Résumé :Objectifs :Les infections urinaires et les méningites sont les plus fréquentes des infections bactériennes communautaires aux urgences médicales. L’objectif de notre étude est de déterminer le type et la fréquence des souches bactériennes isolées aux urgences, et d’étudier leur sensibilité ou leur résistance aux différents antibiotiques.
Matériel et méthodes : Nous avons étudié de manière prospective 220 prélèvements bactériologiques chez 200 patients admis aux urgences médicales durant la période de 7 mois allant de juin 2001 à janvier 2002. Chaque patient a bénéficié d’au moins un prélèvement selon les signes d’appel et les moyens techniques disponibles. Nous avons analysé 100 ponctions lombaires (PL), 82 examens cytobactériologiques urinaires (ECBU), 21 hémocultures, 8 pus, 6 liquides d’épanchements, et 3 coprocultures.
Résultats :Les Klebsiella et les Echerichia coli sont les principales causes des infections urinaires. Les souches retrouvées ont montré un niveau de résistance très élevé vis à vis de l’ampicilline (presque 100%) et de l’amoxicilline / acide clavulanique (60%). Elles restent sensibles aux fluoroquinolones et aux céphalosporines de 3ème génération.
Le pneumocoque est le germe le plus fréquent dans les méningites purulentes. Les souches isolées sont toutes sensibles à la pénicilline G.
Conclusion :La progression de la résistance aux antibiotiques des principales bactéries communautaires incite à une rationalisation de l’utilisation des antibiotiques, une surveillance régulière de la résistance, et à formuler de nouvelles recommandations de traitements probabilistes basées sur les données épidémiologiques locales.
Mots-clés :Infection urinaire - Méningite - Résistance aux antibiotique - Urgence médicale
Infections bactériennes communautaires aux urgences
Community bacterial infections at emergency
K. Taouragt - A.Benouda - F. Chibani - O. Kerkeb* - MA .Alaoui
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Tiré à part :K. Taouragt : Laboratoire de microbiogie hôpital Ibn Sina CHU de Rabat Maroc.
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Article original
Abstract :Objective :The most frequent community infections caused by bacteria that are found at medical emergencies are urinary infections and meningitidis. This study’s aim is to determine the type and frequency of the bacteria isolated at the emergencies, and to test their sensitivity against different antibiotics.
Material and methods :We have studied in a prospective way 220 bacteriological samples of 200 patients at the medical urgencies during 7 months from the beginning of june 2001 till january 2002. Each patient was tested according to the signs he presented and to the available technical means. We did :100 spinal puncture (US), 82 examination cytology bacteriology urinary (ECBU), 21 hemoculture, 8 pus, 6 effusion liquids, 3 plate culture of faeces.
Results:Klebsiella and Echerichia coli are responsible for most of the urinary infections. The bacteria found showed a very high level of resistance ( almost 100 % ) against ampicillin and ( 60% ) against amoxicillin / clavulanic acid.
However they were sensible against fluoroquinolons and against 3rd generation cephalosporins. Pneumococus is the most frequent germ for purulent meningitidis. Isolated bacteria were all sensible against penicillin G.
Conclusion:The progression of resistance to antibiotics of the principal community bacteria implies to rationalize the use of antibiotics, and to monitor regularly the resistance of these bacteria, and also to make new therapeutical recommendations based on the local epidemiological data.
Key-word :Medical urgency - Meningitidis - Resistance to antibiotics- Urinary infection.
Introduction
Les maladies infectieuses sont les principales causes de consultations des malades aux Urgences Portes Médicales.
Le traitement antibiotique de première intention est le plus souvent un traitement probabiliste, basé seulement sur les données cliniques ou épidémiologiques. L’émergence de souches résistantes aux antibiotiques habituellement utilisés incitent à une vigilance continue afin d’instaurer des recommandations concernant le traitement [1].
Dans ce cadre, le but de notre étude est de déterminer le type et la fréquence des souches bactériennes isolées dans les urgences médicales, et d’étudier leur sensibilité ou leur résistance aux différents antibiotiques.
Matériel et Méthodes
Une étude prospective a été menée du 1er juin 2001 au 1er janvier 2002 aux Urgences Médicales. Deux cents vingt prélèvements bactériologiques ont été réalisés chez 200 patients ( 103 hommes et 97femmes ). L’âge moyen a été de 39 ± 6 ans avec des extrêmes de 15 et 80 ans.
Chaque patient a bénéficié d’au moins un prélèvement bactériologique (sanguin, urinaire, liquide de ponction, pus…) selon les signes d’appel.
Nous avons adopté pour l’examen cytobactériologique des urines la méthode semi quantitative classique qui consiste à estimer le nombre de leucocytes et d’hématies par champ microscopique à partir de l’examen du culot de centrifugation à l’état frais.
Le comptage de germes a été fait par la technique de la
« Lame immergée » [2].
Pour le liquide céphalorachidien, l’étude cytologique quantitative a été faite sur la cellule de Nageotte ou de Malassez et la culture sur des milieux enrichis. L’identification des germes a été effectuée par la méthode API (Access Procedure Identification) (Biomérieux). Pour l’hémoculture, nous avons utilisé la technique automatisée «Bactec» sur des bouillons Becton Dikkinson TM.
La mesure de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée par diffusion sur milieu gélosé selon les critères du comité de l'antibiogramme de la Société Française de Microbiologie [3]. Les antibiotiques testés varient selon les espèces bactérienne isolées.
Sur le plan statistique, les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± écart type et les variables qualitatives en nombre et/ou en pourcentage.
Résultats
Les motifs de consultation les plus fréquemment rencontrés sont un syndrome méningé dans 45% des cas,
une décompensation acidocétosique dans 15% des cas, un syndrome urinaire dans 8% des cas, une décompensation acidocétosique associée à un syndrome urinaire dans 10%
des cas, une infection cutanée isolée dans 4% des cas, une infection cutanée associée à un diabète dans 3% des cas (figure1). Le délai de consultation après le début des symptômes cliniques est variable entre un et trois jours dans 48% des cas, entre quatre jours à une semaine dans 26% des cas, et plus d’une semaine dans 26% des cas.
Dans cette série, nous avons effectué 100 ponctions lombaires (PL), 82 examens cytobactériologiques urinaires (ECBU), 21 hémocultures, huit pus, six liquides d'épanchements (trois liquides d’ascite ; trois liquides pleuraux) et trois coprocultures (figure 2).
Les prélèvements sont faits avant l’administration d’antibiotique dans la plupart des cas ; parfois, une antibiothérapie est démarrée à l’aveugle devant la gravité des signes cliniques.
Parmi les 82 ECBU effectués, la cytologie s’est révélée positive à l’examen direct dans 31 cas (soit 38%) et à la culture dans 22 cas (soit 27%). Neuf de ces patients ont reçu un traitement antibiotique avant le prélèvement, ils présentent donc un examen direct positif et une culture négative (tableau I).
Fig. 1
Motifs de consultations les plus fréquents des malades aux urgences médicales
Fig. 2
Examens bactériologiques effectués au cours de notre étude PL : ponction lombaire, ECBU : examen cytobactériologique urinaire
Parmi les 100 PL effectuées, 48 se sont révélées anormales (soit 48 %) : 35 cas (soit 72%) de méningite lymphocytaire et 13 cas (soit 28%) de méningite purulente à polynucléaires neutrophiles. Les méningites à pneumocoque occupent la première place des méningites purulentes. Nous avons isolé huit cas de pneumocoques dont cinq souches ont été identifiées par l’examen direct et la recherche des antigènes solubles puis confirmées par la culture. Trois souches seulement, ont bénéficié d’un antibiogramme. Les trois autres souches de Pneumocoques ont été uniquement identifiées à l’examen direct (présence de Cocci gram positif) et par la recherche des antigènes solubles. Un cas de méningocoque a pu être identifié à l’examen direct et par la recherche des antigènes solubles. 30% des méningites purulentes n’ont pas été identifiées.
Parmi les 21 hémocultures réalisées, cinq prélèvements ont été contaminés par des staphylocoques blancs, des bacillus ou des corynébactéries. Aucun germe responsable de septicémie n’a été isolé. Parmi les huit prélèvements réalisés à partir de différentes lésions cutanées, six souches de Staphylocoques auréusisolées étaient sensibles à la méthiciline.
Nous avons réalisé six prélèvements dans les liquides d’épanchements . Trois ponctions d’ascite ont été analysés.
L’examen direct a révélé une réaction lymphocytaire et la culture était négative dans les trois cas. Trois ponctions pleurales, deux ont montré une réaction lymphocytaire à l’examen direct ; l’autre cas a montré une réaction cellulaire à polynucléaires. La culture était négative dans tous les cas.
Trois coprocultures ont été réalisées. Une Salmonella enteritidis a été isolée dans un cas.
Les deux autres cas se sont révélés négatifs.
Discussion
Sur les 220 prélèvements bactériologiques, 40% étaient positifs. Parmi les germes retrouvés, les entérobactéries occupent la première place. Ils sont isolés essentiellement à partir des urines soit 37% de klebsiella et 32% d’Echerichia coli. Ceci a été retrouvé dans plusieurs séries [ 3-5]. Le pneumocoque a été isolé dans les liquide céphalorachidiens (LCR) dans 40% des méningites purulentes. Le S. aureus est identifié dans 75% des infections cutanées.
L’examen cytobactériologique des urines a été réalisé chez tous les malades qui présentaient des syndromes urinaires et /ou lors d’une complication (une décompensation acidocétosique ou un choc septique) [6]. Un traitement probabiliste a été administré aux urgences, aux malades présentant des signes d’infection urinaire. L’amoxicilline a été administrée chez 10% des malades aux urgences, l’amoxicilline-acide clavulanique chez 58% et les fluoroquinolones chez 32%.
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques des souches d’entérobacteries isolées a montré une résistance qui approche les 100% à l’amoxicilline, de 60% à l’association amoxicilline-acide clavulanique, de 18% aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) et de 18% aux fluoroquinolones.
Ce qui concorde avec les données de la littérature [7].
Nos résultats montrent que l’amoxicilline et l’amoxicilline- acide clavulanique n’ont pas de place dans le traitement de première intention des infections urinaires. Par contre, les fluoroquinolones, les céphalosporines de 3ème génération seules ou associées à un aminoside peuvent être administrés
Germes ampiciline amoxiciline
ceph 1G
ceph 3G aminosides cyclines
fluoro sulfaméthoxazole
imipenem
/ac quinolones trimethoprime
clavulaniq.
7 E Coli 6R/7 5R/7 6 R/7 0R/7 0R/7 7R 0R/7 4R/7 0R/7
8 Klebsiella 8R 2 R /8 8R 0R/8 0R/8 3 R/8 0R/8 0R/8 0R/8
1 Proteus + R S R S S S S S S
Trichomonas vaginalis
1Pseudomonas R R R R R R R R R
1Acinetobacter R R R ceftazidineS amikacine S R S R R
gentamicine R
1Citrobacter R R R S S S S S S
Total 19 18 R 10 R 18R 1R 2R 12R 1R 6R 2R
Germes isolés dans les urines et résistance aux antibiotiques Tableau I
R : Résistant, S : Sensible
en première intention. Le traitement doit être toujours réajusté après le résultat de l’antibiogramme.
L’apport du laboratoire est également important dans le diagnostic étiologique des syndromes méningés. L’étude cytobactériologique du LCR a permis d’affirmer le diagnostic de méningite dans 50 % des cas. D’après nos résultats, le pneumocoque est responsable de méningites purulentes dans 60% des cas. Les souches isolées sont sensibles à la pénicilline. Le traitement de première intention prescrit aux urgences devant tout syndrome méningé est l’ampicilline dans 60% des cas et les céphalosporines de 3 ème génération dans 23% des cas.
Donc, le traitement par l’ampicilline est justifié surtout que le taux de pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) est faible au Maroc de l’ordre de 7%
[1,8]. Cette bactérie a été sensible aux antibiotiques, principalement à la pénicilline G jusqu’à 1980. A partir de cette date, l’incidence des souches de (PSDP) a augmenté dans le monde [ 9]. Toutefois, la répartition de ces souches est variable selon les pays : allant de 8% en Allemagne à 66% en France [10]. Même au sein d’un pays, le taux des (PSDP) est hétérogène selon les régions. Par exemple, en France, le pourcentage de ces souches est de 30,5 % dans le Nord-Pas de Calais contre 46,7 % en Franche Comté [11]. La résistance aux C3G de pneumocoque est aussi fréquente en France, et impose une association d’une C3G parentérale à la Vancomycine en cas de suspicion de méningite à pneumocoque résistant à la pénicilline G [12].
Ces recommandations ne peuvent être appliquées en Allemagne [13], Suède [14], Kenya [15] ou au Maroc ou la résistance aux C3G est très rare.
Les autres prélèvement recueillis aux urgences durant notre enquête : sang, pus, liquides d’épanchements, selles étaient insuffisants, d’où l’intérêt de poursuivre et de réaliser d’autres études similaires.
Conclusion
Les infections urinaires et les méningites sont les principales infections aux Urgences Médicales. Les Klebsiella et les E.
Coli sont les plus fréquents dans les infections urinaires. Ils ont montré un niveau de résistance très élevé vis à vis de l’ampicilline et de l’amoxicilline / acide Clavulanique. Ils restent sensibles aux fluoroquinolones et aux C3G.
Le pneumocoque est le plus fréquent dans les méningites purulentes ; il garde une bonne sensibilité à l’ampicilline.
Ceci ne peut exclure la possibilité d’infection à PSDP dans notre milieu surtout que la résistance du pneumocoque à la pénicilline G est plus dramatique dans les pays en développement.
La progression de la résistance aux antibiotiques des principales bactéries communautaires incite à une rationalisation de l’utilisation des antibiotiques, une surveillance régulière de la résistance, et à formuler de nouvelles recommandations de traitements probabilistes basées sur les données épidémiologiques locales.
Références
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