Masque éléphantiasique consécutif à l'érysipèle de la face à répétition · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 Ho 23

MASQUE ÉLÉPHANTIASIQUE

CONSÉCUTIF A

L'ÉRYSIPÈLE DE LA FACE A RÉPÉTITION

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 28

Novembre 1902

PAR

I=>ie:i?r*e-.]VEeir,ie—Joseph DUPOUY

Né à Coudures (Landes), le 10 juillet

1875.

!MM.

^VERGELY

FERRÉ professeur professeur....) Fréstd

MONGOUR agrégé

J •>«««

BENEGH agrégé

)

Le Candidat répondra aux questions

qui lui

seront

faites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL

GASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1902

Faculté de Médecine ^et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ 1

DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

Clinique interne Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène Médecine légale Physiquebiologique et

électricité médicale

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

Chimie

Histoirenaturelle ...

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales de! en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des

maladiesdesenfants Chimiebiologique...

Physiquepharmaceu¬

tique

Pathologie exotique^.

MM.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGÈS.

SIGALAS.

LE DANTEC.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine(Pathologie interne etMédecine légale.)

MM. CASSAET. j MM. MONGOUR.

SABRAZÈS. | CABANNES.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM. DENUCE.

) BRAQUEHAYE J CHAYANNAZ.

BÉGOUIN.

Accouchements.^1MM. FIEUX.

ANDERODIAS.

Anatomie,

section des sciences anat0m1ques etphysiologiques

IMM. GENTES. | Physiologie' MM.

PACHON

CAYALIÉ. I Histoirenaturelle BEILLE.

section dessciencesphysiques

Chimie MM. BENECH. | Pharmacie M.

DUPOUY.

COURS COHPLÉIIENTAI RUS :

Clinique desmaladies cutanées etsyphilitiques

MM. DUBREU1LH.

Clinique desmaladies des voies urinaires

Maladies du larynx, des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie

Le Secrétaire de la Faculté:

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

ANDÉRODIAS.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LEMA1RE.

Pardélibération du5 août 1879, laFaculté aarrêté que les opinions émises

dans les

Thèsesqui luisontprésentées doiventêtreconsidérées commepropres à leurs

auteurs,

qu'elle n'entendleurdonner niapprobation niimprobation.

A LA

MÉMOIRE

DE

MON PÈRE

A MA

MÈRE

A MES

FRÈRE

ET

SŒUR

A tousceux

qui m'ont porté quelque intérêt

A MONSIEUR LE DOCTEUR SA

BRAZÈS

MÉDECIN DES HOPITAUX

PROFESSEUR AGRÉGÉ A DA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHEF DU LABORATOIRE DES CLINIQUES

OFFICIER D'ACADÉMIE

Témoignage de

profonde

gratitude.

A.mon Président deThèse

MONSIEUR LE

DOCTEUR FERRÉ

PROFESSEUR DE MÉDECINE EXPÉRIMENTALE A LA

FACULTÉ

DE

MÉpECINE

DE BORDEAUX

DIRECTEUR TECHNIQUE DE i/lNSTITUT PASTEUR DE LA VILLE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

Témoignage de

profonde

reconnaissance.

INTRODUCTION

Nombre d'auteursontdéjà

étudié l'érysipèle à répétition et

cet œdème dur, cette sorte

d'éléphantiasis qui le complique

très souvent. Cesont les lésions

pachydermiques des mem¬

bres qu'ils ont

le plus fréquemment signalées. Ces lésions

peuvent

aussi

se

retrouver sur la face sous la forme d'un

masque

particulier,

masque

qui n'est pas très rare, sans

doute, mais qui

n'a jamais été bien décrit. Les quelques

auteurs qui en

ont publié des observations n'ont fait que le

signalersous

le

nom

général d'œdème dur de la face.

Cet œdème se retrouve

surtout

sur

les régions le plus

fréquemment

affectées

par

l'érysipèle à répétition. Or il est à

remarquer que

de toutes les parties du corps, la face est le

plus souvent

atteinte. Cette prédilection a été constatée par

de nombreuses observations.

Elle peut s'expliquer par le

vulnérabilité, la finesse

et la riche vascularisation de la

peau, par le

voisinage de cavités naturelles hébergeant des

streptocoques,

etc.

La femme est plus

sujette

que

l'homme aux érysipèles à

répétition de la

face;

on a

attribué la principale influence

pathogénique à

la menstruation, soit ^parce qu'elle s'accom¬

pagne souvent

d'une éruption herpétique ou acnéique des

lèvresou desnarines, soitparce

qu'elle produit des troubles

d'ordre varié qui

peuvent mettre l'organisme dans un état

d'infériorité vis-à-vis de

l'infection.

Le froid, les émotions

sont des facteurs dont il faut égale¬

menttenir compte.

- 8 -

Ces

érysipèles

à

répétition

peuvent

laisser après

eux

des

lésions qui, d'abord peu

accentuées,

augmentent

à chaque

poussée nouvelle jusqu'à

défigurer

ceux

qui

en sont

atteints.

On se trouve alors en présence

d'une

sorte de «

faciès de

nègre »

(Sabrazès), moins la pigmentation, qui donne

aux malades un aspect hideux.

C'est l'observation de deux cas de ce masque qui fait

le

principal objet de notre

thèse.

M. le Prof,

agrégé Sabrazès,

qui a observé ces deux cas etnous les a

communiqués,

nous

a inspiré l'idéede ce travail et a bien voulu nous en tracer les points principaux, nousfacilitant ainsi

considérablement

notre tâche. Noussommes heureux de trouver ici l'occasion de lui enexprimer toute notre gratitude et notre

reconnais¬

sance.

Qu'il nous soitpermis d'adresser nos remerciements

à

nos maîtres de la Faculté et de l'Hôpital, et à ceux en

particulier

qui, en des circonstances difficiles, furent pour nous

de la

plus grande bienveillance.

Nous remercions également M. le D1' Claoué,

professeur

libre de clinique

oto-rhino-laryngologique

pour

le

concours qu'il nous a prêté dans

l'achèvement

de ce

travail.

Que M. le Prof. Ferré veuille bien être persuadé que nous ressentons vivement tout le prix de l'honneur qu'il nous

fait

en acceptant la présidence de notre

thèse.

Voici comment nous avons divisé notre sujet.

Dans le premier chapitre nous étudions rapidement

le

microbe de l'érysipèle.

Le second chapitre est consacré à l'étude de

l'érysipèle à répétition

de la faceet descausesqui peuvent provoquerson apparition.

Dans lechapitre suivant, après une

étude

sur

l'éléphan-

tiasis, nous examinons les rapports de

l'érysipèle à répéti-

- 9 -

tion de la face avec

les lésions éléphantiasiques de cette

région

qui

en

sont la conséquence.

Nos observations font

l'objet d'un quatrième chapitre.

Ces observations

sont ensuite résumées dans une sorte de

statistique.

Enfin viennent les

conclusions,

CHAPITRE PREMIER

On sait à l'heure actuelle que

l'érysipèle est déterminé

par la présence

dans les téguments d'un streptocoque décou¬

vert par

Fehleisen. Mais tandis

que

les uns assimilent ce

microbe au streptocoque

pyogène du phlegmon, les autres

en font un microbe à part,

bien spécifique de l'érysipèle.

Pour que cette

spécificité

ne

puisse être mise en doute, il

fallait que ce

microbe fût le même dans tous les cas d'érysr

pèle et que sa

culture, toujours identique sur un même

milieu, inoculée à des animaux,

reproduisît la maladie pri¬

mitive avec sestraitscaractéristiques. Or,

d'après les recher¬

ches de Verneuil ^etcle Clado, il

résultait

que

le streptocoque

de

l'érysipèle donnait naissance aussi bien à de la lymphan¬

gitequ'à de

l'érysipèle

; ce

qui permit à Widal de conclure

que ni le streptocoque

du

pus

ni celui de l'érysipèle ^ne

possédaient les

caractères spécifiques qu'on leur prêtait tout

d'abord.Denucé, ^en 1885,par

l'observation de deux cas d'éry-

sipèle,l'undû ^au

streptocoque

pur

qui guérit sans complica¬

tions, l'autre, où cestreptocoque

était associé, au streptocoque

pyogène, qui se

termina

par

la suppuration, conclut « que

le streptococcus

est le seul organisme constant qu'on

retrouve sous

l'érysipèle, et même

que

dans l'érysipèle franc

on n'en rencontre pas

d'autres.

»

Rosenbach,cependant,

identifiait ces deux bactéries ; mais

tandis que la

bactérie érysipélateuse ne mesure que 0 p 1 à

0_p5, le streptocoque

pyogène mesure 0 p 7. Les cultures

également diffèrent beaucoup

entre elles. De plus, celui-ci,

- 12 ^—

parinoculation auxsouris,donneunesuppuration ennappe, cequi n'arrivejamais avecle coccus erysipelas. Desorte_que

« l'identité du phlegmonetde

l'érysipèle,

soulevéepar Rosen- bach, doit être résolue parla négative »

(Denucé).

Non content del'observation, Denucé s'est adresséà l'expé¬

rimentation. Il ^a inoculé des cultures pures de streptocoque

érysipélateux

aux animaux et à l'homme, et il affirme caté¬

goriquement que le « streptococcus est non seulement la

cause réelle, mais encore la seulecause del'érysipèle». Voici du reste quelles sont les conclusions auxquelles il aboutit:

«L'érysipèle estunemaladie infectieuse due à l'introduction dans l'organisme d'une bactérie spéciale, le streptococcus erysipelatus. Cette bactériese propage par les voies lympha¬

tiques et aussi par le courant sanguin. Les manifestations secondaires de

l'érysipèle

sont sous la dépendance de cette même bactérie. De même que

l'érysipèle

cutané franc ne suppure pas, les manifestations secondaires de la maladie pourront revêtir les formes congestive, œdémateuse, exsuda- tive, etc. Elles ne suppureront que si l'érysipèle est compli¬

qué d'une affection étrangère. ^»

L'opinion généralement admise aujourd'hui est que le streptocoque représente un microbe pouvant donner des accidents variés: suivant son degré de virulence, il est capable de provoquer un abcès, de la lymphangite, ^un érysi- pèle, une

septicémie.

CHAPITRE II

«Tout individu qui a

été mis dans des circonstances où le

microbe de

Pérysipèle

a pu

l'impressionner, dit Verneuil,

pourra porter sur

lui le

germe

de la maladie toujours prêt à

se réveiller, à saisir

l'occasion d'une porte d'entrée ouverte

sur un malade

prédisposé.

»

L'érysipèle,

en

effet, peut récidiver, et récidiver même un

nombre infini de fois. Aussi,

quand

un

individu

a

été atteint

par un

grand nombre d'érysipèles de la même région, l'esprit

est

porté

à

rechercher l'existence d'un foyer streptococcique

dans levoisinage decette

région. Car il est peu probable que

ces atteintes successives

résultent simplement d'une prédis¬

position aux

érysipèles, comme le croit Schottmuller qui

n'admet pas

d'une façon durable l'existence d'un foyer

streptococcique.

C'est pour

expliquer cette tendance aux récidives que

Verneuil a créé sa théorie du

microbisme latent.

«

Les mi¬

crobes

érysipélateux, dit-il, peuvent après une première

atteinteséjourner

dans les follicules pileux ou au niveau des

cils surles

paupières,

pour

envahir de là les parties voisines

aun moment donné ». Dès lors

donc

que

l'occasion se pré¬

sente, dès qu'une

érosion,

un

léger trauma lui permet de se

développer, le microbe

se

réveille, et l'érysipèle est de nou¬

veau constitué.

Besnierlui aussi diten

parlant du streptocoque de Fehlei-

sen: « Pénétrant dans lestissus une

première fois, il y susci¬

tera l'éclosion de l'accès aigu.

Parasite tenace, il restera à

demeure dans la région où il a faitson apparition ^». Et ilcite

en

témoignage

les observationsd'Achaline qui a trouvé, deux mois aprèsla fin d'un érysipèle, des vaisseaux lymphatiques

de la région atteinte oblitérés_par des amas de streptocoques.

«Il vit là, à l'état latent, avec une virulence très atténuée et n'attendant que l'occasion de se réveiller pour provoquer un nouvel accès. »

Il est incontestablesans doute qu'on trouve des streptoco¬

ques dans la sérosité ou le _sang pris par piqûre sur une

plaque

d'érysipèle; mais ce qui est moins certain, c'est de

l'y

trouver dans la période intercalaire des accès. Chez les deux sujets de nos observations ils ont étévainement cher¬

chés par M. Sabrazès. Du moins pour la face, siège préféré

de

l'érysipèle

à répétition, on peut admettre que le microbe réside dans les cavités naturelles et les cavités accessoires.

L'étude de l'inflammation des muqueuses sinusiennes est de date récente,et avant 1886 lesrhinologistes soupçonnaient

à peine

l'empyème

latent, qui passaitpour une rareté. Depuis

que l'attention a été attiréesur les empyèmes des cavités accessoires, des recherches furent faites dece côté et l'on découvrit que les sinusites de ces cavités étaient plus fré¬

quentes qu'on nele croyait.

Harke, sur 400 autopsies a trouvé 116 sinusites.

Frœnkel, sur 146 cas signale 63 empyèmes.

Lapalle et Martin ontexaminé 169 individus et ont trouvé 55 sinusites.

Les recherches de Lichtwitz à ce sujet ont porté surdes vivants ; sur 12.000cas il a trouvé 243 sinusites.

D'après ces chiffres, on voit que la sinusite est constatée 15 fois plus souvent sur le cadavre _que sur le vivant. « La

cause d'une telle disproportion, dit Martin, est due à ce qu'on a rarement l'occasion de

diagnostiquer

une sinusite

sur levivant. Il fautajouter en outre la difficulté matérielle du diagnostic des empyèmes des sinus autres que

les

sinus maxillaires ^». L'empyème latent de ^l'antre d'Highmore

est donc très fréquent ; cette affection ne se manifestesou-

— 15 —

vent que par un

seul symptôme : l'hypersécrétion nasale,

fétide ou non. La cause

principale, souvent unique, de

l'empyème de l'antre est, d'après Frœnkel, Krieg, etc., le

mauvais état des dents ;

tandis

que pour

d'autres, Zucker-

kandl, Krause,

etc., c'est cet état des dents qui est l'effet et

non la cause ;

l'empyème provient alors de la propagation

d'une inflammation

de la

muqueuse

nasale ;

«

toujours est-

il, qu'on trouve

très souvent malades les dents du côté du

maxillaire affecté»

(Lichtwitz). L'une de nos deux malades

présente

des signes de rhinite chronique, avec gonflement

moyen des

cornets inférieurs et hypersécrétion nasale abon¬

dante. La

translumination de la face permet de constater

une obscurité

complète des sinus maxillaires. Les signes

firent d'abord penser

à

un

empyème de ces cavités. Les

paroissont

très épaisses et très dures ; mais la ponction est

resténégative.

Chez cette malade la dentition est fort mau¬

vaise; il existe

de la pyorrhée alvéolaire.

Le malade de

l'observation de Delbanco avait un empyème

du sinusmaxillaire. La

ponction exploratrice de cet empyème

amena du pus,

dont l'ensemencement donna du staphylo-

coccus aureus etun

bâtonnet. Mais l'auteur pense que le

staphylocoque a pu

étouffer dans la culture ou tout au

moins masquer

le streptocoque; ou que la ponction n'a pu

atteindre le foyer

streptococcique ; ou bien encore que le pus

lui-même ne contenant

peut-être

pas

de microbes, la culture

positive

résulte d'une souillure accidentelle pendant la

récolte du pusou

rensemencement.

Il faut aussi signaler

les otites comme point de départ

fréquent de

l'érysipèle.

De la fréquence

de

ces

affections et de leur coexistence

avec

l'érysipèle à répétition de la face dans un grand nom¬

bre d'observations, on

peut déduire que c'est là, le plus sou¬

vent, la cause

probable de

ces

érysipèles. Si à cela on ajoute

la finesse de la peau

et

sa

vascularité, conditions éminem¬

ment favorable à

l'infection

;

si l'on considère en outre que

la face estplus ^que

toute autre région exposée aux influen-

ces extérieures et en même temps le

siège

habituel des éruptions

d'herpès et d'acné,

on

n'aura plus à s'étonner de

la haute

prédilection de l'érysipèle à répétition

pour

cette

partie du corps.

Nous avons remarqué que si

l'érysipèle à répétition de la

face peut frapper les

deux

sexes,

la femme

y

est beaucoup

plus sujette que

l'homme. Plusieurs auteurs ont incriminé

la menstruation et ontvoulu faire de cet

érysipèle

un

érysi-

pèle menstruel. Chez nos

deux malades, la crise

a

toujours

apparu au moment

des règles, qui, chez l'une d'elles, étaient

plus abondantes que

de

coutume ;

l'autre, quelques jours

avant la

première apparition de la maladie, avait

eu

près de

la commissure des lèvres, à droite, un bouton qui

avait

suppuré.

Maiss'il y a coexistence

fréquente entre l'érysipèle et la

menstruation, cette coexistence n'existe pas toujours.

Et

Widal dit, dans le Traité de

médecine

: « Chez

certaines

malades, chaque période

menstruelle s'accompagne d'une poussée érysipélateuse

;

mais le rapport entre l'érysipèle

et la menstruation est loin d'être aussi constant. De nom¬

breuses

périodes cataméniales peuvent

^se

succéder

sans

le

retour de

l'érysipèle

qui, par contre,

peut

^rompre avec

la

loi de coïncidence et survenirendehors de la menstruation.

L'érysipèle

cataménial

ne

survient

pas

seulement pendant

les règles; il peut

apparaître périodiquement, après la méno¬

pause, ou, chezla femme jeune,

remplacer les règles.

» Cachera cite le cas d'unejeune fille qui

était

atteinte tous

les mois d'un érysipèle de la face; ces

érysipèles disparu¬

rent au moment de rétablissement des règles. M. Behier

relate le cas d'une femme, âgée de cinquante-quatre ans, chez laquelle, ^{au moment}

où s'établit la ménopause, les

règles furent, à des époques exactement

correspondantes,

remplacées^par des érysipèles de

la face.

Dans les cas où la menstruation est accompagnée

d'érysi-

pèle, on s'est demandé quelle était son

action. Verneuil veut

que ce soiten provoquant

l'apparition de vésicules herpéti-

— 17 —

que ou acnéiques qui ouvrent une porte d'entrée

périodique

au streptocoque, ou tout au moins à des agents d'infection qui peuvent exalter la virulence du microbe

déjà

contenu

dansl'organisme ou qui y a pénétré à

l'occasion d'un

pre¬

mier

érysipèle

contracté par contagion; le microbe pourra contaminer la femme chaque ^mois si le flux cataménial

ramène une éruption d'herpès ou d'acné. Tourneux cite le

cas typique d'une femme de vingt-cinq ans

qui,

deux jours

avant l'apparition de ses règles, voyait survenir

régulière¬

ment un petit bouton situéle plus souvent ^sur

la lèvre

supé¬

rieure, près de l'aile du nez. Elle avait constaté que, lors

d'une grossesse et de la suppression des règles,^son bouton reparaissait chaque fois que les règles auraient dû revenir,

au moins pendant les premiers mois.

Elle

fut

atteinte d'un

érysipèle de la face, et la piqûre de cette région

laissa

écou¬

lerun peu de sérosité dans laquelle on trouvait

des cocci

en chaînettes.

Ces éruptions sont fréquentes ^sans doute,

mais

non cons¬

tantes. Les recherches de Vasfi lui font attribuer la princi¬

pale influence sur l'apparition

d'une nouvelle crise à cet état

psychique particulier aux

époques.

En

effet, la plupart des

états émotifs auxquels la femme est si

sujette, colère, cha¬

grin, frayeur, entrentpour une

grande

part

dans l'étiologie

de

l'érysipèle.

Salvy, à sontour, aboutit à des conclusions

analogues. Il

a observé 487cas

d'érysipèle,

dont

57 à répétition. Sur les 340casqui

restent,lOseulement

concernentla menstruation;

7 fois la menstruation peut être

seule incriminée; les

3 autres fois une autre cause occasionnelle s'est montrée

en même temps qu'elle (froid,

colère, coryza). Sur les 57 réci¬

dives, 6 seulement sont dues à la menstruation qui,

trois

fois, a été accompagnée d'une cause

concomitante. Cet

auteur conclut que

«l'érysipèle menstruel est beaucoup plus

rare qu'on ne l'a écrit; que

l'érysipèle n'a

pas

d'action bien

notablesur la durée ou la quantité des

règles;

que

la

mens¬

truationparaît agiren

modifiant le terrain

par

l'état nerveux

qui

l'accompagne.

»

D. ²

— 18 ^-

Mais l'on est encore à se demander quel estle mode d'ac¬

tion de ces états psychiques:

est-ce

en

augmentant la viru¬

lencedu microbe,ou bien est-ce en diminuant

la vitalité

et

la résistancedes tissus ?

CHAPITRE III

L'érysipèle à répétition laisse le plus souvent après lui un

œdèmedur, une sorte

d'éléphantiasis de la région qui est

leursiège

habituel.

Le mot

éléphantiasis, paehydermie de certains auteurs,

désigne simplement un

développement exagéré d'une partie

du corps avec état

plus

ou

moins

rugueux

de la peau. Bes-

nier

{Traité pratique de dermatologie) la définit: «Une affec¬

tion dont les conditions

pathogéniques sont multiples, mais

dont la condition instrumentale est une

irritation localisée

et une obstruction du système

lymphatico-veineux d'une

région du corps, et la

lésion

un

œdème inflammatoire avec hypertrophie,

à paroxysmes

successifs et à marche lente et

chronique.

»

Sous lenom d'éléphantiasis,

l'on réunit primitivement une

fouled'affections cependant

fort distinctes produisant une

augmentation considérable de

volume des organes atteints.

C'est ainsi que les

médecins

grecs

décrivaient sous cette

dénomination une des manifestations de

la lèpre, tandis que

les médecins arabes avaient

parfaitement

reconnu

cet état

particulierauquel est

attaché aujourd'hui le nom d'éléphan¬

tiasis. Aussi distingua-t-on

bien vite Péléphantiasis des

Grecs et Péléphantiasis

vrai

ou

des Arabes. Mais ces deux

termes n'en désignaient pas

moins deux maladies fort dis¬

tinctes, malgré une

certaine analogie, caractérisée par

un développement

plus

ou

moins exagéré de certaines

régions du corps. D'où longtemps

cette confusion regrettable

- 20 ^-

qui fait reléguer dans les léproseries tant

de malheureux et

inoffensifs

éléphantiasiques.

L'éléphantiasis vrai

affecte

surtout

les habitants des cli¬

matschauds et humides. On a penséqu'il

était dû à la filaire

du sang qui,pénétrant dans l'organisme,

soit

par une

solu¬

tion de continuité de l'épiderme, soitpar les voies

digestives,

allait obstruer les lymphatiques et faire ainsi

obstacle à

l'écoulement de la lymphe, d'où production de

l'œdème.

C'est encore l'opinion de beaucoup d'auteurs.

Guillemain, dans sa thèse sur l'éléphantiasis des pays chauds, combat cette origine filarienne qui présente contre

elle des faits bienobservés où il a été impossible de trouver soit dans la circulation générale, soit dans la circulation

locale des embryons parasites. Et il se demande si

l'éléphan¬

tiasis des pays chauds n'est pas identique au point de vue pathogéniquecomme il l'est au point de vue clinique avec l'éléphantiasis des climatstempérés où la fllarioseest incon¬

nue, avecl'éléphantiasis nostras. Ici, l'agentirritant« est un être sans nul doute microbien, dit Sabouraud, dont la pullu-

lation cause ^une lymphangite

à récidives,

lesquelles

lym¬

phangites successives causent une pachydermie

éléphantia-

sique», une hypertrophie du derme et du tissu

cellulaire

sous-cutané. Il pourrait en être de même ^pour

l'éléphan¬

tiasis des Arabes. Dans les deux années qu'il a

passées à la

Guyane, M. Le Dantec a observé de nombreux cas d'élé- phantiasis et n'a jamais rencontré dans l'organisme

de

ceux qui en étaient atteints des embryons de filaire. M.

Tri-

bondeau a fait des recherchessur ce sujet, et il ^en

résulte

que si la fllariose peutquelquefois être incriminée, il est

des

cas certains où cet agent n'a rien à voir. Voici du reste quelles sont ses conclusions: Lafilaire, inconnue dans l'élé¬

phantiasisnostras, est inconstante dans

l'éléphantiasis des

pays chauds; on ne la trouve en moyenne que 3 fois sur 10 cas. «Singulier agent pathogène qui manque dans

la

plupart des cas. Il ne saurait pourtant passer inaperçu vu

son volume et sa mobilité ». On ne peut objecter que

le

- 21 -

parasite

disparaît

pour

faire place

aux germes

infectieux

dont il aurait favorisé la pénétration.

L'auteur

a pu

assister

à l'invasion de certains territoires où l'absence de filaire avait étéconstatée préalablementet

où

ce

parasite

ne

fut

pas davantage trouvé pendant ou

après la première poussée. Le

parasite ne se

dissimule

pas non

plus dans la profondeur

des troncs ou des ganglions

lymphatiques,

car on ne

l'a

trouvé ni dans la sérosité recueillie dans la profondeur du

tissu cellulaire sous-cutané, ni dans les ganglions. Les filaires existent plus souvent et en

plus grande quantité

dans le sang recueilli à la pulpe

des doigts et des orteils

que dans la lymphe et le sang

des lésions pachydermiques. Enfin

certains individus atteints de filariose n'ont aucune lésion éléphantiasique. Et

pourquoi la lésion est-elle limitée à

un membreou deux, alors queles

embryons de filaire circulent

partout?

Quoi qu'il en soit, pour

produire

un

œdème inflammatoire

avec prolifération

conjonctive, il est nécessaire qu'il

y

ait

en

circulation un agent irritant ou

infectieux. Delbanco cite le

cas d'unalcoolique âgé de

soixante

ans,

atteint de cirrhose hépatique

et d'ascite avec

œdème des deux jambes. La gau¬

cheest informe,

éléphantiasique,

ce

qui est dù, dit-il, à un

énorme ulcère pouvant

être

une

porte d'entrée à l'agent

irritant de l'extrémité œdémateuse.

Sabouraud, recherchantl'étiologie

parasitaire de l'éléphan-

tiasis, a fréquemment

retrouvé dans les commémoratifs

fournis_par les

malades soit

un

érysipèle de la face, soit des

lésions des membres atteints. Nous-même avons

observé

un malade atteint d'une énorme

éléphantiasis des deux jambes

etqui n'accusait d'autre

maladie qu'un érysipèle de la face

survenu quelques années

auparavant. Ses jambes, dont l'une

était ulcérée, étaient recouvertes

de

grosses

verrucosités

brunes qui leur

formaient

comme une

écorce épaisse et

rugueuse. Detemps en temps

il avait des poussées de lym¬

phangite.

L'agent microbienest-il

toujours le même? Les expériences

— 22 ^—

de Sabouraud semblentle démontrer. Sur des

malades dont

les membres sontdéformés par

l'éléphantiasisil attend l'éclo-

sion de l'accès aigu typique.

Il recueille alors dans

une pipette

le

sang

obtenu

par

des scarifications des téguments

enflammés ; il obtient alors par

culture

en

bouillon le strep¬

tocoque de

Fehleisen,

Cependant

M. Le Dantec, dans

un cas

d'éléphantiasis des

pays

chauds,

a

trouvé

un

streptocoque particulier. M. Sabra-

zès, dans un cas

d'éléphantiasis nostras du membre supé¬

rieur, a toujours trouvé du

staphylocoque blanc. M. Tribon-

deau , par

ensemencement du

sang

pris dans la profondeur

du tissu cellulaireinfiltré de deux malades

atteints d'élé¬

phantiasis du membre supérieur,

a

obtenu des cultures de

staphylocoque blanc

pur ; ce

qui lui fait

penser

que la mala¬

die n'est pas

forcément streptococcique et qu'elle peut aussi

succéderà ^uneinfection

staphylococcique. C'est

ce

qui expli¬

querait,

d'après lui, pourquoi la poussée inflammatoire pré¬

senteplus souvent

les caractères de la lymphangite que ceux

de

l'érysipèle.

Il résulte desexpériences

de Gars

que

la lymphangite et l'érysipèle ont

un

agent pathogène

commun,

le streptococ-

cus

erysipelas.

Chassaignac en

1856, Blot, Marjolin, etc., faisaient de la

lymphangite

et

de l'érysipèle deux entités morbides bien dis¬

tinctes, localisées : la

première dans les vaisseaux lymphati¬

ques,

la seconde dans les vaisseaux capillaires sanguins.

D'autres, Blandin,Nélaton ^en 1857,

Després, Trélat, etc., iden¬

tifient les deux maladies.

Verneuil distingue trois sortes

de lymphangites suivant

que

l'affection siège

sur

les ganglions, les troncs ou les

réseaux ; il

identifie cette dernière classe à l'érysipèle. En

effet, dans les deux cas il y a

engorgement des ganglions ;

d'un autre côté, le bourrelet

périphérique, la teinte jaunâtre

de la peau,

l'éruption phlycténoïde peuvent

ne pas

exister

dans

l'érysipèle.

Maurice Raynaud

(.Dictionnaire de Jaccoud) dit de son

— 23 —

côté : « L'angioleucite

des vaisseaux capillaires lymphati¬

ques ne

s'accuse

que par

des modifications inflammatoires

dela

superficie cutanée

;

léger gonflement, douleur,chaleur,

étendue en nappe. Que

reste-t-il

pour

établir la différence

avec

l'érysipèle ? Ceci uniquement

:

uniformité peut-être un

peu

moindre de la plaque inflammatoire ; absence de liséré

circonférentiel ; ce

sont-là des différences qu'il est souvent

bien difficile desaisir dans la pratique.

Pour

ma

part, plus

j'observe, plus

j'acquiers la conviction que le fameux liséré

dont on a voulu faire la pierre

de touche de l'érysipèle peut

se rencontrer dans quelques

angioleucites, et

que,

par con¬

séquent, il y a

des

cas

où il est à peu près impossible,

d'après les

seuls caractères objectifs, de décider si on a

affaire à une angioleucite ou

à

un

érysipèle. Cela tient à ce

que l'érysipèle

est lui-même

une

angioleucite ». Dans les

deux cas, le début est

soudain, marqué

par

de la fièvre et

l'engorgementdes

ganglions

;

la rougeur et la tuméfaction

peuvent seules

faire distinguer la lymphangite de l'érysipèle

dans lescas bien tranchés, ensiégeant sur

les troncs

ou

bien

surles réseaux. Bref, les signes

cliniques sont les mêmes

dans les deux maladies.

On n'objectera pas

le

peu

de contagiosité de la lymphangite

tandis que

l'érysipèle est extrêmement contagieux. Mais on

connaît descas

d'épidémie de lymphangite; cescas de conta¬

gion sonttrès rares, il

est vrai

;

cela tient peut-être, d'après

Gars, au siège plus

profond du microbe ; ou encore au

milieu dans lequel

il vit

:

troncs pour la lymphangite,

réseaux _pour

l'érysipèle

; on

sait, en effet, qu'une bactérie

peutperdre ses

propriétés suivant le milieu dans lequel elle

a été cultivée. De plus,

il existe des lymphangites à répéti¬

tion, comme

il

ya

des érysipèles à répétition.

Gars base ses conclusions sur

des expériences bactériolo¬

giques et dit : « Le

streptocoque de l'érysipèle se trouve, à

l'exclusionde tout autre, dans

les

cas

types de suppuration

lymphangitique ainsi

que

dans l'érysipèle ; pris dans le pus

des

lymphangites, il donne par inoculation à l'oreille du

lapin l'érysipèle typique des animaux. »

Dans la lymphangite proprement dite, l'inflammation atteint les troncs _;

l'érysipèle

n'est autre chose que la lym¬

phangite des réseaux. L'une et l'autre provoquentun œdème inflammatoire avec

hypertrophie

plus ou moins considérable des éléments du derme et du tissu cellulaire sous-cutané.

Par suite,en effet, de l'obstacle apporté à l'écoulement de la lymphe, celle-ci s'accumule dans les vaisseauxqui se gon¬

flent et la laissent transsuder à travers leurs parois pour envahir le derme. La peau augmente d'épaisseur et le tissu cellulaire est œdématié _; le pannicule graisseux sous- cutané est envahi par l'inflammation. « Si l'inflammation est vive, ou encore de longue durée, il en résulte une infiltra¬

tion embryonnaire, en même temps que les gouttelettes graisseuses se résorbent. Le tissu adipeux et la peau se con¬

fondent en une seule masse de tissu jeune où la disposition

aréolaire disparaît. »

Ce processusest

fréquentlà

où

l'érysipèle

affecte uneforme récidivante, là où il devient ^« chronique », suivant l'heureuse expression du docteur Achalme, ou, si l'on aime mieux, là où une dermite chronique succèdeà unedermite aiguë.

L'éléphantiasis

n'est pas constituée du premiercoup; mais

cet œdème résultant d'une dermite

hypertrophique érysipé-

lateuse

prédispose

à de nouvelles poussées, d'autant mieux que ces tissus infiltrés, de vitalitémoindre,« paraissent par¬

faitementdisposés pour la culture etla repullulation

rapide

du streptocoque ». Alors, par suite de ces récidives, l'exsu- dat ^ne subitplus qu'une résorption incomplète et il s'établit

une

hypertrophie

définitive qui s'accentue à chaque crise

nouvelle et qui présente tous les signes cliniques et histolo-

giques

de

l'éléphantiasis.

A première vue, cet œdème pourrait être pris pour un œdème veineux ; il endiffère cependant par plus d'un point;

tandis, en effet, que dans l'œdème veineux les parties lésées

sont molles et dépressibles, dans l'œdème

lymphatique,

au contraire, on éprouve au toucher la sensation de masses dures et

élastiques

; là, le godet formé par la pression du

— 25 —

doigt

persiste

un

certain temps

;

ici cette dépression est aus¬

sitôteffacée ;

celui-ci est inflammatoire, occasionné par la

présence dans les tissus d'un agent infectieux ; celui-là est

du à ^une stase dans les vaisseaux

sanguins.

Toutefois, l'œdème

inflammatoire s'accompagne toujours

d'unestase sanguine. Il

semblerait même qu'elle fût néces¬

saire, carLudwig et ses

élèves auraient démontré qu'il ne se produit jamais d'œdôme

par

simple occlusion des voies lym¬

phatiques.

Ceslésions donnent aux malades

sujets à l'érysipèle à

répétition un

aspect caractéristique tel qu'il est difficile de

s'y

méprendre et dont

nous

empruntons les principaux traits

aux deuxobservations de M.

Sabrazès.

Les joues ont

considérablement augmenté d'épaisseur et

sont saillantes; lenez

paraît être aplati même dans les cas où

il n'est lui-même atteint d'aucune

lésion.

Leslèvres sont épaisses

et projetées

^en

avant, de sorte

qu'une

grande partie de la muqueuse labiale est à découvert,

ce qui donne aux

malades

un

aspect qui ne manque pas de

ressemblance avec le « facièsde nègre».

Quelquefois, l'obli¬

tération de l'orifice buccal est

incomplète, laissant écouler-

la salive qui

généralement est très abondante.

Le revêtement cutané estdur et

rigide, tendu

sur

les par¬

ties sous-jacentes

auxquelles il adhère intimement. Outre

ces modifications générales,

il subit des changements dans

sa coloration et dans sa texture. La peau

est pigmentée; elle

est brune, ou le plus

souvent violacée, suivant des stries ou

des taches disposées

d'une façon irrégulière, et tranchant

plus ou moins sur la

couleur des parties restées saines. Le

grain de la peau peut

avoir disparu

;

elle est lisse et brillante ;

ou bien les plissont

exagérés et elle paraît être chagrinée ;

ces plisdisparaissent par

la traction, et la peau redevient

alors lisse et brillante.

Les traits du visage ont

perdu leur mobilité, et les malades

ontun regard

impassible et

un

aspect renfrogné ^{; on} dirait

qu'ils ont revêtu un « masque

d'empereur romain » (Sabra¬

zès).

CHAPITRE IV

Il ne faudrait pas croire que tout érysipèle de la face à répétition

s'accompagne, ipso facto, d'éléphantiasis

de cette région. Voici des exemples où cette complication nes'estpas produite.

Observation I Résumée(inThèse Achalme).

Justine P...,trente-sept ans, entre à l'hôpital Laënnecle24 décembre 1890, le deuxièmejour de

Térysipèle.

Elle a été atteinte sept fois dans six _{ans, sans cause} bien déterminée. Il n'y a aucun rapport avec la menstruation.

ObservationII (inThèseVasti).

Marie C...,

vingt-cinq

ans, lingère. Pasd'antécédents héréditaires.

A douze _ans, elle eut un érysipèle de la face ayant débuté sur une cicatrice d'adénite cervicale. Deux ans après, nouvelérysipèle ^au même

niveau _que le premier, et depuisce moment l'érysipèle reparaît chaque fois qu'elle s'exposeau froid.

L'apparition del'érysipèlen'est pas en rapportavec les règles; il sur¬

vient d'unefaçon irrégulière.

Le 9janvier 1895elle entre à FHôtel-Dieu, avec un érysipèle de la

face déclaré unjouravant, à la suite d'unséjourprolongédans la neige; elle ^en guérit aubout de sixjours.

Elledit avoirquelquefois des poussées passagères qui ne l'obligent

pas à s'aliter.

— 27 ^—

Observation III (in Thèse

Salvy).

M. G..., employée,

âgée de trente

ans,

entre le 25 juillet 1895. Elle

aeu denombreux

érysipèles de la face; le premier au mois de juin

1893_; il duradeux

mois. Pendant

un an,

depuis cette époque, elle eut

un érysipèle

chaque mois, survenant régulièrement du 10 au 15 et

duranttroissemaines. Trois fois

seulement il

y a eu

coïncidence avec

lesrègles.

Le25juillet

1895 elle est reprise de nouveau sans cause apparente;

il y acoexistence avec

les règles. Pas de complications.

Observation IV

(Salvy).

B. P..., ménagère,

quarante-quatre

^ans,

entre le 27 mai 1895. Pneu¬

monie àl'âge de huit ans;

réglée à dix-sept ans. Premier érysipèle à

douzeanssurla face et le cou.

Second érysipèle à vingt-quatre ans,

jouegauche.

Troisième érysipèle à trente ans, joue droite. Ces trois

atteintes vinrenten dehorsdes règles.

Le 23 mai 1895, apparition

des règles et

en

même temps d'un érysi¬

pèle de toutela

face. La veille elle s'était violemment disputée et avait

remarquéquelques

petits boutons

sur

la narine gauche. Les règles ces¬

sentle 26 mai;le 6juin

elle

sort

guérie.

Observation V

(Salvy).

G. F..., marchande,

quarante-neuf

ans,

entre le 30 mai 1895. Réglée

à seizeans; lors deses

premières règles elle fut atteinte d'un érysipèle

de lafacequi la

retint six mois

au

lit. La ménopause s'établit il y a

quatre ans.

Il y a dix-huit

mois, légère réapparition des règles et aussi d'un

érysipèle de toute

la figure

;

elle resta un mois au lit.

Depuisun mois elle avaitun fort_{coryza avec} des croûtes dans le _nez, lorsque, le 27 mai,survint un troisièmeérysipèle bénincette fois. Sortie le 9juin.

Observation YI

(Salvy).

M. M..., ménagère, trente-trois ans, entre au bastion 29, le 29 août 1895.

Réglée à douze ans et assez régulièrement. Nombreux érysipèles antérieurs, dont le premier à l'âge de treizeans et le second à seizeans;

celui-ci durasix semaines environ.

Trois mois après, nouvel érysipèle qui dura trois semaines. Tous les mois ensuite, pendant six mois, elle eutun érysipèle bénin. Ellen'a pas

remarqué si l'érysipèle coïncidait ^avec lesrègles.

A dix-huit _ans, nouvelle poussée qui la tint près de trois semaines,

et fut suivie d'une autre le moissuivant.

Elle eut encore un érysipèle à dix-neufans.

Le 27 août 1895, elle a été atteinte de _{nouveau, au} moment des règles. Pas de complications.

Observation VII

(Rapportée parForgetà la Société de chirurgie.)

Il s'agit d'unejeunefille qui, pendant quatre ans que dura chez elle l'établissement définitifdes règles, a présenté trois ouquatre fois par

an un érysipèle siégeant le plus souventsur la face, avec une durée de douzeà vingtjours.

Observation VIII {inThèse

Cachera).

Unejeune fille de dix-huit _ans, qui souffre d'unérysipèle de la face,

semontrant pour la septième fois depuis six mois et revenant périodi-

- 29 —

quementà

chaque époque menstruelle. Les règles ont tantôt manqué

complètement,

tantôt notablement diminué.

Observation IX

(Cachera).

X..., âgée de vingt ans.

Enmai 1889, étant enceinte de sept

mois, elle eut

un

érysipèle qui

débuta par le nezet

dura quinze jours,

avec une

réaction intense.

Le mois suivant, l'érysipèle reparut et

détermina l'accouchement

prématuré àhuit mois.

Depuis cette époque, toutes les trois semaines

environ, apparaît une

nouvelle poussée qui débute toujours par le nez

etenvahit peu àpeu toute

la figure. Les règles sont très abondantes et,

commençant en même tempsquela

maladie,

ne

cessent qu'après elle.

Achaque récidive, la

réaction

est

très faible et la malade n'en est

presque pas

incommodée. On

remarque

des croûtes saignantes au niveau

del'aile du nez; c'est par làque débute

l'exanthème.

Observation X {inThèse

Salvy).

M. B...,vingt-quatre ans,entre

le 30 janvier 1895. Réglée à treize

ansassezrégulièrement,elle a eu un

grand nombre d'érysipèles ; le

premier àquinzeans, qui

coïncida

avec

les règles et dura trois semai¬

nes; le second à dix-sept ans,

coïncida également

avec

les règles ;

nouvelérysipèle tous les

mois pendant les six mois suivants.

Adix-neuf _ans, nouvelle apparition

de la maladie deux mois de

suiteau moment des règles.

Le30janvier 18955

nouvel érysipèle bénin qui évolue rapidement;

elleavaiteu ses règles du25 au 28

janvier.

Observation XI

(Salvy).

A. F..., domestique, âgée

de trente-quatre ans. Réglée à douze ans

assez régulièrement.

— 30 —

Cinq jours après la cessation de sespremièresrègles, elleeut un éry- sipèle de la face qui dura dix jours.

Cinq jours avant l'apparition des règles suivantes, nouvel érysipèle

assez bénin;jusqu'à l'âge de vingt ans, quatreou cinq jours avant les règles, elle eut tous les mois une nouvelle poussée siégeant sur les pommettes et surle nez.

Le25 décembre 1894, pendant sesrègles, elle fut atteinte de nouveau et futmalade pendant quinze jours.

Le 7 février 1894, étant réglée, elle alla aulavoir où elle eut froid.

Le 10février, l'érysipèle faisaitde nouveau son apparition.

Observation XII Résumée(in Thèse

Cachera).

A. C..., cinquante-trois ans, a eu à onze ans une scarlatine suivie

d'un érysipèle qui débuta par la face et envahit tout le corps. Depuis,

tous lesmois, nouvel érysipèle limité à la face. Dèsl'apparition

des

règles, à quinzeans, les érysipèles disparurent. Mariée, elleeutplusieurs

enfants^en bonne santé; elle-même était bien portante lorsque, à lasuite

d'un refroidissement, elle eut un érysipèle de la face qui débuta^par l'angle interne de l'oeiletqui reparut tous les mois avecles règles.

Les

poussées furent de moinsen moins intenses àmesurequ'elles se

produi¬

saient.

i

Observation XIII

(Cliniques de Behier 1867, in Thèse Tourneux.)

Femme de vingt-huit ans, mère de troisenfants ; elle avait

éprouvé

pendant son dernier accouchement une émotion violente. Depuis cette couche, elle étaitprise à chaque époque menstruelle(toujours régulières

d'ailleurs)

d'un érysipèle occupantle plus souvent laface. Une couche nouvelle, àterme, n'a rien modifié à l'état de la malade ; elleatoujours

vu revenir ^sesérysipèles à chacune de ses époques. C'est une femme

d'un tempérament nerveuxet un peulymphatique.