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CAS CLINIQUE
À propos d’une tumeur rarissime du rein : la tumeur mixte épithéliale et stromale maligne
About a rare tumor of the kidney: Malignant mixed epithelial and stromal tumor
I. Smichi
a, A. Zehani
a,∗, I. Chelly
a, A. Khadhar
a, H. Azouz
a, Y. Nouira
b, S. Haouet
a, N. Kchir
aaServiced’anatomiepathologique,hôpitalLaRabta,Tunis,Tunisie
bServiced’urologie,hôpitalLaRabta,Tunis,Tunisie
Rec¸ule25septembre2014;acceptéle24janvier2015 DisponiblesurInternetle25f´evrier2015
MOTSCLÉS Tumeurmixte épithélialeet stromale; Rein;
Immuno-histochimie
Résumé La tumeurmixte épithélialeet stromaledurein estuneentité rare,récemment introduitedanslaclassificationdel’Organisationmondialedelasanté2004.Ellecorrespond habituellementàunetumeurbénigneassociantenproportionvariableunecomposantemésen- chymateuseet unecomposante épithéliale. La transformationmaligneest rare, seulement onzecasde TMESmalignesontrapportésdansla littérature. Nousrapportonsl’observation d’unejeunepatiente de27anssansnotion d’imprégnationhormonale estroprogestativequi consultait dansun tableau d’occlusion intestinaleaiguë. La tomodensitométrieabdominale objectivaitunevolumineusemasserénalecomprimantlecôlon.L’examenhistologiquedela piècedenéphrectomiemontraituneproliférationtumoralebiphasiquecomportantuncontin- gentépithélialbéninetuncontingentstromalsarcomateux.L’étudeimmuno-histochimiqueet cytogénétiqueétaientenfaveurdudiagnosticdetumeurmixteépithélialeetstromalemaligne.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
∗Auteurcorrespondant.RueMohamedRachedBéji,résidenceIchbiliano1,2038Ennasr2,Tunis,Tunisie.
Adressee-mail:alia.zehanikassar@gmail.com(A.Zehani).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.014
1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Mixedepithelialand stromaltumor;
Kidney;
Immunohistochemistry
Summary Mixedepithelialandstromaltumorofthekidneyisarecentlydescribedneoplasm thatpredominantlyaffectsperimenopausalwomen.Fewcaseswithmalignantfeatureshave beenreported.Here,wereportthecaseofmalignantmixedepithelialandstromaltumorof thekidney withsarcomatous transformationarising ina27-year-old female.She presented withabdominaldiscomfort.Computedtomographyoftheabdomenrevealedalargecompres- sivemass arisen from the left kidney with solid and focal cysticcomponents. The patient underwentleft radicalnephrectomy.Histologicsectionsshowed benignandmalignantcom- ponents.The benigncomponentconsistedofmultipletubulesandvariably sizedcystslined bybenign epithelium.Themalignantcomponent was composedofundifferentiated cellular spindlecellsarcoma.Byimmunohistochemicalstudies,theepithelialcomponentwaspositive for cytokeratinsandepithelial membraneantigen (EMA). The stromalcomponent displayed strongimmunohistochemicalexpressionofvimentin,CD99,bcl2;andwasnegativeforcytoke- ratins,desmin,SMA, S-100,estrogenreceptor(ER)andprogesteronereceptor(PR). Analysis byreversetranscriptasepolymerasechainreaction(RT-PCR)failedtoidentifytheSYT-SSX1or SYT-SSX2fusiontranscriptscharacteristicofsynovialsarcoma.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Latumeurmixteépithélialeetstromaledurein(TMES)est uneentitérare,récemmentintroduitedanslaclassification del’Organisationmondialedelasanté2004[1].Elleappar- tient au groupe des tumeurs épithéliales et stromales du reinquicorrespondàunspectrelésionnelregroupantégale- mentlenéphromekystique[2].LaTMESdésigneunetumeur bénigne associant enproportion variableune composante mésenchymateuseetunecomposanteépithéliale.Latrans- formation maligne est rare,seulement onze cas de TMES malignessontrapportésdanslalittérature.
L’objectifdenotretravailestd’étudierlesparticularités anatomo-cliniques,thérapeutiques et évolutives de cette entitérare,àtraversunerevuedelalittérature.
Observation
Patiente âgée de 27ans, sans antécédents familiaux notables, aux antécédents personnels de xéroderma
Figure1. a:tomodensitométrieabdominale:volumineusemasserénalegauche,multi-cloisonnéeserehaussantdefac¸onhétérogène aprèsinjectionduproduitdecontraste;b:macroscopie:reinentièrementoccupéparunenéoformationtumoraleblanchâtred’aspect mi-solidemi-kystique.
pigmentosum, consultait en urgence dans un tableau d’occlusion intestinale aiguë. À l’examen physique, l’abdomen était distendu, ballonné. La région lombaire gauche était sensible. La tomodensitométrie abdominale objectivait une volumineuse masse rénale gauche poly- lobée, multi-cloisonnée mesurant 18cm de grand axe, entourée d’une pseudo-capsuleetse rehaussantde fac¸on hétérogèneaprèsinjectionduproduitdecontraste.Cette masse comprimait le côlon transverse contre la paroi abdominale engendrant une dilatation colique et iléale en amont (Fig. 1a). Cet aspect radiologique évoquait un néphroblastome ou un neuroblastome. Une néphrectomie gauche était ainsi réalisée par voie sous-costale gauche prolongée au niveau de la sous-costale droite. Les suites opératoires étaientsimples.Macroscopiquement,la pièce denéphrectomiemesurait18×6×4cm.Elleétaitentière- ment occupée par unenéoformation tumoraleblanchâtre d’aspect mi-solide mi-kystique (Fig. 1b). La composante solideétaitprédominante,d’aspectcharnu,deconsistance ferme avec des remaniements nécrotiques et hémor- ragiques. À l’examen histologique, cette néoformation
correspondait à une prolifération tumorale biphasique mésenchymateuse et épithéliale (Fig. 2). La composante épithéliale était constituée de structures glanduliformes, de taille variable,bordées parun épithélium unistratifié, cubique parfois en «clou de tapissier», sans atypies ni mitoses (Fig.3a). La composante mésenchymateuse était maligne, associant des critères histologiquesde malignité telsque l’augmentationdurapportnucléo-cytoplasmique, les atypies cytonucléaires marquées, les nucléoles pro- éminents et une activité mitotique élevée. Les cellules tumorales étaientfusiformesà cytoplasme peuabondant, basophile. Les noyaux étaient pléomorphes, à contours irréguliers,hyperchromatiquesavecdesatypiesmarquées.
Les mitoses étaient nombreuses avec un index mitotique estimé à 11mitoses/10champs au fort grossissement (Fig.3b).Ils’yassociaitdesfoyersnécrotiquesétendusqui dépassaient50%delasurfacetumorale.Ailleurs,onnotait la présence d’une composante mésenchymateuse bénigne minoritaire sans critères de malignité. Le parenchyme rénaldevoisinage présentaitdeslésionsdepyélonéphrite chronique.Lesmargeschirurgicalesétaientnégatives.Une
Figure2. (HE×10): proliférationtumoralebiphasique mésen- chymateuseetépithéliale.
Figure3. a(HE×40):contingentépithélialconstituédestructuresglanduliformes,bordéesparunépithéliumunistratifié,en«cloude tapissier»;b(HEx40):contingentmésenchymateuxfaitdecellulesfusiformesmuniesdenoyauxpléomorphes,àcontoursirréguliers.
Figure4. a(IHC):lecontingentépithélialexprimelacytokératine;b(IHC):lecontingentmésenchymateuxexprimeleCD99.
étude immuno-histochimique était réalisée en utilisant le panel d’anticorps suivant: EMA, cytokératine, actine, desmine,vimentine,CD99, bcl2, myogénine,caldesmone, PAX8et récepteurs estrogéniques et progestéroniques. Le contingent épithélial exprimait l’EMA et la cytokératine (Fig.4a).Lescellulesfusiformesexprimaientlavimentine, le bcl2, le CD99et le CD10 (Fig. 4b). Elles n’exprimaient paslesrécepteurshormonauxetle PAX8. Ladesmine,la caldesmoneetlamyogéninen’étaientpasexpriméesélimi- nantainsiunetumeuràdifférenciationmusculairelisseou striée.Lesdiagnosticsévoquésétaientunsynovialosarcome biphasiqueouuneTMESmaligne.Uneétudecytogénétique parFISHinterphasiqueétaitréalisée.Ellenemettaitpasen évidencederemaniement dugèneSYT,éliminant ainsile diagnosticd’unsynovialosarcomebiphasique.Lediagnostic retenu était celui d’une TMES avec une transformation sarcomatoïde indifférenciée de la composante stromale.
Un bilan d’extension était réalisé. Il n’avait pas mis en évidence d’autres localisations tumorales. Après l’acte chirurgical,la patiente était perdue de vue, elle n’a pas reconsulté.
Discussion
LaTMESdureinestune entitérécemment individualisée.
Elle étaitdécrite sous lestermes denéphrome mésoblas- tique de l’adulte, d’hamartome kystique, de néphrome kystiqueàstromaovarienoud’hamartomeléiomyomateux [1,2].
Lemécanismephysiopathologiquedecettetumeurreste encore mal connu. Cependant, différents facteurs ont étéincriminés.L’imprégnationhormonalesemblejouerun rôle important dans l’apparition et le développement de cette tumeur. Eneffet, elleatteintsouvent lafemme en périodepéri-ménopausique.D’autrepart,desrécepteursà l’œstrogèneetàlaprogestéronesontfréquemmentexpri- més par les cellules stromales de cette tumeur. Certains auteurs rapportent la possibilité d’une origine embryolo- gique parla présence d’un mésenchyme périductalfœtal primitif qui pourrait proliférer et entraîner la croissance desstructuresépithéliales[3].D’autresétudesontrapporté l’associationdescarcinomesàcellulesrénalesavecdesano- maliesgénétiquesderéparationdel’ADNtellesquecelles observées dansla xérodermapigmentosum,commele cas denotreobservation[4].
Lesonze casde TMESmalignesrapportésdans lalitté- ratureconcernaientneuffemmesetdeuxhommes[5—13]
(Tableau 1).L’âgemoyenétaitde49ans.Lasymptomato- logieétaitfaiteessentiellementd’hématurie,dedouleurs lombaires ou d’infections urinaires à répétition [5,9].
Cependant,ladécouvertepeutêtrefortuitelorsd’unexa- menradiologiquecommedansnotrecasclinique.
Àl’imagerie, cettetumeural’aspectd’une massekys- tiqueintra-parenchymateuseouintra-sinusaleévoquantun néphromekystiqueouuncarcinomerénalàcellulesclaires.
Macroscopiquement, la TMES maligne est généralement mal limitée,de colorationblanc jaunâtre,deconsistance variable, dure ougélatineuse, comprenant des territoires solidesetd’autreskystiques.Histologiquement,cettelésion
Tableau1 Tableaurécapitulatif.
Cas Âge(ans) Sexe Priseencharge Évolution
Svecetal.(2001) 46 Femme Néphrectomieseule Pasdemétastasenirécidive Nakagawa(2004) 43 Femme Néphrectomieseule 2récidivesaprès24et33moispuis
décèsaprès43mois
Nakagawa(2004) 31 Femme Néphrectomieseule Récidiveaprès4moispuisdécès après11mois
Yapetal.(2004) 53 Femme Néphrectomie
+chimiothérapie (cyclophosphamide, vincristine,doxorubicin etdacarbazine) +radiothérapie
Récidiveaprès4moispuisdécès
Sukovetal.(2007) 84 Femme Néphrectomieseule Pasderécidivenimétastaseaprès 17mois
Jungetal.(2008) 53 Femme Néphrectomie
+chimiothérapie
Pasderécidivenimétastaseaprès 8mois
Jungetal.(2008) 56 Femme Néphrectomie
+radiothérapie
Pasderécidivenimétastaseaprès 36mois
Kurodaetal.(2008) 54 Femme Néphrectomieseule Métastasessystémiquesetdécès après5mois
Suzukietal.(2012) 67 Homme Néphrectomieseule Pasderécidivenimétastaseaprès 22mois
Menéndezetal.(2012) 62 Femme Néphrectomieseule Métastasepulmonaire(originenon confirmée)après3ans
Zouetal.(2014) 19 Homme Néphrectomie
+chimiothérapie
Récidiveaprès9mois Notreobservation 27 Femme Néphrectomieseule Perduedevue
associe2composantes:unecomposanteépithélialeetune composantestromale.Lecontingentépithélialestconstitué detubesdetaillevariable,parfoisdilatés,tapissésdecel- lulescubiquesoucylindriques,àcytoplasmeéosinophileset ànoyauproéminenten«clou detapissier».Lecontingent stromalestconstituédecellulesfusiformes,dontladensité cellulaireestvariable.Latransformationmaligneintéresse leplussouventlacomposantemésenchymateusesousforme desynovialosarcome, derhabdomyosarcome, dechondro- sarcome oudesarcome indifférencié. Toutefois,deuxcas deTMESmaligneaveccomposantecarcinomateuseontété rapportés.Jungaproposédescritèressuivantspourretenir lediagnosticdeTMESmaligne[9]:
• l’épicentredelatumeurdoitêtredanslerein;
• unaspecthistologiquebiphasiqueaveccomposanteépi- thélialeetstromale;
• la composantes maligne doit être intimement associée avecsonhomologuebénin;
• unsarcomerénalprimitifoumétastasiquedevraientêtre exclues.
Touscescritèresétaientprésentsdansnotreobservation.
LaTMESmaligneprêteàconfusionessentiellementavec un synovialosarcome. Les autres diagnostics différentiels sontle carcinomeàcellulesrénalesaveccomposantesar- comatoïde et les sarcomes primitifs du rein tels que le sarcomeàcellulesclairesetleléiomyosarcome.Uneétude immuno-histochimiquecomplétéeparuneétudecytogéné- tiquepermetderedresserlediagnostic[9].
Le traitement n’est pas encore codifié, associant une chirurgie, une chimiothérapie ou une radiothérapie.
Son pronostic est défavorable. Parmi les 11cas décrits, l’évolutionétaitmarquéeparundécèsdansquatrecaspré- cédéderécidiveoudemétastase,unerécidivesansdécès dansuncasetl’apparitiondemétastasesansdécèsdansun cas.Lesquatredernierspatientsprésentaientuneévolution favorable[5—13].
Conclusion
BienquelaTMESsoitunetumeurgénéralementbénigne,la transformationmaligne estpossible maistrès rare.Ilfaut l’évoquer devanttoutetumeursolideetkystique durein, maisseulel’étudeanatomopathologiquepermetdeconfir- merlediagnostic.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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