurgencesvitalespourlesquellesl’accèsimmédiat aublocopératoiredoits’imposer.

Degré d’urgence des interventions pour les cancers de la vessie et des voies urinaires supérieures

Résection endoscopique de tumeur de vessie (RTUV) et fibroscopie vésicale

LaRTUVconstituelapierreangulairedelapriseencharge des TVNIM car elle enfait à la fois le diagnostic histolo- gique,lastadificationpathologiqueetlepremiertempsdu

(5)

Tableau2 Synthèse—cancerdelavessie.

TVNIM

Résectionendoscopiquedetumeurdevessie(RTUV) Tumeurdepetitetaille,nonmultifocale,présuméede basgradeetsansCISd’aprèslerésultatdelacytologie urinaireet/oulesantécédentsdeTVNIMdupatient

Délaimaximumde3mois

Touteautretumeur Danslemoissuivantlediagnostic

Instillationpostopératoireprécoce(IPOP) PourlesTVNIMdefaiblerisqueuniquement,sifaisable dansles6hpost-RTUV

Instillationadjuvante

Chimiothérapie(épirubicine) Précautiondeconfinementdespatientsetrespectdes gestesbarrières

BCG Proposerl’antibiothérapieparofloxacinepost-instillation

Fibroscopiedesuivi

Évaluerlerisquederécidive ReportsiantécédentdeTVNIMdepetitetaille,non multifocale,présuméedebasgradeetsansCISd’aprèsle résultatdelacytologieurinaireet/oulesantécédentsdu patient

Maintiendanslesautressituations TVIM

Cystectomietotale(CT)

TVNIMréfractaireauBCG Délaimaximumde3moissuivantlediagnostic TVIMT<3N0 Favoriserunepriseenchargechirurgicalesans

chimiothérapienéoadjuvantedansundélaimaximumde 3moissuivantlediagnostic

TVES URS

Cytologieurinairesanslésionobjectivéeencystoscopie etimagerieoudouteenimageriesurunelésionbénigne

Délaimaximumde3moissuivantlediagnostic Traitementconservateurenvisagéensituation

impérative

Danslemoissuivantlediagnostic NUT

TVIMT≤3N0 Danslemoissuivantlediagnostic

traitementlocal.Iln’yapasd’alternativeà laRTUVdans la prise encharge des TVNIM[12] (Tableau 2). Sondegré d’urgencedépenddupronosticattenduducancerdelaves- sie.Cepronosticpeutêtrepréditselondescritèrescliniques auxpathologiquesvalidésquesont:

• lecaractèreinitialourécidivantdelatumeuretlavitesse desarécidive(<1anvs.≥1an);

• lamultifocalitétumorale(<8lésionsvs.≥8lésions);

• latailletumorale(<3cmvs.≥3cm);

• laprésencedecarcinomeinsitu(CIS)présuméàlafibro- scopieoudepartunecytologieurinairepositivedehaut grade;

• le haut grade tumoral (OMS 2016)/Grade 3 (OMS 1973) présumésurunecytologieurinairepositivedehautgrade surlesantécédentsdeTVNIMdupatient.

Pourle diagnosticinitiald’une tumeurdevessie,ilest possiblededistinguer:

• les tumeurs defaiblerisque deprogression(tumeur de petite taille, non multifocale, présumée de bas grade et sans CIS d’après le résultatde la cytologieurinaire)

dont le pronostic autorise, dans le contexte de réduc- tion d’accès au bloc opératoire, un report de la RTUV danslestroismois.Pourcestumeursoùuneinstillation endovésicale post-opératoire précoce de chimiothéra- pie est indiquée conformément aux recommandations, il est légitime de surseoir si les conditions exception- nellesd’organisationdessoinsliésàlapénuriedesoignant entraîneunreportdel’instillationau-delàdela6eheure postopératoire.Laréalisationdecesinterventionsenchi- rurgie ambulatoire doit être privilégiée de manière à libérerdeslitshospitaliers;

• les autres tumeurs doivent faire l’objet d’une RTUV d’autantplusrapidequelescritèresdemauvaispronostic sontnombreux.

Pourletraitementd’unerécidivedetumeurdevessie,il estpossiblededistinguer:

• les tumeurs de faible risque de progression (réci- dive≥1 an, non multifocale, présumée de bas grade etsans CIS d’après le résultat de lacytologie urinaire) dontlepronosticautorise,danslecontextederéduction

(6)

d’accèsaublocopératoire,unreportdelaRTUVdansles troismois;

• les autres tumeurs doivent faire l’objet d’une RTUV d’autantplusrapidequelescritèresdemauvaispronostic sontnombreux.

Pour les fibroscopies de suivi d’une TVNIM, selon l’évaluationdurisquedediagnostiquerunerécidiveparles mêmescritères,ilestpossiblededistinguer:

• le suivi des tumeurs de faible risque de récidive (der- nièrerécidive≥1 an,TVNIMnonmultifocale, présumée debasgradeetsansCISd’aprèslerésultatdelacytolo- gieurinaire)autorise,dans lecontextedeconfinement, unreportdelafibroscopiedanslestroismois;

• le suivi des autres tumeurs doit faire l’objet d’une fibroscopie conformément aux recommandations [12], d’autantplusstrictementquelescritèresdemauvaispro- nosticsontnombreux.

Cet examen est habituellement réalisé en unité de soins externes sous anesthésie locale. En l’état actuel des connaissances, il n’expose pas en soi à un risque de contaminationpar coronavirus. Lerisque decomplication infectieuse grave associée à la pratique d’une uréthro- cystoscopie au fibroscope souple est<0,5 % lorsque la stérilitédesurinesestcontrôléeavant l’explorationendo- scopique[13].

Cystectomie totale (CT)

LaCT etle traitement de référencedes tumeurs de ves- sieinfiltrant le muscle (TVIM) et des TVNIM en échec de BCGthérapieouprésentantdescritèresdetrèshautrisque deprogressionmétastatique(pT1hautgrade+CIS,multifo- calet/ou>3cmet/ouavecembolelympho-vasculaireet/ou desiègeprostatique (pT4a)et/oudeformes histologiques agressives). Une chimiothérapie néoadjuvante par MVAC intensifiée(dosedense,avecG-CSF)estrecommandéepour lespatientsquisont éligibles.L’alternativeà laCTest le traitementtrigmdale(RTUVextensive+radiochimiothérapie concomitante) pour les tumeurs unifocale, de stade cT2maximum, sans CIS, sans hydronéphrose etréséquée intégralement)[12].

LedélaideréalisationdelaCTfaitl’objetderecomman- dationsetdoitêtre<3mois(90jours)aprèslediagnostic.

Lorsqu’une chimiothérapienéoadjuvante a été effectuée, la CT doit être réalisée dans les 12 semaines post- chimiothérapie.Le retard au traitement chirurgicala été associé à une augmentation du risque de dissémination ganglionnaire(pN+)[14]etdiminutiondelasurviesanspro- gressionmétastatiqueetdelasurvieglobale despatients [15].

La CT doit donc être réalisée dans les délais recom- mandés.Laprescriptiond’unechimiothérapienéoadjuvante suboptimale(combinaisonsanscisplatine)nedoitpasêtre proposée pour permettre d’accroître le délai car cette stratégie thérapeutique est associée à des résultats car- cinologiques péjoratifs. Le rapport bénéfice/risque de la chimiothérapie néoadjuvante, notamment du fait de son caractèreaplasiantetdurisqueinfectieuxsecondaire,doit parailleurs êtreréévalué dans le contexte depénuriedu litdesoinsintensifsliésàlapandémiedeCOVID-19.LaCT d’embléedoitêtreprivilégiéedanscecontexte.

Urétéroscopie diagnostique (URS)

L’URSestindiquéedanstroissituations[16]:

• cytologieurinairesanslésionobjectivéeencystoscopieet imagerie;

• douteenimageriesurunelésionbénigne;

• traitementconservateurenvisagé(tumeurdebasrisque).

Pourlesdeuxpremièressituations,lesalternativesdiag- nostiquesemployantl’imagerie peuventêtre étudiées.En fonction, dans le contexte de réduction d’accès au bloc opératoire,unreportdetroismoisestacceptable[4].

Danslasituationoùletraitementconservateurestenvi- sagé,l’URSnedoitpasêtredifféréesilepatientprésente uneindicationimpérative(reinuniquefonctionnel,insuffi- sancerénalechroniquesévère).

Néphro-urétérectomie totale (NUT)

La NUT avec excision d’une collerette vésicale périméa- tique est le traitement de référence des TVES [16]. Le rapportbénéfice/risquedelachimiothérapienéoadjuvante, notammentdufaitdesoncaractèreaplasiantetdurisque infectieuxsecondaire,doitêtreévaluédanslecontextede pénuriedulitdesoinsintensifsliéeàlapandémiedeCOVID- 19.LaNUTd’embléedoitêtreprivilégiéedanscecontexte.

Risque de contamination du chirurgien urologue au cours de ces interventions

L’analyse des urines faites chez des patients atteints du COVID-19a montréqu’iln’ya pasd’excrétion urinairedu coronavirus[2].Enrevanche,lecoronavirusaétéretrouvé danslesprélèvementsdeselles.Lapossibilitédecontagio- sitédesflatulencesn’apasétédéterminée.Parprécaution etparanalogieàlapréventionàobserverparlessoignants lorsdessoinsàrisquedecontamination[17],leport d’un masqueFFP2sejustifiedurantlaRTUVchezunpatientsus- pectd’êtreatteintduCOVID-19.Lamêmeprécautiondoit êtrepriselorsquel’anusestaccessibledanslechampopé- ratoirelorsdesCT.

Organisation pratique des instillations

endovésicales pour le traitement adjuvant des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle

L’intérêtthérapeutiquedesinstillationsendovésicalesadju- vantes àla RTUVpour le traitementdes TVNIMest établi [12]. Le rapport bénéfice/risque de ces instillations doit être évalué par l’urologue individuellement pour chaque patient.IIpeutêtreremisenquestionsilerisquedeconta- minationparCOVID-19liéàlaruptureduconfinementdes patientsestsignificatif.Lesétablissementshospitaliersdans l’obligationd’informer lepublicdes gestesbarrières pour réduirelatransmissionduCOVID-19.Lesurologuesencharge del’organisationdesinstillationsdoiventveilleràcequeles conditionsd’accueildespatientssoientcompatiblesavecle strictrespectdecesmesuresdeprotection.Lecôtoiement despatientsetladuréedeleurséjourauseindelastructure desoinsdoiventêtreréduitsaustrictminimum.

Lasurvenue d’une fièvre post-instillations deBCG doit conduire, conformément aux recommandations de bonne pratique,à[18]:

(7)

• unesimplesurveillanceencasdesyndromegrippal<48h, sanssignerespiratoire,avecunetempérature<38,5C;

• untraitementantalgiqueetantipyrétiqueparparacéta- molencasdetempérature≥38,5Cdurantmoinsde48h ou≥39,5Cdurantmoinsde12h;

• une hospitalisation pour antibiothérapie probabiliste par fluoroquinolone et surveillance cliniqueaprès avoir réaliséunECBUetdeshémocultures,undosagedetrans- aminases hépatiqueet numération formule sanguine et plaquettairedanslescasplussévères.

DanslecontextedepandémiedeCOVID-19,larecherche duvirussurprélèvementsnasopharyngésdoitêtreréalisée chezcespatients.Lerecoursàunecorticothérapiejustifiera l’avisspécialisédel’infectiologueenfonctiondurésultatdu testdiagnostique.

Pourlapriseenchargedusyndromeirritatifsecondaire aux instillations de BCG ou de chimiothérapie, le traite- mentantispasmodiqueetanticholinergiqueestindiquédans les 48 premières heures. Au-delà, un traitement per os parofloxacine 200mg×2/jourest recommandé.Lesanti- inflammatoires non stéroïdiens ne doivent être prescrits qu’après appréciation du risque d’infection par COVID-19 (sujetscontacts,symptômes,etc.).

Laprescriptiond’ofloxacine6het18haprèslapremière mictionsuivantl’instillationprésentel’intérêtderéduirele risqued’effetsindésirablessévèresdelaBCG-thérapiequi pourrait porterà confusion avecle diagnostic d’infection parCOVID-19.

Cancer de la prostate Diagnostic

Laprise enchargediagnostique n’est pasmodifiéeencas d’augmentation du PSA, avec toucher rectalet demande d’IRMmultiparamétrique.C’estladisponibilitédesIRM,qui conditionneraladatederéalisationdesbiopsiesdelapros- tate.Ledélairisqued’êtreaugmentéparlamobilisationdes ressourcesderadiologiepourlapriseenchargedespatients COVID-19. Encasde suspicionde cancerde la prostate à hautrisqueoumétastatique(T3/4,PSA,imagerie)lesbiop- siesdelaprostatedoiventêtreréaliséessansdélai,sansIRM préalable.

Dans certains cas une complication est révélatrice de cancerdelaprostateetnécessiteunepriseenchargespé- cifique:

• encasdesuspiciondecompressionmédullairesecondaire à un cancer de la prostate métastatique, les examens d’imageriespécifiquesetlesbiopsiesprostatiquesseront effectuésenurgenceafindenepasretarderletraitement hormonalsimultanémentautraitementsymptomatique;

• encasd’insuffisancerénaleobstructivesecondaireàun cancer de la prostate localement avancé des biopsies enurgenceseronteffectuéesavanttraitementhormonal parallèlementàlapriseenchargesymptomatique.

Surveillance active

LesIRMetlesbiopsieseffectuéesdans lecadredelasur- veillanceactivedoiventêtredifférées.

Modalités des biopsies

Chez les patients COVID-19 ou suspect de COVID-19, les biopsies doivent être reportées, respectivement, jusqu’à guérisonouéliminationdel’infection.

En cas de patient non-suspect de COVID-19, il faut cependanttenircomptedelaprésencepotentielledecoro- navirus dans les selles. Les adaptations sont mineures et calquéessurles recommandationsde laSociété franc¸aise d’endoscopiedigestivepourlaréalisationdesendoscopies digestives :porter des vêtements dédiés, unesur-blouse, une protection de la chevelure, des sur-chaussures, un masque(FPP1),deslunettesdeprotection,unedoublepaire degants et utiliser les poubellesjaunes pour le matériel jetable(DASRI)[19].Lesdécontaminations,tantdesendo- scopesquedessurfacesn’ontpasàêtremodifiées.

Traitement

Cancer localisé

Enpériode decontingentementsanitaire, ilestimportant d’adapter la prise en charge des patients porteurs d’un cancer de la prostate au risque de décès spécifique par cancer(Tableau3). L’impactduretarddeprise encharge liéaux conditions sanitairesdoit égalementêtre analysé.

Lesformes localisées les plus à risquecorrespondent aux tumeurs indifférenciées chez les patients jeunes [20]. Le risque de récidive après traitement local peut être éva- luépar plusieurs classifications etnomogrammes. La plus fréquemment utilisée en urologie est celle établie par d’Amico[21].Lespatientsquiprésententdesformesloca- lisées de risquefaible et intermédiaire peuvent être pris en charge de fac¸on décalée sans impact majeur [22]. Il semblequ’unepriseenchargeretardéededeuxmoispour lesformes localiséesderisqueintermédiaire etélevésoit sans impact significatif sur le résultat carcinologique [4].

Lesformesàhautrisquedespatientscandidatsàlaradio- thérapiepeuvent être gérées par la mise enplace d’une suppressionandrogéniqueneo-adjuvantecommelesuggère lesrecommandationsactuelles de laSociété Franc¸aisede Radiothérapie et d’Oncologie (SFRO). Une attitude simi- laire pourraitêtre discutéechezdes patients candidatsà la chirurgie ; son impact bénéfique sur la survie n’a pas étédémontré, cette attitude ne peut faire l’objet d’une recommandation[23].

Faible risque

Lasurveillanceactivedoitcontinueràêtreprivilégiée.

Le reportdes biopsies deconfirmation etde suividoit êtrediscutépourchaquepatient.

Risque intermédiaire

Letraitementpeutêtredifféréd’aumoins2mois.

Haut risque et cancer localement avancé

Radiothérapie:l’hormonothérapien’estpasàdifférer,les modalités de radiothérapie seront conformes aux recom- mandationsdelaSFRO.

(8)

Tableau3 Synthèse—cancerdelaprostate.

CaPdefaiblerisque Lasurveillanceactivedoitêtreprivilégiée CaPlocaliséderisqueintermédiaire:traitementsqui

peuventêtrereportés (2moisaumoins)

Curiethérapie(recommandationsdelaSFRO)

Radiothérapieexterne(recommandationsdelaSFRO) Prostatectomietotaleavecreportpossibled’aumoins 2mois

CaPlocaliséàhautrisqueetlocalementavancé Prostatectomieetcurageganglionnaire:pasdereport supérieurà2mois

Sihormono-radiothérapie:pasdedélaiàl’initiationde l’hormonothérapie,laradiothérapieseraréaliséeselonles recommandationsdelaSFRO

CaPmétastatiquehormonosensible Suppressionandrogénique+hormonothérapiedenouvelle génération(apalutamide,enzalutamide)

PrivilégierlesHTNGvsdocétaxel

Différerlaradiothérapieprostatiquedesformes oligométastatiques

CaPmétastatiquerésistantàlacastration,nonprétraité paruneHTNG

Suppressionandrogénique+enzalutamide Éviterlacorticothérapie

Éviterledocétaxel CaPmétastatiquerésistantàlacastration,prétraitépar

uneHTNG

Adaptationdelaprescriptiondedocétaxeletde cabazitaxelaurisqueinfectieuxetauxrisquesdes déplacements

Éviterlescorticoïdes UtiliserG-CSF

Prostatectomie et curage ganglionnaire : en cas d’impossibilitéderéalisationdansles2 mois,ondoit dis- cuteruneorientationversunehormono-radiothérapie. On pourraitégalementdiscuterunehormonothérapied’attente avantprostatectomie(sansrecommandationpourcela).

Cancer métastatique

Il est essentiel de maintenir les mesures de préventions descomplications thérapeutiques et lessoins desupports quiserontadaptésauxcontraintesduconfinement(activité physique,nutrition,...).

Le suivi des patients doit se faire de fac¸on préféren- tiellepartéléconsultationpouréviterleursdéplacements.

Ilestsouhaitablederapprocherlasurveillancedespatients ayantuncanceravancépouréviteraumaximumlanéces- sitéderecoursauxhospitalisationsnon-programméesetles passagesauxservicesdesurgences.

Cancer de la prostate métastatique sensible à la castration

Hormonothérapiepar agoniste ouantagoniste dela GnRH d’emblée associée à une hormonothérapie de deuxième génération(HTNG). Dans ce cas utiliser l’apalutamide ou l’enzalutamide(ATU)plutôtquel’acétated’abiratérone(du faitdelanécessitéd’yassocierunecorticothérapiecontre indiquéeencasdeCOVID-19).Eviterlachimiothérapiepar docetaxel pour éviter les déplacements hospitalierset la baissepotentielledel’immunité.

Cancer de la prostate résistant à la castration

Pour lespatients non pré-traitéspar HTNG, ilest recom- mandédeprivilégieruneHTNGparenzalutamideplutôtque ledocétaxelafindepréserverl’immunitéetdelimiterles déplacements des patients. L’acétate d’abiratérone n’est pasrecommandédufaitdesonassociationauxcorticoïdes.

Encasd’indicationàunechimiothérapie,ilestimportant depondérerl’emploidecelle-ciaveclerisqueinfectieux, dediscuteruneréductiondunombredecyclesetdedoses, d’utiliser de fac¸on systématique du G-CSF et de limiter l’expositionauxcorticoïdes.

Cancer de la prostate en récidive après traitement local

Les traitements de rattrapage après traitement local ne s’inscriventpasdanslecadredel’urgenceetpeuventêtre différés.

Cancer des organes génitaux externes

Lestumeursdutesticulepeuventfairel’objetd’unretard diagnostique de la part du patient commede son méde- cin [24]. Un éventuel retard au traitement ne peut être justifié[25] (Tableau4).L’argument durecourspossible à unechimiothérapieadjuvante(cisplatine)encasderetard à l’orchidectomieest inacceptable. L’orchidectomiereste doncuneurgencechirurgicale(danslasemaine)[4].

Lestumeursdupénissontraresetfontl’objetd’unretard diagnostiqueimportant[26].Ceretard,au-delàdetroismois diminue la possibilité d’un traitement conservateur et la

(9)

Tableau4 Synthèse—cancerdutesticule.

Situationclinique Attitudepratique

Orchidectomiepartiellediagnostiqued’une lésiondesupposéebénignemoinsde2cmà marqueursnégatifs

Report

Orchidectomietotaled’unstadeI Pasdereport,ced’autantqu’uneTGNSestsuspectéeou quelesmarqueurssériquessontélevés

Traitementadjuvantparchimiothérapie d’unstadeI

PrioriserlasurveillancedesTGS

AdopterlastratégieadaptéeaurisquedesTGNSpour discuterunesurveillanceplusqu’unechimiothérapieen fonctiondurisqueinfectieuxetdeladisponibilitédes scanners

StadeIS,doutequantàunstadeII Statuerenfonctiondubilanbiologiqueetd’imageriede contrôleà6semaines

StadesIIetIII Discuterunreportraisonnabledechimiothérapieen

fonctiondupotentielévolutifousymptomatiquedela maladie

SéminomedestadeIIA Confirmerlastadificationparune2eimagerie Encasdeconfirmation,privilégierlaradiothérapie SéminomedestadeIIetplusrelevantd’une

chimiothérapie

Privilégierlastratégieemployéedansl’étudeSEMITEPafin deréduireaumaximumlenombredecyclesde

chimiothérapie

Éviterl’usagedelabléomycine EmployerleG-CSF

Séminomesmétastatiquesdepronostic intermédiaire(IGCCCG1ou2)

Éviterlabléomycine

Privilégier4cyclesduprotocoleVIP+G-CSF(selonl’étude S99)

TGNSmétastatiquedebonpronostic Envisagerderemplacerlabléomycineparl’ifosfamide (3VIP)

Nousrappelonsque4cyclesd’EPsontprobablement inférieursenefficacitéà3cyclesdeBEPdanscette situation

EmployerleG-CSF TGNSmétastatiquedepronostic

intermédiaire

Envisagerderemplacerlabléomycineparl’ifosfamide (4VIP)

EmployerleG-CSF

TGNSmétastatiqueàhautrisque Discutersoitunechimiothérapiesansbléomycine(par exemple4TIPou4VIP+G-CSF)oul’emploiduschémadu GETUG-13enremplac¸antlepremiercycledeBEPparun cycledeVIPetenlimitantladosedebléomycine Situationdifficileàdiscuteravecuncentreexpert Tumeurgerminalemétastatiqueensituation

derattrapage

Limiterlesindicationsdechimiothérapieintensiveavec autogreffeauxsituationsderattrapagelesplusgraves Encasdechimiothérapieintensiveavecautogreffe, envisagerunesérologieCOVID19préalableavantchaque intensification

Masserésiduelle Pasdereportducuragederattrapageaurisquedeperte dechancedeguérison

récupérationdelafonctionsexuelle[27].Ilnesemblepas quecereportà3moisaitd’impactsurlasurvieglobaleà 5ansoulasurviesansrécidive[27](auprixd’ungesteplus large).Au-delàde6moisdereport,lasurvieglobaleétait réduitedès2ans[27].Unretardde3moispourlapriseen chargeganglionnairediminuetrèssignificativementlasur- viespécifiqueà5ans(39,5%contre64,1%enl’absencede délai)[28](Tableau5).

Cesdonnéesétantdefaibleniveaudepreuve,enparticu- lierconcernantletesticule,lespropositionssuivantesseront unavisd’expertfaisant appel au bonsens.Chaquesitua- tioncliniquedevrafairediscuterlabalancebénéficerisque de l’éventuel retard imposé en tenant compte de nom- breuxparamètrespropresaupatientetàl’institution:âge, comorbidités,niveaudel’épidémie,ressourceshumaineset matériellesdisponibles.

(10)

Tableau5 Synthèse—cancerdupénis.

Situationclinique Attitudepratique

StadeTis(PeIN3) Lorsquetouteslesoptionsthérapeutiquessontdisponibles, préférerletraitementtopiqueàdomicileàuntraitement différéparchirurgieoulaser.

Encasd’indicationdetraitementaprèséchecde traitementconservateur(parsous-stadification)proposer unreportraisonnablesoussurveillancestricte(discuter desconsultationsprésentiellesetaumoinsl’envoide photographies)

Stadesinvasifsàfaiblerisqueganglionnaire (inférieuràT1G2),carcinomeverruqueux

Discuterunreportavecunrisquedechirurgieplusélargie etdelanécessitéalorsd’évaluationganglionnaire Stadesàrisqueganglionnaire(supérieurà

T1G2),cN+,cM+

Pasdereport

CasparticulierdesformescM+:suivantl’étenduedela maladieetlaréponseattendue,discuterdessoinsde supportexclusifsàdomicile

Conclusion

Lesdélaisdepriseenchargesdescancersdel’appareiluro- génitaldoivent êtreréduits au minimumpour les cancers demauvais pronostic afinde nepas risquerune pertede chancede guérisonpour le patient.Ladécision derepor- ter ounon le traitement initialement choisi dépends des caractéristiquesdelamaladie,descomorbiditésdupatient etdela possibilité d’accèsà un plateautechnique médi- cochirurgicaladapté.Unedécisioncollégialedanslecadre delaRCPestessentielledanslescasdifficiles.L’impactde ces contraintes surles patients dépendraessentiellement dela durée de la crise sanitaire, quià ce jour n’est pas prévisible.Danstouslescasl’accompagnementdupatient estessentielparle biaisd’uneinformationclaireetcom- préhensiblede la stratégiediagnostique etthérapeutique entreprise.

Membres du CCAFU

Arnaud Méjean ; Karim Bensalah ; Thibaut Murez ; Mor- ganRoupret;Franc¸oisRozet;LaurenceAlbiges;Franc¸ois Audenet ; David Azria ; Jean-Baptiste Beauval ; Jean- Christophe Bernhard ; Philippe Beuzeboc ; Pierre Bigot ; ThomasBodin;RomainBoissier;SergeBrunelle;Laurent Brureau;PhilippeCamparo;EvaComperat;LucCormier; Jean-Michel Correas ; Ludovic Ferretti ; Aude Fléchon ; GaëlleFromont-Hankard ; Pierre Gimel ;Christophe Hen- nequin;Jean-Franc¸oisHetet ;NadineHouédé; Stéphane Larré;Jean-AlexandreLong;AlexandraMasson-Lecomte; RomainMathieu;PierreMongiat-Artus;NicolasMorelJour- nel;YannNeuzillet;Franc¸ois-XavierNouhaud;IdirOuzaid; Adil Ouzzane ; Géraldine Pignot ; Guillaume Ploussard ; RaphaeleRenard-Penna;NathalieRioux-Leclercq;Laurence Rocher;MathieuRoumiguié;Pierre-HenriSavoie;Philippe Sebe;EvanguelosXylinas.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

[1]https://www.sfm-microbiologie.org/wp-content/uploads/

2020/03/Fiche-COVID19 V4 SFM.pdf.

[2]Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV- 2 in Different Types of Clinical Specimens [published online ahead of print, 2020 Mar 11]. JAMA 2020:e203786, http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.3786.

[3]https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Coronavirus -COVID-19/Conseils-sur-l-organisation-des-reunions-de- concertation-pluridisciplinaire-RCP-en-cancerologie-dans-le- contexte-de-l-epidemie-au-Covid-19.

[4]BourgadeV,DrouinSJ,YatesDR,etal.Impactofthelength oftime between diagnosis and surgical removalof urologic neoplasmsonsurvival.WorldJUrol2014;32(2):475—9.

[5]MehrazinR,SmaldoneMC,KutikovA, etal.Growthkinetics andshorttermoutcomesofcT1bandcT2renalmassesunder activesurveillance.JUrol2014;192(3):659—64.

[6]NouhaudFX,BernhardJC,BigotP,etal.Contemporaryassess- ment ofthe correlation between Bosniak classification and histologicalcharacteriticsofsurgicallyremovedatypicalrenal cysts(UroCCR-12study).WorldJUrol2018;36(10):1643—9.

[7]McIntoshAG,RistauBT,RuthK,etal.ActiveSurveillancefor localizedrenal masses:tumor growth,delayed intervention rates,and>5yrclinicaloutcomes.EurUrol2018;74(2):157—64.

[8]PierorazioPM,JohnsonMH,BallMW,etal.Fiveyearanalysisof amulti-institutionalprospectiveclinicaltrialofdelayedinter- ventionand surveillanceforsmall renalmasses:theDISSRM registry.EurUrol2015;68(3):408—15.

[9]LardasM,StewartF,ScrimgeourD,etal.Systematicreview ofsurgicalmanagementofnonmetastaticrenalcellcarcinoma withvenacavalthrombus.EurUrol2016;70(2):265—80.

[10]MéjeanA,RavaudA,ThezenasS,etal.Sunitinibaloneorafter nephrectomyinmetastaticrenalcellcarcinoma.NEnglJMed 2018;379(5):417—27.

[11]Bex A, Mulders P, Jewett M, et al. Comparison of imme- diatevsdeferredcytoreductivenephrectomyinpatientswith synchronousmetastatic renal cell carcinoma receivingsuni- tinib: the SURTIME randomized clinical trial. JAMA Oncol 2019;5(2):164—70.

[12]Rouprêt M, Neuzillet Y, Pignot G, et al. Recomman- dations franc¸aises du Comité de Cancérologie de l’AFU—Actualisation 2018-2020: tumeurs de la ves- sie [French ccAFU guidelines—Update 2018-2020:

Bladder cancer]. Prog Urol 2019;28(S1):R48—80, http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2019.01.006.

(11)

[13] Jiménez-PachecoA, LardelliClaretP,LópezLuqueA,Lahoz- GarcíaC,Arrabal Polo MA, NoguerasOca˜naM. Randomized clinicaltrialonantimicrobialprophylaxisforflexibleurethro- cystoscopy.ArchEspUrol2012;65(5):542—9.

[14] Mmeje CO, Benson CR, Nogueras-González GM, et al.

Determiningthe optimal time for radical cystectomy after neoadjuvant chemotherapy. BJU Int 2018;122(1):89—98, http://dx.doi.org/10.1111/bju.14211.

[15] Boeri L, Soligo M, Frank I, et al. Delaying radical cystectomy after neoadjuvant chemotherapy for muscle- invasive bladder cancer is associated with adverse survival outcomes. Eur Urol Oncol 2019;2(4):390—6, http://dx.doi.org/10.1016/j.euo.2018.09.004.

[16] Rouprêt M, Xylinas E, Colin P, et al. Recommandations franc¸aisesduComitédeCancérologiedel’AFU—Actualisation 2018-2020 : tumeurs de la voie excrétrice supérieure [FrenchccAFU guidelines Update 2018-2020:Upper tract urothelial carcinoma]. Prog Urol 2018;28(Suppl 1):R34—47, http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2019.01.005.

[17] https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/

communiques-de-presse/article/covid-19-strategie- de-gestion-et-d-utilisation-des-masques-de-protection.

[18] Neuzillet Y, Rouprêt M, Wallerand H, et al. Diagnostic et prise en charge des événements indésirables survenant au décoursdesinstillationsendovésicalesdeBCGpourletraite- mentdestumeursdevessien’infiltrantpaslemuscle(TVNIM): revue du comité de cancérologie de l’Association franc¸aise d’urologie [Diagnosis and management of adverse events occuring during BCG therapy for non-muscle invasive blad- dercancer(NMIBC):reviewoftheCancerCommitteeofthe FrenchAssociationofUrology].ProgUrol2012;22(16):989—98, http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.04.019.

[19] https://www.sfed.org/files/files/covid19endoreco.pdf.

[20] Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Lin Y, DiPaola RS, Yao SL. Fifteen-year Outcomes Following Conservative

Management Among Men Aged 65 Years or Older with Localized Prostate Cancer. Eur Urol 2015;68(5):805—11, http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2015.03.021.

[21]D’Amico AV,Whittington R, MalkowiczSB, et al. Biochemi- cal outcome after radical prostatectomy or external beam radiation therapy forpatients withclinicallylocalizedpros- tate carcinoma intheprostate specificantigen era.Cancer 2002;95(2):281—6,http://dx.doi.org/10.1002/cncr.10657.

[22]Wilt TJ, Vo TN, Langsetmo L, et al. Radical Prostatec- tomy or Observation for Clinically Localized Prostate Cancer: Extended Follow-up of the Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT) [publi- shed online ahead of print, 2020 Feb 21]. Eur Urol 2020, http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2020.02.009 [S0302-2838(20)30115-9].

[23]Rozet F,HennequinC, BeauvalJB, etal. Recommandations franc¸aisesducomitédecancérologiedel’AFUActualisation 2018-2020:cancerdelaprostate[FrenchccAFUguidelines Update2018-2020:Prostatecancer].ProgUrol2018;28(Suppl 1):R81—132,http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2019.01.007.

[24]AttardGJ.DelayintreatmentoftesticulartumoursintheArmy.

JRArmyMedCorps1985;131(3):140—1.

[25]MoulJW,PaulsonDF,DodgeRK,WaltherPJ.Delayindiagnosis andsurvivalintesticularcancer:impactofeffectivetherapy andchangesduring18years.JUrol1990;143(3):520—3.

[26]Shabbir M, Kayes O, Minhas S. Challenges and controver- sies in the management of penile cancer. Nat Rev Urol 2014;11(12):702—11.

[27]GaoW,SongL,YangJ,SongN,WuX,SongN,etal.Riskfac- torsand negativeconsequencesofpatient’sdelayforpenile carcinoma.WorldJSurgOncol2016;14:124.

[28]ChipolliniJ,TangDH,GilbertSM,PochMA,Pow-SangJM,Sex- tonWJ,etal.Delaytoinguinallymphnodedissectiongreater than 3 months predicts poorer recurrence-free survival for patientswithpenilecancer.JUrol2017;198(6):1346—52.

Références

Documents relatifs

• Les Montréalais pensent davantage que le gouvernement n’a pas fait assez d’efforts pour les convaincre, tandis que les gens de la région de Québec sont plus nombreux,

Tous les patients ont eu une première résection avec Hexvix confirmant une TVNIM haut risque, un traitement par BCG en induction (6 instillations) suivie d’une cystoscopie Hexvix

Tous les patients ont eu une première résection avec Hexvix confirmant une TVNIM haut risque, un traitement par BCG en induction (6 instillations) suivie d’une cystoscopie Hexvix

La prise en charge des cancers de la vessie et des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) pose trois problèmes spécifiques distincts dans le contexte de pandémie de COVID-19

proposée en option aux patients répondant présentant une récidive après plus d’un an de suivi d’une TVNIM pTa de bas grade, d’au maximum 5 tumeurs, de taille ≤ 1 cm, ayant

This control is induced by the aggregation of individuals’ decisions to limit their social interactions: when the epidemic is ongoing, an individual can diminish his/her contact rate

Dans ce débat, une autre prise de position insiste sur l’importance pour les détenus malades d’accéder à un cadre de soins avec des règles de fonctionnement distinctes du

Le législateur et la magistrature ont, du reste, compris ce que cette peine acces- soire de la surveillance avait de cruel pour ceux qui y sont soumis : avant la loi du 23