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Asylsuchende und Flüchtlinge: Gesundheitsversorgung einer komplexen Minderheit

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Soz.- Pr~ventivmed. 43 (1998) 11-17 0303-8408/98/010011-07 $1.50 + 0.20/0 9 BirkhSuser Verlag, Basel, 1998

Sozial-und Pr~ventivmedizin

Thomas Junghanss 1,2

7 Schweizerisches Tropeninstitut, Basel

2 Abteilung Tropenhygiene und Offentliches Gesundheitswesen, Universit#t Heidelberg

Asylsuchende und Fl ichtlinge: Gesundheits-

versorgung einer komplexen Minderheit

Asylsuchende und FlOchtlinge sind in allen europ~iischen Lfindern Minderheiten (Tabelle 1). Die Zah- len der Asylsuchenden und Flticht- linge, die in beh/Srdlichen und wissenschaftliehen Publikationen mitgeteilt werden, sind aus vie- len Grt~nden problematisch und bedUrfen der Interpretation. Wel- che Zahlen man letztendlich als der Wahrheit am n~ichsten ak- zeptiert, findert jedoch nichts an der Tatsache, d a s s e s sich bei Asylsuchenden und Flt~chtlingen um ein Minderheitenproblem han- delt.

Schwierigkeiten bestehen auf zwei Ebenen. Zum einen hat die Katego- risierung von ,,Asylsuchenden und Fltichtlingen" vor allem in europg- ischen L~indern Formen angenom- men, die derart komplex und von Land zu Land verschieden sind, dass ein Lgndervergleich nur schwer und unpr~izise m~Sglich ist 1. Zum anderen fluktuieren die Zahlen der Asylsuchenden und Flt~chtlinge, die jfihrlich in den europfiischen L~indern um Blei- berecht ersuchen, enorm. Sie re- flektieren regionale und weltpo- litische Krisensituationen ebenso sehr wie die Bereitschaft der Aufnahmel~inder, Einlass zu ge- wghren.

In der Schweiz geh6rten Ende April 1995 120'526 Personen dem

sogenannten Asylbereieh an. 25'641 (21%) waren jedoch nur anerkannte Flachtlinge, 16'000 (13%) waren abgelehnte Antrag- steller, die aus verschiedenen Grt~nden nicht ausgewiesen wer- den konnten, bei 27'085 (22%) bestanden h~ingende Verfahren und 51'800 (43 %) batten eine vor-

l~iufige Aufnahmegenehmigung. Die 1995 dem Asylbereich zuge- ordneten 120'526 Personen stellen 9% der Migrantenpopulation und 1,7% der Gesamtpopulation der Schweiz dar, die letztendlich aner- kannten Flachtlinge nur 0,37%. Bezieht man die Zahl der beispiels- weise 1994 anerkannten F10eht-

% Gesamt- bev61kerung 0,14 0,1 0,24 0.05 0,09 0,06 0,04 0,006 0,14 0,09 0,29 0,001 0,34 0,52 0,02

Tabelle 1. Asylsuchende for das Jahr 1990 in Westeuropa und ihr Anteil an der Gesamtbev6fkerung 1990 (Quefle: UNHCR). Die wenigsten der An- tragsteller erhalten Anerkennung als FlOchtlinge. 1990 waren dies bei- spielsweise 3,2 % in Norwegen, 3, 5 % in der Schweiz, 5,3 % in Deutschland und 15 % in Frankreich (Quelle: ECRE).

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linge auf die Gesamtzahl der 1994 in die Schweiz neu eingewanderten Personen, betr~igt ihr Anteil ledig- lich 0,1% 2 4.

Wie alle Minderheiten sind Asyl- suchende und Flfichtlinge gef~ihr- det, wenig beachtet und oft Vorur- teilen und Repressalien ausgesetzt. Die Einstellung zu Migranten wird durch das gesellschaftspolitische Feld eines Landes gepr~igt. Wissen- schaftler und 6ffentlicher Diskurs wirken in vielf~iltiger Weise zusam- men und bestimmen einerseits das gesellschaftliche Klima, in dem sich Migranten bewegen, und anderer- seits die Strategien, die die Bezie- hung zu den Migranten regulieren. Der auf den verschiedenen gesell- schaftlichen Ebenen geffihrte Dis- kurs tiber Migranten ist dabei selbstverstandlich von der Qualit~it und Quantit~it der verffigbaren In- formationen fiber Migranten ab- hangig.

Es gibt zahlreiche Beispiele der all- gemeinen /Sffentlichen Meinung fiber Migranten, die offensichtlich auf mangelnder oder falscher In- formation beruhen. Dasselbe ist jedoch auch im wissenschaftlichen Bereich zu finden. Eines der Themen, das in dieser Hinsicht immer wieder zu Kontroversen Anlass gegeben hat, ist die Frage des Risikos fibertragbarer Er- krankungen, das yon Migranten ausgeht. Die Tuberkulose ist ein Spitzenreiter dieser Debatte. Raviglione und Mitarbeiter stel- len in einer Analyse der schweize- rischen Tuberkulosedaten fest, dass bisher nichts ftir eine Zunahme der Tuberkulosetransmission zwischen ausl~indischer und einheimischer Bev61kerung spricht s. Dies ist eine Botschaft, die die Offentlichkeit tiberhaupt nicht und auch die wis- senschaftliche Gemeinschaft nicht in gentigendem Mass erreicht hat. Sie heisst im Klartext, dass die Epidemiologie der Tuberkulose in den einzelnen L~indern zwar durch Migranten massgeblich bestimmt wird, die Sorge jedoch nicht in erster Linie dem m6glichen Infek-

tionsrisiko der autochthonen Be- vNkerung, sondern der Ubertra- gung dieser Erkrankung innerhalb der Migrantenkommunen gelten muss. In den USA ist man zu der- selben Einsicht gekommen. Dabei hat man dartiber hinaus mit Hilfe molekularer Methoden den Ein- druck gewonnen, dass es sich bei der Mehrheit der Tuberkulose- erkrankungen bei Immigranten sogar um Reaktivierung vorbeste- hender Infekte handeln k6nnte 6, 7. Bedeutsam sind in diesem Zusam- menhang molekularepidemiologi- sche Untersuchungen von Her- mans und Mitarbeiter, die zeigen, dass die bakteriellen Reservoirs verschiedener L~inder strikte Iso- lation voneinander aufweisen 8. Die Morbidi~it und Mortalit~it von Asylsuchenden und Fltichtlingen sind genauso mangelhaft bekannt wie ihr Gesundheitsverhalten, ein- schliesslich der Nutzung von Ge- sundheitseinrichtungen, und ihre Gesundheitsbetreuung.

BezUglich des Morbidit~itsprofils von Asylsuchenden und FliJcht- lingen ist es selbstverst~indlich ent- scheidend wie und unter welchem Blickwinkel Daten gesammelt wer- den. So gibt es zahlreiche Publika- tionen, die intestinale Parasitosen bei Asylsuchenden und Flfichtlin- gen hervorheben 9-~3. Daraus kann jedoch nicht abgeleitet werden, dass die gefundenen Darmparasi- tosen ffir die einzelnen Patienten klinische Relevanz besitzen. Unsere Untersuchungen bei 1477 Asylsu- chenden und Flfichtlingen in der allgemeinfirztlichen Praxis haben gezeigt, dass Darmparasitosen als Erkl~irung der von Asylsuchenden und Fltichtlingen vorgebrachten Beschwerden praktisch keine Rolle spielen. Diese Diagnose wurde nur bei 7 von 1477 Patienten gestellt ~4. Raeber und Mitarbeiter haben darauf hingewiesen, dass bakte- rielle und parasit~ire Stuhlunter- suchungen von Asylsuchenden und Flfichtlingen zudem von geringer epidemiologischer Bedeutung sind und sich damit ffir die grenzsani-

tarische Untersuchung ertibrigen. Dadurch wurde die Freisetzung von Ressourcen erwirkt, die nutz- bringender eingesetzt werden konnten. Mit der Abschaffung dieser Stuhluntersuchungen wurde ein umfangreicheres Impfpro- gramm ftir Asylsuchende und Flfichtlinge in Kraft gesetzt 15,16. Das Beispiel zeigt, wie klinische und epidemiologische Datenerhe- bungen und deren Interpretation Entscheidungen der Gesundheits- versorgung und pr~iventiver Stra- tegien beeinflussen und die ffir bestimmte Zielgruppen ohnehin knappen finanziellen Ressourcen nutzbringend lenken k6nnen. Ein zus~itzlicher sehr wesentlicher Ef- fekt ist der Abbau des hartnficki- gen Vorurteils, dass von Asyl- suchenden und Flfichtlingen ein bedeutsames Ubertragungsrisiko intestinaler Parasitosen und bak- terieUer Infektionen ausgeht. Die Nutzung der Gesundheits- einrichtungen durch Asylsuchende und Fliachtlinge und die Schwie- rigkeiten einer ad~iquaten Gesund- heitsversorgung ist ein weiteres grosses Feld, das nur ungenfigend untersucht ist. Unsere Studien im haus~rztlichen Bereich, in den medizinischen Polikliniken Basel, Bern und Genf und in der Notfall- station St. Gallen wurden mit dem Ziel durchgeftihrt, diese Lticke ffir die gr6ssten Sektoren der ambu- lanten Gesundheitsversorgung der Schweiz zu schliessen 14,17-2~ Unsere Studien erggnzen die Ergebnisse der Schweizerischen Gesundheits- befragung von 1992/93, die sebr eindrficklich Ungleichheiten zwi- schen der schweizerischen Bevtil- kerung und den in der Schweiz lebenden Ausl~indern im Gesund- heitsstatus, Wohlbefinden und in den Gesundheitsstrategien auf- zeigte2a. 22. In frfiheren Studien war bereits auf soziale und gesund- heitliche Ungleichheiten in der Schweiz hingewiesen und die Grfinde der geringen Aufmerk- samkeit ffir diese Problematik dis- kutiert worden 23.

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Es ist bekannt, dass die Untersu- chung von Migrantenpopulationen ausserordentlich schwierig ist. Die- se Schwierigkeiten sind bei Asylsu- chenden und Flt~chtlingen akzen- tuiert, die sich dutch besonders grosse Vielfalt und Mobilit~it aus- zeichnen. In epidemiologischen Begriffen bedeutet dies, dass beim Studium dieser Populationen eine grosse Anzahl yon Variablen zu beachten ist und longitudinale Beobachtungen tiber l~ingere Zeit- r~iume ausserordentlich schwierig sind.

Wir haben deshalb zun~ichst Insti- tutions-basierte Querschnittsunter- suchungen vorgenommen. Es wur- de deutlich, welche Beschwerden von Asylsuchenden und Flacht- lingen vorgetragen, bzw. vom Gesundheitspersonal perzeptiert und welche L6sungen angeboten werden. Weiter konnte eruiert wer- den, wie das Gesundheitspersonal strukturelle und Verfahrensfragen beurteilt, wo Akzente in der Gesundheitsbetreuung dieser Pa- tienten gesetzt, und welche Res- sourcen fur Verbesserungen ge- sehen werden. Es wurden be- deutsame Unterschiede zu Er- kenntnissen, die aus anderen Untersuchungen gewonnen wor- den sind, gefunden, und prakti- sche Verbesserungsm6glichkeiten der Gesundheitsbetreuung identi- fiziert.

Die Thematisierung yon Folter und Misshandlung yon Asylsu- chenden und Flachtlingen in Kon- sultationen des ambulanten Sek- tors stellt ein Beispiel hieffar dar. Es fiel in unseren Untersuchungen auf, dass in keiner der 1477 haus~irztlichen Konsultationen Fol- ter oder deren Fotgen von Patien- tinnen und Patienten explizit als Problem vorgebracht oder ~irztli- cherseits in der Diagnose als sol- ches benannt wurde. Folgende Traumatisierungen im Herkunfts- land wurden im Zusammenhang mit psychischen Symptomen regi- striert: Gef~ngnis (2), Konfronta- tion mit Polizei (2). Bei acht Pa-

tientinnen und Patienten wurde die Diagnose Posttraumatische Bela- stungsstOrung gestellt. Diese acht Diagnosen enffielen auf zwei yon insgesamt 193 Arztinnen und Jkrz- ten, die an der Patientenerfassung teilnahmen. Nur in einem Fall wurde eine Ursache (,,Ehemann erschossen") angegeben. Psychi- sche Hauptdiagnosen wurden bei zwei Patientinnen und einem Pa- tienten mit Traumatisierungen in Verbindung gebracht: ,,Mann und zwei Brader im Krieg", ,,achtj~ihri- ge Kriegsgefangenschaft", ,,Polizei erschien am Hochzeitsfest". Eben- so ist denkbar, dass die Diagnosen ,,funktionelle Beschwerden", wie Spannungskopfschmerzen, Bauch- schmerzen, Hyperventilation etc. (29), Depression (25), Angstsyn- drom (26), suizidale Absicht (3) hinweisend far eine zugrundelie- gende Folter- oder Misshandlungs- anamnese sind. Dies wurde jedoch weder in dieser Form dokumen- tiert, noch ist in den Therapie- abschnitten zu erkennen, dass spe- zifische Schritte veranlasst wurden. Das Ergebnis der 1477 haus~irzt- lichen Konsultationen kontrastiert krass zu den von Wicker u. Mitarb. erhobenen Daten der in der Schweiz lebenden gefolterten und misshandelten Flachtlingen. Dem- nach betrug die Folterquote unter anerkannten Fltichtlingen aus der Tarkei 34,4 %. Beracksichtigt man nut Flachtlinge mit eigenem Asyl- gesuch, d.h. nicht auch diejenigen, die tiber Familienzusammenfah- rungen in die Schweiz eingereist sind, betrug der Anteil der sy- stematisch Gefolterten 73% (!) Der Anteil der Gefolterten aus Ex-Jugoslawien betrug 29% (nur Flachtlinge mit eigenem Asylge- such berachsichtigt: 63 %), der aus Sri Lanka 36% (66%). Es ist wichtig zu bemerken, dass diesen erschreckenden Zahlen ein sehr restriktiver Folterbegriff zu Grun- de liegt, der nut systematisch Gefolterte einschliesst, und somit Traumatisierungen bei Hausdurch- suchungen oder Erniedrigungen,

Misshandlungen und Folterungen ausserhalb von Verh6rsituationen nicht bert~cksichtigt werden 25. Wicker gelangt zu dem Schluss, dass jeder vierte in der Schweiz lebende Flachtling systematisch gefoltert wurde. Es ist daher fius- serst erstaunlich, dass sich diese Problematik aberhaupt nicht in 1477 Konsultationen, die in 193 Hausarztpraxen in 8 Kantonen erhoben wurden, widerspiegelt. Damit er6ffnet unsere Studie die wichtige Frage nach der Ursache der nicht stattfindenden Thema- tisierung der Folter- und Miss- handlungsproblematik in der a11- gemein~rztlichen Praxis. Grund- sfitzlich sind drei Interpretationen denkbar. Die eine beruht in der Methode unserer Untersuchung. Wie bereits erw~ihnt, geben unsere Institutions-basierten Daten kei- nen Aufschluss tiber die gesamte Asylsuchenden- und Flachtlings- population der Schweiz. Es w~ire also denkbar, dass misshandelte und gefolterte Flachtlinge selektiv Hausarztpraxen nicht aufsuchen. Dies ist jedoch ~iusserst unwahr- scheinlich. Gegen diese These spricht zudem, dass 110 von 1477 Diagnosen im Zusammenhang mit Misshandlung und Folter stehen k~Snnten, diese Verbindung jedoch offensichtlich nicht welter explo- riert wurde. Die zweite Erkl~irung k6nnte in einer bereits fortge- schrittenen Somatisierung der Pro- blematik liegen, wodurch deren Aufdeckung fiusserst erschwert w~ire 27. Die dritte Interpretation betrifft die prinzipielle Frage der Aufdeckung einer Misshandlungs- und Folteranamnese durch Haus- firztinnen und Haus~irzte. Niedrige Raten k~Snnten mit einer mangeln- den Erwartungshaltung oder dem Geftihl, nicht zust~ndig zu sein, bzw. derartige Probleme ohnehin nicht 1/Jsen zu k/Snnen, erklfirbar sein. Dazu kommen rein praktische Hindernisse, wie sprachliche Ver- st~indigungsschwierigkeiten und der meist knapp bemessene zeitli- che Rahmen von Konsultationen.

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In diesem Zusammenhang ist die Auswertung des Patientenklientels des Therapiezentrums SRK fiir Folteropfer in Bern interessant. Es wurden im ersten Jahr seines Bestehens 58 Personen therapiert. Nur 10 % dieser Patientinnen und Patienten wurden von Hausfirztin- nen bzw. Hausgrzten zugewiesen, 55% wurden von Hilfswerken geschickt, 24 % kamen auf eigene, bzw. auf Veranlassung von Ange- h6rigen. 11% wurden von Psychia- tern, psychiatrischen Kliniken usw. weitergeleitet 28.

Die Verteilung der psychosozialen Diagnosen, die in den drei an den medizinischen Polikliniken Basel, Bern und Genf durchgeffihrten Querschnittsstudien erhoben wur- den ~8, lassen ebenfalls Rt~ckschlt~s- se auf mOgliche Ursachen unter- schiedlicher Beurteilung und Be- treuung von Patienten aus der Gruppe der Asylsuchenden und Flt~chtlingen zu. Es fiel auf, dass in der medizinischen Poliklinik Genf weitaus mehr psychosoziale Dia- gnosen gestellt wurden als in Bern und Basel. Der Vergleich der drei Polikliniken ergab, dass die )i, rzte- schaft der medizinischen Poliklinik Genf auf Grund zweier laufender Interventionen bez~iglich dieser Problematik sensibilisiert war. Zum einen wurden regelmfissig Fortbildungen zu diesem Thema durchgeftihrt, und zum anderen ft~llten Asylsuchende und Flt~cht- linge bei der Grenzsanitarischen Untersuchung (GSU) einen Frage- bogen zu traumatischen Erfahrun- gen aus. Diese Befragung fand im Rahmen einer Studie von Loutan und Mitarbeitern start. Auch hier wurde eine Dimension des Pro- blems Traumatisierung und Folter bei Asylsuchenden und Flt~chtlin- gen aufgedeckt, die sich in keiner Weise in den an den medizinischen Polikliniken Bern und Basel ge- stellten Diagnosen widerspiegelte. 62% der Befragten waren einem oder mehreren traumatischen Er- eignissen ausgesetzt, 18% gaben Folterungen an. Insgesamt berich-

teten 37%, dass sie in der der Befragung vorausgegangenen Wo- che zumindest ein schweres Symptom verspt~rt hatten. Dies war meist psychischer Natur, wie zum Beispiel anhaltende Traurig- keit, Schlaflosigkeit oder Angst 29. Diskrepanzen zwischen der Auf- deckungsrate yon Misshandlungs- und Folterfolgen bei Asylsuchen- den und Fltichtlingen und der zu erwartenden Dimension dieses Problems wurden auch in Studien anderer Industriestaaten gefun- den 24.

Die Interpretation der Resultate einfacher Querschnittsstudien, vor allem im Vergleich mit den Daten spezifischer Erhebungen, erlaubt somit einen Einblick in mOgliche Grtinde der Mangelversorgung yon Asylsuchenden und Flt~chtlingen und zeigt VerbesserungsmOglich- keiten der Gesundheitsversorgung auf. Am Beispiel von Miss- handlung und Folter ist dies ffir einen besonders relevanten Aspekt der Gesundheitsversorgung dieser Gruppe exemplifiziert.

Ausgehend von reprfisentativen Er- hebungen tiber Asylsuchende und Fliichtlinge in der Schweiz 14,17-2~ sind drei Entwicklungen wiin- schenswert:

- Populations-basierte Untersu- chungen der Gesundheitssituation, der Gesundheitsperzeption, des Gesundheitsverhaltens und der Gesundheitsressourcen von Asyl- suchenden und Fl~ichtlingen. Der Populations-basierte Untersu- chungsansatz ist nicht nur erforder- lich, um die Mitglieder der Gruppe der Asylsuchenden und Flticht- linge selbst zu Wort kommen und an der Entwicklung sinnvoller Gesundheitsprogramme teilhaben zu lassen. Er dient auch dazu, Pro- bleme aufzudecken, die nicht in den Gesundheitseinrichtungen the- matisiert werden und dort auch nicht 1Osbar sind. Ferner kOnnen Subpopulationen identifiziert wer- den, die einen Betreuungsbedarf haben, jedoch keinen Zugang zu

bestehenden Hilfsangeboten besit- zen. Ein derartiger Ansatz nimmt die Erweiterung des Gesundheits- begriffes auf, der heute tiber das Konzept hinausgeht, dass Gesund- heit die Abwesenheit yon Krank- heit ist. Die Ottawa Charta deft- niert: ,,Gesundheit steht ftir ein positives Konzept, das die Bedeu- tung sozialer und individueller Res- sourcen ft~r die Gesundheit ebenso betont wie die kOrperlichen F~ihig- keiten 11,3~ Im Hinblick auf die Perzeption der ,,Problematik" von Asylsuchenden und Flachtlingen hat Mt~cke in einer historischen Betrachtung wesentliche Paradig- menwechsel aufgezeigt, die unmit- telbaren Einfluss auf Forschungs- ansgtze besitzen. Sie zeigte folgen- de Phasen der Wahrnehmung von Asylsuchenden und FlUchtlingen auf: 1. als Trfiger t~bertragbarer Erkrankungen, 2. als Personen, die einer somatischen ,,Wiederherstel- lung" bedfirfen, 3. als Patienten, die chronisch an einer Posttrauma- tischen BelastungsstOrung leiden und 4. als Beispiele enormer fQber- lebens- und Lebensgestaltungs- ffihigkeit. Mt~cke betont die Be- deutung des Beginnes einer Ent- wicklung, in der die letztgenannte Perspektive an Beachtung ge- winnt 31. Mit dieser Betrachtung wird Asylsuchenden und Flticht- lingen erstmats ein Antlitz zurfick- gegeben, das nicht von Pathologie geprfigt ist, sondern v o n d e r Ffihig- keit eigene Ressourcen ft~r die Bewfiltigung des Erlebten und Erlittenen und ffir die Lebens- gestaltung zu mobilisieren. Der Gesundheitsaspekt der Popula- tions-basierten Arbeitsrichtung findet theoretische Untermaue- rung in der Auffassung yon Krank- heit als ,,illness", der Perspektive, unter der Patienten ,,Krankheit" sehen, die der Krankheit als ,,disease", d.h. der Auffassung des Medizinsystems, gegen~ibergestellt wird. ,,Krankheit" als ,,illness" ist verst~ndlicherweise stark von kulturellen und sozio6konomi- schen Faktoren abhfingig. Die

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Erforschung der ,,Patientenper- spektive" hat durch das Konzept der ,,explanatory models" (Er- klarungsmodelte) des Medizin- anthropologen Kleinman eine theoretische Basis erhalten. Dieser Ansatz hat inzwischen in vielen Bereichen der Gesundheitsfor- schung Eingang gefunden3L Eine Studie mit diesem Ansatz wird derzeit vom Schweizerischen Tro- peninstitut in Basel durchgefUhrt und untersucht die Gesundheits- strategien yon bosnischen und kur- dischen Fltichtlingen. Da wires bei Asylsuchenden und Fltichtlingen mit hoch mobilen Populationen zu tun haben, ist zu erwarten, dass die ,,Erkl~irungsmodelle", Gesund- heitsstrategien und letztendlich der Gesundheitsstatus dieser Gruppen einer Dynamik unterliegen. Diese mtissen beschrieben und analysiert werden, um die Determinaten in Abh~ingigkeit von der Zeit zu identifizieren und um angepasste Gesundheitsf6rderungsstrategien zu entwiekeln. Dies ftihrt letztend- lich zu der anspruchsvollsten und, wie bereits besprochen, schwierig- sten Aufgabe der Untersuchung yon mobilen Populationen, niim- lich der Planung und Durch- fiihrung longitudinaler Studien. Sie sind unverzichtbar, wenn wir einen Einblick in die Prozesse erhalten wollen, die im Kontext der Migra- tion wesentliche Merkmale und F~ihigkeiten der Individuen dieser Populationen pragen.

- W e i t e r e wichtige sehr wenig erforschte Gebiete sind die natio- nalen politischen Rahmenbedin- gungen und die Rolle der Institu- tionen und ihrer Mitglieder im Bezug auf den Realisierungsspiel- raum der Gesundheitsf6rderung von Asylsuchenden und Fltichtlin- gen 26'33-36. Einen sehr interessan- ten Ansatz haben Bollini und Siem mit dem ,,entitlement approach" hierftir gew~ihlt. Dieser stellt Ge- sundheit als ein Produkt der per- s6nlichen Ausstattung eines Indi- viduums im Bezug auf Ausbil- dung, Besitz usw. und des sozialen

Milieus, dem dieses Individuum ausgesetzt ist, dar. Bollini und Siem haben in diesem Modell die politischen, administrativen und kulturellen Grttnde des einge- schrfinkten Zugangs yon Migran- tinnen und Migranten zur Ge- sundheitsf~irsorge und die Auswir- kungen auf den Gesundheitsstatus am Beispiel perinataler Mortalitat und Unfallmortalitfit und -morbi- dit~it analysiert 26. Kommunikation spielt in diesem Zusammenhang eine herausragende Rolle, vor allem auch in den tiber das rein sprachliche Problem hinausgehen- den Formen 2~176 Die Problema- tik der Institutionen und ihrer Mit- glieder im Bezug auf die Ge- sundheitsversorgung von Migran- tinnen und Migranten beinhaltet auch Aspekte von Rassisimus mit tiefgreifenden Einfltissen auf das Wohlbefinden und letzendlich die Gesundheit dieser Gruppe 41,42. - L a n g f r i s t i g sind Interventions- studien anzustreben, in denen ge- sundheitsverbessernde Strategien evaluiert werden, die dann in die Praxis Eingang finden k6nnen. Es besteht kein Zweifel am Be- daft, die gewonnenen Erkenntnisse aber die Lebens- und Gesundheits- situation yon Asylsuchenden und Fltichtlingen und die daraus ab- leitbaren gesundheitsverbessern- den Strategien in Ausbildungs- programme umzusetzen. Unsere Studien in den ambulanten Sekto- ren des schweizerischen Gesund- heitswesens haben klar gezeigt, dass ein grosset Teil tier dort tfi- tigen Jkrztinnen und Arzte sowohl ihre Voraussetzungen far die Be- treuung von Asylsuchenden und Fltichtlingen als auch die Angebote for eine Weiterbildung und Unter- stUtzung in diesem Sektor ftir ungent~gend halten 18-20. Eine posi- tive Entwicklung zeichnet sich in dieser Hinsicht mit den Weiter- bildungsreihen der Universit~it Bern zu den Themen ,,Migration und ihre Auswirkungen auf die Schweiz" und ,,Folter- und kriegs-

traumatisierte Fltichtlinge in der Schweiz" ab. Diese wenden sich an Fachleute des Gesundheits-, Rechts-, Bildungs- und Sozial- wesens. Die gesundheitsbezoge- nen Beitr~ge der Berner Fort- bildung sind karzlich publiziert worden 15, 20, 36, 37, 39, 43-48.

Der Zusammenhang von Gesund- heit und Migration ist in vielen Facetten noch wenig erforscht. Handlungsbedarf besteht, gleich- zeitig sind jedoch die geeigneten Mittel und Wege ftir die Gesund- heitsversorgung und die Gesund- heitsf6rderung von Menschen unter Migrationsbedingungen in vieler Hinsicht noch bei weitem nicht klar und greifbar. Wieviel spe- zifisches ist zu beachten? Welcher Teil der Problematik ist ganz und gar nicht spezifisch, sondern Teil der allgemeinen Problematik von Gesundheit und Krankheit? Es gibt hier sicherlich noch sehr vieles zu entdecken und zu ver- stehen.

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Korrespondenzadresse

Dr. reed. T. Junghanss Abteilung Tropenhygiene

und Offentliches Gesundheitswesen Universit~it Heidelberg

INF 324

D-69120 Heidelberg

Figure

Tabelle  1.  Asylsuchende  for das Jahr  1990  in  Westeuropa  und ihr Anteil  an der Gesamtbev6fkerung  1990  (Quefle: UNHCR)

Références

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