Développement des prises en charge hospitalières ambulatoires de médecine

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Inspection générale des finances N° 2015-M-053

Inspection générale des affaires sociales

N° 2015-117R

RAPPORT

Établi par

LAURE DELTOUR-BECQ INSPECTRICE DES FINANCES

CHRISTIAN DELAVAQUERIE INSPECTEUR GENERAL DES AFFAIRES SOCIALES

JEROME D’HARCOURT INSPECTEUR DES FINANCES

MIREILLE ELBAUM

INSPECTRICE GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES

SOUS LA SUPERVISION DE

JEAN-FRANÇOIS VERDIER INSPECTEUR GENERAL DES FINANCES

AVEC LE CONCOURS DE

LEA BOUDET ASSISTANTE DE VERIFICATION

- FÉVRIER 2016 -

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SYNTHESE

Par lettre de mission du 25 juin 2015, la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et le ministre des finances et des comptes publics ont demandé à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et à l’Inspection générale des finances (IGF) d’évaluer « les enjeux, les conditions et les moyens » dans lesquelles pourraient être développées les prises en charge hospitalières ambulatoires de médecine.

Après avoir défini un périmètre d’étude correspondant à la médecine programmée, la mission a conduit ses travaux en trois temps :

 elle a d’abord caractérisé l’activité de médecine sans nuitée, à partir de comparaisons par âge, régions et catégories d’établissement et en retraçant les grandes évolutions par GHM¹ ;

 la mission a ensuite analysé les enjeux liés au développement des hôpitaux de jour. Elle a dans ce cadre examiné les modes d’organisation des unités d’hospitalisation de jour en médecine et les a resitués dans le continuum des prises en charge allant des soins dispensés en établissements de santé aux prises en charge à domicile. Elle a également recensé les freins au développement des hôpitaux de jour, en réalisant en particulier un bilan de l’instruction dite « frontière »², qui constitue un point de tension majeur entre les acteurs ;

 la mission a enfin proposé une méthode pour engager le virage ambulatoire de médecine à l’hôpital qui repose :

 d’une part, sur une approche territoriale invitant les établissements de santé à conduire un examen systématique de leurs courts séjours et de leurs séjours forains, sous l’égide des agences régionales de santé (ARS) ;

 d’autre part, sur l’élaboration de référentiels de prise en charge par la Haute autorité de santé (HAS) et les sociétés savantes, complétés par la publication de guides organisationnels et médico-économiques.

**************

Tout d’abord, pour définir l’activité susceptible en première analyse de relever de l’hôpital de jour, la mission a identifié un périmètre se rapportant à la médecine programmée, et l’a validé avec l’ensemble des acteurs concernés. Ce périmètre incluait, en 2014, 3 069 410 séjours de médecine, dont 1 316 050 réalisés sans nuitée. Sur ce périmètre, le taux de séjours sans nuitée est de 42,9 %, contre seulement 25,2 % lorsque celui-ci est calculé sur l’ensemble des séjours de médecine. S’y ajoutent 3 087 345 séances, dont les chimiothérapies représentent plus des neuf dixièmes, qui correspondent exclusivement à des prises en charge sans nuitée.

L’activité de médecine sans nuitée³ est hétérogène dans son contenu et varie selon les spécialités, les tranches d’âge, les régions et les types d’établissements :

 pour la majorité des domaines d’activité, elle concerne 30 à 60 % des séjours, cette proportion étant plus faible pour le domaine « Digestif » (26,1 %) ;

1 Groupe homogène de malades.

2 Instruction DGOS/R n° 2010 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de séjours (GHS) pour les prises en charge hospitalière de moins d’une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD).

3 Hors séances.

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 les séjours sans nuitée sont en majorité concentrés sur les 18 - 74 ans, les différences par tranche d’âge tenant plus aux longs qu’aux courts séjours ;

 les écarts régionaux de taux de séjours sans nuitée peuvent, quant à eux, aller jusqu’à 30 points entre régions métropolitaines, et opposent d’un côté l’Île-de-France et le Nord–Pas de Calais et, de l’autre le Limousin, le Centre-Val de Loire et la Corse ;

 les établissements du secteur ex-DG⁴ concentrent l’essentiel des séjours sans nuitée de médecine, qui sont en proportion réduite dans les cliniques et les centres de lutte contre le cancer ; l’activité de médecine programmée ne semble donc pas y avoir fait l’objet du même investissement en matière de prises en charge sans nuitée que la médecine interventionnelle ou les séances.

Par ailleurs, en 2014 plus de 300 000 séjours et séances sans nuitée ont été réalisés dans des structures d’hospitalisation complète (séjours dits « forains »), ce qui correspond à un taux de séjours forains de 13,4 % et un taux de séances foraines de 4,6 %. Les deux domaines d’activité plus particulièrement concernés sont les domaines

« Digestif » et « Cardio-vasculaire ».

L’analyse par GHM révèle quant à elle l’absence d’évolution homogène depuis 2009, ainsi qu’une forte concentration des séjours sur quelques GHM. Elle laisse penser que les marges de progression de l’hospitalisation de jour sont limitées dans la mesure où les GHM qui comptent le plus de séjours sont ceux dont le taux de séjours sans nuitée est le plus élevé. Un examen des nombres de séjours de zéro, une et deux nuitées par racine de GHM permet toutefois d’identifier des marges de développement de l’activité en hôpital de jour, en tenant compte des effets de seuil entre GHM. Des priorités de travail pour l’élaboration de référentiels (cf. infra) peuvent être ciblées, en particulier sur les domaines d’activité « Digestif » « Cardio-vasculaire » et « Pneumologie ».

La mission a en deuxième lieu souligné que le développement des hôpitaux de jour suppose la mise en place d’organisations adaptées prenant en compte l’ensemble de leur environnement.

L’hospitalisation de jour de médecine est une notion imprécise, définie, du point de vue de la facturation, par opposition aux activités de soins externes. Cette imprécision conduit à une diversité d’appréciation et d’organisation selon les établissements, qui reflète celle des objectifs ayant présidé à la mise en place des hôpitaux de jour et de la conception que les acteurs en ont par rapport à l’offre de ville.

Les prises en charge en hôpital de jour supposent une organisation « millimétrée » en matière de planification, de programmation et de coordination. Le rôle des personnels infirmiers, et particulièrement de l’encadrement soignant, est essentiel en la matière. Cette organisation est d’autant plus importante qu’il n’y a pas, en médecine, de lieu pivot comme le bloc opératoire en chirurgie. Elle repose sur des modalités d'entrée et de sortie efficaces et rapides, et suppose une coordination forte de l’ensemble des acteurs, notamment pour garantir l’accession aux plateaux techniques.

4 Etablissements de santé du secteur public anciennement financés sous dotation globale (DG).

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L’hôpital de jour de médecine s’inscrit par ailleurs dans un continuum de prises en charge, dont il convient de tenir compte dans ses projets de développement. Au-delà de son interface avec l’hospitalisation conventionnelle, il participe d’un ensemble de prises en charge constituant des alternatives à l’hospitalisation complète (HAD⁵, SSR⁶) ou visant à assurer un suivi spécialisé, coordonné ou pluridisciplinaire, notamment pour des patients touchés par des pathologies lourdes, complexes ou multiples. Ces différents modes de prise en charge sont à « géométrie variable », ce qui conduit à des positionnements différenciés des configurations d’hôpital de jour rencontrées, qui vont parfois au-delà de leur « cœur de métier ».

Ces positionnements sont appelés à être modifiés à l’avenir par une série d’innovations techniques, technologiques et thérapeutiques, ainsi que sous l’effet du vieillissement de la population.

Les possibilités de développement de l’hôpital de jour sont enfin tributaires des caractéristiques socio-économiques des populations (précarité, isolement, éloignement géographique) et de l’environnement qui existe en « amont » et en « aval », en termes de transports, d’hébergement et de suivi médico-social.

S’il n’est pas souhaitable de « normer » l’activité ou l’organisation des hôpitaux de jour, des précisions devraient donc être apportées pour les inscrire clairement dans leur environnement. Le développement de l’hôpital de jour devrait être structuré par les pouvoirs publics et accompagné auprès des acteurs concernés (ARS et établissements). Il devrait s’inscrire dans le cadre des réflexions portant sur la structuration de l’offre de soins en réponse aux besoins de santé territoriaux, et notamment de celles relatives aux groupements hospitaliers de territoires (GHT).

La mission a constaté que le principal frein au développement de l’hôpital de jour est le risque de requalification en actes et consultations externes lié aux incertitudes d’application de l’instruction dite « frontière » du 15 juin 2010 précitée, qui précise les conditions de facturation d’un groupe homogène de séjours (GHS) en hôpital de jour.

Les ambiguïtés d’interprétation auxquelles cette instruction donne lieu induisent une insécurité juridique et un risque financier pour les établissements, liés à l’éventuelle requalification en actes et consultations externes de certains de leurs séjours hospitaliers. Ces risques non maîtrisés de requalification peuvent conduire à des stratégies de contournement consistant notamment à privilégier l’hospitalisation complète ou à multiplier les actes en hospitalisation partielle.

Les contrôles externes de tarification à l’activité (T2A) de l’Assurance maladie sont à cet égard très concentrés sur le champ des « actes et consultations externes facturés en hospitalisation de jour et séances ». Leur pression s’exerce plus fortement sur cette priorité que sur les autres champs de contrôle, sans que les contrôles pratiqués soient réellement dissuasifs. Les résultats de ces derniers ne donnent lieu qu’à un suivi quantitatif, en vue de l’évaluation chiffrée des préjudices financiers, mais à aucune analyse qualitative, ni à un suivi des motifs de fond invoqués lors des contentieux devant les tribunaux.

La mission émet donc une série de recommandations pour « remettre du lien entre les acteurs » dans le cadre des contrôles T2A et clarifier l'instruction frontière, afin de sécuriser le développement de l’hôpital de jour.

Les questions tarifaires doivent être considérées sous deux aspects.

5 Hospitalisation à domicile.

6 Soins de suite et de réadaptation.

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Les obstacles liés à la facturation d’un GHS en hôpital de jour sont limités, et ne peuvent être analysés sans examen concomitant des différentiels de coûts, puisque les transferts de prises en charge depuis l’hospitalisation complète se traduisent par des diminutions de coûts pour les établissements de santé lorsqu’y sont associées des réorganisations adéquates. La tarification des GHM sans nuitée n’a du reste pas été invoquée par les établissements comme un frein réel au développement de l’hôpital de jour.

Nonobstant une meilleure organisation de la médecine de ville, il existe en revanche des soins externes longs, complexes et coordonnés dont la prise en charge a vocation à être réalisée en milieu hospitalier et pour lesquels la tarification actuelle, identique à celle des soins de ville, n’est pas adaptée au regard des moyens engagés. Sont en particulier mal reconnus et financés les contenus de certaines consultations de médecine longues et complexes, les coordinations auxquelles elles donnent lieu, les prestations de professions comme les psychologues ou les diététiciens, ou certains actes innovants pratiqués en milieu hospitalier. Jusque-là seules des réponses partielles et fragmentées ont été apportées à ce problème, essentiellement à travers la mobilisation des missions d’intérêt général (MIG).

Ces problèmes de tarification majorent l’effet dissuasif du risque de requalification en actes et consultations externes quant au développement des prises en charge en hôpital de jour. La réflexion sur l’évolution tarifaire de ces soins longs, complexes, innovants et/ou coordonnés réalisés à l’hôpital devrait donc être conduite concomitamment à celles portant sur la clarification de l’instruction frontière. Différentes évolutions tarifaires sont possibles, dont la gradation va de la définition de prises en charge « intermédiaires » à une réforme d’ensemble de la tarification. La mission n’a pas été en mesure de les expertiser, mais a tenté de les identifier et de proposer une première synthèse de leurs avantages et inconvénients.

Une démarche d’ensemble visant à développer l’hôpital de jour comme élément d’un nouveau modèle de référence fondé sur les prises en charge ambulatoires ou alternatives à l’hospitalisation complète est préconisée par la mission à la fois au niveau territorial et au niveau national.

Au niveau national, l’impulsion à donner au virage ambulatoire de médecine implique un lancement officiel, susceptible de mobiliser l’ensemble des acteurs, ainsi que l’installation d’un comité stratégique national chargé de piloter et coordonner la démarche, présidé par une personnalité qualifiée, et associant des représentants des professionnels de santé et des associations de patients.

Par-delà ce signal, l’action des pouvoirs publics au niveau national passe par la poursuite de trois axes prioritaires :

 la clarification et l’actualisation de l’instruction frontière (cf. supra) ;

 l’élaboration de référentiels de prise en charge. Les sociétés savantes et la Haute autorité de santé (HAS) devraient être mobilisées pour définir ces référentiels de prise en charge, aider les établissements dans leur démarche et leur permettre d’avoir une approche systématique par spécialité et type de prise en charge. Ces référentiels devraient porter, à l’image de ce qui a été initié dans la filière « cancer » sur l’ensemble de la « chaîne » des prises en charge destinées à être réalisées en hospitalisation complète, en hospitalisation de jour, en hospitalisation à domicile ou en ville ;

 la diffusion de guides organisationnels et médico-économiques. L’élaboration de ces guides devrait permettre aux acteurs d’appréhender et de développer plus facilement l’hôpital de jour de médecine. Elle devra être articulée avec la démarche méthodologique d’accompagnement des établissements engagée par l’ANAP sur la période 2015 - 2017.

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Au niveau territorial, le développement des hôpitaux de jour de médecine suppose qu’une action soit engagée dès à présent pour en définir les modalités dans le cadre d’une stratégie co-construite entre les établissements de santé et les ARS. La mission préconise de confier aux établissements la responsabilité de mener une analyse au niveau local des marges de progression dont ils disposent, en lien étroit avec leurs équipes médicales et soignantes, et aux ARS celle de piloter cette démarche, en s’appuyant sur une analyse comparative des établissements, à la fois sur leur territoire et dans un cadre plus large. La mission propose des grilles d’analyses comparatives par racine afin de faciliter l’engagement de ces travaux.

Dans ce cadre, l’intégration du virage ambulatoire de médecine aux dispositifs de contractualisation mis en œuvre par les ARS devrait être renforcée, notamment en identifiant un volet « hospitalisation de jour de médecine » dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre ARS et établissements. La mise en œuvre de cette politique implique que soient construits et suivis, au niveau national comme territorial (CPOM entre Etat et ARS), un ensemble d’indicateurs dont la mission propose la liste et le contenu.

En ce qui concerne l’analyse du potentiel de développement des hôpitaux de jour, la mission a d’abord identifié les séances et séjours forains, réalisés sans nuitée en unité d’hospitalisation complète, comme en étant constitutifs. Il est à cet égard nécessaire que les ARS engagent, en lien avec les établissements concernés, un examen systématique de la pertinence de ces 300 000 séances et séjours forains.

Pour le reste de ce potentiel, essentiellement constitué d’une fraction des courts séjours, il n’est pas pertinent, compte tenu des caractéristiques de l’activité hospitalière de médecine et de sa « porosité » avec la médecine de ville, de définir des « taux cible de médecine ambulatoire », qui pourraient entraîner des effets pervers ou non maîtrisés.

En outre, seule la publication de référentiels cliniques élaborés par spécialité rendra possible une évaluation d’un potentiel de développement de l’hospitalisation de jour au niveau national. Il dépendra à la fois du transfert de séjours actuellement réalisés en une ou deux nuitées, des activités de soins qui pourront être prises en charge à domicile (par exemple en matière de chimiothérapie) et des projets d’activité complémentaires qui pourraient être développés. Dans l’attente de ces référentiels, et dans le cadre de l’approche territoriale préconisée, les établissements de santé sont invités à conduire, sous l’égide des ARS, un examen systématique de leurs courts séjours.

En complément, afin de guider le questionnement et la réflexion des acteurs, ont été réalisées des simulations de potentiel de développement reposant sur des hypothèses conventionnelles, et dont la portée reste illustrative. Elles portent respectivement sur l’application à la médecine d’hypothèses globales de taux de transfert des séjours d’une ou deux nuitées vers l’hôpital de jour et sur des hypothèses d’alignement, racine par racine, des taux de séjours sans nuitée, dans les établissements où ils sont inférieurs, sur la moyenne de ceux situés au-dessus de la médiane ou du troisième quartile.

Ces exercices ont vocation à être adaptés en fonction des racines de GHM, des types d’établissements et des territoires en fonction des hypothèses retenues par les acteurs, et à être complétés par une vision dynamique permettant d’envisager l’inscription dans le temps de ces évolutions.

L’estimation des économies qui pourraient être réalisées dépendra de la situation de chaque établissement, et doit prendre en compte un ensemble de facteurs (résultat de l’examen des séjours, redimensionnement capacitaire, analyse territoriale).

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Afin de permettre aux acteurs de s’approprier la démarche, la mission a enfin synthétisé sous forme de « feuille de route » ses recommandations pour assurer un développement judicieux des prises en charges hospitalières ambulatoires de médecine dans le cadre du virage ambulatoire à l’hôpital.

La mise en œuvre de cette feuille de route devrait être conduite de façon concertée, en y associant les sociétés savantes, les représentants des professionnels et les associations de patients. Certaines de ces actions peuvent être engagées dès à présent par les ARS en lien avec les établissements, de manière à ce qu’ils s’approprient la démarche en vue de sa contractualisation dans les prochains CPOM.

La déclinaison de cette feuille de route est présentée en conclusion du présent rapport dans un tableau récapitulatif reprenant les propositions détaillées dans ses annexes.

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SOMMAIRE

INTRODUCTION ... 1 1. L’ACTIVITE DE MEDECINE SANS NUITEE A L’HOPITAL REPRESENTE 43 % DES

SEJOURS DE MEDECINE PROGRAMMEE ... 3 1.1. La définition d’un périmètre de médecine programmée, en lien avec les acteurs,

conduit à réévaluer le taux de séjours sans nuitée en 2014 de 25 % à 43 % ... 3 1.1.1. Sur l’ensemble du périmètre des séjours de médecine, le taux de séjours

sans nuitée de l’activité de médecine s’élève à 25 % ... 3 1.1.2. La mission a défini un périmètre de médecine programmé validé avec

l’ensemble des interlocuteurs rencontrés ... 3 1.1.3. Les séances retenues dans le périmètre de la mission sont à plus de 90 %

des chimiothérapies ... 5 1.1.4. Hors séances, sur le périmètre de l’activité de médecine programmée, le

taux de séjours sans nuitée s’élève à 43 % ... 6 1.2. L’activité de médecine sans nuitée, hors séances, est hétérogène dans son

contenu et diversement pratiquée selon les régions et les types

d’établissements ... 7 1.2.1. L’activité de médecine sans nuitée concerne pour la majorité des domaines

d’activité de 30 à 60 % des séjours ... 7 1.2.2. Près de 170 000 séjours de médecine sans nuitée et 130 000 séances sont

réalisés de manière « foraine » ... 8 1.2.3. Les taux de séjours sans nuitée comme ceux d’une et deux nuitées varient

fortement selon les tranches d’âge, les régions et les catégories

d’établissements ... 9 1.2.4. Les GHM concernés par l’activité de médecine en hôpital de jour peuvent

comporter en totalité ou partiellement des séjours sans nuitée, avec des

évolutions différenciées ... 13 1.3. La croissance du nombre de places de médecine ne s’est pas accompagnée d’une

diminution du nombre de lits, et les différences régionales restent marquées en ce qui concerne les capacités d’hospitalisation ... 16 2. LE DEVELOPPEMENT DES HOPITAUX DE JOUR SUPPOSE LA MISE EN PLACE

D’ORGANISATIONS ADAPTEES PRENANT EN COMPTE L’ENSEMBLE DE LEUR ENVIRONNEMENT ... 18 2.1. L’hospitalisation de jour de médecine est une notion imprécise, tant dans son

contenu que dans son organisation, qui conduit à une diversité d’appréciations par les établissements de santé... 18 2.1.1. Du point de vue de la facturation, l’hospitalisation de jour de médecine est

définie par opposition aux activités externes ... 18 2.1.2. Cette définition imprécise des objectifs et des activités de l’hôpital de jour

conduit à une diversité d’appréciations par les acteurs et à des modes

d’organisation variables selon les établissements ... 19 2.1.3. Les prises en charge en hôpital de jour supposent une organisation

« millimétrée », en particulier en matière de planification, de

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programmation et de coordination, selon des modalités qui peuvent être variées ... 20 2.2. L’hôpital de jour de médecine s’inscrit dans un continuum de prises en charge

dont il convient de tenir compte dans ses projets de développement ... 20 2.2.1. Le positionnement de l’hôpital de jour est variable selon les filières de

soins et les territoires ... 20 2.2.2. Le positionnement de l’hôpital de jour est appelé à être modifié par une

série d’innovations techniques, technologiques et thérapeutiques ainsi que sous l’effet du vieillissement de la population ... 21 2.2.3. Le développement effectif, le coût et la qualité des prises en charge

associées à l’hôpital de jour sont tributaires d’un « environnement » dont l’évolution doit être organisée en parallèle ... 22 2.2.4. Le positionnement de l’hôpital de jour mériterait d’être plus clairement

établi, partagé entre les acteurs et intégré aux réflexions territoriales ... 22 3. LE PRINCIPAL FREIN AU DEVELOPPEMENT DE L’HOPITAL DE JOUR EST LE

RISQUE DE REQUALIFICATION EN ACTES ET CONSULTATIONS EXTERNES LIE AUX INCERTITUDES D’APPLICATION DE L’INSTRUCTION DITE « FRONTIERE » ... 24 3.1. L’instruction frontière et son application sont perçues par les acteurs comme un

obstacle majeur au développement de l’hôpital de jour ... 24 3.1.1. L’instruction frontière vise à préciser les conditions de facturation d’un

GHS en hôpital de jour ... 24 3.1.2. Les ambiguïtés d’interprétation et d’application de l’instruction frontière

et les risques financiers induits par la requalification en actes et

consultations externes freinent le développement de l’hôpital de jour ... 26 3.1.3. Les contrôles externes T2A se concentrent fortement sur le champ des

« actes et consultations externes facturés en hospitalisation de jour et

séances » ... 26 3.2. Les problèmes tarifaires concernent essentiellement la tarification de certains

soins longs, complexes, innovants et/ou coordonnés réalisés en milieu

hospitalier ... 27 3.2.1. Les obstacles tarifaires liés à la facturation d’un GHS en hôpital de jour

sont limités et ne peuvent être analysés sans examen concomitant des

différentiels de coûts ... 28 3.2.2. Un problème de tarification existe pour certains soins longs, complexes,

innovants et/ou coordonnés réalisés à l’hôpital, qui majore l’effet dissuasif des risques de requalification ... 29 4. UNE IMPULSION NATIONALE DEVRAIT ETRE DONNEE, UNE APPROCHE

TERRITORIALE CONDUITE PAR LES ETABLISSEMENTS DE SANTE SOUS L’EGIDE DES ARS, ET DES REFERENTIELS DE PRISE EN CHARGE ELABORES EN PREALABLE A LA DEFINITION D’UN POTENTIEL DE DEVELOPPEMENT NATIONAL ... 31 4.1. Au niveau national, la priorité donnée au virage ambulatoire de médecine à

l’hôpital passe par une impulsion nationale et trois axes complémentaires ... 31 4.1.1. « Des soins de qualité dispensés sans nuit à l’hôpital » : une impulsion

nationale à donner ... 31 4.1.2. Une clarification et une actualisation de l’instruction frontière sont

indispensables ... 31 4.1.3. L’élaboration de référentiels de prise en charge est nécessaire sans délai ... 32 4.1.4. La diffusion de guides pratiques organisationnels et médico-économiques

devrait permettre aux acteurs d’appréhender et de développer plus

facilement l’hôpital de jour de médecine ... 32

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4.2. Le développement des hôpitaux de jour de médecine suppose une action

engagée dès à présent au niveau territorial ... 33

4.2.1. Contrairement à la chirurgie, le développement de l’hospitalisation de jour ne se prête pas à la déclinaison de taux cibles locaux à partir d’une cible nationale ... 33

4.2.2. Le niveau territorial est pertinent pour définir les modalités de développement de l’hôpital de jour dans le cadre d’une stratégie co- construite entre les établissements de santé et les ARS ... 35

4.3. Le potentiel de développement de l’hôpital de jour depuis l’hospitalisation complète est constitué des séances et séjours forains, et d’une fraction des courts séjours qui ne peut être évaluée a priori au niveau national en l’absence de référentiels ... 37

4.3.1. Les séances et séjours forains constituent un potentiel de développement de l’hôpital de jour et doivent faire l’objet d’un examen systématique par les ARS en lien avec les établissements de santé ... 37

4.3.2. À l’exception des séances et séjours forains, l’élaboration de référentiels de prise en charge est un préalable à la définition nationale d’un potentiel de développement de l’hôpital de jour ... 38

4.3.3. Au-delà de la médecine foraine, les simulations des marges de développement de l’hôpital de jour, réalisées ici sur la base d’hypothèses conventionnelles, ont une portée qui reste illustrative afin de guider la réflexion et le questionnement des acteurs ... 38

4.4. Ces analyses ne peuvent donner lieu à un chiffrage national d’économies indépendamment de la situation de chaque établissement, prenant en compte un ensemble de facteurs ... 39

5. UNE FEUILLE DE ROUTE EST PRECONISEE POUR PERMETTRE AUX ACTEURS DE S’APPROPRIER LA DEMARCHE ET ASSURER UN DEVELOPPEMENT JUDICIEUX DES PRISES EN CHARGES HOSPITALIERES AMBULATOIRES DE MEDECINE ... 40

SYNTHESE DES PROPOSITIONS ... 42

PIECES JOINTES ... 47

Pièce jointe n° 1 : Lettre de mission ... 1

Pièce jointe n° 2 : Liste des personnes rencontrées ... 3

Pièce jointe n° 3 : Sigles ... 19

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Rapport

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INTRODUCTION

Par lettre de mission du 25 juin 2015, la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et le ministre des finances et des comptes publics ont demandé à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et à l’Inspection générale des finances (IGF) d’évaluer « les enjeux, les conditions et les moyens du développement de l’activité d’hôpital de jour de médecine».

Conformément à la lettre de mission, l’objectif de la mission a été d’identifier les conditions d’engagement d’un virage ambulatoire de l’activité de médecine à l’hôpital. Le « virage ambulatoire » est un axe fort de la stratégie nationale de santé (SNS) qui vise à assurer :

 la qualité de prise en charge équivalente et un retour à domicile en toute sécurité ;

 la fluidité des parcours des patients en évitant toute rupture liée à l’hospitalisation.

Son objectif général est de recentrer l’hôpital sur les soins, au bénéfice du patient, et non plus sur l’hébergement.

Après avoir défini la notion de médecine et retenu un périmètre d’étude, la mission a conduit ses travaux en trois temps.

Dans un premier temps, la mission a caractérisé l’activité de médecine sans nuitée, notamment à partir de comparaisons par âge, régions et catégories d’établissement. Comme demandé par la lettre de mission, les grandes évolutions par GHM⁷ ont également été analysées.

Dans un deuxième temps, la mission a analysé les enjeux liés au développement des hôpitaux de jour, et les outils à mobiliser, tant du point de vue organisationnel que des éventuels obstacles tarifaires. Comme demandé dans la lettre de mission, la mission a plus particulièrement dressé un bilan de l’instruction frontière⁸ et examiné les réflexions en cours concernant sa révision, en lien avec les travaux engagés par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et de la Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

Dans ce cadre, la mission a analysé les modes d’organisation des unités d’hospitalisation ambulatoire en médecine. Elle les a resitués dans le continuum de prises en charge dans lequel elles s’inscrivent, depuis les soins dispensés en établissements de santé jusqu’aux prises en charge à domicile.

Dans un troisième temps, la mission a proposé une méthode pour engager le virage ambulatoire de médecine à l’hôpital. Elle repose d’une part sur une approche territoriale invitant les établissements de santé à conduire un examen systématique de leurs courts séjours, sous le pilotage des agences régionales de santé (ARS), et d’autre part sur l’élaboration de référentiels de prise en charge par la Haute autorité de santé (HAS) et les sociétés savantes.

7 Groupe homogène de malades.

8 Instruction n° °DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d'une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD).

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Rapport

- 2 -

Dans l’attente de la publication de ces référentiels et à l’exception de l’activité sans nuitée en unité d’hospitalisation complète (médecine dite « foraine »), il n’a pas été défini de potentiel national de développement de l’hôpital de jour ex ante. Les simulations qui ont été conduites, sur le fondement d’hypothèses conventionnelles, ont une portée qui reste illustrative et sont destinées à guider les réflexions des acteurs au niveau local.

La mission appuie ses constats et propositions sur les nombreux entretiens (cf. pièce jointe n° 2) qu’elle a réalisés :

 auprès des administrations centrales concernées (direction générale de l’offre de soins (DGOS) ; direction de la sécurité sociale (DSS) ; direction du budget ; direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) ; de la Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), des fédérations hospitalières (FHF, FHP-MCO, FEHAP, Unicancer)⁹, d’opérateurs de santé (ATIH, HAS, ANAP, INCa)¹⁰, d’associations de patients, de personnalités qualifiées, d’économistes de la santé et de sociétés savantes ;

 dans le cadre de déplacements réalisés dans six régions (Bourgogne, Lorraine, Midi-Pyrénées, Pays-de-la-Loire, Picardie, Provence Alpes Côte-d’Azur) et en Île-de- France. Lors de ces déplacements, la mission a non seulement auditionné les représentants des agences régionales de santé (ARS) mais également des établissements de taille et de nature différente¹¹ ainsi que des représentants de caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).

L’analyse quantitative conduite par la mission est fondée :

 sur les données du PMSI¹² et de ScanSanté, exploitées en étroite collaboration avec l’ATIH qui en a réalisées les extractions ; la mission la remercie particulièrement pour sa réactivité et sa disponibilité ;

 sur les données de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE)¹³, transmises par la DREES ;

 et sur les éléments communiqués par la CNAMTS en ce qui concerne l’instruction frontière.

Les éléments qualitatifs ont été recueillis auprès des acteurs locaux (ARS et établissements) sur la base notamment d’un questionnaire élaboré par la mission.

En raison de l’absence de littérature internationale disponible sur le sujet et de la diversité des modes d’organisation des soins médicaux, notamment spécialisés, la mission n’a pas été en mesure de réaliser de comparaisons entre pays.

L’ensemble des investigations a conduit à la rédaction du présent rapport et de quatre annexes portant sur la caractérisation de l’activité de médecine (annexe I), les enjeux liés au développement des prises en charge hospitalières ambulatoires de médecine (annexe II), le potentiel de développement des prises en charge de médecine en hôpital de jour (annexe III) ainsi qu’une présentation du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) (annexe IV).

9 Fédération hospitalière de France, Fédération de l’hospitalisation privée (médecine, chirurgie, obstétrique), Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, Fédération des centres de lutte contre le cancer.

10 Agence technique de l’information hospitalière, Haute autorité de santé, Agence nationale d’appui à la performance, Institut national du cancer.

11 Sept centres hospitaliers universitaires/régionaux (CHU/CHR), six centres hospitaliers (CH), trois centres de lutte contre le cancer (CLCC), trois cliniques, trois établissements à but non lucratif (EBNL).

12 Programme de médicalisation des systèmes d’information.

13 Les établissements de santé déclarent chaque année leur nombre de lits et places installés au 31 décembre via la SAE.

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Rapport

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1. L’activité de médecine sans nuitée à l’hôpital représente 43 % des séjours de médecine programmée

1.1. La définition d’un périmètre de médecine programmée, en lien avec les acteurs, conduit à réévaluer le taux de séjours sans nuitée en 2014 de 25 % à 43 %

1.1.1. Sur l’ensemble du périmètre des séjours de médecine, le taux de séjours sans nuitée de l’activité de médecine s’élève à 25 %

L’activité des établissements de santé dans le secteur médecine – chirurgie –obstétrique (MCO) s’est élevée à plus de 17 millions de séjours en 2014, dont 7,1 millions au titre des séjours de médecine¹⁴.

À ces séjours s’ajoutent 9,2 millions séances, qui correspondent à des prises en charge itératives pour des motifs définis¹⁵ et qui par définition sont réalisées sur au plus une journée (ou une nuit).

Hors séances, l’activité de médecine sans nuitée à l’hôpital représente 1,79 millions de séjours, soit 25,2 % du total des séjours de médecine. Ce taux de séjours sans nuitée est d’un ordre de grandeur comparable selon les secteurs, avec 25,6 % dans le secteur ex-DG¹⁶ et 22,3 % dans le secteur ex-OQN¹⁷.

1.1.2. La mission a défini un périmètre de médecine programmé validé avec l’ensemble des interlocuteurs rencontrés

Pour définir l’activité susceptible en première analyse de relever de l’hôpital de jour, la mission a identifié un périmètre se rapportant à la médecine programmée (cf. encadré 1) :

 les séances, qui correspondent déjà intégralement à des séjours sans nuitées pour des prises en charge spécifiques, sont caractérisées de manière distincte dans les analyses pour préserver la significativité des volumes d’activité des établissements. Cinq GHM de séances ont été retenus dans le cadre de cette analyse, et en particulier les chimiothérapies et transfusions. Les séances de radiothérapie et dialyse ont été exclues de l’analyse, leurs caractéristiques justifiant qu’elles fassent l’objet d’un examen spécifique ;

 pour les séjours, hors séances :

 dans un premier temps a été défini un périmètre de médecine : ont été exclus les GHM classés des CMD 14 (obstétrique), 15 (périnatalité) et 90 (erreurs), et au sein des autres CMD n’ont été retenues que les racines en M¹⁸ (sans acte classant) et les racines en Z (indifférenciée) classées en M dans la classification activités de soins (ASO). Les racines en C (chirurgie) sont exclues, ainsi que les racines en K, correspondant à la médecine interventionnelle, les

14 Séjours sans acte classant, cf. annexe I, 2.1.1, et annexe IV.

15 Dialyse, chimiothérapie, transfusion, radiothérapie, oxygénothérapie hyperbare, aphérèse sanguine et injection de fer. Cf. annexe I, 2.2.2 et tableau 9 en particulier.

16 Etablissements de santé du secteur public anciennement financés sous dotation globale (DG).

17 Etablissements de santé du secteur privé anciennement financés au sein de l’objectif quantifié national (OQN).

18 La version de classification actuelle est la V11g.

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Rapport

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caractéristiques de cette dernière justifiant qu’elle fasse l’objet d’un examen spécifique.

 dans un second temps, ont été retenus parmi ces séjours ceux qui correspondent à la médecine programmée : ne sont conservés que les séjours sans passage par les urgences ni passage par un service dit « chaud » (réanimation, soins intensifs, surveillance continue), avec le domicile en mode d'entrée et en mode de sortie. Les entrées et sorties par transfert (dans un autre établissement) ou mutation (dans un autre service du même établissement ne relevant pas du MCO, par exemple soins de suite et de réadaptation(SSR)) sont exclues, ainsi que les décès en cours d'hospitalisation.

Le périmètre ainsi défini est présenté dans la figure 2. Systématiquement présenté aux interlocuteurs rencontrés par la mission, en particulier lors des déplacements, il n’a jamais été remis en question, plusieurs établissements ayant du reste engagé des travaux sur des périmètres similaires.

Encadré 1 : Présentation simplifiée des GHM (cf. annexe IV)

Tout séjour hospitalier en MCO dans un établissement de santé public ou privé donne lieu à la production d’un résumé de sortie standardisé (RSS). Les informations ainsi recueillies font l’objet d’un traitement automatique aboutissant à leur classement en un nombre limité de groupes, les groupes homogènes de malades (GHM), qui sont cohérents du point de vue médical et des coûts de prise en charge, en plusieurs étapes :

 le RSS est classé dans une catégorie majeure de diagnostic (CMD) à partir de différents critères, et

principalement le diagnostic principal. La CMD correspond aux deux premiers caractères du GHS ;

 l’existence ou non d’acte classant donne la lettre de la racine du GHM (troisième caractère) ;

 les quatrièmes et cinquièmes caractères sont un compteur qui distingue les différentes racines ;

 d’autres variables, et notamment les complications ou morbidités associées (CMA), l’âge, et la durée de séjour, déterminent le niveau de sévérité (sixième caractère).

Figure 1 : Les composantes d’un GHM

Source : Mission.

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Rapport

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Figure 2 : Synthèse du périmètre défini par la mission

Source : Mission.

1.1.3. Les séances retenues dans le périmètre de la mission sont à plus de 90 % des chimiothérapies

En 2014, les séances retenues dans le périmètre de l’analyse sont au nombre de 3 087 345, dont 91,4 % de chimiothérapies, pour un volume économique¹⁹ de 3,3 Mds € (cf. tableau 1).

Tableau 1 : Nombre et volume économique des cinq GHM de séances considérés

GHM Nombre de

séances Volume économique

(€)

Aphérèses sanguines, en séances 28 485 37 718 966

Chimiothérapie pour affection non tumorale, en

séances 536 733 973 256 065

Chimiothérapie pour tumeur, en séances 2 286 447 2 169 789 927

Oxygénothérapie hyperbare, en séances 51 939 12 353 681

Transfusions, en séances 183 741 123 725 034

Total général 3 087 345 3 316 843 673

Source : PMSI, données 2014 transmises par l’ATIH, retraitements de la mission.

Elles correspondent à des prises en charge déjà intégralement sans nuitée. La caractérisation de l’activité de médecine sans nuitée et l’examen des marges de développement de l’hôpital de jour qui suivent se concentrent donc sur les séjours²⁰.

19 Valorisation en base de remboursement des séjours correspondants.

20 Pour une caractérisation détaillée des séances, cf. annexe I, 3.

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1.1.4. Hors séances, sur le périmètre de l’activité de médecine programmée, le taux de séjours sans nuitée s’élève à 43 %

En 2014, sur les 3 069 410 séjours de médecine compris dans le périmètre d’analyse retenu par la mission, 1 316 050 ont été réalisés sans nuitée. Sur ce périmètre, le taux de séjours sans nuitée est donc de 42,9 %, soit 17,7 points de plus que le taux de séjours sans nuitée calculé sur le périmètre habituellement considéré (25,2 %)²¹ (cf. graphique 3).

Graphique 3 : Nombre et taux de séjours sans nuitée selon le périmètre considéré

Ce taux de séjours sans nuitée est en légère progression, de 2,0 points depuis 2009 (cf. tableau 2). Cette progression du taux de séjours sans nuitée tient à une diminution du nombre total des séjours de médecine supérieure à celle du nombre de séjours sans nuitée. En effet, depuis 2009, le nombre de séjours sans nuitée a diminué de 130 886 (- 9,0 %), tandis que le nombre total de séjours a, hors urgences, diminué de 474 843 (- 13,4 %).

Tableau 2 : Evolution du nombre de séjours depuis 2009

2009 2011 2011 2012 2013 2014 Evolution

Nombre de séjours sans

nuitée 1 446 936 1 383 068 1 342 318 1 348 957 1 305 735 1 316 050 - 9,0 %

Nombre total

de séjours 3 544 253 3 402 886 3 242 465 3 169 511 3 074 272 3 069 410 - 13,4 %

Taux de séjours

sans nuitée 40,8 % 40,6 % 41,4 % 42,6 % 42,5 % 42,9 % + 2,1 points

21Si les séjours multirums étaient exclus de l’analyse, ce taux s’élèverait en 2014 à 44,7 % (soit 1 310 455 séjours sans nuitée pour un total de 2 929 012 séjours).

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Rapport

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1.2. L’activité de médecine sans nuitée, hors séances, est hétérogène dans son contenu et diversement pratiquée selon les régions et les types d’établissements

Une caractérisation détaillée des séjours sans nuitée est proposée en annexe I du présent rapport (cf. 4. et 5.). Elle comprend également des focus spécifiques permettant d’éclairer de manière plus approfondie la comparaison des régions et des catégories d’établissements, et d’affiner l’analyse par domaine d’activité.

1.2.1. L’activité de médecine sans nuitée concerne pour la majorité des domaines d’activité de 30 à 60 % des séjours

Pour les séjours hors séances, l’analyse par domaine d’activité²² fait apparaître des différences marquées entre les spécialités (cf. graphique 4). Il ressort notamment que :

 le domaine « Digestif » a un taux de séjour sans nuitée peu élevé (26,1 %), alors qu’il représente le volume de séjours le plus important de tous les domaines d’activité (420 000 séjours) et que son taux de séjours de une et deux nuitées est le plus haut après celui des « Chimiothérapies, radiothérapies, hors séances » (45,4 %) ;

 le domaine « Activités inter-spécialités, suivi thérapeutique d’affections connues »²³ se distingue au contraire par un taux de séjour sans nuitée nettement supérieur à la moyenne (58,3 %) avec un volume important de séjours (380 000 séjours) qui s’explique par son caractère « résiduel » par rapport aux autres domaines d’activités ;

 le domaine d’activité « Psychiatrie » présente également un taux de séjours sans nuitée très élevé (68 %) mais représente un volume de séjours plus faible (125 000 séjours) ;

 le domaine d’activité « Chimiothérapies, radiothérapies, hors séances » se caractérise par un taux de séjour sans nuitée particulièrement faible (2,0 %) qui peut s’expliquer par le fait que le périmètre retenu pour cette analyse exclut les séances.

22 Au sens du PMSI. Cf. annexe IV.

23 Domaine d’activité « activités inter-spécialités, suivi thérapeutique d’affections connues » (STAC).

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Graphique 4 : Nombre et taux de séjours sans nuitée par domaine d’activité en 2014

Source : Mission. Stac : suivi thérapeutique d’affections connues. Système nerveux : hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels.

1.2.2. Près de 170 000 séjours de médecine sans nuitée et 130 000 séances sont réalisés de manière « foraine »

Les séjours sans nuités réalisés au sein d’une unité d’hospitalisation complète et non au sein d’une unité d’hospitalisation partielle (hôpital de jour) sont appelés séjours « forains »²⁴. Pour l’analyse de ces séjours « forains », il ne peut être tenu compte des séjours codés en unités d’hospitalisation mixte²⁵, n’étant pas possible d’en déduire l’organisation mise en place. En effet, il est impossible de savoir si ces unités sont organisées en deux secteurs identifiés (hospitalisation de jour et hospitalisation conventionnelle) ou selon des modalités où les prises en charge sont mêlées sans être organisées de façon séparée. Sur ce point, la mission s’interroge sur la pertinence de cette nomenclature ne permettant pas l’analyse des prises en charge et des organisations.

Le taux de séances ou séjours forains correspond au rapport entre le nombre de séances ou séjours sans nuitée en unités d’hospitalisation complète et le nombre de séances ou séjours sans nuitée total²⁶.

24 Cf. 4.3.1 page 36 pour la présentation des enjeux associés à la prise en charge des séjours sans nuitée en hôpital de jour.

25 Les unités médicales, typées par les établissements, sont déclarées « hospitalisation mixte » lorsque leur organisation accueille des patients relevant d'hospitalisation complète et d’hospitalisation partielle. Dans ce cas, la ventilation de l’activité en hospitalisation complète et hospitalisation partielle est effectuée selon la durée de séjour (les séjours sans nuitée sont affectés en unités d’hospitalisation partielle et les séjours avec nuitée sont affectés en unités hospitalisation complète).

26 Ce dernier étant défini comme la somme du nombre de séances ou séjours sans nuitée en unités d’hospitalisation partielle et complète, les unités d’hospitalisation mixte étant exclues de l’analyse.

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En premier lieu, hors séances, 169 078 séjours sans nuitée²⁷ ont été réalisés dans des structures d’hospitalisation complète, soit un taux de séjours forains de 13,4 %²⁸. Deux domaines d’activité sont plus particulièrement concernés par cette problématique : le domaine « Digestif », avec 23 492 séjours forains, soit un taux de 22,8 %, et le domaine

« Cardio-vasculaire », avec 18 444 séjours forains, soit un taux de 23,3 %. Cette sur- représentation s’explique en partie par le fait que ces deux spécialités nécessitent des plateaux techniques dédiés, et que leurs spécialistes sont conduits à intervenir en de nombreux lieux de l’hôpital (unités d’hospitalisation complète, plateau technique, bloc opératoire, urgences, consultations). En outre, ces spécialités ont souvent été présentées, lors des entretiens conduits par la mission, comme les moins enclines à intégrer des hôpitaux de jour.

De plus, l’analyse des taux de séjours forains par catégorie d’établissement fait apparaître :

 des taux très élevés pour le secteur ex-OQN, en particulier pour les établissements dont le volume économique est supérieur à 20 M€ (34,2 %) ;

 un taux de médecine foraine en centres de lutte contre le cancer (CLCC, 15,3 %) supérieur de 1,9 points au taux national (13,4 %) alors que ces établissements ont généralement des hôpitaux de jour fortement structurés ;

 de plus faibles taux de séjours forains (8,7 %) pour les centres hospitaliers régionaux (CHR) et centres hospitaliers universitaires (CHU).

En second lieu, en 2014, sur le périmètre examiné par la mission, 136 365 séances ont été réalisées en unités d’hospitalisation complète. Sous réserve des erreurs possibles de codage des séances, qui justifient de considérer ce taux avec prudence, le taux de séances foraines moyen est de 4,6 %. En valeur absolue, les deux GHM de séances de chimiothérapie²⁹ représentent le plus de séances foraines (85,7 %).

Du point de vue des catégories d’établissement, les centres hospitaliers d’un volume économique inférieur à 60 M€ ont, exception faite des établissements à statut particulier, le taux de séances foraines le plus élevé (9,0 %).

1.2.3. Les taux de séjours sans nuitée comme ceux d’une et deux nuitées varient fortement selon les tranches d’âge, les régions et les catégories d’établissements

1.2.3.1. Les séjours sans nuitée sont en majorité concentrés sur les 18-74 ans, les différences de taux de séjours sans nuitée par tranche d’âge tenant plus aux longs qu’aux courts séjours

Les séjours sans nuitée concernent en majorité les 18-74 ans. Les écarts sont par ailleurs marqués entre classes d’âge s’agissant des taux de séjours sans nuitée (cf. graphique 5), qui varient du simple au double (30 points d’écart) alors que les taux de séjours d’une et deux nuitées sont beaucoup moins dispersés (5 points d’écart). Ce sont donc essentiellement les taux de séjours de longue durée qui expliquent la différence entre les modes de prise en charge des patients des différentes tranches d’âge.

27 Incluant 2 631 séjours correspondant à trois GHM pouvant relever d’erreurs de codage (17M051 ; 17M06T et 23M091). Sur ce point, cf. annexe I, encadré 9.

28 Pour le taux de séjours forains comme le taux de séances foraines, il n’est pas tenu compte des séjours ni réalisés intégralement en hospitalisation complète, ni réalisés intégralement en hospitalisation partielle.

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Graphique 5 : Répartition des durées de séjours selon la tranche d’âge

1.2.3.2. Les écarts de taux de séjours sans nuitée peuvent aller jusqu’à 30 points entre régions métropolitaines

Les comparaisons régionales font apparaître des écarts marqués entre l’Île-de-France et le Nord-Pas de Calais d’un côté (respectivement 51 et 50,2 % de taux de séjours sans nuitée tous âges confondus) et des régions comme le Limousin, le Centre-Val de Loire et la Basse- Normandie (environ 30 %) de l’autre, les régions où ces taux sont les plus faibles étant la Guyane, Mayotte et la Corse (environ 20 %).

Les écarts régionaux concernant les taux de séjours d’une et deux nuitées en sont un reflet direct. Hors départements et régions d’Outre-Mer, le taux le plus faible est ainsi de 22 % pour l’Île-de-France, et le taux le plus élevé de 46 % pour la Corse – la Basse-Normandie, le Centre- Val de Loire et le Limousin ayant des taux de séjours d’une ou deux nuitées de 28 à 32 %.

La majorité des régions ont un taux de séjour sans nuitée supérieur à celui d’une ou deux nuitées, les écarts entre ces deux taux allant de 9,6 points pour Midi-Pyrénées à 29,1 points pour l'Île-de-France (graphique 6).

Si l’on ne tient compte que de la tranche d’âge des 18-74 ans, les constats sur les disparités régionales restent du même ordre, les différences entre régions extrêmes étant peu modifiées : le taux de séjours sans nuitée atteint, pour les 18-74 ans, 51,5 % dans le Nord- Pas de Calais, et 51,0 % en Île-de-France, contre 21,3 % en Corse.

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Graphique 6 : Taux de séjours sans nuitée et taux de séjours de une et deux nuitées par région (tout âge)

1.2.3.3. Les établissements du secteur ex-DG concentrent l’essentiel des séjours sans nuitée de médecine, qui sont en proportion réduite dans les cliniques et les centres de lutte contre le cancer

L’analyse détaillée³⁰ par catégorie d’établissement (cf. annexe I) fait apparaître une différence marquée entre :

 d’un côté les centres hospitaliers régionaux (CHR), dont l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (AP-HP), qui ont un taux de séjours sans nuitée (tous âges confondus) de 53,4 % et un taux de séjours d’une et deux nuitées limité à 22,2 % ;

 de l’autre, les petites et grandes cliniques privées³¹ ainsi que les centres de lutte contre le cancer (CLCC), qui ne comptent respectivement que 27,0 %, 27,5 % et 28,0 % de séjours sans nuitée, et un taux de séjours d’une et deux nuitées de 40,1 %, 41,3 % et 42,2 %.

30 Pour toutes les tranches d’âge, la restriction à la tranche d’âge des 18 – 74 ans ne modifiant pas les termes de l’analyse. Cf. annexe I.

31 Par convention, une petite (respectivement grande) clinique est une clinique ayant réalisé un volume économique inférieur ou égal (respectivement supérieur) à 20 M€ l’année considérée.

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 les centres hospitaliers (CH) se distinguent quant à eux selon leur taille, avec des taux de séjours sans nuitée de respectivement 42,7 % pour les grands CH³² et 34,8 % pour les petits. Les taux de séjours d’une et deux nuitées y sont respectivement de 25,1 % et 26,4 %.

Ces résultats peuvent interroger, dans la mesure où les établissements du secteur ex-OQN et les CLCC ont une pratique répandue des prises en charge sans nuitée, mais celles-ci concernent prioritairement soit les séances (dans les CLCC), soit la chirurgie et la médecine interventionnelle (dans les cliniques), qui ne figurent pas dans le périmètre ici considéré.

L’activité de médecine programmée, hors séances, ne semble donc pas avoir fait l’objet de la part de ces établissements d’un investissement en matière de développement des prises en charge sans nuitée.

Graphique 7 : Taux de séjours sans nuitée et taux de séjours d’une et deux nuitées (tous âges)

1.2.3.4. Les différences régionales peuvent refléter des pratiques contrastées selon les types d’établissements

Un focus détaillé, réalisé sur les seuls séjours sans sévérité³³ des adultes âgés de 18 à 74 ans, afin d’assurer une comparaison plus homogène, montre des différences de pratiques entre catégories d’établissements dans les régions.

Ainsi, si le Nord-Pas de Calais figure parmi les premières régions en matière de taux de séjours sans nuitée pour presque toutes les catégories d’établissements, la situation de l’Île- de-France apparaît particulièrement contrastée : première région pour les taux de séjours sans nuitée dans les CHR mais aussi dans les CH, elle figure au contraire plutôt dans les dernières en ce qui concerne les cliniques, grandes comme petites, tandis que les CLCC y ont une pratique proche de la moyenne.

32 Par convention, un grand (respectivement petit) CH est un CH ayant réalisé un volume économique supérieur (respectivement inférieur ou égal) à 60 M€ l’année considérée.

33 Pour une présentation des racines et des sévérités, cf. annexe IV et annexe I, encadré 8.

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Dans les Pays de la Loire, se distinguent d’une part le CHR (second, après l’Île-de-France) et d’autre part les CH et les cliniques, où les taux de séjours sans nuitée sont plus faibles que la moyenne. Enfin, la région Centre, dont la position d’ensemble est défavorable concernant les taux de séjours sans nuitée dans les CHR et les CH de volume économique important, a une position qui dépasse légèrement la moyenne pour ce qui est des cliniques privées.

1.2.4. Les GHM concernés par l’activité de médecine en hôpital de jour peuvent comporter en totalité ou partiellement des séjours sans nuitée, avec des évolutions différenciées

Hors séances, 1 180 GHM sont compris dans le périmètre examiné par la mission. En 2014, les 3 069 410 séjours de médecine étaient regroupés en 1 167 GHM³⁴, se décomposant comme suit :

 1 273 258 séjours, soit 41,5 % de l’ensemble, ont trait à des GHM ne comportant que des séjours avec nuitée (890 GHM) ;

 1 796 152 séjours, soit 58,5 % de l’ensemble, se rapportent à 277 GHM sans sévérité, comportant au moins un séjour sans nuitée, parmi lesquels :

 381 750 séjours correspondent à 77 GHM intégralement sans nuitée, soit 12,4 % de l’ensemble ;

 1 414 402 séjours correspondent à 200 GHM partiellement sans nuitée, soit 46,5 % de l’ensemble ; parmi ces séjours, 934 300, soit 66,1 %, sont réalisés sans nuitée.

Les développements ci-après examinent successivement ces 77 puis ces 200 GHM.

1.2.4.1. Les 12,4 % des séjours correspondant à des GHM intégralement sans nuitée sont très concentrés et en recul de près de 16 % depuis 2009

Parmi les 77 GHM considérés, les 15 GHM rassemblant le plus grand nombre de séjours représentent plus de 65 % de ces séjours. 6 de ces 15 GHM sont de type « autres »,

« symptômes et autres recours » ou « autres symptômes et recours ».

L’analyse de l’évolution de ces GHM depuis 2009 révèle une diminution globale de 15,9 % du total des séjours.

Quatre GHM expliquent à eux seuls plus de 40 % de la diminution, le GHM « rééducation, très courte durée », en réduction de 84,5 % sur la période, expliquant à lui seul près de 25 % de la diminution totale du nombre de séjours³⁵.

Ces diminutions ne s’expliquent pas par un report vers des séjours avec nuitée, mais par des évolutions thérapeutiques, des évolutions de codage ou des effets liés à l’application de l’instruction frontière précitée.

En ce qui concerne les GHM dont le nombre de séjours est en augmentation, 86,3 % de cette croissance est expliquée par seulement quatre GHM, dont les GHM « Douleurs chroniques rebelles, très courte durée » (+ 269,2 % entre 2009 et 2014) et

« Désensibilisations et tests allergologiques nécessitant une hospitalisation, très courte durée » (+143,0 %).

34 Pour l’année 2014, 13 GHM n’ont connu aucun séjour.

35 Les trois autres GHM sont « Autres motifs de recours chez un patient diabétique, en ambulatoire » ; « Autres affections dermatologiques, très courte durée » et « Autres motifs de recours pour infection à VIH, en ambulatoire ».

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1.2.4.2. Pour les 200 GHM partiellement réalisés sans nuitée, les marges de progression paraissent limitées

Il n’existe pas de tendance homogène concernant l’évolution depuis 2009 du taux de séjours sans nuitée pour les 200 GHM considérés (cf. graphique 8).

Ainsi :

 110 GHM connaissent une croissance de leur taux de séjours sans nuitée depuis 2009, parmi ceux-ci, 45 GHM ont connu une progression de plus de cinq points ;

 90 GHM connaissent une décroissance de leur taux de séjours sans nuitée depuis 2009 ; parmi ces derniers, 37 connaissent une diminution supérieure à cinq points.

Parmi ces mêmes 200 GHM, seuls 38 ont connu une progression du nombre total de leurs séjours depuis 2009 :

 sur ces 38 GHM, 30 ont un taux de séjour sans nuitée en 2014 supérieur à 70 %, et 14 ont un taux de séjours sans nuitée supérieur à 90 %. Pour ces GHM, la progression du nombre total de séjours s’est quasi-systématiquement accompagnée d’une croissance du taux de séjours sans nuitée (cf. annexe I, 5.) ;

 d’autre part, peut être relevée parmi eux une part importante de GHM à dimension neuro-psychiatrique (psychiatrie (six GHM), addictologie (trois GHM), ou en lien avec la géronto-psychiatrie (un GHM). (cf. pièce-jointe n° 2 de l’annexe I).

Graphique 8 : Répartition des GHM comportant au moins un séjour sans nuitée par taux de séjours sans nuitée et évolution du taux de séjours sans nuitée entre 2009 et 2014

A l’issue de ces évolutions, les taux de séjour sans nuitée de ces 200 GHM restent très dispersés, autour d’une moyenne de 66,1 % : le taux de séjour du premier quartile s’établit à 35,1 %, le taux médian à 60,4 % et le taux du troisième quartile à 79,9 %.