MASTER DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES SANTE PUBLIQUE ET MANAGEMENT DE LA SANTE

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS VI

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MASTER DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES SANTE PUBLIQUE ET MANAGEMENT DE LA SANTE

SPECIALITE « EPIDEMIOLOGIE »

ANNEEUNIVERSITAIRE 2004-2005

MEMOIRE

... EVALUATiiOND'UNE STRATEGIE D'INTERVENTION VISANT A AMELIORER L'OBSERVANCE DU TRAITEMENT

DE LA TUBERCULOSE AUSENEGAL

Prénom et nom de l'étudiant: M. Sylla THIAM

Directeur du mémoire: Dr Christian LIENHARDT

Laboratoire d'accueil: Programme Tuberculose (UNIR 145 : Unité Mixte de Recherche SIDA et Maladies Associées)

Institut de Recherche pour le Développement (IRD)

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REMERCIElVIENTS

A tout le staff du Programme Tuberculose de l'UMR 145 de l'IRD en particulier Dr Alimatou Ndiaye, Dr Cheikh T. Ndao, Jean Pierre Ngessan, Jules F. Gomis, Ndèye Marième Diop, Catherine Gomis Diouf

Aux enquêteurs Gaston Diatta, Cheild1 Ibra Diagne, Babacar Can1ara, Dramé Biaye, Joseph Senghor, Ramatoulaye Wade et Ibrahima Mbaye

Au Programme National de Lutte contre la Tuberculose au Sénégal (PNT) notamment les Dr Moustapha N dir (ex coordonnateur du PNT), Awa Hélène Diop (Superviseur National du PNT) et Fatoumata Bâ (Responsable laboratoire National de Référence du PNT)

A l'équipe de socio-anthropologues constituée de Laurent Vidal et Fatoumata Hane de l'UR 002 de l'IRD ainsi que de Abdou Salam FaU de l'Institut Fondamental d'Afrique Noire (IFAN) de l'Université Cheild1 Anta Diop de Dakar

Au Dr Alé Baba Dieng

Aux Médecins-Chefs des 16districts sanitaires impliqués dans l'étude

Aux agents responsables d'unités de traitement et aux infirmiers chefs de postes Al' ensemble des personnels de santé des 16 districts sanitaires où l'étude s'est déroulée

A tous les patients ayant participé àcette étude

A tous ceux qui de prés ou de loin ont participé à cette étude

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IRESUMEr

EVALUATION D'UNE STRATEGIE D'INTERVENTION VISANT A AMELIORER L'OBSERVANCE DU TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE AU SENEGAL Introduction: Une nouvelle stratégie de prise en charge de la tuberculose visant à améliorer l'observance du traitement de la tuberculose a été développée et testée, àtravers une approche pluridisciplinaire.

Objectif: Evaluer l'efficacité de cette stratégie d'intervention sur les taux de guérison, de perdus de vue et de décès.

Méthode: Essai randomisé contrôlé par grappes incluant 2 groupes de 8 centres de santé.

L'intervention comporte: l'amélioration des relations entre soignants et soignés, le renforcement des aptitudes des persOlmels de santé, la décentralisation du traitement avec une implication communautaire, l'application du TDO et la supervision régulière des activités de lutte antituberculeuse. Cet ensemble d'activités a été mis en place dans le premier groupe de 8 centres comparativement à l'autre groupe où les méthodes de prise en charge qui étaient en cours continuaientàêtre appliquées.

Résultats: Mille cinq cent vingt deux patients (1522) ont été inclus dont 778 dans le groupe intervention et 744 dans le groupe contrôle. Les taux de guérison sont plus élevés dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (85,5% vs 68,1 % : p<O,OOOl). L'analyse mutivariée incluant les facteurs de confusion (âge, sexe, catégorie socio-professionnelle et localisation) donne un ORajusté de guérison égalà2,2 [IC95% : 1,7- 2,8]. Les taux de perdus de vue sont plus importants dans le groupe contrôle que dans le groupe intervention: 17,5% vs 4,7% (p<O,OOOl). Il en est de même des taux de décès avec respectivement 6,1 % vs 1,8%

(p<O,02).

Conclusion: L'amélioration de l'observance àtravers un paquet cohérent d'activités a permis une augmentation des taux de guérison et une diminution des taux de perdus de vue et de décès. Cette ilmovation dans la prise en charge de la tuberculose pourra être étendue à d'autres structures sanitaires au Sénégal.

l\1ots clefs: observance, tuberculose, traitement, intervention

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IABSTRACTI

ASSESSMENT OF A STRATEGY AIMING TO IMPROVE TUBERCULOSIS TREATMENTADHERENCEINSENEGAL

Introduction: A new strategy aiming to improve tuberculosis treatment adherence has been developed and tested, with a multidisciplinary approach

Objective: To assess the effect of the new strategy orrcure rate, defaulter rate and death rate

Method: Randomised c1uster control trial inc1uding 2 groups of 8 health centres in Senegal.

The intervention strategy included: improvement of the relationship between health workers and patients, enhanced training of health workers, decentralisation of treatment with commw1ity involvement, ensured proper DOT and close monitoring of activities. For comparison, this strategy was implemented in 8 randomly selected health centres, while the CUITent unchanged national TB programme policies continued to be implemented in 8 other health centres in the country.

Results: One thousand five hundred and twenty two patients (1522) participated in the study;

778 in the intervention group and 744 in the control group. Cure rates were greater in the intervention group than in the control group (85.5% vs 68.08% p<0.0001). Multivariate analysis including confounding factors (age, sex, socio-professional category, localisation) doesn't modify this difference with an adjusted OR equal to 2,2 [95%IC: 1,7- 2,8]. Defaulter rate were higher in the control group than in the intervention group 17.5 % vs 4.7% (p<

0.0001), as weIl as the death rates 6.1 % vs 1.8% (p<0.02)

Conclusion: This strategy aU111ng to Improve adherence usmg a package of activities enhanced cure rates and decreased defaulter rates and death rates. This innovative method will be extend to other health centres in Senegal.

Keywords: adherence, tuberculosis, treatment, intervention

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1.INTRODUCTION A. SITUATION DE LA TUBERCULOSE

1. Dans le monde

La tuberculose demeure un problème de santé publique mondial. Un tiers de la population mondiale est infecté par le bacille de Koch. Chaque année plus de 8 millions de cas apparaissent de ce réservoir. On observe 2 millions de décès par an (30). D'ici 2020, si la lutte n'est pas renforcée, il y aura près d'un milliard de nouvelles infections, 150 millions de nouveaux cas et 36 millions de décès.

L'objectif mondial de la lutte contre la tuberculose est de détecter 70% des tuberculoses à frottis positif (TPM+) et de guérir 85% des malades dépistés. La stratégie DOTS ("Directly Observed Treatment, Short course") ou stratégie du Traitement Directement Observé (TDO) en cure courte, adoptée en 1994 par l'Organisation Mondiale de la Santé dans ce but, s'articule autour de 5 éléments jugés essentiels dans la lutte antituberculeuse: (i) l'engagement politique, (ii) le dépistage des cas par l'examen microscopique de toute personne venant consulter pour une toux persistante, (iii) l'utilisation d'une chimiothérapie standardisée de cOUlie durée avec application du TDO, (iv) un approvisionnement régulier en médicaments, (v) un système standardisé d'enregistrement et de notification permettant une évaluation des résultats du traitement. Actuellement, la couverture géographique de la stratégie DOTS concerne 69% de la population mondiale et le taux de succès du traitement sous DOTS s'approche des objectifs (82%) (31).

Les contraintes auxquelles est confrontée la stratégie DOTS sont: le déficit de personnel qualifié, l'inadéquation des infrastructures et la faiblesse des ressources, la centralisation excessive des activités ou à l'opposé une décentralisation mal conduite et les carences dans le suivi-évaluation (24, 31). Un traitement inadéquat ou Ul1e mauvaise adhésion favorisent le développement de résistances aux anti-bactériens, qui entretielment la transmission et augmentent la morbidité et la mortalité associée à la tuberculose. C'est pourquoi les défis actuels de la lutte contre la tuberculose concernent le renforcement des systèmes de santé et le contrôle de l'impact du VIH et des résistances (24, 31).

2. En Afrique

Entre 2000 et 2002, le taux estimatif d'incidence est passé de 290 à 350 cas/100 000 habitants en Afrique alors qu'au niveau mondial ce taux a peu varié durant la même

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période passant de 137 à 140/1 00 000 habitants (4,31). Neuf des 22 pays les plus affectés par la tuberculose dans le monde se trouvent en Afrique Subsaharienne. Cette augmentation de l'incidence en Afrique est liée à la faiblesse des ressources disponibles, à l'accès insuffisant aux services de santé et à l'épidémie d'infection au VIH(31).

3. Au Sénégal

L'incidence estimée de la tuberculose est de 100 à 2991100 000 habitants (31). De 1991 à 2003 les taux de notification (toutes formes de tuberculose confondues) ont varié de 85 à 99/100 000 habitants, avec des taux de notification des TPM+ autour de 60/1 00 000 habitants. Le taux de guérison est resté constant autom de 53% de 2000 à 2002 tandis que le taux d'abandons de traitement passait de 28%à 20% durant la même période. Le pomcentage de décès est de 4% et les échecs de traitement sontà1%(21)

A l'instar des autres pays d'Afrique, la maladie touche essentiellement la population jeune:

plus de 80% des malades ont entre 15 et 54 ans. La population masculine est la plus atteinte avec un ratio homme/femme de 2,2 (21)

B. PROBLEMATIQUE

Malgré des progrès notés dans la mise en place de programme de contrôle de la maladie en Afrique Subsaharienne, une pmiie seulement des malades est dépistée et mise sous traitement.

Le taux de notification réel était de 148/1 00 000 habitants en 2002, soit 42% du taux attendu (31). Parmi ces malades dépistés, beaucoup abandonnent le traitement avant terme

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à 58%) (31). Au Sénégal, malgré l'existence d'un traitement efficace, gratuit et p31iout disponible, on note des taux de guérison faibles (53% en 2001) en rapport avec des taux de perdus de vue élevés (25% en 2001).

A cette situation s'ajoute l'impact du VIH sm l'incidence de la tuberculose. On estime que 31% des nouveaux cas de tuberculose en Afrique sont liées à l'infection au VIH (4) et les tendances vont vers un accroissement de ce taux. Ceci conduit à une prise en charge d'un nombre croissant de patients VIH positifs atteints de tuberculose. L'association des traitements 311ti-rétroviral et anti-tuberculeux risque d'accentuer les problèmes d'observance du traitement existant.

La mauvaise observ311ce du traitement demeure l'un des principaux obstacles de la lutte anti- tuberculeuse dans les pays en développement (3). L'adhésion au traitement est un problème

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multifactoriel, qui dépasse largement les caractéristiques et attitudes personnelles des patients.

Ces facteurs relèvent de problématiques liées aux caractéristiques socioculturelles locales et s'articulent autour des systèmes de santé et des attitudes et attentes des persOlmels de santé et des patients (2, 15, 20). Il apparaît clairement que Je contrôle de la tuberculose dépasse le cadre biomédical strict car les réponses aux questions d'observance doivent s'intégrer dans un vaste ensemble prenant en compte plusieurs tàcteurs (médicaux, sociaux, économiques, culturels et envirOlmementaux). Face à cette situation, des stratégies novatrices et adaptées aux conditions locales doivent être testées afin de trouver des solutions appropriées pour les pays en développement (26). A ce titre, l'apport des sciences sociales est nécessaire dans la mise en œuvre d'interventions pour le succès des programmes de contrôle de la tuberculose (19,22).

C'est dans cet ordre d'idées qu'un projet de recherche opératiorll1elle a été élaboré selon une approche pluridisciplinaire, intégrant l' antlu'opologie et la recherche épidémiologique (14). Ce projet avait pour but de développer et de tester des méthodes Îlmovantes pour améliorer l'observance du traitement de la tuberculose au Sénégal. Il était constitué de 3 phases successives et complémentaires. La première phase était descriptive et consistait en une évaluation de l'imp0l1al1ce du problème de la tuberculose et des structures mises en place pour la prise en chmge (21). La deuxième phase consistait en une étude socio- anthropologique visant à identifier les déterminants de l'observal1ce du traitement. Cette recherche qualitative a été menée auprès des acteurs de la lutte anti-tuberculeuse, des personnels de santé, des patients et de la communauté. A pal1ir de ces 2 approches combinées, les principaux obstacles au contrôle de la tuberculose ont été identifiés. Il s'agissait principalement du mal1que de synergie d'action entre les différentes structures et institutions intervenant dans la lutte contre la tuberculose, du manque de formation des agents de santé, du déficit relatiOlmel qui structure les rapports entre les professiOlmels de santé et les patients, de la qualité des informations transmises au malade, de l'accès au traitement, de la non application du TDO, de l'absence de stratégie de recherche des malades irréguliers, de l'absence d'appui et de supervision des unités de traitement par les équipes cadres des districts, de l'envirOlmement socio-économique et culturel du patient et enfin de la durée du traitement (21). Des recommandations ont été faites sur la base de ces observations, explorant plusieurs axes d'intervention, visant à améliorer la prise en charge des malades au niveau du système de santé, des soignants, des patients et de la COlllinunauté. Sur la base de critères d'adaptabilité, d'acceptabilité, d'efficacité et de pérennité des actions mises en place, une nouvelle stratégie de prise en charge de la tuberculose destinée à améliorer l'adhésion des

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malades au traitement a été développée. L'efficacité de cette nouvelle stratégie, dans le contrôle de la tuberculose a été testée dans la troisième et dernière phase du projet. Nous nous proposons dans ce travail d' évahler son efficacité.

II. OBJECTIFS A. Objectif principal

Evaluer l'impact d'une stratégie visant à améliorer les taux de guérison sur le contrôle de la tuberculose au Sénégal

B. Objectifs spécifiques

1- Evaluer l'effet de l'intervention sur les taux de guérison, de perdus de vue et de décès

2- Mettre à la disposition du Progranune National de la Lutte contre la Tuberculose (PNT) une nouvelle méthode de prise en charge de la tuberculose efficace et pérenne

3- Contribuer à mettre en place Wl cadre de recherche opératiOlmelle pour la lutte antituberculeuse.

III. MATERlELS ET METHODES A. Zone d'étude

Le Sénégal est situé à l'extrême ouest du continent africain. Sa superficie est de 196722lQ112.

La population est estimée à 10 552 801 habitants. Le territoire est divisé en Il régions. Dakar est la capitale économique et administrative (source: Direction de la Prévision et de la Statistique).

La politique de Santé estàla charge du Ministère de la Santé. Le système de santé repose sur l'Initiative de Bamako, qui vise à assurer àl'ensemble de la population l'accès aux soins de santé primaires à un prix abordable. C'est Wl système de type pyramidal avec à la base le poste de santé (PS) qui est rattaché au district sanitaire. Il existe 53 districts sanitaires et chaque district comprend au moins un centre de santé (CS). Les districts d'une même région dépendent de la Région Médicale, et chaque région dispose d'un hôpital régional. Enfin au sommet de la pyramide il y a six hôpitaux de référence qui sont localisésàDakar (armexe 1).

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Au Sénégal, la lutte contre la tuberculose est coordonnée par le PNT. La l)rise en charge de la tuberculose est intégrée dans les activités de soins de santé primaires. Les CS de district constituent l'unité fonctionnelle de la lutte anti-tuberculeuse au Sénégal. Ils disposent entre autres, d'un service de consultation, d'un laboratoire pour l'examen des crachats et d'une unité de traitement anti-tuberculeux. Les malades d'un même district sont suivis au niveau de l'unité de traitement du CS, qui elle, est placée sous la responsabibté d'un agent de santé. Les hôpitaux ont, comme les CS, un rôle diagnostique et thérapeutique dans le dépistage et le traitement des cas. Le traitement, est gratuit et se fait en ambulatoire avec un rythme de distribution des médicaments variant entre 4 à 60 _jours selon les unités de traitement. Les nouveaux cas de tuberculose sont traités pendant 8 mois avec le régime 2RHZE/6EH*

conformément aux recommandations du PNT(22).

B. Schéma de l'étude et Taille de l'échantillon

La stratégie développée a été testée selon la méthode de l'intervention contrôlée randomisée par grappes (6). L'unité de randomisation est le CS de district. La population d'étude est la population desservie par ce CS.

La taille de l'échantillon a été calculée sur la probabilité de mettre en évidence une différence d'au moins 15% sur le taux de guérison entre les 2 groupes de randomisation. Autrement dit si le taux de guérison moyen de la tuberculose est de 65%, pour pouvoir détecter avec un taux de confiance de 95% et une puissance de 90%, une augmentation de ce taux de guérison à 80%; l'échantillon requis est de 8 CS pour chaque groupe.

La randomisation a été faite par strate en fonction des taux de détection des nouveaux cas à frottis positif rapportés dans les CS. La première strate comporte les CS ayant un taux de détection supérieur à 60/100 000 habitants/an et la seconde strate les CS ayant un taux compris entre 30 et 60 casll 00 000 habitants. Dans un premier temps, 8 centres ont été tirés au SOli dans chaque strate. Un second tirage aléatoire a été réalisé pour constituer les 2 groupes de randomisation.

Dans le groupe test, l'intervention a été mise en place alors que dans le groupe témoin, les méthodes de prise en charge qui étaient en cours de manière usuelle continuaient à être appliquées.

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C.L'intervention

L'intervention testée est un ensemble cohérent d'activités comprenant:

(i) le renforcement des compétences des personnels de santé.

(ii) l'amélioration de la relation entre soignants et soignés,

(iii) la décentralisation du traitement dans les postes de santé avec l'implication des Agents de Santé Communautaires (ASC) dans la recherche des perdus de vue, (iv) l'application du TDO durant la phase intensive du traitement,

(v) la supervision des postes de santé par les équipes cadres de districts.

Le renforcement des compétences locales au niv-eau du district incluait la formation et l'information des prestataires de services (médecins, infirmiers, assistants sociaux et ASC) et le renforcement des capacités à travers des sessions de recyclage et de formation continues des responsables d'unités de traitement et des teclmiciens de laboratoires. Ces formations ont posé les bases d'une amélioration des relations entre les agents de santé et les patients. Cette amélioration des rapports impliquait la conception d'un bon dispositif d'accueil (rassurer le patient, respecter son intimité, établir une relation de confiance dès le départ en vue de le fidéliser), privilégier la cOl1ll11Unication interpersOlmelle, l'éducation du malade à travers des messages clés et l'utilisation des supports visuels pour l'information du malade.

Le dépistage des malades se faisait au niveau des CS de districts. Le responsable du traitement recevait le malade, procédait à son éducation (explication de la maladie, des règles d'hygiène, du traitement et de son suivi). Il délivrait la première dose de médicaments avant de transférer le patient au PS dont dépend son lieu de résidence. Auparavant il avait pris le soin de le convoqueràla fin du deuxième mois du traitement pourIDlcontrôle des crachats.

Au niveau du PS, l'lnfinnier Chef de Poste (ICP) accueillait le malade. Il complétait son infonnation en insistant sur la prise quotidienne du traitement supervisée pendant les deux premiers mois, soit par 1'ICP ou l' ASC, soit par un membre de la famille ou de l'entourage du malade ou encore un membre de la communauté. La supervision du traitement par l'ICP ou l'ASC nécessitait des déplacements quotidiens des malades vers le PS. Dans les cas où la supervision se faisait par un tiers, les dotations de médicaments étaient remises tous les 8 jours à la personne désignée qui s'engageait à superviser quotidiermement la prise médicamenteuse et à assurer le «feed-back» au niveau des agents de santé. Durant la phase dite «de continuité» (2^e au 8^e mois), le traitement était délivré directement au malade par l'ICP pour une durée de 15 jours. En cas de problème, en particulier d'effets secondaires majeurs, le patient était transféré au CS de district. Les malades irréguliers ou qui manquaient

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leur rendez-vous étaient systématiquement recherchés et relancés par l'ASC. Aux 2^e, Se et 8^c mois les malades retournaient au CS pour les examens de contrôle des crachats. La prise en charge de la tuberculose ainsi intégrée dans les activités du PS, était régulièrement supervisée par l'équipe cadre du CS de district sur la base d'une grille de supervision.

D. Recrutement

1. Critères d'inclusion

Dans chaque centre ont été inclus, après consentement, les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire âgés d'au moins 15 ans, présentant au moins 2 frottis de crachats positifs et résidant dans le district depuis 3 mois minimum.

2. Critères d'exclusion les enfants de moins de 15 ans

les anciens tuberculeux perdus de vue et qui reviennent pour un retraitement les patients à frottis négatifs ou avec un seul frottis positif.

les cas de tuberculose extra pulmonaire

les malades ayant commencé leur traitement depuis plus de lS jours

E. Recueil des données

Tout malade diagnostiqué et répondant aux critères d'inclusion donnait son consentement (après information) avant d'être recruté dans l'essai. Le recueil des données était fait par les agents de santé sur la base d'un questiOlmaire standardisé comportant 2 volets:

Un volet «recrutement », où étaient précisés: L'état civil du malade (avec adresse précise et numéro de téléphone), les antécédents familiaux de tuberculose, l'histoire de la maladie, les signes cliniques, les résultats des frottis de crachats et le traitement institué

Un volet «SUlVl», permettant d'apprécier l'évolution du malade, d'évaluer l'observance du traitement, de déceler d'éventuels effets secondaires, d'effectuer un contrôle bactériologique des crachats aux 2^e, 5^e et ^Se mois et de détenniner l'issue finale du traitement

Dans le souci de faire en sorte que la différence entre les 2 groupes de centres ne porte que sur l'intervention, des enquêteurs avaient été recrutés et formés. Ils avaient pom tâches de

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procéder à Ul1 suivi régulier de l'étude au nrveau des structures sanitaires intéressées, de s'assurer que la prise en charge des patients se déroulait de manière appropriée, de veiller à la bOlme tenue des questiOlmaires et au recueil de toutes les informations nécessaires, de collecter les questionnaires au niveau des CS et PS et de les achemineràDakar pour la saisie.

F. Critères d'évaluation

L'évaluation de l'effet de l'intervention s'est faite sur la base des indicateurs classiques de l'Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR).

1.Critère d'évaluation principal

La Guérison: est déclaré guéri un malade qui a suivi correctement son traitement et dont l'examen de contrôle des crachats au 8^emois est négatif

2. Critères d'évaluation secondaires

Perdu de vue: c'est un patient qui a intelTompu son traitement pendant 2 mois consécutifs, qui ne se présente pas au centre et dont les tentatives de recherches et de relances restent vames

Décès: tout décès survenu au cours de la maladie quelle que soit la cause L'observance: est jugée essentiellement sur 2 éléments:

la durée des périodes d'arrêt du traitement le nombre de fois que le malade a été relancé Des notes de 0 à 4 sont attribuées pour chaque rubrique:

alTêt du traitement:

• pas d'arrêt = 0

• pendant 1à 7 jours

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• pendant 8 à 15 jours

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• pendant 16 à 30 jours

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• 3 fois = 3

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Le score final est obtenu en faisant la somme des 2 notes:

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G. Saisie et analysedes données

Un masque de saisie reprenant les éléments des fiches individuelles de recrutement et de suivi a été élaboré à l'aide du logiciel Access. Les saisies ont été faites en double. Un contrôle de qualité des dOilllées à été fait par une confrontation des domées recueillies avec celles obtenues dans les centres de traitement. L'analyse des données a été effectuée avec le logiciel STATA. L'analyse des résultats de l'intervention s'est faite en intention de traiter par comparaison des propOliions obtenues entre les 2 groupes par un test du Chi 2 (S) pour chaque indicateur. Lorsque les effectifs étaient inférieurs à S, le test exact de Fischer a été utilisé. Afin de prendre en compte les facteurs de confusion éventuels (âge, sexe, catégorie socio-professiolli1elle et localisation) une analyse multivariée par régression logistique a été faite, permettant d'obtenir une comparaison du «risque» de guérison entre les grappes avec intervention et celles sans intervention, par l'estimation des Odds Ratio (OR). Les intervalles de confiance sont donnés à9S%, et les tests sont considérés comme significatifs si p<O,OS.

H. Ethique

Ce projet a été approuvé par le Comité d'Ethique du Ministère de la Santé du Sénégal le 21 novembre 2001.

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IV. RESULTATS

Les 16 CS de notre étude sont distribués dans 7 des Il régions administratives du Sénégal (annexe II). Ils se répaI1issent en 4 CS urbains, 5 péri-urbains et 7 ruraux. Le recrutement s'est déroulé de mai 2003 à mai 2004 et le suivi s'est poursuivi jusqu'en février 2005. Au total 1522 patients ont été inclus avec 778 dans le groupe intervention et 744 daI1S le groupe témoin.

A. Caractéristiques socio-démographiques

L'âge moyen de la population d'étude est de 33,7 +/- 0,64 ans. Quatre vingt trois pour cent des patients sont âgés de 15 à 45 ms. On note une nette prédominance masculine avec un ratio homme/femme de 2.

La répartition de l'âge, du sexe, du niveau socio-économique et de la situation matrimoniale n'est pas différente entre les 2 groupes (tableau 1)

B. Résultats du traitement

La répartition des taux de guérison, de perdus de vue et de décès en fonction des centres est donnée dans le tableau II. Le tableau III compare les proportions moyelmes des indicateurs obtenues pour chaque groupe. Le taux de guérison est plus élevé dans le groupe intervention que dans le groupe témoin avec respectivement 85,5% [IC95%: 83%-88%J vs 68,1 % [IC95%: 64,7%-71,5%J (p<O,OOOl). Le taux de succès du traitement (guéri

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%-75,5%) dans le groupe témoin (p<0,0001). Les taux de perdus de vue sont trois fois moins impOliants daI1S la zone intervention 4,7% [IC95%: 4,3%-5%J que dans la zone témoin 17,5%

[IC95%: 14,7%-20,3%], (p<0,0001), de même que les taux de décès 1,8% [IC95%: 0,9%- 2,7%) vs 6,3% [IC95% : 4,4%-7,8%) (p<0,02).

L'observance a été meilleure dans le groupe intervention que dans legroupe contrôle: 81 % vs 64% (p<O,OOOI) (tableau IV). Les épisodes d'aITêts de traitement ont été plus fréquents dans le groupe témoin (61,4%) que dans le groupe intervention (38,6%). Les motifs d'arrêts de traitement sont dOlmés dans le tableau V.

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C. Prise en compte des facteurs de confusion potentiels(tableau VI)

Certaines variables, connues comme pouvant être des facteurs de confusion ont été étudiées. Il s'agit de l'âge, du sexe, de la catégorie socio-professio1U1eJJe et de la localisation du centre.

Pour cl1aque facteur les taux de guérison par strates ont été donnés, et l'OR lié àla guérison dans la zone intervention par rapport à la zone contrôle a été calculé dans chaque strate.

1. L'âge

Les OR obtenus sont différents dans chaque strate. Les différences sur les taux de guérison liées à l'intervention sont plus nettes chez les plus jew1es (15-35 ans) que chez les sujets âges.

L'OR de la guérison lié à l'intervention n'est pas significatif au-delà de 35 ans.

2. Le sexe

Chez les hommes comme chez les femmes, le taux de guérison reste plus élevé dans le groupe intervention par rapport au groupe témoin

3. La catégorie socio-professionnelle

Les différences sur les taux de guérison obtenus entre les 2 groupes dans chaque catégorie sont significatives (p<O,OS) àl'exception de la catégorie 1(p<O,29).

4. La localisation du centre

Les taux de guérison sont significativement plus élevés en zone d'intervention aussi bien en milieu urbain (p<O,OOOl), péri-urbain (p<O,03) que rural (p<O,OOl). Les différences sont plus marquées en zone urbaine qu'en zone périurbaine ou rurale.

D. Analyse multivariée(tableauVn)

Les résultats des analyses précédentes nous ont amenés à réaliser une analyse multivariée afin de prendre en compte ces différents facteurs confondants. Le "risque" de guérison associé à l'intervention est associé à l'âge, au sexe, à la catégorie socio-professionnelle et à la localisation. L'OR de guérison avec l'intervention ajusté sur ces différents facteurs est égal à 2,2 [IC9S% :1,7-2,8J.

Il

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

~

1

1 ~

1

1 ~

1

1

Tableau 1: Caractéristiques de la population d'étude

Intervention Contrôle Total

Données socio-démographiques (n

=

=

Effectif Effectif Effectif

(pourcentage) (Pourcentage) (Pourcentage)

15 - 25 ans 242 (31) 229 (30,8) 471 (30,9)

26 - 35 ans 259 (33,3) 235 (31,6) 494 (32,4)

Age 36 - 45 ans 141 (18,1) 158 (21,2) 299 (19,6)

46 - 55 ans 81 (10,4) 70 (9,4) 151 (9,9)

Plus de 55 ans 55 (7) 52 (7) 107 (7)

Sexe Féminin 266 (34,2) 242 (32,5) 508 (33,3)

Masculin 512 (65,8) 502 (67,4)

la

Chefs d'entreprise,

cadres supérieurs, 15 (1,9) 6 (0,81) 21 (1,4)

commerçants (catégorie 1)

~-

Catégories Employés,

socio- teclmiciens, aliisans 44 (5,6) 41 (5,5) 85 (5,6) professionnelles (catégorie 2)

Ouvriers, marchands 392 (50,4) 409 (54,9) 801 (53,6) ambulants

(catégorie 3)

Sans profession 327 (42) 284 (38,7) 606 (40,4)

(catégorie 4)

Célibataires 416 (53,4) 368 (49,4) 784 (51,5)

Situation Mariés 330 (42,4) 341 (45,8) 671 (44,1)

matrimoniale Divorcés 21 (2,7) 22 (2,9) 43 (2,8)

Veufs Il (1,4) 13 (1,7) 24 (l,5)

Antécédents Oui 247 (31,7) 263 (35,3) 510 (33,5)

familiaux de

Non 531 (68,2) 481 (64,6) 1012 (66,5)

tuberculose

1

12

1·

1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1-

•

Tableaux II : Distribution des taux de guérison, de perdus de vue et de décès dans lesCS

RESULTATS INTERVENTION CONTROLE

DU TRAJTEMENT r- Centres Effeclifs ¹ Pourcenta Centres Effectifs Pourcenta

inclus -ges inclus -ges

N.Choukair 186

1 77,4 lBS 105 59

Rufisque 182 76,3 Mbao 239 71, l

Yoff 39 87,2 Mbacké 44 68,2

Kébémer 59 89,8 Touba 128 82

GUERISON St Louis 109 94,5 Bambey 41 51,2

Joa1 37 86,5 Sokone 21 61,9

-

Popenguine 25 84 Da11l-a 28 j 71,4

Thiès 141 88,6 Bignona 138 79,7

TOTAL 778 85,5 TOTAL 744 68,1

N.Choukair 186 8,6 IHS 105 29,5

Rufisque 182 7,6 Mbao 239 14,6

Yoff 39 2,5 Mbacké 44 15,9

Kébémer 59 3,4 Touba 128 10,9

PERDUS DE VUE St Louis 109 2,7 Bambey 41 29,2

.Ioa1 37 2,7 Sokone 21 19

Popenguine 25 8 Dalll'a 28 10,7

Thiès 141 2,1 Bignona 138 10,1

TOTAL 778 4,7 TOTAL 744 17,5

N.Choukair 186 1,6 IHS 105

Rufisque 182 1,6 Mbao 239 2,1

°

Yoff 39 2,5 Mbacké 44 4,5

Kébémer 59 1,7 Touba 128 ⁷_,.J^'1

DECES St Louis 109

°

.Ioa1 37 5,4 Sokone 21 19

Popenguine 25

°

Thiès 141 1,4 Bignona 138 4,3

TOTAL 778 1,8 TOTAL 744 6,1

13

t 1

1

1

1 1

1

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1

•

1

,

Ta bleau III : Comparaison des résultats du traitement entre les 2 groupes

.-

Intervention Contrôle p

% %

1

Guéri 85,5 68,] 0,0001

Traitement tenniné ^j 2,9 4,] 0,4

Succès du traitement2 88,4 72,2 0,000]

Reprise de traitement^.J 0,6 0,] 1 0,6

Echec⁴ 1,6 0,6 0,4

Perdu de vue 4,7 17,5 0,0001

Décès 1,8 6,1 0,02

Transferts) ^..,.) 3,4 0,7

JTraitement terminé: il s'agit d'un patient qui a suivi correctement son traitement pendant 8 mois et qui n'a pas fait son contrôle de crachats au 8^emois.

2Succès du traitement=guéri +traitement terminé

3 Reprise de traitement:il s'agit d'un patient qui a été traité au minimum pendant l mois, qui a interrompu son traitement pendant 2 mois consécutifs et qui se présente à nouveau au centre avec des frottis de crachats positifs

4Echecs: ce sont des patients à frottis positifs à l'issue du Se mois ou n'importe quel moment entre la fin duSe mois et la fin du traitement

5 Transferts: ce sont les malades qui ont été envoyés dans W1 autre district pour poursuivre leur traitement

14

1

1 1 1

1

1

1

1

1

1

1 ~

Tahleau IV: Distribution des scores d'observance dans les 2 groupes

Observance Inten'ention (%)

1

Contrôle(o;()) p

1

1 Très bonne 81,7

f--

Bonne 6,4 ] 3,7 0,000]

1

Moyel1l1e 8^{, )~} 20,7 0,0001

1

1

Mauvaise ^{'") '") \} 1,2 0,006

1 .J,.J

Tableau V :Répartition des motifs d'anêts de traitements entre les 2 groupes

Motifs d'arrêt Intervention Contrôle

~Total

N (%) N (%) N (%)

Le malade pense qu'il est 13 (6) 3 (0,9) 16 (3) 0,008

guéri

Effets indésirables 4 (2) 6(1,8)

la

Le malade n'a pas confiance 5 (2) 2 (0,6) 7 (1,3) 0,1

dans le traitement

Le malade a des problèmes 8(4) 9 (2,7) 17 (3,2) 0,4

financiers

Autres (voyage, oubli..) 175 (85) 306(93,8) 481 (90,5) 0,002

~-

TOTAL 205 326 531

15

t~

1 1 1 1 1

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1 ~

-

1 1

Tableau VI: Analyse bivariée des facteurs de c.onfusion potentiels par calcul de l'OR de la guérison associéà l'intervention pour chacune des strates des variables considérées.

.

VARIABLES N Intervention¹ Contrôle OR IC P

15-25 471 89,6% 73,3% 3,1 1,9-5,1 0,0001

26-35 494 82,2% 67,6% 2,2 1,4-3,4 ^0,0001

AGE (années) 36-45 299 82,9% 75,9% 1,5 0,9-2,7 ^0,1

46-55 ] 51 81,5% 72,8% 1,6 0,7-3,6 ^0,2

>55 107 69,1% 63,46% ],3 0,8-1,9 ^0,5

SEXE Féminin 508 87,6% 76,8% 2,1 1,3-3,4 0,001

Masculin 1014 81,6% 68,7% 2,2 1,7-3 ^0,0001

Catégorie 1 21 80 50 4 0,5-29,9 0,29

CATEGORIES Catégorie 2 85 90.9 70,7 4,1 1,2-13,4 ^0,02 SOCIO- Catégorie 3 801 80.9 69,2 1,9 1,4-2,6 ^0,0001 PROFESSIONNELLES Catégorie 4 606 86.2 75 2 1,3-3 ^0,001

Urbaine 483 91,2% 71,6% 4,1 2,4-6,9 0,0001

LOCALISATION Périurbaine 690 77,9% 70,6% 1,5 1,1-2,1 0,03

Rurale 349 87,6% 71,9% 2,7 1,5-5 ^0,001

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Tableau VU :Analyse multivariée des facteurs de confusion

VARIABLES ORa

*

INTERVENTION NON 1

-

OUI 2,2 1,7-2,8 0,0001

26-35 1

15- 25 1,5 1,1-2

AGE (années) 36-45 1,3 0,9-1,8

46-55 1,1 0,7-1,7

> 55 0,6 0,4-1 0,0001

SEXE Masculin 1

Féminin 0,7 0,5-0,9 0,0001

Catégorie 3 1

CATEGORIES Catégorie 1 0,8 0,3-2,1

SOCIO- Catégorie 2 1,4 0,8-2,5

PROFESSIONNELLES Catégorie 4 1,1 0,7-1,5 0,0001

Périurbaine 1

LOCALISATION Urbaine 1,6 1,2-2,2

Rurale 1,4 1,1-1,9 0,0001

*

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V. DISCUSSION

Cette recherche opérationnelle a été menée dans le cadre du renforcement de la stratégie DOTS à travers un paguet cohérent d'activités centrées à la fois sur le soignant et sur le patient, sous-tendu par une approche communautaire. Cette innovation, testée sous forme d'un essai d'intervention randomisé par grappes, a montré son efficacité par rapport aux méthodes de prise en charge de la tuberculose qui étaient en cours au Sénégal. En effet, nous avons montré clairement une amélioration des divers indicateurs du résultat du traitement (taux de guérison, de perdus de vue, de décès et d'observance) dans le groupe avec intervention par rapport au groupe sans intervention.

Il faut cependant noter que le recrutement n'a pas concerné tous les patients tuberculeux.

Chez les enfants de moins de 15 ans, la rareté de la maladie et la difficulté d'avoir un diagnostic (frottis de crachats positifs) ont motivé leur non inclusion dans l'étude. Les localisations extra pulmonaires n'ont pas été incluses à cause des moyens d'investigation limités dans les CS ne permettant pas de poser leur diagnostic ni d'assurer leur suivi. De plus, l'accent a été mis uniquement sur les formes pulmonaires à frottis positifs qui constituent le problème de santé publique. Toutefois, les retraitements (échecs, reprises de traitement et rechutes) qui représentent 10% du total des cas de tuberculose au Sénégal (21) n'ont pas été recrutés. Ce choix a été fait dans le but de ne pas induire de biais en incluant des patients ayant déjà an-êté leur traitement ou en échec thérapeutique.

L'intervention n'a pas été testée au niveau des hôpitaux qui dépistent une partie des malades (12% des cas en 2004 : source rappoli de synthèse PNT); et abritent également des unités de traitement anti-tuberculeux. Cependant la plupmi des patients diagnostiqués dans les hôpitaux sont ensuite envoyés dans les CS pour poursuivre leur traitement (21). Ceci confOlmément à la politique du PNT qui voudrait que chaque patient soit pris en charge au niveau de son district d'origine.

Les choix opérés dans la sélection de la population d'étude s'inscrivent dans une logique scientifique (diagnostic positif de la tuberculose) et de santé publique et ne peuvent pas constituer des limitesà notre étude.

Le suivi de l'intervention par les enquêteurs étant susceptible d'introduire un biais par le fait de la supervision, il a été décidé de standardiser les supervisions: le nombre et la méthode de supervision étaient identiques dans tous les centres. L'effet de «contamination» entre les zones d'intervention et les zones témoin a été prévenu par le recrutement des patients résidant

18

19 uniquement dans le district. De plus la randomisation a permis d'avoir des zones d'intervention et de non intervention suffisamment éloignées les unes des autres à l'exception de 2 centres proches situés à Dakar.

Le but de notre travail n'était pas de met1re en exergue la mesure (parmi l'ensemble des activités) qui a été la plus déterminante dans l'augmentation des taux de guérison. Mais de montrer comment une stratégie cohérente pouvait améliorer les indicateurs. Chacune des activités de notre stratégie a été testée ailleurs de manière isolée. L'amélioration de la communication entre soignants et soignés avec une plus grande attention des persOImels de santé visàvis des patients (3) et l'éducation des pat!ents (l 3, l7, 25) encouragent les malades à être plus compliants. Des études ont montré que la formation des persollilels de santé (12) ou l'éducation des patients (26) expérimentée seule n'était pas efficace. Par contre une meilleure supervision des agents de santé augmentait le taux de succès du traitement (26).

La décentralisation en rapprochant le traitement du malade permet une implication de la communauté et un meilleur suivi du traitement, avec une augmentation des taux de succès de traitement et une diminution des taux d'abandon (10, 18). Cette approche communautaire autorise au malade une plus grande option dans le choix du superviseur (7). Par le soutien et la flexibilité qu'elle appOIie dans l'administration du traitement, l'implication communautaire facilite donc le suivi du malade et permet de décharger en partie les agents de santé (1, 16).

Le IDO, parmi les autres composantes de la stratégie DOTS, est supposé faciliter et améliorer l'adhésion des malades au traitement et par conséquent les taux de succès du traitement (23).

Cette hypothèse a été vérifiée par de nombreuses publications (8, 9, 28). Par contre 2 essais randomisés menées en Afrique du Sud (32) et au Pakistan (27) ont montré que leTDO n'était pas plus efficace que le traitement auto-administré. Quelques aImées plus tôt, Kochi (11) avait soutenu que le IDü n'était qU'Wl élément pa1111i tant d'autres pOUVaIlt améliorer l'observance, et que pour une meilleure adhésion des malades au traitement anti-tuberculeux d'autres mesures d'accompagnement étaient nécessaires comme l'établissement de bonnes relations entre soignants et soignés, l'éducation des malades, l'accessibilité du traitement, la flexibilité du TDO et la recherche des cas d'abandons. Cette vision de Kochi cadre parfaitement avec notre stratégie d'intervention qui est une approche globale qui s'est intéressé en même temps au patient, au soignaIlt et au système de santé.

La plupart des travaux antérieurs ont, soit étudié Wle seule activité de façon isolée, soit utilisé une méthode d'observation avant/après, une cohorte rétrospective ou une randomisation au niveau individuel. La méthode des essais randomisés par grappes, est plus indiquée dans les actions de santé publique CaI' (i) l'intervention doit être appliquée à la communauté et non à

1 1 1 1

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~---~~~~~~~

20

Notre intervention s'est révélée efficace avec une nette amélioration des indicateurs quel que soit le milieu. Cette efficacité est plus accentuée chez les sujets jeunes, en zone urbaine, et dans les couches socio-économiques non favorisées. Une analyse socio-antln'opologique viendra compléter cette évaluation épidémiologique. Elle déterminera l'acceptabilité de cette stratégie par les soignants et les patients et son adaptabilité par rapport aux contraintes des services de santé dans le but de jeter les bases d'w1e pérem1isation de cette stratégie et de son extension dans d'autres structures sanitaires au Sénégal. Cette pérem1isation passera par une

"appropriation" de la stratégie par le P"l\fT d'abord et ensuite par les districts sanitaires. Ceci est la prochaine étape de notre projet.

Enfin, l'approche pluridisciplinaire utilisée dans ce projet pouna serVIr de modèle de recherche opératiOlmelle pour les programmes de contrôle de la tuberculose dans la sous- région, et pouna être éventuellement adaptée à d'autres pathologies infectieuses,

l'échelle individuelle, surtout quand la randomisation à l'aveugle est impossible. (ii) l'impact des interventions est maximal si de larges proportions de la population l'ont reçues, et (iii) enfin la «contamination» se pose au niveau individuel alors qu'il est minoré dans la randomisation par groupe (6).

Les essais randomisés par grappes ne sont pas nombreux sur Je sujet, deux menés en Afrique Subsaharienne ont attiré notre attention. Le premier(16) a montré gue le TDO communautaire était aussi efficace que le TDO institutionnel dans le suivi du traitement. Cependant il apparaît que même s'il pennet une flexibilité, le TDü communautaire n'est pas un détem1inant imp0l1ant pour le succès des programmes de cOl~trôle de la tuberculose. Le second (12) rapporte que la formation des persom1els de santé seule n'améliore pas les résultats du traitement. Ceci renforce notre conviction selon laquelle une seule mesure reste insuffisante.

Les réponses aux problèmes d'adhésion au traitement antituberculeux doivent être globales et non restrictives, se focalisant sur un seul aspect, d'où la nécessité de mettre en place un ensemble d'activités cohérentes sous forme d'intervention communautaire, pour garantir une efficacité dans la durée.

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1

1 1. _

ANNEXES

POSTES DE SANTE CENTRES

DE SANTE HOPITAUX

DE REFERENCE

HOPITAUX REGIONAUX

Figure 1 :Schéma de la pyramide sanitaire du Sénégal

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Figure 2 : Distribution des 16 centres de santé sur le territoire du Sénégal

@Centres avec intervention

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