PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

(1)

B. Robert¹, A. Gog¹, C. Chivot¹, C. Gondry-Jouet¹, J-M. Regimbeau², T. Yzet¹

1 Service d’Imagerie Médicale

2 Service de Chirurgie Viscérale et Métabolique

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN

CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

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PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN

CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES (CA)

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

1. Connaître les critères diagnostiques et de sévérité de la CA (Tokyo Guidelines 2013)

2. Connaître les indications et le protocole d'acquisition de la TDM

3. Savoir identifier les formes compliquées de CA

4. Savoir distinguer les formes simples et compliquées de CA en imagerie TDM

1. Connaître les points clés de la l'analyse sémiologique et

du compte-rendu TDM en cas de CA

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CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES (CA)

UTILISATION DU POSTER

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L’ensemble de l’iconographie illustrant ce travail provient exclusivement de la base de données du service d’imagerie digestive du CHU d’Amiens.

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CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES (CA)

MENU GENERAL DU POSTER

Rappels épidémiologiques et cliniques

Tomodensitométrie (indications, protocole, sémiologie TDM des CA)

Points-clés du compte-rendu

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Cholécystite aiguë (CA) = inflammation aiguë de la paroi vésiculaire Urgence abdominale fréquente = 10% des consultations aux urgences pour

des douleurs abdominales aiguës.

En France, près de 37500 cholécystectomies pour CA ont été réalisées en 2010 (données HAS).

La maladie lithiasique, dont la prévalence est estimée entre 10 et 20% dans la population adulte, est responsable de 90 à 95% des CA. Cependant, seulement 5-10 % des patients porteurs de calculs vésiculaires développeront une CA

lithiasique (CAL).

Les CA alithiasiques (CAA), plus rares (5-10% des CA) surviennent dans des contextes particuliers (post-chirurgie digestive ou cardiaque lourde, nutrition parentérale totale prolongée, immunodépression sévère, ventilation artificielle en pression positive prolongée, volvulus de vésicule biliaire, …). Elles ont un

pronostic plus grave.

RAPPELS TOMODENSITOMETRIE COMPTE-RENDU

GENERALITES

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GENERALITES

CAL (90-95%)

CAA (5-10%)

CAL = cholécystite aiguë lithiasique CAA = cholécystite aiguë alithiasique

Contextes particuliers : - Réanimation

- ID (VIH)

- Volvulus vésiculaire - Salmonellose - Vascularites

- Obstruction néoplasique

CA simple CA compliquée

CA gangréneuse 2 formes particulières :

- CA emphysémateuse - CA hémorragique

CA perforée 3 types à connaître :

- Type 1 : péritonite biliaire - Type 2 : abcès périvésiculaire

- Type 3 : fistule cholécysto-digestive

- Lithiase biliaire fréquente - FDR connus

- Calculs cholestéroliques dans 80%

- Calcul enclavé dans le cystique ou dans l’infundibulum

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PHYSIOPATHOLOGIE

Lithiase biliaire = affection fréquente 10-15% population adulte

Asymptomatique (80%)

FDR CONNUS - âge

- sexe féminin - ethnie

- obésité

- résection ou Crohn iléale - prise de fibrates

2 TYPES DE CALCULS

- cholestéroliques (80%)

purs ou mixte (bilirubinate de calcium) - pigmentaires (20%)

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PHYSIOPATHOLOGIE

Obstacle cystique ou infundibulaire

1-  pression intravésiculaire 2- Mise en tension de la vésicule

3- Risque de CA si obstacle complet et persistant

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DIAGNOSTIC POSITIF ^CLINIQUE

- Douleurs épigastriques (2/3 cas) ou de l’HCD (1/3 cas), à début brutal, intenses, à irradiation scapulaire Dte ou en hémi-ceinture Dte

- Durée < 6h

- Signe de Murphy

- Apyrexie, pas de défense - Absence d’ictère

- Signes associés : nausées, vomissements

HCD = hypochondre droit BH = bilan hépatique

PARACLINIQUE - Biologie : absence de

syndrome biologique inflammatoire, BH normal - Imagerie : ECHOGRAPHIE

ABDOMINALE  examen de 1^ère intention à réaliser

LITHIASE VESICULAIRE SYMPTOMATIQUE La douleur biliaire, une sémiologie à connaître

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DIAGNOSTIC POSITIF

Paroi vésiculaire fine (< 4 mm) Calcul vésiculaire

image hyperéchogène,arciforme, Mobile à la déclivité (sauf si enclavé) avec cône d’ombre postérieur,

LITHIASE VESICULAIRE SYMPTOMATIQUE Une sémiologie échographique simple

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Le diagnostic de la cholécystite aiguë lithiasique repose sur 3 types de signes : 1- cliniques

2- biologiques 3- radiologiques

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CLINIQUE

- Douleur biliaire persistante (durée > 6h)

- Hyperthermie

- Défense à la palpation - Signe de Murphy

- Apyrexie, pas de défense - Absence d’ictère

- Signes associés : nausées, vomissements

CA = cholécystite aiguë BH = bilan hépatique

PARACLINIQUE - Biologie :

- syndrome biologique inflammatoire (CRP et GB augmentés)

- BH normal

- Imagerie : ECHOGRAPHIE ABDOMINALE  Examen de 1^ère intention à réaliser (Se/Sp : 94%/78%)

COMPLICATIONS

- CA gangréneuse - CA perforée de

type 2 (abcédation périvésiculaire) ou de type 1

(péritonite biliaire)

CHOLECYSTITE AIGUE SIMPLE

GB = globules blancs CRP = C reactive protein

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4 signes échographiques à rechercher 1. Epaississement de la paroi

vésiculaire (≥ 4 mm)

1. Murphy échographique (douleur provoquée au passage de la sonde en regard de la vésicule)

2. Calcul vésiculaire enclavé non mobile (infundibulum, cystique)

1. Distension vésiculaire (diamètre

transverse > 4 cm) VPP = 92% si (2) + (3) présents

Peut être absent notamment en cas de diabète et de CA gangréneuse

Parfois difficile à visualiser si calcul de petite taille ou sludge abondant

Signes associés : épanchement, infiltration hyperéchogène de la graisse périvésiculaire

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Causes d’épaississement pariétal vésiculaire à connaître

- hépatite aiguë - hypoalbuminémie - ascite

- insuffisance cardiaque

- adénomyomatose vésiculaire - pancréatite aiguë

- ulcère GD perforé

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Adénomyomatose vésiculaire

Hépatite à EBV

Ascite sur cirrhose

Exemples d’épaississement pariétal vésiculaire en dehors de la CA

Péritonite sur ulcère perforé du bulbe

*

Foie cardiaque

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Paroi vésiculaire épaissie à 7 mm

Calculs vésiculaires dont un enclavé dans l’infundibulum Distension vésiculaire

*

* Sludge vésiculaire

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GENERALITES

Incidence des CA gangréneuses : 6 à 30% (séries chirurgicales) Terrain fragile (sujets âgés, diabétiques, immunodéprimés) Douleurs absentes (diagnostic plus tardif) dans 2/3 des cas Sepsis parfois sévère au 1^er plan

Défaillance(s) viscérale(s) associée(s)

Syndrome inflammatoire biologique plus marqué

LES ENJEUX DE L’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE

Rôle majeur (TDM >>> ECHO) dans la détection des formes compliquées imposant une prise en charge thérapeutique en urgence soit chirurgicale, soit

radiologique interventionnelle (cholécystostomie percutanée). Elle permet également d’éliminer les diagnostics différentiels.

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

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DIAGNOSTIC POSITIF 1. Anomalies pariétales :

- Aspect épaissi feuilleté ou strié de la paroi vésiculaire

- Irrégularités des parois vésiculaires avec présence d’un défect (solution de continuité dans la paroi)

- Collection(s) pariétales

1. Présence de membranes flottant dans la lumière vésiculaire 2. Infiltration, épanchement ou péri-vésiculaire

1. Distension vésiculaire importante 2. Absence de Murphy échographique

Le diagnostic étant difficile en échographie, il faut savoir rechercher les signes évocateurs :

PENSER A UTILISER LA SONDE LINEAIRE HAUTE FREQUENCE

POUR ETUDIER LA PAROI VESICULAIRE

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Aspect strié et épaissi de la paroi vésiculaire en cas de CA gangréneuse CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

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Irrégularités des parois vésiculaires

Collection périvésiculaire sous-hépatique

Infiltration de la graisse adjacente

*

Aspect de CA gangréneuse perforée en TDM (irrégularités pariétales, défects de réhaussement, collection infra-hépatique, infiltration de la graisse)

*

ROLE MAJEUR DE L’IMAGERIE TDM DANS

LE DIAGNOSTIC POSITIF DES FORMES COMPLIQUEES DE CA ET LE MANAGEMENT

CHIRURGICAL

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DIAGNOSTICS DIFFENTERIELS

Hépatite Abcès

Péri-hépatite

Pancréatite aiguë

Ulcère GD perforé Diverticulite duodénale

Ischémie segmenaire du GO

Angiocholite

Colite segmentaire Appendagite

Diverticulite du colon droit Appendicite sous-hépatique Pneumopathie de la base droite

GO = grand omentum

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DIAGNOSTICS DIFFENTERIELS

Hépatite aiguë virale

Abcès hépatique à pyogènes

Appendagite colon transverse

Appendicite sous-hépatique

Ischémie segmentaire du GO Colite droite Diverticulite aiguë

colique D perforée

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La mortalité des formes simples de CA est faible inférieure à 1%.

Elle peut atteindre toutefois 10 à 15% dans les formes graves de CA (formes gangréneuses incluant les formes emphysémateuses, abcédées, hémorragiques ou perforées avec péritonite biliaire).

Ces formes compliquées de CA surviennent le plus souvent chez les patients présentant un terrain à risque notamment les sujets âgés, les sujets diabétiques, immunodéprimés ou ayant des antécédents ou des facteurs de risque cardiovasculaire. Elles représentent 6 à 30% des CA selon les séries publiées. Leur évolution spontanée est le plus souvent défavorable avec un risque élevé de perforation.

PRONOSTIC

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1- des signes locaux d’inflammation - signe de Murphy positif

- sensibilité, défense ou masse de l’HCD 2- des signes systémiques d’inflammation

- fièvre

- élévation du taux de CRP - hyperleucocytose

3- des signes caractéristiques de CA en imagerie (cf diagnostic positif)

Yokoe et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013

TG 2013 –Critères diagnostiques

Les dernières recommandations internationales Tokyo Guidelines (TG) publiées en 2013 ont précisé les critères diagnostiques de CA comprenant :

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RAPPELS TOMODENSITOMETRIE COMPTE-RENDU Les TG 13 ont défini également des critères de sévérité de la CAL permettant de les classer en fonction de leur gravité en 3 grades dont dépendra la prise en charge (chirurgie ou radiologie interventionnelle) de la CA :

TG 2013 –Critères de sévérité

Cholécystite aiguë lithiasique de gravité faible = grade 1

- patients présentant une CAL ne correspondant pas aux critères des CA de gravité modérée ou sévère décrits ci-dessous. Il s’agit d’une inflammation modérée de la vésicule biliaire sans signe de défaillance multiviscérale.

(25)

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Cholécystite aiguë lithiasique de gravité faible = grade 1 Cholécystite aiguë de gravité modérée = grade 2

- patients présentant un ou des signes suivants : - élévation des globules blancs (> 18 000/mm3) - masse palpable dans l’hypochondre droit

- durée des signes clinique de plus de 72 h

- marqueurs d’infection locale comme : péritonite biliaire localisée, abcès périvésiculaire, abcès hépatique, cholécystite gangréneuse, cholécystite emphysémateuse.

Les TG 13 ont défini également des critères de sévérité de la CAL permettant de les classer en fonction de leur gravité en 3 grades dont dépendra la prise en charge (chirurgie ou radiologie interventionnelle) de la CA :

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Cholécystite aiguë lithiasique de gravité faible = grade 1 Cholécystite aiguë de gravité modérée = grade 2

Cholécystite aiguë de gravité sévère = grade 3 - patients présentant un ou des signes suivants :

- dysfonctionnement cardio-vasculaire - dysfonctionnement neurologique - dysfonctionnement respiratoire - dysfonctionnement rénal

- dysfonctionnement hépatique

- dysfonctionnement hématologique

Les TG 13 ont défini également des critères de sévérité de la CAL permettant de les classer en fonction de leur gravité en 3 grades dont dépendra la prise en charge (chirurgie ou radiologie interventionnelle) de la CA :

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TABLEAU RECAPITULATIF DES CRITERES DE GRAVITE A CONNAITRE

GRADE 2

GRADE 3

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Yokoe et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013 RAPPELS TOMODENSITOMETRIE COMPTE-RENDU

TABLEAU RECAPITULATIF DES CRITERES DE GRAVITE A CONNAITRE

(29)

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Miura et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013 RAPPELS TOMODENSITOMETRIE COMPTE-RENDU

TG 2013 –Stratégie thérapeutique

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Miura et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013

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Ponction directe écho-guidée avec mise d’un drain de 6 à 7 Fr

par voie trans-hépatique

DRAINAGE VESICULAIRE EN RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

= CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE

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= CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE - Technique du Trocart

- Guidage ECHOGRAPHIQUE

- Voie d’abord TRANS-HEPATIQUE

- Cathéter de drainage souple de calibre inférieur à 8 French

- Mettre le drain sur sac

- NE PAS METTRE SUR ASPIRATION - Prélèvements BACTERIOLOGIQUES

1/3 sup 2/3 inf

- Durée du drainage : 3 à 4 semaines

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PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

= CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE

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PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

Miura et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013

CHALLENGE EN IMAGERIE

1- DIAGNOSTIQUER PRECOCEMENT LES FORMES COMPLIQUEES DE CA (GRADE II, III)

2- ORIENTER RAPIDEMENT LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE (CHIRURGIE versus DRAINAGE VESICULAIRE) EN URGENCE DES CA GRAVES

PLACE DE

LA TDM ?

(35)

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RAPPELS TOMODENSITOMETRIE COMPTE-RENDU

GENERALITES

L’imagerie TDM n’est habituellement pas réalisée en 1^ère intention en cas de suspicion de CA.

En effet, l’échographie abdominale est l’examen d’imagerie à réaliser dans un 1^er temps en cas de tableau clinico-biologique de CA.

Toutefois, avec l’apparition des scanners multi détecteur (MDCT), la TDM est un outil diagnostique de plus en plus utilisé dans le bilan d’une douleur abdominale aiguë en situation d’urgence, ce d’autant qu’il s’agit d’un patient fragile (sujet âgé, diabétiques, immunodéprimés, ATCD cardiovasculaires).

Le radiologue est donc plus souvent amener à faire le diagnostic de CA lors d’un examen TDM.

Les signes positifs de CA en TDM et surtout ceux orientant vers une forme compliquée doivent être maîtrisés des radiologues de garde.

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INDICATIONS

Les 3 indications habituelles de la TDM sont :

- en complément de l’échographie en cas de doute diagnostic ou de suspicion d’une forme compliquée

- en cas de tableau clinico-biologique orientant vers d’autres

diagnostics différentiels (pancréatite aiguë, perforation gastroduodénale, volvulus gastrique, occlusion intestinale aiguë haute, péri-hépatite, appendagite, appendicite aiguë sous-hépatique, diverticulite du colon droit ou du duodénum, volvulus du mésentère)

- en cas de suspicion de cholécystite aiguë alithiasique chez un patient de réanimation

(37)

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INDICATIONS

On pourrait également discuter la réalisation d’un examen TDM en 1^ère intention en cas de suspicion de CA sur un terrain fragile (sujets âgés, diabétiques, immunodéprimés, contexte de réanimation prolongée, corticothérapie, …).

En effet, ces patients présentent le plus souvent des formes compliquées de CA (grade 2 voire 3) pour lesquelles le diagnostic échographique est difficile.

La TDM permet un diagnostic positif précis et rapide de CA compliquée dont la stratégie thérapeutique est différente en urgence des formes simples de CA.

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PROTOCOLE

PCI = produit de contraste iodé

ACQUISITION EN CONTRASTE SPONTANE (SANS IV)

- Etude du contenu vésiculaire (calculs spontanés hyperdenses, contenu hémorragique)

ACQUISITION AVEC INJECTION IV

Après vérification de l’absence de contre-indication (allergie aux pci, insuffisance rénale sévère)

- 2 HELICES à réaliser :

- Hélice artérielle tardive (45 sec)

Rechercher une hyperhémie hépatique périvésiculaire transitoire - Hélice porto-parenchymateuse (70-80 sec)

Analyser le réhaussement pariétal et rechercher des signes de complications (abcès, perforation, pyléphlébite)

PCI injecté:

- Quantité : 1,5 mL/Kg - Débit : 2-3 mL/sec - Concentration d’au

moins 300 mg/mL d’iode

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SEMIOLOGIE

- Calculs vésiculaires visibles dans 75% des cas (hyperdenses calcifiés, hypodenses, parfois aérés)

- Epaississement de la paroi vésiculaire ≥ 4 mm - Œdème sous-séreux

- Réhaussement pariétal normal - Distension vésiculaire modérée

- Anomalies péri-vésiculaires (infiltration, densification de la graisse, épanchement, réhaussement transitoire et focale du parenchyme hépatique péri-vésiculaire au temps artériel tardif)

UTILISER

SYSTEMATIQUEMENT LES REFORMATIONS MULTIPLANAIRES POUR

INTERPRETER L’EXAMEN

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SEMIOLOGIE

Les 3 types de calculs visibles en imagerie TDM Calcul hypodense

(cholestérolique)

Calcul aéré (Signe de Mercedes Benz)

Calcul hyperdense calcifié (bilirubinate de

calcium) CHOLECYSTITE AIGUE SIMPLE

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SEMIOLOGIE

Paroi épaissie (> 3 mm)

Réhaussement pariétal normal Calcul enclavé

discrètement hypodense CHOLECYSTITE AIGUE SIMPLE

(42)

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SEMIOLOGIE

Calcul vésiculaire enclavé dans l’infundibulum Paroi vésiculaire épaissie

Pas de défaut de réhaussement pariétal Distension vésiculaire

(43)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Infiltration modérée de la graisse péri-vésiculaire CHOLECYSTITE AIGUE SIMPLE

(44)

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SEMIOLOGIE

Réhaussement focal du parenchyme hépatique périvésiculaire CHOLECYSTITE AIGUE SIMPLE

(45)

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SEMIOLOGIE

CA GANGRENEUSE

2 formes pièges à connaître en imagerie - CA emphysémateuse

- CA hémorragique

3 types à connaître

- Type 1 = perforation aiguë en péritoine libre  Péritonite biliaire

- Type 2 = perforation sub-aiguë  Formation d’un abcès périvésiculaire - Type 3 = complication de la cholécystite chronique avec formation

d’une fistule cholécysto-digestive  Risque d’iléus biliaire CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA PERFOREE

(46)

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SEMIOLOGIE

- Anomalies du contenu vésiculaire :

- Présence de membranes flottant dans la lumière vésiculaire - Hémorragie intravésiculaire

- Présence de calcul(s) vésiculaire(s)± enclavé(s) - Présence de gaz intra-luminal

- Importante distension vésiculaire

- Anomalies de la paroi vésiculaire :

- Epaississement irrégulier de la paroi - Paroi fine quasi virtuelle parfois

- Défaut de réhaussement pariétal focal ou diffus - Présence de gaz intra-pariétal

- Anomalies de l’environnement péri-vésiculaire :

- Infiltration péri-vésiculaire marquée - Epanchement

- Collections abcédées péri-vésiculaires

IM PORTANCE DES REFORMATIONS M ULTIPLANAIRES DANS

L’ANALYSE SEMIOLOGIQUE NOTAMMENT POUR

DETECTER LES

ANOMALIES PARIETALES VESICULAIRES

(47)

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SEMIOLOGIE

- Forme sévèrede CA avec ischémie de la paroi vésiculaire - Terrain : homme, sujets âgés, ATCD cardio-vasculaires, diabétiques

- Absence de douleur abdominale = absence de signe de Murphy échographique par destruction des filets nerveux - Rôle clé de l’imagerie TDM = parois irrégulières, défaut de réhaussement pariétal focal ou diffus, distension

vésiculaire plus importante

- Complications : abcès péri-vésiculaire(s), perforation en péritoine libre

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE CA GANGRENEUSE

(48)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Bennett et al. AJR 2002 CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA GANGRENEUSE

(49)

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SEMIOLOGIE

Défaut de réhaussement pariétal et irrégularités pariétales CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA GANGRENEUSE

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SEMIOLOGIE

Paroi irrégulière avec défaut de réhaussement Epanchement péri-vésiculaire marqué

*

(51)

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SEMIOLOGIE

Défaut de réhaussement pariétal, infiltration péri-vésiculaire, distension vésiculaire

Inflammation réactionnelle des

parois de l’angle colique droit

(52)

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SEMIOLOGIE

Défaut de réhaussement pariétal diffus de la paroi vésiculaire CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA GANGRENEUSE

(53)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Importante distension vésiculaire, défaut de réhaussement pariétal CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA GANGRENEUSE

(54)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Importante distension vésiculaire, défaut de réhaussement pariétal CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA GANGRENEUSE

(55)

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SEMIOLOGIE

Réhaussement focal du parenchyme hépatique périvésiculaire Défects de réhaussement localisés pariétaux

* CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA GANGRENEUSE

(56)

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SEMIOLOGIE

Forme RARE (1% des CA) mais GRAVE de CA gangréneuse Sepsis souvent sévère

Mortalité ELEVEE jusqu’à 15-20%

Vésicule biliaire alithiasique dans 1/3 cas

Terrain à risque : HOMME, 50-70 ans, DIABETE (50%), ATHEROME Physiopathologie : 2 mécanismes intriqués

1- ISCHEMIE ARTERIELLE = risque élevé de PERFORATION 2- SURINFECTION à ANAEROBIES (ex : Clostridium perfringens)

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE CA EMPHYSEMATEUSE

(57)

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SEMIOLOGIE

DIAGNOSTIC POSITIF :

1- ECHO : images aériques intra-vésiculaires ou intra-pariétales (artéfacts de réverbération en queue de comète)

2- TDM : examen le plus sensible et le plus spécifique

- présence d’air dans la paroi et/ou la lumière vésiculaire en l’absence de fistule cholécysto-digestive

- parois épaissies ou amincies avec défaut de réhaussement pariétal

Le traitement repose sur la CHOLECYSTECTOMIE en URGENCE CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA EMPHYSEMATEUSE

(58)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Absence de réhaussement pariétal, gaz intra-luminal et intra-pariétal CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

(59)

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SEMIOLOGIE

Perforation vésiculaire sur CA emphysémateuse

Collection péri-hépatique avec NHA, nécrose pariétale avec dissection gazeuse

NHA = niveau hydro-aérique

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE CA EMPHYSEMATEUSE

(60)

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SEMIOLOGIE

Présence d’air dans la vésicule biliaire sur le topogramme de face Visualisation d’un NHA dans la lumière vésiculaire

Défaut de réhaussement pariétal et infiltration péri-vésiculaire CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

(61)

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SEMIOLOGIE

Forme RARISSIME, GRAVE et souvent méconnue de CA

Mortalité ELEVEE, association fréquente à la lithiase biliaire Facteurs de risque d’hémorragie intra-vésiculaire :

- Traumatisme fermé de l’abdomen

- Iatrogène : anticoagulant, PBH, procédure percutanée biliaire - Tumoral : adénocarcinome ou métastase vésiculaire

- Vasculaire : rupture d’un anévrysme artériel dans les voies biliaires

Tableau de CA sévère ± associé à des signes d’hémobilie(ictère, hémorragie digestive)

Le traitement repose sur la cholécystectomie en urgence.

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE CA HEMORRAGIQUE

(62)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Présence d’un contenu spontanément hyperdense dans la lumière vésiculaire de nature hémorragique

(63)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Contenu vésiculaire spontanément hyperdense (hémorragique) Défaut de réhaussement pariétal, distension vésiculaire

Infiltration péri-vésiculaire

(64)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Hémorragie intra-vésiculaire sur rupture d’un faux anévrysme de l’artère hépatique droite avec extravasation de pdc iodé

(65)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Hémocholécyste perforé chez un patient sous antivitamine K

* *

(66)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Perforation vésiculaire compliquant une CAL hémorragique CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

CA HEMORRAGIQUE

(67)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

- Type 1 = perforation aiguë en péritoine libre

 Péritonite biliaire

- Type 2 = perforation sub-aiguë

 Formation d’un abcès périvésiculaire

- Type 3 = complication de la cholécystite chronique avec formation d’une fistule cholécysto-digestive (essentiellement cholécysto-duodénale)

 Syndrome de Bouveret : occlusion haute voire hématémèse sur volumineux calcul enclavé dans le duodénum

Iléus biliaire : occlusion du grêle

Triade de Rigler

Complications des CA gangréneuses

Fundus vésiculaire = zone

la plus sensible à l’ischémie

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE CA PERFOREE

(68)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Perforation de type 1 - PERITONITE BILIAIRE

Perforation vésiculaire sur CA gangréneuse avec défaut de réhaussement pariétal Collections liquidiennes et réhaussement anormal du péritoine

*

* *

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE CA PERFOREE

(69)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Perforation vésiculaire sur CA gangréneuse avec défaut focal de réhaussement pariétal et péritonite localisée

* *

Perforation de type 1 - PERITONITE BILIAIRE CA PERFOREE

(70)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Perforation vésiculaire sur CA gangréneuse avec solution de continuité pariétale Collection liquidienne avec bulles de gaz

*

Perforation de type 1 - PERITONITE BILIAIRE CA PERFOREE

(71)

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SEMIOLOGIE

Abcès multiples de la loge vésiculaire compliquant une CA gangréneuse CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

Perforation de type 2 - ABCES PERI-VESICULAIRE CA PERFOREE

(72)

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SEMIOLOGIE

Abcès péri-vésiculaire accolé à l’angle colique droit sur CA gangréneuse CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

(73)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Abcès péri-vésiculaires à contenu hémorragique à extension en intra-hépatique

* * *

(74)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Abcès péri-vésiculaire et du cul-de-sac de Douglas compliquant une CA gangréneuse

* *

(75)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

RAPPELS TOMODENSITOMETRIE COMPTE-RENDU CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE

SEMIOLOGIE

CA gangréneuse compliquée d’une thrombose de la branche porte gauche

Une thrombose portale, présente dans 8% des cas, le plus souvent segmentaire, doit être rechercher systématiquement en cas de CA. Il s’agit d’une pyléphlébitedans ce contexte septique. Une anticoagulation efficace doit être instaurer en association à l’antibiothérapie et à la chirurgie.

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE THROMBOSE PORTALE

(76)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

CA gangréneuse compliquée d’une pyléphlébite droite et de multiples abcès intra-hépatiques

*

* *

CHOLECYSTITE AIGUE COMPLIQUEE THROMBOSE PORTALE

(77)

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SEMIOLOGIE

Perforation de type 3

FISTULE CHOLECYSTO-DIGESTIVE

Syndrome de Bouveret révélé par une hématémèse Triade de Rigler

1- Fistule cholécysto-duodénale 2- Aérobilie

3- Calcul ectopique enclavé dans le D2

*

* CHOLECYSTITE CHRONIQUE COMPLIQUEE

(78)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Iléus biliaire (occlusion grêliquepar migration d’un calcul) Triade de Rigler

1- Fistule cholécysto-duodénale 2- Aérobilie

3-Calcul ectopique enclavé dans l’iléon

*

CHOLECYSTITE CHRONIQUE COMPLIQUEE Perforation de type 3

FISTULE CHOLECYSTO-DIGESTIVE

(79)

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SEMIOLOGIE

Forme inflammatoire pseudotumorale de cholécystite chronique lithiasique

ANAPATH : épaississement de la paroi vésiculaire (aspect jaunâtre) avec fibrose marquée et présence de cellules spumeuses réalisant des nodules composés d’histiocytes chargés de lipides.

Diagnostic différentiel avec ADENOCARCINOME vésiculaire = DIFFICILE

Coexistence CXG et ADK possible (6%), mais contours vésiculaires réguliers, absence de dilatation des VBIH

TOUTE MASSE SUSPECTE VESICULAIRE EST UN CANCER JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE

ET DOIT DISCUTER UN AVIS CHIRURGICAL CHOLECYSTITE CHRONIQUE COMPLIQUEE

CHOLECYSTITE XANTHOGRANULOMATEUSE

(80)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

Epaississement important de la paroi vésiculaire constituée de nodules hypodenses CHOLECYSTITE CHRONIQUE COMPLIQUEE

*

(81)

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SEMIOLOGIE

Syndrome de masse vésiculaire suspect chez une femme de 70 ans associant des lésions de CXG (paroi épaissie + nodules hypodenses) et un ADK vésiculaire (lésion tissulaire fortement réhaussée après injection de pci)

CHOLECYSTITE CHRONIQUE COMPLIQUEE

*

(82)

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SEMIOLOGIE

CHOLECYSTITE AIGUE ALITHIASIQUE

- 2 à 14% des cholécystectomies réalisées pour cholécystites aiguës chez l’adulte

- 1^er cas décrit en 1844 par Duncan

- INFLAMMATION AIGUE DE LA VESICULE BILIAIRE EN L’ABSENCE DE CALCUL = ETIOLOGIES NOMBREUSES + + +

- 3 groupes à distinguer :

1- CAA de réanimation

2- CAA du sujet immunodéprimé 3- CAA d’étiologies rares

(83)

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SEMIOLOGIE

- Incidence faible : 0,2%

- Contexte particulier : post-chirurgie lourde, brûlures étendues, polytraumatisme nécessitant une hospitalisation en réanimation - Physiopathologie :

1. Agressions inflammatoires et/ou septiques sur vésicule atone 2. Ischémie pariétale vésiculaire (microangiopathie)

3. Diminution de la vidange vésiculaire (stase biliaire) favorisée par le jeûne, la NPE = modification de la composition de la bile, pullulation microbienne

1- CAA de réanimation 2- CAA de l’IDé

3- CAA rares

(84)

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SEMIOLOGIE

- Terrain : homme de plus de 60 ans, ATCD cardiovasculaires (HTA, angor, diabète)

- FDR identifiés par Gately et al. (Arch Surg 1983) : sédation > 6 jours, aspiration digestive, iléus prolongé, ventilation mécanique ± PEEP,

interventions chirurgicales récentes, transfusion > 10 CG, NPE > 3 jours

- Diagnostic souvent difficile car patients sédatés, ininterrogeables, examen clinique difficile en post-opératoire = APPARITION DE DEFAILLANCES

VISCERALES + + +

- Douleurs HCD, HYPERTHERMIE (parfois isolée), HLPNN

3- CAA rares

(85)

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SEMIOLOGIE

- IMAGERIE :

A- Echographie abdominale :

1- paroi vésiculaire épaissie supérieure à 4 mm, aspect dédoublé 2- distension vésiculaire (petit axe > 4 cm)

3- présence de slugde

4- Murphy échographique +++ (absent si patient sédaté ou curarisé)

- En dehors du signe de Murphy échographique, les autres signes

classiques ont peu de valeur dans le cas de la CAA de réanimation car fréquemment rencontrés chez les patients en dehors d’une CAA.

- Cornwell et al. (Ann Surg 1989) : échographie abdominale systématique à tous les patients de réanimation.

Distension vésiculaire dans 59% des cas Sludge vésiculaire dans 25% des cas

Epaississement pariétal dans 18% des cas

Epanchement péri-vésiculaire dans 16% des cas

3- CAA rares

(86)

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SEMIOLOGIE

- IMAGERIE :

A- Echographie abdominale :

1- paroi vésiculaire épaissie supérieure à 4 mm, aspect dédoublé 2- distension vésiculaire (petit axe > 4 cm)

3- présence de slugde

4- Murphy échographique +++ (absent si patient sédaté ou curarisé)

B- TDM abdominale : EXAMEN A PRIVILEGIER +++

- Meilleure spécificité que l’échographie

- Détection des anomalies pariétales (air, défaut de réhaussement) - Elimine les diagnostics différentiels (colite, pancréatite, occlusion)

3- CAA rares

(87)

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SEMIOLOGIE

Les CAA sont très souvent des CA compliquées (gangréneuses, perforées)

3- CAA rares

(88)

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SEMIOLOGIE

- TRAITEMENT :

- CHOLECYSTECTOMIE : traitement de référence

Fréquence + élevée des gangrènes et des perforations vésiculaires - CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE : alternative chez patients à très haut risque chirurgical

Drainage radiologique trans-hépatique vésiculaire (6 à 7 Fr) Durée : 15 à 30 jours

Clampage et opacification avant ablation

- ANTIBIOTHERAPIE active sur BGN, ANAEROBIES

3- CAA rares

(89)

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SEMIOLOGIE

- PRONOSTIC :

Mortalité ELEVEE = 30-60% chez patients en réanimation - 28-63% formes gangréneuses per-opératoire

- Taux élevé de perforation si cholécystectomie > 48h

- Péritonite généralisée dans 1/3 perforation = SURMORTALITE Pas d’étude comparant chirurgie versus drainage radiologique

Difficulté à avoir des patients de gravité similaires

3- CAA rares

(90)

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SEMIOLOGIE

3- CAA rares

- Terrain +++ : patients transplantés, infection VIH +/- SIDA

- 2ème cause d’urgence abdominale chirurgicale du patient VIH + - Association fréquente à une cholangite infectieuse

- Agents pathogènes différents :

CMV, cryptosporidium, candida albicans, microsporidie Agent pathogène non retrouvé dans 50%

- Traitement : CHOLECYSTECTOMIE

(91)

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SEMIOLOGIE

3- CAA rares

- 3 groupes de CAA rares selon le mécanisme physiopathologique : 1- ISCHEMIE :

- CAA iatrogènes (ex : post-CEIA de CHC, Il-2 pour K rein métastatique) - CAA des vascularites (ex : lupus, PAN, SAPL)

2- INFECTION :

- CAA liée à une salmonellose

3- OBSTRUCTION ALITHIASIQUE :

- CAA compliquant un volvulus vésiculaire

- CAA par obstruction du cystique (hydatidose, méta biliaires notamment de mélanome, hémobilie le + svt iatrogène, voir tumorale)

(92)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

3- CAA rares

CAA sur HEMOBILIE tumorale

(93)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

3- CAA rares

*

CAA post-chimioembolisation intra-artérielle abcédée dans le foie adjacent

(94)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

SEMIOLOGIE

3- CAA rares

CAA sur volvulus vésiculaire

(95)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

PLAN D’ANALYSE DE LA TDM

Etude de la vésicule biliaire

Etude de l’environnement péri-vésiculaire

Etude des voies biliaires

Etude des vaisseaux

INTERET DES REFORMATIONS MULTIPLANAIRES

+++

(96)

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Etude de la vésicule biliaire

Anomalies pariétales

- Paroi fine ou épaissie (≥ 4mm) - Régulière ou non

- Réhaussement normal ou défaut de réhaussement localisé ou diffus

- Présence d’air dans la paroi - Abcès pariétaux

Défects de réhaussement de la paroi

(97)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

Etude de la vésicule biliaire

Anomalies du contenu

- Sludge hyperdense

- Calculs vésiculaires (enclavé?) - Contenu hémorragique

- Présence d’air intra-luminal - Distension vésiculaire

(diamètre transverse ≥ 4 cm)

*

Calcul enclavé, contenu hyperdense de la vésicule

(98)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

Etude de l’environnement péri-vésiculaire

- Réhaussement du parenchyme hépatique péri-vésiculaire (temps artériel tardif)

- Abcès péri-vésiculaire en cas de perforation sub-aiguë

- Infiltration, densification de la graisse péri- vésiculaire

- Épanchement localisé - Collections liquidiennes

- Accolement duodénal ou colique

- Recherche de signes de pancréatite aiguë notamment en cas de CAL

*

CA perforée, collection péri- vésiculaire mal limitée

(99)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

Etude des voies biliaires

- Présence ou non d’une dilatation des VBIH et/ou de la VBP

- Recherche d’argument pour un syndrome de Mirizzi

- Calcul(s) visible(s) dans la VBP - Cholangite associée (paroi de la

VBP épaissie avec réhaussement intense)

VBIH = voies biliaires intra-hépatiques VBP = voie biliaire principale

CA gangréneuse et cholangite infectieuse

(100)

PLACE DE LA TDM DANS LA PRISE EN CHARGE DES CHOLECYSTITES AIGUES

Etude des vaisseaux

- Présence d’une thrombose portale segmentaire ou étendue

- Anévrysme artériel (cystique ou hépatique) en cas de CA hémorragique

Thrombose de la branche portale sectorielle antérieure droite