Progrèsenurologie(2012)22,736—739
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CAS CLINIQUE
Mélanome métastatique aux voies excrétrices supérieures. À propos de trois cas et revue de la littérature
Metastatic melanoma in upper urinary tract. About three cases and literature review
C. Lebacle
a,∗, G. Pignot
a, C. Mateus
b, P. Bigot
c, L. Rocher
d, S. Ferlicot
e, J.J. Patard
aaServiced’urologie,universitéParisXIParis-Sud,CHUBicêtre,AP—HP,94275Le Kremlin-Bicêtre,France
bServicededermatologie,institutGustave-Roussy,94800Villejuif,France
cServiced’urologie,CHUd’Angers,49100Angers,France
dServiced’imagerie,universitéParisXIParis-Sud,CHUBicêtre,AP—HP,94275Le Kremlin-Bicêtre,France
eServiced’anatomo-pathologie,universitéParisXIParis-Sud,CHUBicêtre,AP—HP,94275Le Kremlin-Bicêtre,France
Rec¸ule27juin2012;acceptéle9juillet2012
MOTSCLÉS Mélanome; Métastase; Hématurie; Voiesexcrétrices supérieures
Résumé Lemélanomeestuncancerévoluantlentementavecdesmétastasesapparaissant defac¸onubiquitaire.Nousdécrivonsici,àtravers45casderevuedelalittératureenrichiepar troiscasoriginaux,lesmétastaseslocaliséesauxvoiesexcrétricessupérieures.Lediagnostic peutêtrefortuitouàl’occasiondesymptômes(douleurouhématurie).Letraitementreposele plussouventsurunenéphro-uréterectomie.Mêmesilesmétastasesdemélanomerestentrares, ilparaîtimportantdelesdétecterprécocementafind’améliorerlepronosticdecespatients.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Melanoma;
Metastasis;
Summary Melanoma isa slowly growingmalignancy, with potential distantmetastasis at various sites. In thisarticle, we reported three original cases of melanoma metastases in theupperurinarytract,andweachievedaliteraturereview.Symptomsareinconstant and
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:cedric.lebacle@gmail.com(C.Lebacle).
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.07.003
Mélanomemétastatiqueauxvoiesexcrétricessupérieures.Àproposdetroiscas 737
Haematuria;
Upperurinarytract
non-specific(painorhaematuria).Nephroureterectomyisperformedinthemajorityofcases.
Evenifthismetastaticlocationremainsuncommon,itshouldbetimelydetectedinorderto allowanappropriatemanagementandtoimprovetheprognosticofmelanoma.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Lemélanomemalin estuncancercutanédont ladissémi- nationsefaitprincipalementparvoielymphatique[1].Les métastasesàdistancesontleplussouventlocaliséesaupou- mon,aufoie, aucerveauetàl’os[2]. Contrairementaux localisations vésicalesouurétrales bienconnues[3,4],les localisationsdemétastasesàl’uretèreetauxcavitéspyélo- caliciellesdemélanomemalinsontrarementdécrites.Nous rapportonstrois observationsdemétastasesdemélanome auxvoiesexcrétricessupérieures.
Observations Cas 1
Il s’agissait d’une femme de 69ans suivie après exérèse à la face postérieure du pied gauche d’un mélanome de type acro-lentigineux ulcéré niveau V de Clark, Breslow 20mm avec emboles veineux et procédure du ganglion sentinelle mettantenévidence unganglion envahimicro- scopiquement.Iln’yavaitpaseudetraitement adjuvant.
Elle a eu une première récidive cutanée deux ans après la chirurgieinitiale sous la forme d’un nodule de la face antéro-interne du tiers moyen de la jambe gauche, trai- téeparexérèsechirurgicale.Unanplustard,lapatientea consultépourunépisoded’hématuriemacroscopiqueasso- ciéàdesdouleurslombairesbassesprédominantesàdroite.
L’échographie abdominale mettait en évidence une dila- tation pyélocalicielle droite sans obstacle identifié. Une uro-IRMapermisdemettreenévidenceuneimageenhyper- signal T1endoluminale urétérale droite en faveur d’une lésiontissulaire,avecdilatationd’amontetamincissement du cortex rénal (Fig. 1). Il existait par ailleurs plusieurs nodulespulmonairessuspectsdelocalisationssecondaires.
Une néphro-uréterectomie totale droite a été réalisée.
L’examen histologique concluait à une localisation méta- statique urétérale d’un mélanome pigmenté infiltrant la totalité de la paroiurétérale avec emboles tumoraux. La recherchedemutationdel’exon15dugèneBRAFétaitposi- tive.Lapatientearec¸u duvémurafenib(inhibiteurB-Raf) permettantd’obtenirunestabilitécliniqueetradiologique aprèsdeuxmoisdetraitement.
Cas 2
Ils’agissaitd’unefemmede70anssuivieaprèsexérèsechi- rurgicaled’unmélanomedelacuissedroite,Breslow3mm deuxansauparavant.Elleaeudansl’intervalle,deuxréci- divescutanéestraitéeschirurgicalement.Danslecadredu suivi,uneTEPmettaitenévidenceunretardd’opacification del’uretèregauche chezcettepatiente asymptomatique.
UneéchographieetuneIRMréaliséesencomplémentmet- taientenévidenceunedilatationdescavitéspyélocalicielles
gauchesenamont d’unobstacletissulaireurétéraliliaque gauche de 11×9mm. Le reste dubilan d’extension était négatif.Elleaétéopéréed’uneurétérectomiesegmentaire gauche,l’histologiemettantenévidenceunemétastasede mélanomesousforme demétaplasie antéroïdeassociée à des mélanophages du chorion. Un an après, la patiente arécidivé avecdes localisations cérébralesetspléniques, traitéesparradiothérapiestéréotaxiqueetchimiothérapie.
LarecherchedemutationdugèneBRAFestencours.
Cas 3
Ils’agissaitd’unhommede64anssuiviaprèsexérèsechi- rurgicaled’unmélanomeparadorsolombaireBreslow5mm etd’un mélanomepériorbitaire gauche Breslow 0,39mm.
Après une première récidive métastatique ganglionnaire axillairedroite traitée parcurage, une hématurie macro- scopiqueavecinsuffisancerénale aiguë ontfait découvrir unelésiontissulairedupyélondroit.Lepatientaététraité parnéphro-urétérectomiedroitepermettantdeconfirmerla localisationpyéliquemétastatiqued’unmélanomeinfiltrant leparenchymerénaletletissuadipeuxpéri-rénal.Defac¸on synchroneontété mises enévidence des métastasespul- monaires,hépatiques,osseusesetsouscutanéesmultiples.
L’évolution a été rapidement défavorable avec appari- tiondemétastasescérébrales,malgrél’introductiond’une
Figure1. SéquencepondéréeenT1,encoupecoronaleoblique en maximum intensity projection (MIP). Dilatation des cavités etdel’uretère enamontde l’obstacleurétéral(flèche).L’urine stagnanteestenhypersignalspontané(liquidepossiblementhémor- ragique,ouricheenprotides).Lalésiontumoraleestenhypersignal T1spontané,maisdefac¸onmoinsmarquéequel’urinesus-jacente, cequipermetsavisualisation.
738 C.Lebacleetal.
Tableau1 Revuedelalittératuredes48casdeméta- stasesdemélanomeàl’uretèreouaupyélon.
Auteurs Année Métastases
aupyélon
Métastases àl’uretère
Shaw 1935 — 1
Kirassian 1956 — 1
Luckeetal. 1957 — 1
Agnew 1958 1 —
Abeshouse 1958 — 5
Samellasetal. 1961 3 3
Judd 1962 — 1
DasGuptaetal. 1965 — 1
McKenzieetal. 1968 — 1
Pontesetal. 1969 — 1
Garciaetal. 1969 — 1
Bollacketal. 1971 1 —
Massonetal. 1972 — 1
Edsonetal. 1973 — 1
Srivastava 1973 — 1
Goldsteinetal. 1974 4 5
Meyer 1974 1 1
VanRegemorter 1974 — 1
Weinstocketal. 1977 — 2
Ducassouetal. 1977 — 1
Parrichetal. 1988 1 —
Toroketal. 1997 1 1
Gakisetal. 2009 1 1
Nairetal. 2011 — 1
Notreobservation 2012 1 2
Total 14 34
48
chimiothérapie par Déticène. La mutation activatrice du gèneBRAFétaitnégativepourcepatient.
Discussion
Aprèsavoircontacté110médecinstravaillantsurle méla- nome (dermatologues, cancérologues, urologues) dans 25centreshospitaliers,nousavonspuidentifiertroiscasde métastasesde mélanomeà l’uretère ouau pyélon. Notre étudeavolontairementexclulescasdelocalisationrétro- péritonéaleavecenvahissementextrinsèquedel’uretère.
Le mélanome semble avoir un tropisme particulier pourl’urothélium.Cependant,la plupartdescas reportés concernentessentiellementlavessieoul’urètre.Lesméta- stasesdemélanomeauxvoiesexcrétricessupérieuressont plusrarement décrites,etpeuventsemanifester parune hématurie macroscopique éventuellement associée à des douleurs lombaires (cas 1et 3) ou être asymptomatiques et découvertes fortuitement au cours du suivi (cas 2).
De nombreux cas peuvent également être associés à un envahissementmétastatiquediffus etdécouvertsenpost- mortem,comme lesuggèrent plusieurs sériesautopsiques [5,6].LeTableau1résumelescasdemétastasesdeméla- nomeaupyélonouàl’uretèredécritsdanslalittérature.Les métastasesàl’uretèresemblentplusfréquemmentdécrites
probablement devant leur caractère symptomatique en rapportavecl’obstructiondesvoiesurinaires.
Cependant,la croissance assezlente du mélanome[7]
peut être responsable d’une moindresymptomatologie et d’un diagnostic retardé si cet envahissement n’est pas spontanémentrecherché.Contrairementauxtumeursuro- théliales,lediagnosticdecesmétastasesdemélanomepeut êtrefaitau stadededestructionduparenchymerénalsur deslésionsdesiègeurétéralavecurétéro-hydronéphroseà basbruit.
Lorsque l’on s’intéresse à la séquence évolutive des cas que nous avons décrits, onpeut noter que l’atteinte des voies excrétrices supérieures intervient précocement, commelepremiersiteviscéralatteint,aprèsd’éventuelles récidivescutanéesouganglionnaires.Dansdeuxcas(1et2), ils’agissaitd’unelocalisationmétastatiqueunique.
Toutcommepour lesautrescancers donnantdes loca- lisations métastatiques aux voies excrétrices supérieures, (rein,estomac,prostate,sein,poumon,lymphome,côlon, utérus, ovaire, testicule) [8], le traitement repose le plus souvent sur une néphro-uréterectomie notamment chez les patients symptomatiques. Celle-ci permet de confirmerlediagnosticdemétastase,d’unepart,etd’autre part,d’enassurerletraitementencasdelocalisationsecon- daire unique. Toutefois, on peut également envisager un traitement conservateur après confirmation du diagnostic histologique par une urétéroscopie associée à des biop- sies.Eneffet, chezdespatients potentiellementéligibles àunechimiothérapiepostopératoire,lapréservationopti- maledelafonctionrénalepeutsediscuterenenvisageant un traitement conservateur endoscopique ou une urété- rectomiesegmentaire.L’indicationchirurgicale dépenddu stadeinitial,del’existenceounondelésionsmétastatiques synchrones et du caractère symptomatique ou non de la lésion.L’évolutionassezlente dumélanomemétastatique permetleplussouventdeprendre enchargechaqueloca- lisationsecondairedefac¸onindépendanteetd’associerun traitementsystémiqueselonlescas[9,10].
Conclusion
Mêmesilesmétastasesdemélanomeauxvoiesexcrétrices supérieuresrestentrares,ilparaîtimportantdelesdétecter defac¸onprécocecomptetenudupronosticetdelapossibi- litéd’untraitementcuratiflorsqu’ils’agitd’unelocalisation unique.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Références
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Mélanomemétastatiqueauxvoiesexcrétricessupérieures.Àproposdetroiscas 739
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