L. Favre V. Giusti
introduction
Le bypass gastrique est une intervention bariatrique qui com- bine la restriction alimentaire à une malabsorption intestinale mineure. Le court-circuitage duodénal et l’exclusion du jéjunum proximal jouent un rôle très important non seulement au niveau de la perte pondérale mais surtout au niveau de l’amélioration du profil glucidique.
En effet, la résolution ou l’amélioration du diabète après les interventions de type bariatrique est beaucoup plus fréquente après le bypass gastrique (plus de 90%
des cas) que suite aux interventions de cerclage gastrique et gastroplastie verti- cale (entre 50 et 70% des cas). Cette amélioration rapide et significative du profil glucidique est liée aux modifications de la sécrétion des hormones gastro-intes- tinales et de l’activité de l’axe entéro-insulaire.1,2 Le bypass gastrique induirait en même temps une amélioration de la sensibilité à l’insuline et une augmentation de sa sécrétion.3,4 L’impact de l’intervention sur l’homéostasie glucidique est telle- ment flagrant que ce type de traitement chirurgical est proposé dans certains pays pour traiter le diabète de type 2.5,6
Cependant, dans certaines situations, l’intervention provoque un déséquilibre entre la sensibilité et la sécrétion de l’insuline à l’origine d’hypoglycémies hyperinsu- linémiques tardives pouvant même être invalidantes. Actuellement, l’hypoglycémie fait partie de la liste des complications tardives possibles après le bypass gastri- que mais il y a encore beaucoup de questions sans réponse concernant la phy- siopathologie, le dépistage et le traitement de cette nouvelle situation clinique postopératoire.
Bien que le risque relatif d’hypoglycémie soit jusqu’à sept fois plus élevé chez les patients opérés, par rapport à la population contrôle, l’incidence reste basse, autour de 1%. Il est important de souligner que cette incidence se réfère au diag- nostic d’hypoglycémie, soit des symptômes typiques, une glycémie plasmatique inférieure à 3,9 mmol/l et une amélioration des symptômes à la prise de glucose.
Or, très souvent, les patients peuvent présenter une symptomatologie très posi- tive et invalidante, sans forcément atteindre des glycémies inférieures à cette valeur. En effet, la symptomatologie est liée, non pas à la valeur absolue de la gly- Management of hyperinsulinemic hypogly-
cemia post-gastric bypass surgery Gastric bypass surgery is an effective treat- ment for morbid obesity, allowing a substan- tial weight loss together with an improvement of the cardiovascular and metabolic comorbi- dities, particularly the glucose control. However, after gastric bypassing, an imbalance between sensitivity and insulin secretion may be ob- served. This disorder gives rise to hyperinsu- linemic hypoglycemia (late dumping syndro- me) and is characterized by a dizziness that can be disabling. This problem must be dis- tinguished from conditions provoking similar symptoms, as for instance the early dumping syndrome and the food restriction-related hypoglycemia. Since all these conditions need a particular management, their distinction is essential.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 706-10
Le bypass gastrique est un traitement efficace contre l’obésité, permettant d’obtenir une réduction significative du poids et ayant un impact favorable sur la survenue de complications cardiovasculaires et métaboliques, notamment sur l’améliora- tion du profil glucidique. Cependant, après ce type d’interven- tion, il peut survenir un déséquilibre entre la sensibilité et la sécrétion d’insuline. Ce dérèglement est à l’origine d’hypogly- cémie hyperinsulinémique (dumping tardif) qui se caractérise par des malaises parfois invalidants. Cette entité doit être dis- tinguée d’autres problèmes pouvant occasionner des symp- tômes similaires et qui sont le syndrome de dumping précoce et l’hypoglycémie en relation avec la restriction alimentaire.
Chacune de ces entités demande une prise en charge particu- lière et de ce fait leur distinction est essentielle.
Gestion des hypoglycémies
après le bypass gastrique
pratique
Drs Lucie Favre et Vittorio Giusti Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
CHUV, 1011 Lausanne lucie.favre@chuv.ch vittorio.giusti@chuv.ch
cémie, mais plutôt à la vitesse de sa chute, indépendamment de sa valeur.
Après le bypass gastrique, le nombre de patients con- cernés par une symptomatologie positive, non associée à une glycémie inférieure à 3,9 mmol/l, est beaucoup plus important qu’1%. D’autre part, cette valeur de glycémie a été élaborée pour des personnes non diabétiques et sans intervention gastro-intestinale et, donc, cette dissemblance entre clinique et biologie ne doit pas surprendre.
Sans tenir compte de la valeur absolue du glucose, la prévalence des patients symptomatiques monte jusqu’à 10-20%. Il est indispensable de distinguer l’hypoglycémie hyperinsulinémique tardive (ou dumping tardif) d’autres si- tuations similaires que nous pouvons rencontrer après le bypass gastrique, et qui sont l’hypoglycémie préprandiale et le dumping précoce. Cette distinction est importante car le trai- tement et le pronostic sont très différents.7
typesd
’
hypoglycémiesLe terme «hypoglycémie», comme déjà dit, est en réalité inapproprié car souvent l’ensemble des signes et symp- tômes typiques (figure 1), associés à une valeur basse du glucose, n’est pas accompagné d’une glycémie inférieu re à 2,5 mmol/l. Dans la pratique courante, nous observons des malaises à partir de valeurs inférieures à 4 mmol/l, mais également à des valeurs plus élevées, lorsque la vitesse de la réduction et/ou l’amplitude de variations sont signifi- catives (exemple : de 9 à 4,5 mmol/l en 15-30 minutes, pen- dant le test de charge au glucose).
Probablement, suite à l’intervention bariatrique, les mé- canismes de contrôle de l’homéostasie glucidique sont per- turbés et modifiés et la valeur absolue de la glycémie est loin d’être le facteur prépondérant dans la détermination de la symptomatologie. D’autres facteurs, comme la sécré-
tion pré- et postprandiale des incrétines, doivent jouer un rôle plus relevant sur le plan des manifestations cliniques.
Les valeurs biologiques ne nous aident donc pas vrai- ment dans la pratique quotidienne et, même si nous conti- nuons, par convention, à adopter l’expression «hypoglycé- mie», nous devons surtout utiliser des paramètres clini ques et anamnestiques pour identifier et définir la prise en char ge de ces malaises de type hypoglycémique. La figure 2 décrit les trois situations cliniques différentes que nous pouvons observer chez les patients ayant bénéficié d’un bypass gastrique.
Hypoglycémie préprandiale liée au déficit calorique
Le bypass gastrique demande des changements consi- dérables sur le plan de la prise alimentaire avec notamment une alimentation structurée et des repas pris à heures ré- gulières avec parfois des collations. En effet, en raison du volume réduit de l’estomac, la quantité calorique consom- mée à chaque occasion est largement inférieure à celle habi tuelle, il est donc essentiel de fractionner la prise ali- mentaire. L’adaptation à ces nouvelles règles de compor- tement alimentaire n’est pas évidente et parfois diffi cile à concilier avec le rythme de vie.
De plus, une partie des patients opérés présente un profil psychologique caractérisé par une obsession de l’image corporelle, associé à un désir exagéré de perte pondérale et surtout une phobie concernant le risque d’une éven- tuelle reprise de poids conduisant à des comportements cognitifs de réduction des apports caloriques.
Pourquoi ?
La difficulté d’adaptation alimentaire au montage gastri- que et l’attitude de type restrictif volontaire sont les deux
Figure 1. Trois types d’hypoglycémie sont possibles après le bypass gastrique
Le moment de survenue par rapport au repas et le taux d’insuline sont utiles dans le diagnostic différentiel.
Fréquence ++ +++ +
Insuline
B A A A
Glycémie
B A
CDB
Hypoglycémie Dumping Hypoglycémie liée au précoce hyperinsulinémique
déficit tardive
calorique
Période Préprandiale Prandiale Postprandiale
0 15 30 60 90 120 150 180 210 240 minutes
Figure 2. En cas de suspicion de dumping tardif (hypoglycémie hyperinsulinémique), le test de charge au glucose (OGTT 75 g) permet dans la plupart des cas de poser le diagnostic
Comme le témoignent les résultats des tests effectués chez sept patients, il est indispensable de prolonger le test jusqu’à 240 minutes et de tenir compte du fait que la symptomatologie peut être corrélée à la vitesse de la chute de la glycémie plutôt qu’à sa valeur absolue.
75 g glucose 1000
100
10
1
(mmol/l)(UI/I)
-15 0 15 30 45 60 90 120 150 180 210 240 (minutes) Glucose Insuline
11,6 11,7 5,4
7,6
4,5 4,5 4,5
14,2 11,7 15,8 23,8 53,9 182,1 351,4 309,8 379 227
4 4
5,4
12,4 13,2 13,1 9
causes les plus importantes d’hypoglycémies liées au déficit calorique.
Quand ?
La symptomatologie se présente loin des repas, voire juste avant. Elle est fréquente chez les patients ayant un long intervalle entre les repas, et sans collation. Ce type d’hypoglycémie est observé soit dans les premiers mois postopératoires (difficulté d’adaptation alimentaire ou dé- sir exagéré de perte pondérale rapide), soit après deux ans ou plus (phobie de la reprise pondérale).
Quoi ?
La prise en charge est de type diététique et vise à faci- liter l’adaptation au montage gastrique, à structurer la jour- née alimentaire et à introduire des changements sur le plan comportemental. Dans les cas caractérisés par une restric- tion cognitive volontaire, une prise en charge psychologi que spécialisée peut être nécessaire (figure 3).
Pronostic
Il est favorable avec le contrôle, voire l’élimination du problème dans la grande majorité des cas.
Dumping précoce
Parmi ces trois situations cliniques différentes, le dum- ping précoce constitue le type de malaise le plus fréquent après un bypass gastrique mais, également le plus facile à gérer sur le plan pratique. Le volume de la néopoche gas- trique, limité à 15-20 ml, impose non seulement une réduc- tion de la quantité de nourriture consommée à chaque re- pas, mais également de manger très lentement et de bien
mâcher. Un temps minimal d’environ 20-30 minutes est donc indispensable afin d’éviter des désagréments sur le plan digestif (tableau 1).
Pourquoi ?
L’arrivée brutale d’une solution nutritive trop concentrée et pas tout à fait digérée dans l’intestin grêle provoque un appel d’eau dans la cavité intestinale, une augmentation de la circulation sanguine de l’intestin et, par conséquent, une diminution du volume du sang dans la circulation gé- nérale à l’origine de la symptomatologie clinique.
Quand ?
Les symptômes surviennent déjà au cours du repas ou tout de suite après, habituellement entre 15 et 60 mn après le début de la prise alimentaire. Le temps d’apparition dé- pend de la qualité des aliments et de la vitesse de la consommation et non pas de la quantité. Le dumping pré- coce peut apparaître quelques mois après l’intervention ou plusieurs années plus tard, en fonction du comporte- Figure 3. La première étape de la prise en charge est toujours de type diététique, visant à faciliter l’adaptation alimentaire au montage gastrique
En fonction de la cause de l’hypoglycémie, un suivi psychologique ou un traitement pharmacologique est à proposer.
Evaluation médicale
Suivi habituel
Suivi habituel
Suivi habituel
Suivi habituel
Suivi habituel
Hypoglycémie préprandiale Dumping précoce Dumping tardif
Diétothérapie quantitative et qualitative
Psychothérapie Acarbose
Diétothérapie qualitative
et éducation alimentaire Diétothérapie qualitative et éducation alimentaire
Prise en charge multidisciplinaire spécialisée (diazoxide, octréotide, chirurgie) Résolution Persistance
(probable restriction cognitive volontaire)
Résolution Persistance Persistance Résolution
Résolution Persistance (Dumping tardif)
Tableau 1. Liste des symptômes les plus communs du dumping précoce et tardif
La fréquence, l’importance et l’association de ces manifestations sont très variables.
• Baisse d’énergie soudaine • Palpitations
• Faiblesse • Maux de tête
• Nervosité, irritabilité • Douleurs abdominales
• Tremblements • Somnolence
• Sueurs • Incapacité à se concentrer
• Bouffées de chaleur • Diarrhées
ment alimentaire et de la capacité d’adaptation du patient au montage gastrique.
Quoi ?
La prise en charge est diététique ciblée spécifiquement sur des aspects qualitatifs. Il est nécessaire de limiter la consommation de sucres simples (sucreries, miel, confitures, sorbets, bonbons…) et de favoriser la prise de sucres com- plexes (pain, pâtes…). Lorsque les changements diététiques proposés ne sont pas suffisants, un traitement pharmaco- logique par acarbose (Glucobay) est indiqué (tableau 2).
Pronostic
Il est favorable avec le contrôle, voire l’élimination du problème dans la grande majorité de cas.
Hypoglycémie tardive hyperinsulinémique (dumping tardif)
Elle est la plus rare mais également la plus grave, et po- tentiellement invalidante, des hypoglycémies survenant après un bypass gastrique. Sa survenue est indépendante du comportement alimentaire et peu influencée par la qualité des aliments. Selon notre expérience, une anam- nèse familiale positive pour le diabète de type 2 est tou- jours présente ainsi qu’une hyperinsulinémie ou/et une in- tolérance au glucose préopératoire. Il est probable que, chez des patients déjà prédisposés au diabète, un désé- quilibre entre la sécrétion et la sensibilité à l’insuline sur- vient après l’intervention chirurgicale et la perte pondérale (tableau 3).
Pourquoi ?
L’hypoglycémie tardive est la conséquence d’une réponse inappropriée et exagérée de l’insuline à l’absorption rapide des sucres par l’intestin grêle. En effet, alors que la sensi- bilité périphérique augmente en raison de la perte pondé- rale, la sécrétion apparemment ne diminue pas en réponse à la réduction du poids. Ceci a pour conséquence une insu- linémie surabondante par rapport aux nouveaux besoins.
Quand ?
Les symptômes surviennent entre 90 et 240 minutes après le repas. Il est important de souligner que, contrairement au dumping précoce et à l’hypoglycémique préprandiale, le dumping tardif ne se manifeste généralement qu’à partir de la deuxième année postopératoire.
Quoi ?
Les conseils diététiques sont toujours utiles mais rare- ment efficaces pour contrôler et gérer ce type d’hypoglycé- mie. Le traitement est donc pharmacologique et prévoit l’in-
Qui Comment Quoi
concerne identifier ? faire ?
Préprandiale • Perte pondérale rapide et prolongée • Anamnèse alimentaire qualitative • Restructuration de la journée alimentaire
• Perte pondérale importante et quantitative • Fractionnement de la prise alimentaire
• Obsession de l’image corporelle • Anamnèse comportement alimentaire • Augmentation des quantités aux repas
• Phobie de la reprise pondérale • Anamnèse pondérale • Introduction d’une diversité aux repas
• Restriction alimentaire volontaire
• Adaptation alimentaire difficile et partielle
• Horaires irréguliers et/ou contraignants
Dumping • Durée de repas courte • Anamnèse comportement alimentaire • Identifier les aliments à risque précoce • Prise alimentaire rapide • Anamnèse alimentaire qualitative • Réduire la vitesse de prise alimentaire
• Consommation de repas à l’extérieur
• Mastication limitée
Dumping • Anamnèse familiale positive pour un • Anamnèse alimentaire • Conseils diététiques tardif diabète de type 2 • Mesure glycémie postprandiale • Acarbose
• Hyperinsulinémie préopératoire • OGTT (glucose-insuline) 0 – 30 – 60 – • Diazoxide
• Intolérance au glucose préopératoire 90 – 120 – 150 – 180 – 240 min. • Octréotide
• Homme ? • Glucosensor • Chirurgie
Tableau 2. La coexistence des trois types d’hypoglycémie est possible, notamment du dumping précoce et tardif OGTT : test oral de tolérance au glucose ou test de charge au glucose.
Le profil du patient, certaines informations de l’anamnèse et, éventuellement, des tests spécifiques peuvent nous aider dans le choix de la prise en charge.
Tableau 3. Questionnaire de Sigstad
Choc +5
Malaise, syncope, perte de connaissance +4
Envie de se coucher ou de s’asseoir +4
Dyspnée +3
Faiblesse, épuisement +3
Engourdissement, somnolence, apathie +3
Palpitations +3
Agitation +2
Vertiges +2
Céphalées +1
Sudation, peau moite, pâleur +1
Nausées +1
Sensation de plénitude abdominale, météorisme +1
Borborygmes +1
Eructation -1
Vomissements -4
Score total
Le questionnaire de Sigstad peut aider dans l’identification et le diagnostic des hypoglycémies postopératoires : un score L 7 est très suggestif de dumping, alors qu’un score l 4 suggère un autre diagnostic.
troduction d’acarbose (Glucobay) qui permet une réduction significative de la symptomatologie dans deux tiers des cas. Pour le tiers restant, la prise en charge est difficile et l’implication d’une équipe multidisciplinaire spécialisée est souhaitable. En effet, les traitements à prendre en compte sont l’utilisation de la diazoxide 8 (Proglicem), avec des ris- ques d’effets secondaires significatifs, de l’octréotide (San- dostatine), cher et non remboursé, et, éventuellement une nouvelle intervention afin de rétablir le transit duodénal.
La pancréatectomie n’est pas conseillée car elle ne s’est pas toujours révélée efficace et, de plus, la nésiodioblastose, évoquée comme potentielle cause du dumping tardif, n’a pas été confirmée. Dans tous les cas, une prise en charge visant à informer les patients sur la reconnaissance des premiers symptômes de l’hypoglycémie et les moyens d’agir pour essayer de la prévenir et/ou de l’anticiper (comme pour les patients diabétiques) et indispensable.
Pronostic
Les traitements actuels ne sont pas toujours efficaces et l’hypoglycémie peut être invalidante, nécessitant parfois un retrait du permis de conduire.
conclusion
Le bypass gastrique induit une amélioration significative de l’homéostasie glucidique via la perte pondérale et le court-circuitage duodénal, responsable de la modification de la sécrétion des incrétines. L’impact de l’intervention est tel que, chez environ 90% des patients diabétiques opérés,
il amène très rapidement une rémission de la maladie.
Cependant, on peut observer dans certaines situations un déséquilibre entre la sensibilité et la sécrétion d’insuline responsable d’hypoglycémies hyperinsulinémiques tardives.
La symptomatologie peut être invalidante au point de ré- duire la qualité de vie au quotidien.
Il est donc important de faire un dépistage précoce afin d’éviter de potentiels accidents et surtout de les différencier de l’hypoglycémie de type restrictive et du dumping précoce, ayant un pronostic favorable.
Implications pratiques
Le bypass gastrique a un impact supérieur sur l’amélioration du profil glucidique par rapport aux autres interventions ba- riatriques
Le bypass gastrique peut être à l’origine d’un déséquilibre entre la sensibilité et la sécrétion d’insuline à l’origine d’hy- poglycémies hyperinsulinémiques tardives
Les malaises associés à ces hypoglyémies hyperinsulinémiques doivent être différenciés de ceux en relation avec un syndro- me de dumping précoce ou avec des hypoglycémies liées au déficit calorique
Les conseils diététiques sont essentiels pour diminuer l’inten- sité et la fréquence de la survenue de ces différents malaises Un traitement d’acarbose peut être proposé pour traiter le dumping précoce et tardif
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
