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ENREGISTREMENT DESCORRESPONDANTS LOCAUX DE REACTOVIGILANCE ET DUNUMERO DE FAX D’ALERTE

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Academic year: 2022

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DIRECTION DE LA MAITRISE DES FLUX ET DES REFERENTIELS

Pôle Gestion des référentiels

A retourner par email à communications.dm@ansm.sante.fr

Merci d’en informer en parallèle votre correspondant régional de réactovigilance le cas échéant 1. ETABLISSEMENT

Nom : ……….

Adresse : ………

Code postal : ……… Ville : ……… Tél. du standard : ………

N° SIRET de l’établissement : ……….

Type de structure :

Etablissement de santé public* ou HAD public, précisez : ………..

Etablissement de santé privé* ou HAD privé, précisez : ………..

Etablissement de transfusion sanguine*

Laboratoire privé d’analyse de biologie médicale

Autre, précisez : ………

* La nomination d’un CLRV est obligatoire. Il doit être médecin ou pharmacien, doté d’une expérience en DM-DIV (Art. R. 5222-10 du code de la santé publique)

2. CORRESPONDANTS LOCAUX

Adresse mail générique pour les correspondants : ………

TITULAIRE :

Nom, prénom : ………

Service, fonction : ………..

Tél : ……….…..………...…… Fax (pour toute correspondance avec l’ANSM) : ….………..…

Email : ...……….……….

SUPPLEANT :

Nom, prénom : ………

Service, fonction : ………..

Tél : ……….…..………...…… Fax (pour toute correspondance avec l’ANSM) : ….………..…

Email : ...……….……….

SUPPLEANT :

Nom, prénom : ………

Service, fonction :………..

Tél : ……….…..………...…… Fax (pour toute correspondance avec l’ANSM) : ….………..…

Email : ...……….……….

3. FAX ET MAIL D’ALERTE Vous ne pouvez communiquer qu’un seul numéro de fax d’alerte par établissement

Numéro du fax sur lequel vous souhaitez recevoir les alertes (obligatoire) : ………..

Adresse email sur laquelle vous souhaitez recevoir les alertes : ………..

Le (date) : ………..

Le directeur de l’établissement (le correspondant local le cas échéant) : Signature :

ENREGISTREMENT DES CORRESPONDANTS LOCAUX DE REACTOVIGILANCE ET DU NUMERO DE FAX D’ALERTE

Formulaire ANSM – Septembre 2016 www.ansm.sante.fr 1/1

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