1034 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 7 mai 2014
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Death and taxes
La mort et les impôts, seules certitudes iné- branlables ici-bas, selon Benjamin Franklin.
D’où l’intérêt que suscitent les individus qui se sont longtemps fait oublier de la Camarde.
Ainsi la néerlandaise Hendrikje van Andel- Schipper, décédée en 2005 à l’âge de 115 ans, fait-elle partie du club (encore) très fermé des supercentenaires1 avérés. Elle fut même pendant quelques mois tenante du titre mon dial de personne en vie la plus âgée. Désormais, une récente publication dans la revue Genome Research 2 la fait entrer dans les an- nales de la gérontologie moléculaire.
Grâce aux nouvelles méthodes de sé- quençage à haut débit, il a été pos- sible de faire une analyse génomique sur plusieurs tissus de Mme van Andel- Schipper, qui avait signé une déclara- tion de don de son corps à la science à l’âge tendre de 82 ans (note de l’éthicien : pen sez à renouveler régulièrement vos direc- tives anticipées). Les résultats sur les globu- les blancs s’avèrent particulièrement fasci- nants. D’abord, les cellules sanguines avaient accumulé plus de 450 mutations somatiques sans montrer de signes de transformation maligne. Ce résultat est confirmé par l’ab- sence de ces mutations dans le tissu céré- bral, dont les cellules se divisent rarement, ainsi que dans une tumeur du sein qui lui fut enlevée lorsque la patiente était dans sa centième année. Mais par ailleurs, la plupart de ses globules blancs n’appartenaient plus qu’à deux clones apparentés de cellules sou- ches hématopoïétiques, contre un millier chez un adulte d’âge moyen. Tout se passe com- me si le vieillissement extrême s’accompa- gnait d’une extinction des cellules souches du sang, sans que l’on puisse affirmer que cet essouf flement du renouvellement cellu- laire est la marque décisive de la sénes- cence finale.
Tout ce qui touche à la longévité extrême fascine le public, ces résultats ont donc eu un certain écho dans les médias généralistes.
On releva qu’on peut parfois vivre vieux et
bien avec un génome perclus de malfaçons (chouette !). Mais qu’une fois épuisé notre stock de cellules souches, on est au bout du rouleau (pô chouette !). Mais alors, peut-être qu’en mettant de côté ses propres cellules souches tôt dans la vie pour se les adminis- trer lorsqu’on va sur ses cent ans, on peut se payer un supplément de vie (chouette !). Le business florissant du stockage privé de cel- lules souches hématopoïétiques, y compris celui des banques suisses (de cellules du cordon ombilical), est en pleine ascension. Il est vrai qu’il illustre le paradigme simple des partisans d’une augmentation radicale de la longévité, celui d’une course victorieuse con- tre la sénescence par la réparation en continu de la machine humaine. Une course contre la montre que le prophète du mouvement anti- âge, Aubrey de Grey, pense être en voie d’être
gagnée puisqu’il estime que l’homme qui vi- vra mille ans est déjà né. Il y aura pourtant toujours des imprudents ou des malchanceux qui se feront écraser par un autobus. Ou un vaisseau spatial.
De leur côté, les bioconservateurs anti anti- âge, ceux que le philosophe transhumaniste Nick Bostrom appelle les «mortalistes» (dea- thists), partagent au fond la même fascina- tion pour la longévité, dont ils espèrent peut- être qu’elle a des limites naturelles, inscrites dans l’essence même de l’humain. Idée ras- surante pour les traditionnalistes, qui aiment à tracer des frontières à la condition humaine que la sagesse commanderait de respecter comme telles. Pourtant, cette notion d’une lon gévité naturelle, critiquée depuis long- temps par les démographes, paraît en défini- tive peu convaincante. Car lorsque la biologie révèle une limitation apparemment intrinsè- que à la nature humaine, rien ne s’oppose en prin cipe à ce qu’elle indique un jour le moyen de la contourner.
1 Ce néologisme (plus tellement néo car il date des an- nées septante) désigne les personnes ayant atteint ou dépassé l’âge de cent dix ans.
2 http://genome.cshlp.org/content/early/2014/04/02/
gr.162131.113
carte blanche
Pr Alexandre Mauron iEH2 (Institut Ethique Histoire Humanités)
Centre médical universitaire Rue Michel-Servet 1 1211 Genève 4
alexandre.mauron@unige.ch
Dépendance à l’alcoo au plus tôt les troubl
La compréhension générale que nous pou- vons avoir des principales addictions évo- lue. Il en va de même du regard collectif sur certaines pratiques addictives ainsi que de la prise en charge médicale des personnes concernées. Ainsi, pour en rester aux seules drogues légales, la consommation de tabac n’est plus jamais perçue comme l’expression du libre arbitre et les boissons alcooliques sont considérées comme des substances po- tentiellement à risque par une fraction crois- sante de nos contemporains.
Clairement perceptible depuis une dé- cennie, ce mouvement de fond n’est (ou ne devrait) pas (être) sans conséquences sur le regard clinique porté au quotidien par le mé- decin sur les consommateurs de ces subs- tances psychotropes légales. Pour ce qui est de la dépendance à l’alcool, une mise au point riche et synthétique vient d’être publiée dans le dernier numéro de La Revue du Praticien 1 par trois spécialistes du Service d’addictolo- gie de l’Hôpital de Brabois (CHU de Nancy).
Ils rappellent que la consommation chro- nique excessive d’alcool entraîne de multi- ples dommages au niveau cérébral ; des dom- mages qui se traduisent cliniquement par des troubles cognitifs touchant principale- ment les fonctions exécutives, la mémoire épisodique et les capacités visuo-spatiales.
La sévérité de ces troubles alcoolo-induits est très variable. Elle peut se traduire par des manifestations infra-cliniques, mais déjà susceptibles de perturber l’efficacité de la prise en charge et de compromettre l’objec- tif de soins. A l’autre extrémité de l’éventail, elle conduit à des tableaux comme le syn- drome de Korsakoff ou des syndromes dé- mentiels avérés.
Combien de praticiens portent-ils encore aujourd’hui le diagnostic de Korsakoff ou celui d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke ? On se souvient que cette dernière est un trou- ble neurologique sévère, caractérisé par une ataxie, une paralysie oculomotrice, un nys- tagmus, ainsi que par des troubles confu- sionnels et des pertes de la mémoire à court terme. Ce sont les traductions cliniques de différentes lésions cérébrales, conséquence d’une carence en thiamine (vitamine B1), le plus souvent causée par des consommations importantes et chroniques d’alcool.
Ce tableau clinique spectaculaire se rap- proche du syndrome de Korsakoff – égale- avancée thérapeutique
CC BY PLoS Biology/Nissim Benvenisty
1 Bernardin F, Maheut-Bosser A, Paille F. Troubles cogni- tifs du sujet alcoolodépendant. Rev Prat 2014;64:462-5.
2 Ihara H, Berrios GE, London M. Group and case study of the dysexecutive syndrome in alcoholism without am- nesia. J Neuro Neurosurg Psychiatry 2000;68:731-7.
l : prendre en charge es cognitifs
ment dénommé syndrome amnésique avec fabulations, psychose de Korsakoff, démence de Korsakoff. C’est là une entité d’expression clinique décrite par le célèbre neuropsy- chiatre russe, Sergei Sergeevich Korsakoff, qui vécut dans la seconde partie du XIXe siècle et mourut le 1er mai 1900 à Moscou à l’âge de 46 ans, victime, suppose-t-on, d’une crise cardiaque.
Ce sont là des tableaux extrêmes, irréver- sibles et qui, à ce titre, peuvent être perçus
comme tragiques. En dehors de ces syn- dromes, le clinicien et le thérapeute de 2014 doi vent savoir (et être persuadés) que les trou bles alcoolo-induits sont potentiellement réversibles dès lors que l’on parvient à l’ins- tallation d’une abstinence durable. «Il est essentiel de développer une prise en charge neuropsychologique visant à repérer ces déficits, évaluer leur type et leur gravité et proposer une rééducation des fonctions co- gnitives atteintes, écrivent les auteurs de La Revue du Praticien. C’est une première étape nécessaire avant d’intégrer le patient dans un programme de soins addictologiques, basés notamment sur les thérapies cogni- tives et comportementales.»
Une large fraction des personnes hospi- talisées pour des conséquences somatiques d’al coolisations chroniques présente au moins un trouble cognitif. Et on peut esti- mer qu’en viron la moitié d’entre elles ont une atteinte cognitive, susceptible de per- turber le déroulement des soins qui leur sont prodigués. «Ces troubles sont modérés à sévères mais passent le plus souvent ina- perçus s’ils ne sont pas investigués, expli- quent les auteurs. Ceci tient notamment au fait que peu de patients formulent sponta- nément une plainte cognitive car ils sont peu conscients des altérations, surtout exécutives, dont ils sont atteints – par rapport à des troubles mnésiques par exemple. Et ce d’au- tant que l’addiction s’accompagne d’une ré- duction des activités où l’essentiel des actes de la vie quotidienne se limite à des occupa- tions routinières et automatisées dans les- quelles les fonctions cognitives supérieu res intervien nent peu.»
• aucune altération cognitive ;
• des troubles exécutifs isolés sans atteinte mnésique ni de l’efficience cognitive globale ;
• des troubles exécutifs avec altération mné- sique et préservation de l’efficience cognitive globale ;
• une atteinte globale (exécutive, mnésique et de l’efficience cognitive globale).
Toujours en pratique, les auteurs estiment nécessaire de proposer un dépistage aux pa- tients ayant une consommation à la fois chro- nique et excessive d’alcool. Ce dépistage de- vrait, selon eux, être systématique pour tous les patients s’engageant dans une démarche de sevrage. On peut ici faire utilement appel au Montreal Cognitive Assess- ment (MoCA test), un outil rigoureusement normé et dis- ponible en accès libre sur in- ternet. Il est, selon les auteurs de La Revue du Praticien, d’une meilleure sen- sibilité que le Mini-Mental State Examination (MMSE) et permet «une exploration plus fine des fonctions exécutives».
L’autre aspect, passionnant, de cette ap- proche est le fait qu’elle constitue un modèle somme toute assez simple de plasticité céré- brale. Des tableaux de détériorations sévères ont montré qu’il ne faut pas toujours déses- pérer : il existe des possibilités de récupéra- tion dès lors que l’abstinence a pu être at- teinte et qu’elle s’installe dans le temps. Les auteurs expliquent (ou rappellent) que, dès le premier mois d’abstinence, une augmen- tation du volume cérébral est observable et qu’elle est corrélée à une amélioration des fonctions exécutives et de la mémoire épiso- dique.
Il faut toutefois savoir, et expliquer, que le temps de récupération du volume cérébral dépend de plusieurs
facteurs : sévérité de l’atrophie initiale, âge du malade et durée de son intoxication. Une récente méta-ana lyse montre que si une ré- cupération cognitive précoce peut effective- ment bien être obser- vée, un déficit global persiste encore plu- sieurs mois après le se vrage. Et l’expérien- ce montre que le pro- fil co gnitif global ne tend à se normaliser qu’après une année
tiales) après plusieurs années d’abstinence.
Il semble que ceci puisse être mis en relation avec la diminution de volume du cortex pa- riétal droit.
Forts de ces données, les auteurs expri- ment leur regret de voir que les structures d’addictologie qui proposent une prise en charge cognitive à visée rééducative sont encore rares. Du moins en France. Mêmes regrets, aussi, en observant que peu d’études ont été menées sur ce thème chez des pa- tients ayant, au quotidien, «un mésusage de l’alcool». Cette situation est d’autant plus dommageable qu’un bilan, suivi d’une ré- éducation, pourrait pleinement participer à l’amélioration psychologique (le «bien-être»
et l’«estime de soi»), associée à la reconquête de son autonomie vis-à-vis des boissons al- cooliques.
Dans le même temps, le problème est ou- vertement posé de cette problématique avec l’actualité des approches thérapeutiques qui (comme avec le baclofène ou le nalméfène) proposent un nouvel objectif : une forme de
«détachement» vis-à-vis de ces boissons et non plus l’arrêt total et définitif de leur con- sommation.
Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
… les troubles alcoolo-induits sont potentielle-
ment réversibles dès lors que l’on parvient
à l’installation d’une abstinence durable …
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Quand le lithium commença à calmer les grandes excitations
C’était il y a juste soixante ans. Cela se pas- sait au cœur de la France, près d’Orléans, à l’hôpital psychiatrique de Fleury-les-Aubrais (Loiret). L’affaire fut aussitôt rapportée par le menu dans les Annales Médico-Psycholo- giques.1 Sous la double signature de J. Car- rère et Mlle Pochard. Ils expliquent que de- puis 1950 le sel de lithium est employé dans le traitement des «états d’excitation». Ils font alors part de leur expérience.
«Nous avons eu l’occasion d’observer plu- sieurs malades présentant une excitation psy- chique intense chez qui l’administration du citrate de lithium, après échec des thérapeu- tiques habituelles, a donné des résultats très encourageants, écrivent-ils. Il nous a paru intéressant de les publier ici.
Observation 1 – De Y., 61 ans. Entré le 8 septembre 1952. C’est le premier interne- ment. Il s’agit d’un morphinomane ancien datant de 30 ans, et sur lequel trois tenta- tives de désintoxication ont échoué. Le ma- lade reçoit environ un gramme de chlory- drate de M. par jour. Bien que fantasque, ce malade a toujours eu, jusqu’en novembre 1951, un comportement normal dans sa fa- mille et dans sa profession.
Puis il devient violent, excité, et l’interne- ment s’impose. Le certificat d’entrée est ainsi rédigé : «Est atteint de toxicomanie à la mor- phine. Comportement typique de ce genre de malade. Théâtralisme, agitation, verba- lisme, impérantisme, mensonges… état gé- néral médiocre.»
Le malade est alors soumis à une désin- toxication progressive tandis qu’est instituée une vitaminothérapie intense, des tonicar- diaques, des sédatifs. Cependant, dans les semaines qui suivent, le malade continue à manifester un état d’excitation psychomo- trice intense et d’agressivité ; le comporte- ment du malade, noté soigneusement cha que jour, relate ceci :
– 17 septembre : menaçant, parle beaucoup, ne dort pas.
– 19 septembre : très bruyant, autoritaire, agressif vis-à-vis des infirmiers, insolent.
– 30 septembre : insulte les infirmiers, vide son urinal sur son lit, jette ses oreillers sur la table où se trouvent les thermomètres.
– 13 octobre : très bruyant, frappe portes et vitres, délirant.
– 25 octobre : crie, réclame, tapage nocturne, ne dort pas.
Pendant ces trois mois, l’état général s’est amélioré, la désintoxication a été effectuée et le malade a reçu du gardénal, du phénergan, et autres sédatifs sans que son état d’excita- tion cède. Nous avions renoncé à l’électro- choc par suite de contre-indications cardio- vasculaires et osseuses (décalcifications ver- tébrales). C’est alors qu’on institue le citrate à la dose de 3 grammes par jour, matin, midi et soir.
On assiste en quelques jours à une amé- lioration progressive de l’état mental, le ma- lade devient calme, peut sortir en promenade accompagné, puis seul.
Le malade sort au bout de deux mois de ce traitement, le 16 février 1953. Cette amé- lioration se maintient depuis un an.
Observation 2 – B. Raymond, 30 ans. Il s’agit ici d’une excitation confusionnelle grave. Le 5 février 1952, le malade est hospi- talisé une première fois avec le certificat sui- vant : «Etat confusionnel avec onirisme in- tense, agitation violente, lacération de vête- ments…». Une série d’électrochocs améliore cet état et le malade peut sortir le 6 mars sui- vant, mais un état analogue au premier se reproduit et le malade entre à nouveau, au bout de trois semaines (…).
Le 20 mai 1952, troisième hospitalisation.
Toujours dans le même état : «Grande agita- tion, très délirant, bruyant, excitation ver- bale.» Une troisième série d’électrochocs (dix séances) est entreprise, mais ici l’accalmie ne se produit pas ou peu et surtout ne dure pas et le malade est soumis à une cure de Sa- kel, subit 78 comas, du 31 juillet au 10 no- vembre 1952 (…). Un traitement au Largac- til – en injection, ampoules de 2 cc. – pendant quinze jours, entrepris ensuite, ne donne que très peu de résultats.
Enfin, on soumet le malade au citrate de lithium, le 25 novembre 1952. Peu à peu,
l’état d’agitation se calme, le malade aban- donne ses idées délirantes et peut sortir le 31 janvier 1953. Depuis un an, nous conti- nuons à prendre des nouvelles de ce malade, qui poursuit son traitement au citrate de li- thium à domicile (1 g 50 par jour) tout com me un épileptique, son gardénal. Son compor- tement est satisfaisant en dépit des difficul- tés de réinsertion sociale par manque de tra- vail.»
Suivent une série d’observations et de ré- sumés convergents où il apparaît que le li- thium peut remplacer en partie le gardénal chez des épileptiques. Il apparaît aussi que le lithium influence favorablement des exci- tations psychomotrices symptomatiques de syndromes schizophréniques. La question reste alors posée du lithium en tant que médication complémentaire sta- bilisant les résul tats obtenus par l’électrochoc dans les états d’excita- tion maniaque.
«Nous n’avons pas utilisé le carbo- nate de lithium, nous étant toujours trouvé bien avec du citrate (et non du carbonate), concluent J. Carrère et Mlle Pochard. Peut-être serait-il aussi possible de combiner l’action du bro- me et du lithium. Mais le recours à ces thérapeu tiques d’aspect archaïque, en notre ère de médications synthétiques, ne risque-t-il pas de discréditer les sels de li- thium, pourtant fort utiles ?»
Oserait-on dire que soixante ans plus tard la relecture de ces lignes ne manque pas de sel ?
Dans l’introduction qui présente cette re- publication,2 les psychiatres Jean Garrabé et Marc Masson rappellent que les sels de li- thium tombèrent dans l’oubli thérapeutique après leur utilisation malheureuse dans la
«folie goutteuse» au milieu du XIXe siècle.
Ils furent ensuite remis en lumière par l’Aus- tralien John Cade (1912-1940) qui découvrit par sérendipité leur effet antimaniaque.
C’était en 1949 et certains voient ici l’acte de naissance de la psychopharmacologie mo- derne.
«Cette découverte n’a pas eu un effet re- tentissant, international immédiat car elle n’est publiée que dans le Medical Journal of Australia 3 qui n’a pas une large diffusion in- ternationale», notent Garrabé et Masson. Tou- tefois, un compte rendu de cet article par Luders est publié à Paris, dans la Presse Mé- dicale du 3 mai 1950, le faisant ainsi connaître des psychiatres français. Puis, en 1951, une communication «Emploi des sels de lithium en thérapeutique psychiatrique» est faite par D. Despinoy et J. Romeuf au Congrès des aliénistes et neurologistes de langue fran- en marge
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le traitement spécifique du trouble bipolaire, plus particulièrement dans sa forme carac- téristique (type I, à polarité maniaque pré- dominante), résument les psychiatres Chris- tian Gay et Marc Masson.2 Ses propriétés dans la prévention des récurrences dépres- sives et du suicide lui confèrent une place privilégiée par rapport aux autres stabilisa- teurs d’humeur. Son effet neuroprotecteur constitue aussi un argument majeur en fa- veur de sa suprématie. Il reste après soixante années d’utilisation à redéfinir ses modali- tés de prescription en particulier la four- chette de lithémie dite efficace, par rapport au risque d’insuffisance rénale.»
Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
Patients avec cancer prostatique débutant : surveillance active ou prostatectomie ?
Si la prostatectomie radicale diminue la morta- lité chez les patients ayant développé un can- cer de la prostate non métastatique, les impacts d’une telle intervention, notamment sur la qua- lité de vie, et le fait que cette maladie progresse souvent lentement, soulèvent la question d’une surveillance active comme prise en charge alter native. Une étude prospective, randomi- sée et contrôlée a comparé le devenir de 348 patients scandinaves de moins de 75 ans, attein ts d’un cancer de la prostate, à qui une surveillance avait été proposée, avec un groupe de 347 patients répondant aux mêmes critères mais ayant bénéficié d’une prostatec- tomie. Les outcomes primaires étaient les décè s toutes causes confondues, les décès liés au cancer de la prostate et l’apparition de métastases, l’outcome secondaire étant la néces sité d’un traitement palliatif anti-androgé- nique. Après un suivi moyen de 13,4 ans, les auteurs ont pu confirmer un bénéfice significa- tif de la prostatectomie sur la mortalité, avec une diminution du risque relatif de décès à dix- huit ans de 29% (toutes causes confondues), respectivement 44% (décès en lien avec le
patien ts pour qui le bénéfice est le plus net sont les patients de moins de 65 ans (le NNT pour éviter un décès dû au cancer prostatique descend alors à quatre). Par contre, les patients plus âgés, en particulier ceux étant le plus à risque (en fonction du stade tumoral), n’ont pas eu de bénéfice sur la mortalité par rapport au groupe non opéré, tout en étant significative- ment moins à risque de développer des métasta ses ou de devoir être traité par des anti-androgènes.
Commentaire : Ces résultats devraient aider le médecin de premier recours à informer au mieux un patient atteint d’un cancer de la pros- tate sur les possibilités de prise en charge, évi- demment avec le soutien de l’urologue. Cette information au patient se fera donc de manière différenciée en fonction non seulement de ses souhaits et éventuelles craintes, mais égale- ment en fonction de critères objectifs (âge, stade tumoral), la surveillance active n’étant actuellement recommandée que pour les patien ts à bas risque.
Dr Bastien Chiarini Policlinique médicale universitaire
Lausanne
Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy or watch- ful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932-42.
L’exposition prénatale à l’alcool (EPA) peut engendrer des effets néfastes sur le déve- loppement et le comportement, mais on ne sait pas combien de temps ces effets per- durent et s’il y a des risques à long terme en cas de consommation d’alcool au cours de la grossesse à des seuils inférieurs à celui pou- vant engendrer un syndrome alcoolique fœ- tal (SAF). Dans cette étude longitudinale, les chercheurs ont mesuré la consommation d’al- cool de femmes enceintes au cours de cha- que trimestre de la grossesse. L’échantillon des sujets issus de ces grossesses (N = 763) a été suivi à intervalles réguliers jusqu’à l’âge de 22 ans. Les sujets ont alors effectué une échelle d’auto-évaluation pour adultes (ASR) qui évalue les fonctionnements adaptatifs et les problèmes.
• La consommation d’alcool moyenne des fem mes enceintes interrogées diminue au
cours de la grossesse. Elle passe de 0,4 unité/
jour pendant le premier trimestre à 0,08 unité/
jour au cours du troisième trimestre. L’exposi- tion à 1 unité d’alcool/jour ou plus est de 18%
dans le premier trimestre et diminue à 3,6%
dans le troisième. La survenue d’au moins un épisode de consommation massive d’alcool (욷 4 unités ou plus/occasion) est de 34%
dans le premier trimestre et diminue à 5% au cours du troisième trimestre. Sur l’échantillon des sujets nés dans le cadre de cette étude, 608 sujets (soit 80%) ont rempli l’échelle d’auto-évaluation à l’âge de 22 ans. L’EPA est significativement associée à davantage de troubles du comportement à l’âge de 22 ans dans chacune des sous-échelles de l’auto- évaluation. L’EPA a un effet dose-réponse sur les mesures d’intériorisation et d’extériorisa- tion (humeur, plaintes somatiques) et cet effet est supérieur si l’exposition à l’alcool est pré-
sente tout au long de la grossesse.
Commentaires : Cette étude longitudinale montre que les effets néfastes d’une exposi- tion prénatale à l’alcool perdurent jusqu’à l’âge adulte chez des individus ne présentant pas de syndrome alcoolique fœtal. Bien qu’un seuil de consommation d’alcool sans risque au cours de la grossesse ne puisse pas être ex- clu sur la base des résultats obtenus, l’étude ne parle pas en faveur de cette hypothèse.
Nous devrions donc continuer de conseiller l’abstinence d’alcool pendant la grossesse et nous tenir informés des problèmes compor- tementaux et liés au développement chez les enfants ayant été exposés à une consomma- tion d’alcool prénatale.
Chloé Quinto (traduction française) Kevin L. Kraemer, MD, MSc
(version originale anglaise)
Day NL, Helsel A, Sonon K, Goldschmidt L. The associa- tion between prenatal alcohol exposure and behavior at 22 years of age. Alcohol Clin Exp Res 2013;37:1171-8.
Lien vers la version intégrale de la lettre d’information : www.alcoologie.ch/alc_home/alc_documents/alc-lettre information-2.htm
dépendances en bref
Les effets comportementaux défavorables d’une exposition prénatale à l’alcool restent présents à l’âge de 22 ans
Service d’alcoologie, CHUV, Lausanne
1 Carrère J, Pochard M. Le citrate de lithium dans le traite- ment des syndromes d’excitation maniaque. Ann Med Psychol 1954;1:566-72.
2 Masson M (sous la direction de). Vingt-quatre textes fon- dateurs de la psychiatrie, introduits et commentés par la Société médico-psychologique. Paris : éditions Armand Colin, 2013.
3 Cade J, Cade JFJ. Lithium salts in the treatment of psy- chotic excitement. Med J Aust 1949;36:349-51.
1038 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 7 mai 2014
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Une autre Europe en panne : celle des greffes d’organes
Mai 2014. Les citoyens de l’Union euro- péenne sont incités à voter pour elle. Et une nouvelle fois la question se pose : pour la- quelle ? Le temps passe et la question identi- taire demeure une triste antienne. L’Europe de l’acier et du charbon n’a plus d’acier et guère plus de charbon. Elle se chauffe et s’éclaire au nucléaire et
au gaz russe. Encore as- sez peu aux éoliennes : le Vieux Continent n’a toujours pas pris la me- sure de la richesse de ses vents. Ces vieilles terres n’ont toujours pas pris conscience de ce qu’elles pourraient être, de leurs savoirs, de leur jeunesse.
Rome, Charlemagne et Napoléon n’ont pas fait souche. Ne restent que les débris dorés de leurs empires. Une marquete- rie aux accents de plus en plus nationalistes.
Des pro ductions crois- santes d’anticorps anti-
étran gers ; sans que l’étranger soit jamais véritablement identifié. Comme une indi- gestion d’autrui, faute de se connaître soi- même. Le tout, un siècle après le début d’une gigantesque boucherie humaine.
«Réparer les vivants».1 Nous avons déjà parlé ici de ce livre hors du commun (Rev Med Suisse 2014;10:988-9). C’est la sublima- tion romancée, palpitante, d’une greffe car- diaque. Avec les unités de la tragédie clas- sique revisitées au rythme d’une écriture étonnante. Aux frontières de l’époustouflant.
Avec ce rappel : les greffes d’organes prati- quées dans des espaces démocratiques sont une preuve éclatante de ce que peut être la solidarité, ici biologique, en ce début de troi- sième millénaire de l’ère chrétienne.
Mais c’est aussi, à la réflexion, une solida- rité qui se joue pour l’essentiel dans le cadre hexagonal. Ici, entre les vagues de la Seine- Maritime et l’espace salvateur, toujours sa- cré, des mandarins de La Pitié. Prélèvement au Havre, transport du caisson grumeleux à Paris. Et dans le même temps, dispersion des autres greffons en différents points du royau me de France. Maylis de Kerangal ne
fait rien d’autre ici que réincarner le séquen- çage corporel véridique et symbolique de l’un des deux corps de nos vieux rois.
«Chanson de gestes», dit l’éditeur Galli- mard. Prenons-le au mot : le roman aurait-il cette force s’il avait dépassé certaines fron- tières ? Dépecer un corps français et offrir,
par exemple, un rein à un citoyen roumain ? Serait-ce un frein au don de ses organes après sa mort ? Serait-ce au contraire une exaltation- incarnation de ce que pourrait être l’Eu rope des peuples et non des seuls marchands ?
Ne pas s’endormir à la lecture. Pour un peu, Mme de Kerangal nous bercerait dans l’illusion que tout va bien dans la meilleure France possible. Or, cette même France serait, nous dit-on, à bout de souffle économique.
Dix milliards d’euros à économiser dans les trois ans. Pour commencer. Quel impact sur les greffes d’organes ? Il nous faut aussi chan ger de focale : regarder l’affaire à l’éche- lon continental. Un rapport que vient de pu- blier la Commission européenne peut nous y aider.2
Les greffes d’organes progressent dans l’Union européenne. Mais elles ne progres- sent pas assez pour répondre aux espérances des 64 000 personnes en attente de transplan- tation et aujourd’hui inscrites sur les listes.
50 000 pour un rein, 7000 pour tout ou partie d’un foie, les autres pour un cœur et des poumons. Ce même rapport nous dit que 4000 personnes inscrites sur des listes d’at-
tente sont mortes en 2012 dans l’Union, du fait de la pénurie chronique de greffons dis- ponibles. Pénurie de greffons cadavériques à laquelle on tente ici ou là de remédier en incitant de plus en plus aux dons de per- sonnes vivantes. De fait, la principale avan- cée réalisée (environ 8% de transplantations, pour passer de 28 080 en 2007 à 30 274 en 2012) résulte du bond des dons faits par des donneurs vivants : soit 32% de plus pour les greffes de rein et 16% pour les greffes hépa- tiques.
Pour la Commission européenne, la prio- rité devrait être de développer ce type de dons, gratuits et volontaires, en assurant la protection des donneurs, face notamment aux risques de trafic. Les transplantations effectuées à partir de greffons cadavériques ont, quant à elles, augmenté de 16%. C’est l’Espagne qui demeure la championne in- contestée dans ce domaine avec un taux de prélèvement de 35 par million d’habitants.
L’effort le plus important a été accompli par la Croatie (passant d’un taux de 13,1 à 34,8).
La France stagne (moins de 26) tandis que la Bulgarie est très loin derrière (taux passant de 1,3 à 0,3).
Ce rapport donne plus précisément les chif fres suivants pour ce qui est des «taux par million» entre 2007 et 2012 : Espagne (de 34,3 à 35,1) ; Belgique (de 28,2 à 30,2) ; France (de 25,3 à 25,9) ; Italie (de 20,5 à 26,9) ; Royaume-Uni (de 14,5 à 18,5) ; Pays-Bas (de 16,9 à 15,3 ; Danemark de 13,2 à 13,6) : Alle- magne (de 16 à 12,8). Et un taux moyen de l’Union européenne passant de 16,8 à 19,1.
Dans le même temps, certains pays ont pri- vilégié les prélèvements de rein sur donneurs vivants. C’est notamment le cas des Pays-Bas, du Royaume-Uni, de la Suède, de la Nor- vège, du Danemark et de l’Islande. Ou en- core de la Finlande, de l’Irlande de la Hongrie ou de la Pologne. Ainsi, là encore, que de l’Espagne.
Face à ces écarts considérables, Bruxelles préconise «un recensement des donneurs au niveau européen», et le «développement des dons transfrontaliers». L’échange d’organes à greffer entre les 28 Etats membres permet- trait aussi, selon la Commission, «de mieux adapter» les offres aux demandes de greffes.
Ces incitations à de tels échanges rencon trent toutefois de solides résistances. D’une part, elles ne concernent que les prélèvements sur donneurs cadavériques, les dons consentis par des personnes vivantes étant toujours
«dirigés». Ensuite, il est difficile d’imaginer que les échanges puissent être d’une grande amplitude dès lors qu’une grande majorité de pays sont confrontés à des situations de pénurie chronique. On ne saurait d’autre part point de vue
PD-USGOV-NASA
1 de Kerangal M. Réparer les vivants. Paris : Collection Verticales. Editions Gallimard, 2014.
2 Ce rapport est disponible à l’adresse suivante : http://
ec.europa.eu/health/blood_tissues_organs/docs/mid termreview_actionplan_organ_en.pdf
revue de presse
Fribourg se dote d’un SMUR
Le canton de Fribourg se dote d’un service mobile d’urgence et de réani- mation (SMUR). Le projet sera mis en place progressivement dans le cou- rant du deuxième trimestre.
Le SMUR cantonal, basé à Fribourg, s’appuiera sur un projet de transferts interhospitaliers médicalisés instauré par l’Hôpital fribourgeois, en complé- ment des services d’ambulances, a indiqué vendredi la Direction de la santé et des affaires sociales.
Les coûts cumulés pour ces deux pro- jets atteignent 1,9 million de francs.
Dans le détail : les transferts inter hos- pitaliers coûteront 1,5 million, somme qui sera prise sur le montant de finan- cement déjà accordé par l’Etat à l’Hô- pital fribourgeois. Le SMUR peut être introduit pour quelque 350 000 francs supplémentaires, à charge du canton.
Le but est d’envoyer le plus vite pos- sible sur le terrain un médecin urgen- tiste, ce qui permet une meilleure ef- ficacité dans la prise en charge des urgences vitales. Les soins avancés préhospitaliers peuvent jouer un rôle crucial pour des malades et blessés graves.
Actuellement, seul le district de la Broye dispose des prestations d’un SMUR grâce à un accord entre les
communes et le canton de Vaud. Fri- bourg et le Jura sont les seuls can- tons romands qui n’en ont pas en- core.
Le projet fribourgeois reste plus limité que les SMUR vaudois ou valaisan, par exemple. Il ne prévoit qu’une seule localisation et un seul véhicule. Mais à terme, il pourrait être complété par un réseau de médecins de premier recours pratiquant dans des régions éloignées, et par la mise en place d’un tri médical téléphonique. Ces deux propositions seront analysées dans le cadre du plan financier 2015- 2018.
Le projet présenté vendredi permet de laisser tomber la loi sur les ur- gences préhospitalières mise en con- sultation en 2011. Celle-ci avait ren- contré un accueil défavorable à cause de la répartition des frais entre les communes et le canton. (…)
Le Temps du 26 avril 2014
Loi sur les produits thérapeutiques : la FMH craint une atteinte à la propharmacie
Le débat du Conseil national, le 7 mai prochain, promet d’être particulière- ment animé. En coulisse, les nom- breux lobbies liés à la santé s’agitent pour faire évoluer à leur avantage la
loi sur les produits thérapeutiques (LPTh) concoctée par le conseiller fédéral Alain Berset.
L’ enjeu financier est de taille puisque le chiffre d’affaires annuel des médi- caments vendus en Suisse, au prix de fabrique, se monte à quelque 5 mil- liards de francs. Cette loi définit no- tamment qui peut vendre des médi- caments soumis à ordonnance, et quel est le parcours imposé au pa- tient. La LPTh encadre aussi les ra- bais et autres avantages autorisés qui peuvent lier l’industrie pharma- ceutique et les professionnels de la santé.
La discussion parlementaire, qui verra l’affrontement des pharmaciens, des médecins et des caisses maladie par députés interposés, se basera sur un document de 85 pages. Il semblait pourtant qu’après avoir retiré la par- tie de l’avant-projet qui fâche, soit la remise en question du droit des mé- decins, dans 15 cantons, de vendre directement des médicaments (pro- pharmacie), Alain Berset avait écarté le risque de conflit qui pourrait enter- rer cette révision législative.
Il n’en est rien si l’on en croit la Fédé- ration des médecins suisses (FMH), qui est montée mardi au créneau en accusant carrément les lobbies des pharmaciens (PharmaSuisse), d’avoir instrumentalisé la Commission de la sécurité sociale et de la santé pu- blique du Conseil national (CSSS-N).
Sans citer de noms, Sven Bradke,
directeur de l’Association des méde- cins avec pharmacie privée, vise une députée zurichoise membre du con- seil d’administration d’une chaîne de pharmacies, et un UDC bâlois, prési- dent d’Intergenerika, association de l’industrie des médicaments géné- riques. «Le pharmacien n’est pas un médecin», insiste Sven Bradke, en s’opposant à la nouvelle possibilité offerte aux pharmaciens de vendre directement des médicaments très puissants sans être en possession d’une ordonnance médicale. (…) Aujourd’hui, le pharmacien ne peut procéder de la sorte qu’en cas d’ur- gence. Urs Stoffel, membre du co- mité de la FMH, critique en outre le fait que le médecin qui pratique la pro- pharmacie devrait obligatoirement délivrer une ordonnance. «C’est gro- tesque», lâche-t-il, en évaluant le coût du temps perdu à 150 millions de francs par an.
La crainte est forte, au sein de la FMH, que le projet d’interdiction fé- dérale de la propharmacie revienne sur le tapis par le biais de nouvelles définitions inscrites dans la loi. «Les pharmaciens n’ont jamais perdu l’es- poir de parvenir à leurs fins, comme le montre le cas zurichois», souligne Sven Bradke, qui brandit la menace de référendum contre la LPTh. (…)
Willy Boder Le Temps du 30 avril 2014
L’ulcère veineux vu sous tous les angles
16e Journée de formation – Association suisse pour les soins de plaies
Jeudi 8 mai 2014, de 13 h 00 à 17 h 30 Morges, Théatre de Beausobre 12 h 30 Accueil des participants
13 h 00 Ces dieux égyptiens qui ont créé la
«contention», C. Gardon-Mollard 13 h 45 Ulcère veineux et inflammation, P. Perrier
15 h 00 La compression – dépliant d’information pour le patient, K. Riesen
15 h 15 Le regard du psychiatre sur les ulcères chroniques, N. de Tonnac Renseignements :
secretariat.safwr@gmail.com agenda
que puisque les indications augmentent avec le vieillissement des populations.
Intensifier les collaborations et le partage des greffons disponibles pourrait être un superbe socle de solidarité ; une nouvelle aventure collective permettant d’incarner une réalité de l’Union. Bien autre chose que la liberté de circulation des personnes et des marchandises. Ceci nécessiterait notamment de s’entendre sur les critères de dons après la mort (consentement présumé ou consen- tement explicite). Cela pourrait être un bien beau sujet pour les prochaines élections eu- ropéennes de la fin mai. Le sujet n’est prati- quement jamais abordé par les candidats. Et la question ne leur est jamais posée. C’est d’autant plus dommage qu’il pourrait s’agir là d’une construction commune en dehors des règles, parfois dénoncées comme inhu-
et les autres ? Pour l’heure, le comité de bio- éthique du Conseil de l’Europe annonce un
«guide sur le processus dé- cisionnel relatif aux traite- ments médicaux dans les si- tuations de fin de vie». Ce guide «proposera des repères portant à la fois sur les principes et les pra- tiques. Il s’adresse aux professionnels de san- té, mais aussi aux patients, à leurs famil les et à l’ensemble des associations impliquées dans la fin de vie». C’est, peut-être, au-delà
cette morale en marche qu’est l’éthique.
Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
