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Année 2019/2020 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État Par
Emilie TERNISIEN
Née le 31 octobre 1990 à Sèvres (92)
Le certificat de santé du 8ème jour peut-il servir au repérage précoce de facteurs de risque de maltraitance infantile ?
Etude quantitative sur les certificats du 8ème jour d’enfants sujets à une information préoccupante avant l’âge de 3 ans en 2013-2014 dans le service de Protection Maternelle et
Infantile (PMI) du Loir-et-Cher (41)
Présentée et soutenue publiquement le 9 avril 2020 devant un jury composé de :
Président du Jury: Professeur Clarisse DIBAO-DINA, Médecine Générale, PU, Faculté de Médecine – Tours
Membres du Jury: Professeur Alain CHANTEPIE, Pédiatrie, Professeur Émérite, Faculté de Médecine – Tours Professeur Emmanuel RUSCH, Epidémiologie, Economie de la santé et prévention, Faculté de Médecine – Tours Directrice de thèse: Docteur Evelyne CRISTOL, Médecine Générale, Chef du service de Protection Maternelle et Infantile du
Loir-et-Cher – Blois
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RESUME en Français
Le certificat de santé du 8ème jour peut-il servir au repérage précoce de facteurs de risque de maltraitance infantile ? - Etude quantitative sur les certificats du 8ème jour d’enfants sujets à une
information préoccupante avant l’âge de 3 ans en 2013-2014 dans le service de Protection Maternelle et Infantile (PMI) du Loir-et-Cher (41)
Introduction : En France, la stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance pour la période 2020-2022 veut améliorer le repérage précoce des signaux d’alerte en amont de l’information préoccupante (IP) afin d’agir le plus précocement possible pour répondre aux besoins des familles. L’objectif est d’évaluer si le certificat du 8ème jour peut servir à repérer les situations à risque de maltraitance de façon précoce pour pouvoir améliorer la prévention.
Méthodes : Cette étude observationnelle rétrospective, effectuée en Loir-et-Cher, compare les certificats du 8ème jour (CS8) de 17032 enfants nés entre 01/01/2010 et 31/12/2014 (population G), à ceux de 196 enfants concernés par une IP en 2013 ou 2014, avant l’âge de 3 ans (population IP).
Ces derniers ont été comparés aux 105 enfants dont la suite de l’IP était judiciaire (population J).
Les données ont été analysées, après tri croisé (Chi² ; p < 0.05), par régression logistique (logiciel Statistica).
Résultats : Les IP et mesures judiciaires étaient plus fréquentes avant l’âge de 12 mois inclus (OR
= 3,48 ; p < 0.05). Les IP étaient sources d’une mesure judiciaire pour 53,57% des cas. Ces critères étaient plus fréquents dans la population IP ; mère mineure (OR = 2,23 à 11,76 ; p < 0,0001), demande de surveillance médicale et/ou de contact PMI (respectivement OR = 1143,97 ; p <
0,0005 et OR = 2064,60 ; p < 0,00005), hospitalisation maternelle (OR = 3520849 ; p < 0,0005), poids de naissance < 2500g (OR = 75,90 ; p < 0,0006), pathologies de la 1ère semaine (OR = 108172300 ; p < 0,00005) et anomalies congénitales (OR = 141372,30 ; p < 0,00005). Les mères étaient moins observantes (déclaration grossesse tardive, mauvais suivi échographique) et plus concernées par des pathologies de grossesse et/ou accouchement (prématurité, césarienne, tabac, grossesse multiple…). L’activité professionnelle maternelle (OR = 0,17 ; p < 0,00005), la préparation à la naissance (OR = 1,15 ; p < 0,00005), la péridurale (OR = 0,49 ; p < 0,035) et l’allaitement au sein (OR = 0,15 ; p < 0,00005) étaient plus fréquents dans la population G que la population IP. Les mères actives (OR = 11,55 ; p < 0,05) et le congé parental (OR = 32,74 ; p <
0,005) étaient plus fréquents dans la population IP que la population J.
Conclusion : Certains critères du CS8 étaient plus fortement liés à l’existence d’une IP avant l’âge de 3 ans. Les plus importants sont le jeune âge maternel, les pathologies de la première semaine de vie, les anomalies congénitales, la prématurité, l’hospitalisation maternelle. L’étude apporte de nouvelles pistes à explorer pour l’utilisation du CS8 dans le repérage et la prévention précoce de la maltraitance infantile.
Mots-clés : Certificat du 8ème jour, maltraitance infantile, information préoccupante, prévention
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SUMMARY in English
Can the 8-day-health certificate be used to find early risk factors of infant ill-treatment ? A quantitative study about 8-day-health certificate subject to alarming information before the age
of 3 years old in 2013-2014 in the Mother and Child Care Unit in Loir-et Cher (41), France.
Introduction : In France, the national strategy for child prevention and care during the period 2020-2022 wants to improve the early discovery of warning signals before the alarming information (AI) in order to react as early as possible to meet families' needs. The aim is to evaluate if the 8-day-health certificate (CS8) can be used to detect possible ill-treatment beforehand in order to improve their prevention.
Methods : This study of retrospective observation, made in Loir-et Cher, compares the CS8 of 17032 children born between 01/01/2010 and 12/31/2014 (G population) with those of 196 children concerned by an AI in 2013 or 2014, before the age of 3 years old (IP population). The latter were compared with 105 children whose AI result had legal proceedings (J population). The data were analyzed, after cross-sort (Chi² ; p < 0.05), by logistic regression (Statistica sofware).
Results : The AI and legal proceedings occured more often before the age of 12 months old included (OR = 3,48 ; p < 0.05). The AI led to a legal proceeding in 53,57% of the cases. These factors were more frequent in the IP population; minor mother (OR = 2,23 à 11,76 ; p < 0,0001), request of medical supervision and/or contact Mother and Child Care Unit (respectiveley OR = 1143,97 ; p < 0,0005 et OR = 2064,60 ; p < 0,00005), mother hospitalization (OR = 3520849 ; p <
0,0005), birth weight < 2500g (OR = 75,90 ; p < 0,0006), first week pathologies (OR = 108172300 ; p < 0,00005) and congenital abnormalities (OR = 141372,30 ; p < 0,00005). These mothers used to pay less attention to their pregnancy (late pregnancy declaration, bad ultrasound follow-up) and they were more concerned by pregnancy and/or delivery pathologies (early delivery, Caesarean, smoking, multiple pregnancy...). Mother’s profession (OR = 0,17 ; p <
0,00005), birth preparation (OR = 1,15 ; p < 0,00005), epidural (OR = 0,49 ; p < 0,035), breast-feeding (OR = 0,15 ; p < 0,00005) were more frequent in the G population than in the IP population. Working mothers (OR = 11,55 ; p < 0,05) and maternity leave (OR = 32,74 ; p <
0,005) were more frequent in the IP population than in the J population.
Conclusion : Some CS8 factors were strongly linked to the existence of an AI before the age of 3 years old. The most important are mothers' young age, first week pathologies, congenital abnormalities, prematurity, mothers' hospitalization. The study provides new ways to be explored for the CS8 use in the detection and preventive actions of infant ill-treatment.
Key-words : 8-day-health certificate, infant ill-treatment, worrying (or alarming) information, prevention.
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20/01/2020
UNIVERSITE DE TOURS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN Pr Patrice DIOT
VICE-DOYEN Pr Henri MARRET
ASSESSEURS
Pr Denis ANGOULVANT, Pédagogie Pr Mathias BUCHLER, Relations internationales
Pr Theodora BEJAN-ANGOULVANT, Moyens – relations avec l’Université Pr Clarisse DIBAO-DINA, Médecine générale
Pr François MAILLOT, Formation Médicale Continue Pr Patrick VOURC’H, Recherche
RESPONSABLE ADMINISTRATIVE Mme Fanny BOBLETER
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DOYENS HONORAIRES Pr Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Pr Georges DESBUQUOIS (†) - 1966-1972
Pr André GOUAZE - 1972-1994 Pr Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
Pr Dominique PERROTIN – 2004-2014 PROFESSEURS EMERITES
Pr Daniel ALISON Pr Philippe ARBEILLE Pr Catherine BARTHELEMY
Pr Gilles BODY Pr Jacques CHANDENIER
Pr Alain CHANTEPIE Pr Pierre COSNAY
Pr Etienne DANQUECHIN-DORVAL Pr. Dominique GOGA
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ROBIER – J.C. ROLLAND – D. ROYERE - A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – D. SIRINELLI – B. TOUMIEUX – J. WEILL
Faculté de Médecine – 10, boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 TOURS Cedex 1 – Tél : 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr
5 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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AUPART Michel ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ... Cardiologie
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BEJAN-ANGOULVANT Théodora ... Pharmacologie clinique BERNARD Anne ... Cardiologie
BERNARD Louis ... Maladies infectieuses et maladies tropicales BLANCHARD-LAUMONNIER Emmanuelle .... Biologie cellulaire
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BRILHAULT Jean ... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ... Radiologie et imagerie médicale
BRUYERE Franck ... Urologie BUCHLER Matthias ... Néphrologie
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COTTIER Jean-Philippe ... Radiologie et imagerie médicale DE TOFFOL Bertrand ... Neurologie
DEQUIN Pierre-François... Thérapeutique
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FAVARD Luc ... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUGERE Bertrand ... Gériatrie
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GYAN Emmanuel ... Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier ... Urologie
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MORINIERE Sylvain ... Oto-rhino-laryngologie MOUSSATA Driffa ... Gastro-entérologie MULLEMAN Denis ... Rhumatologie ODENT Thierry ... Chirurgie infantile OUAISSI Mehdi ... Chirurgie digestive OULDAMER Lobna ... Gynécologie-obstétrique
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ROSSET Philippe ... Chirurgie orthopédique et traumatologique RUSCH Emmanuel ... Epidémiologie, économie de la santé et prévention SAINT-MARTIN Pauline ... Médecine légale et droit de la santé
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VAILLANT Loïc ... Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane ... Anatomie
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
BARBIER Louise... Chirurgie digestive
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ELKRIEF Laure ... Hépatologie – gastroentérologie FAVRAIS Géraldine ... Pédiatrie
FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ... Anatomie et cytologie pathologiques GATAULT Philippe ... Néphrologie
GOUILLEUX Valérie... Immunologie GUILLON Antoine ... Réanimation
GUILLON-GRAMMATICO Leslie ... Epidémiologie, économie de la santé et prévention HOARAU Cyrille ... Immunologie
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LE GUELLEC Chantal ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique LEFORT Bruno ... Pédiatrie
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MACHET Marie-Christine ... Anatomie et cytologie pathologiques MOREL Baptiste ... Radiologie pédiatrique
PIVER Éric ... Biochimie et biologie moléculaire REROLLE Camille ... Médecine légale
ROUMY Jérôme ... Biophysique et médecine nucléaire SAUTENET Bénédicte ... Thérapeutique
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ... Neurosciences BOREL Stéphanie ... Orthophonie
NICOGLOU Antonine ... Philosophie – histoire des sciences et des techniques PATIENT Romuald... Biologie cellulaire
RENOUX-JACQUET Cécile ... Médecine Générale
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES
BARBEAU Ludivine ... Médecine Générale RUIZ Christophe ... Médecine Générale SAMKO Boris ... Médecine Générale
CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259 ESCOFFRE Jean-Michel ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 GILOT Philippe ... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7001 GOMOT Marie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 1253 MAZURIER Frédéric ... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001 MEUNIER Jean-Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259 PAGET Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001 SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 WARDAK Claire ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
DELORE Claire ... Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier Pour l’Ecole d’Orthoptie
MAJZOUB Samuel... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
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8 REMERCIEMENTS
Aux membres de ce jury de thèse :
A Madame la Professeure Clarisse DIBAO-DINA, Professeur de Médecine Générale, merci de me faire l’honneur de présider ce jury de thèse. Dans l’espoir que ce travail vous conviendra, je vous prie de trouver ici l’expression de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH, Professeur en Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention, je vous suis très reconnaissante d’avoir accepté de participer au jury de cette soutenance de thèse. Merci pour l’intérêt que vous porterez à ce travail. Soyez assuré de l’expression de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE, Professeur Emérite de Pédiatrie, votre présence parmi le jury est un honneur. Je vous remercie pour l’intérêt que vous porterez à ce travail.
Soyez assuré de l’expression de mon profond respect.
A ma directrice de thèse, Madame le Docteure Evelyne CRISTOL, Docteur en Médecine Générale, et Chef du service de Protection Maternelle et Infantile (PMI) du Loir-et-Cher (41), merci pour la confiance que vous m’avez accordé en acceptant d’encadrer ce travail. Merci pour vos conseils et pour le temps que vous y avez consacré. En espérant avoir été à la hauteur de vos attentes, j’espère que ce travail vous donnera entière satisfaction et ne sera que le début d’une longue recherche. Je vous prie de recevoir l’expression de ma profonde gratitude et de tout mon respect.
Mes remerciements à l'équipe du service de PMI 41, pour m’avoir beaucoup appris lors de mon stage d’internat en pédiatrie. Merci pour votre soutien, votre bienveillance et votre disponibilité. Je n’oublierais pas à quel point vous avez été importants dans ma formation auprès des jeunes enfants et de leur famille.
A tous les médecins de mon entourage, ceux que j’ai croisé et côtoyé pendant mes études, ceux qui ont pris le temps de me former, ceux qui m’ont marqué par leur humanité et leurs compétences mises au service du patient. Merci également à ceux qui m’ont montré tout l’inverse de ce que je souhaite devenir. C’est important de savoir ce que l’on ne veut pas faire et ce que l’on ne veut pas être.
Aux Dr SIMON Thierry, Dr SIGNORET Dominique, Dr JULIEN-LAFERRIERE Odile, qui m’ont transmis leur savoir et qui sont des modèles. Mon stage de niveau 1 auprès de vous restera le meilleur moment de mon internat.
Aux Dr LE LANN Claire, Dr LIZE Sophie et Dr MAGDALENA Vincent, qui m’ont guidé et qui m’ont appris à gérer l’incertitude. Merci pour ce que vous m’avez apporté dans l’exercice de la médecine. L’apprentissage au cours de ce stage m’a beaucoup rassurée avant le saut dans le grand bain.
9 Au Dr FRIOCOURT Patrick, pour le partage de vos connaissances bien sûr, mais également
pour votre soutien et vos valeurs humaines au cours d’un stage qui a été marqué par des difficultés personnelles et des émotions difficiles à gérer.
Aux médecins urgentistes de l’hôpital de Chartres, pour leur formation lors d’un semestre que je redoutais. Merci pour votre présence et pour avoir fait en sorte que ce stage se passe le mieux possible, dans une ambiance sereine et empathique. J’espère que vous êtes tous restés soudés et unis face aux difficultés actuelles.
Aux gynécologues de l’hôpital de Chinon, merci pour votre accompagnement, votre bienveillance et votre partage de connaissance pendant ce stage de quelques mois lors de ma grossesse. J’ai beaucoup appris auprès de vous et j’espère que cela va continuer à se ressentir dans ma pratique médicale.
Au Dr BERGER Isabelle, auprès de laquelle j’ai repris la médecine gériatrique après mon congé maternité. Merci pour votre réassurance et votre bienveillance ainsi que votre empathie et vos valeurs humaines qui sont un exemple.
A tous les médecins que je remplace, merci pour votre confiance et votre sympathie.
A mon conjoint, Sébastien, pour ton soutien quotidien, ton amour, ta présence et ta patience.
Merci pour ces 11 années à tes côtés. Merci d’avoir été là lors des épreuves de la vie, et d’avoir traversé les difficultés main dans la main avec moi. Pour le meilleur et pour le pire, je sais que notre couple est solide et qu’ensemble nous pouvons faire des miracles. Merci d’être l’homme que tu es et surtout d’être le papa que tu es. Sans toi, je ne serais pas moi. Tu es ma moitié, mon âme-sœur et mon meilleur pilier, n’oublies jamais ça.
A mon fils, Lucas, mon plus précieux trésor et ma plus grande fierté. Merci de me rappeler ce qu’il y a de plus important dans la vie. Je t’aime d’un amour inconditionnel et éternel.
A ma famille, votre présence et vos encouragements sont des moteurs et me permettent de ne pas oublier le chemin parcouru. Merci pour votre soutien et pour votre amour. Merci d’avoir cru en moi.
Merci à mes grands-parents pour vos paroles réconfortantes et votre confiance à toute épreuve.
Vous êtes des modèles et des piliers importants dans ma vie. Je sais à quel point vous êtes fiers de ma réussite professionnelle et j’espère être à la hauteur.
Merci à ma mère, pour ton soutien et ta confiance. Je devine à quel point tu es fière et je pense que les émotions vont déborder aujourd’hui. Merci de m’avoir transmis des valeurs humaines et d’avoir fait de moi, la personne que je suis. J’espère que tu es fière de la femme et mère que je suis devenue. Merci d’être une mamie en Or pour Lucas. Merci également à Cédric, d’avoir pris soin de notre famille lors d’une période difficile. Merci d’être un homme bien. Saches que tu comptes beaucoup pour nous tous. Merci d’être un papy génial.
Une pensée émue pour mon père, dont j’aurais pu deviner l’émotion aujourd’hui. Papa, tu me manques chaque jour de ma vie, et encore plus dans les moments importants comme
10 aujourd’hui. Je n’oublierais pas les valeurs humaines que tu m’as transmises et l’homme bon que
tu étais. J’espère que tu es fier de ta « grande » et que tu veilles sur nous.
A mes sœurs, Betty et Laure. Sachez que vous pourrez toujours compter sur votre grande sœur.
Merci de faire partie de ma vie. Les liens qui nous unissent sont puissants et je souhaite que nous restions toujours aussi proches. Merci pour votre soutien, votre compréhension et vos encouragements qui ont beaucoup compté lors de mes études. Un simple merci ne saurait suffire pour exprimer les sentiments que je ressens à vos égards.
A ma sœur de cœur, Floriane. Merci pour ton amitié, pour ton soutien et ta présence dans ma vie.
Merci pour ta confiance et de m’avoir choisi comme marraine pour ta fille. Nos chemins se sont croisés au lycée pour ne plus jamais se séparer. J’ai la certitude que nous finirons par faire des balades au parc ensemble avec nos déambulateurs, à refaire le monde.
A Mathilde. Ton amitié m’est précieuse. Merci d’avoir été à mes côtés pendant ces longues années d’études. Nous avons partagé beaucoup de bons et de mauvais moments, à la fac, à la BU, en stage, dans nos logements étudiants. Nous avons longtemps échangé nos doutes, nos peurs, nos envies, nos confidences. Nous avons souvent refait le monde. Nous sommes aussi 2 mamans médecins, et nous avons rencontré les mêmes difficultés. Notre amitié est un véritable cadeau et j’espère qu’elle durera très longtemps. Tu es une très belle personne, un bel exemple d’empathie et d’humanité, un docteur compétent et une très bonne amie, sois-en certaine. Merci également pour la relecture de cette thèse et tes conseils.
A Anaïs, Raphaëlle, Racky, Gwendoline, Marie-Ange, Benjamin, Romain et beaucoup d’autres.
Merci d’avoir partagé une période de ma vie. Merci pour les moments de bonheur et de rires, et les autres, partagés en stage, à la BU, en soirée…
A mes co-internes, Maxime, Leslie, Flavie, Serena, Antoine, Frédéric, Marine, Mayeul, Clémence, et j’en oublie certainement. Merci pour les fous-rires, le soutien, le travail d’équipe, les révoltes, les confidences, d’avoir partagé des moments de joie et de peine, de réussite et de doutes.
A mes amis, ceux qui ont fait un bout de chemin avec moi, qui m’ont soutenu et suivi de loin ou de près, Mickaël, Nicolas, Erwann. Loin des yeux mais près du cœur.
J’oublie certainement quelques personnes et je m’en excuse. Encore un grand merci à tous pour m’avoir conduit à ce jour mémorable.
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je
jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser
le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si
j’y manque.
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GLOSSAIRE
AED Aide éducative à domicile
AEMO (Mesure) d’Assistance Educative en Milieu Ouvert
AFIREM Association Française pour l’Information et la Recherche sur l’Enfance Maltraitée
ANSP Agence Nationale de Santé Publique ARS Agence Régionale de Santé
ASE Aide Sociale à l’Enfance ATCD Antécédent(s)
CAF Caisse d’Allocations Familiales
CAPEDP Compétences parentales et Attachement dans la Petite Enfance : Diminution des risques liés aux troubles de santé mentale et Promotion de la résilience
CAMSP Centre d’Action Médico-Sociale Précoce CASF Code d’Action Sociale des Familles
CépiDc Centre d’Epidémiologie sur les causes médicales de décès CS8 Certificat de Santé du 8ème jour
CMP Centre Médico-Psychologique
CNIL Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés CNPE Conseil National de Protection de l’Enfance
CPAM Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CRIP Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes CSP Code de Santé Publique
DDASS Direction Départementale de l’Action Sanitaire et Sociale
DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques EPP Entretien Prénatal Précoce
EPNP Entretien Post-natal Précoce FDR Facteur de risque
13 HAS Haute Autorité de Santé
IGAS Inspection générale des Affaires Sociales IMG Interruption Médicale de Grossesse
INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IP Information Préoccupante
MDCS Maison Départementale de la Cohésion Sociale MFIU Mort Fœtale In Utero
MJAGBF Mesure Judiciaire d’Aide à la Gestion du Budget Familial MJIE Mesure Judiciaire d’Investigation Educative
MSN Mort Subite du Nourrisson
ODAS Observatoire National de l’Action Sociale Décentralisée OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONDRP Observatoire national de la délinquance et des réponses pénales ONED Observatoire National de l’Enfance en Danger
ONPE Observatoire national de protection de l’enfance OPP Ordonnance de Placement Provisoire
OR Odds-ratio
PMI Protection maternelle et Infantile SA Semaine d’Aménorrhée
TISF Technicien d’intervention sociale et familiale UPAS Unité de prévention et d’Action Sociale
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Table des matières
RESUME en Français………
SUMMARY in English………...
LISTE DES ENSEIGNANTS………...
REMERCIEMENTS……….
SERMENT D’HIPPOCRATE………...
GLOSSAIRE……….
TABLE DES MATIERES………
LISTE FIGURES ET ANNEXES……….
INTRODUCTION ………
MATERIEL ET METHODES………..
Type d’étude ………
Sélection de la population ………...
Critères d’inclusion………..
Critères d’exclusion………..
Statistiques et traitement des données……….
Considérations éthiques………...
RESULTATS………....
Populations et caractéristiques……….
Année de vie lors de l’IP………
Code postal……….
Nature de la suite donnée aux informations préoccupantes……….
Résultats de la régression logistique……….
Résultats concernant les autres variables……….
DISCUSSION ………...
A propos des résultats de l’étude……….
Résultat principal………..
Identification de critères déjà connus de la littérature………...
Age au moment de l’information préoccupante...
Résultats surprenants...
Critères socio-économiques : réalité ou biais ?...
Corrélation probable entre la répartition de la population, les critères socio-économiques et l’accès aux soins...
Antécédents obstétricaux de la mère : quelques résultats étonnants...
Caractéristiques de l’enfant à la naissance...
Pathologies de la grossesse et/ou de l’accouchement...
Forces et limites de l’étude...
Choix des populations : biais de sélection...
Pourquoi les informations préoccupantes ?...
Utilisation des certificats du 8ème jour...
Données manquantes...
L’analyse...
Implications pour la pratique médicale...
Le CS8 : un outil à développer ?...
Quelles interventions de prévention ?...
En pratique : faisabilité ? ...
CONCLUSION...
BIBLIOGRAPHIE...
ANNEXES...
2 3 4 8 11 12 14 15 16 20 20 20 20 20 21 22 23 23 23 24 24 25 29 30 30 30 30 30 31 31 32 33 33 34 34 34 35 36 36 38 38 38 39 40 42 43 46
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Liste des figures et tableaux :
Figure n°1 : Diagramme et proportions en nombre d’enfants des 3 différentes populations Tableau n°1 : Répartition et pourcentage des effectifs de la population IP et de la population J en fonction de l’année de vie de l’enfant lors du recueil de l’information préoccupante à la CRIP.
Tableau n°2 : Répartition et pourcentage des 3 populations de l’étude en fonction du Code postal de résidence des parents au moment de la naissance de l’enfant
Tableau n°3 : Résultats significatifs de la régression logistique comparant les variables de la partie administrative du CS8 concernant la famille de l’enfant.
Tableau n°4 : Résultats significatifs de la régression logistique comparant les réponses données dans la partie de conclusion de l’examen médical du CS8.
Tableau n°5 : Résultats significatifs de la régression logistique concernant les variables des antécédents obstétricaux de la mère et du déroulement de la grossesse et de l’accouchement pour l’enfant concerné.
Tableau n°6 : Résultats significatifs de la régression logistique concernant les variables de l’état de santé de l’enfant.
Tableau n°7 : Résultats significatifs de la régression logistique concernant les variables de la partie « autres informations » des certificats du 8ème jour.
Liste des annexes :
Annexe n°1 : Besoins fondamentaux universels de l’enfant (Source : Démarche de consensus sur les besoins fondamentaux de l’enfant en protection de l’enfance – Février 2017)
Annexe n°2 : Facteurs de risque de maltraitance infantile dans les pays développés selon leur niveau d’interaction (Source : Guide de l’OMS sur la prévention de la maltraitance infantile – 2006 (1))
Annexe n°3 : Différentes mesures de protection de l’enfance possibles après l’évaluation d’une information préoccupante (7,10)
Annexe n°4 : Modèle CERFA N°12596*01 du Premier Certificat de Santé à établir obligatoirement dans les 8 jours suivants la naissance.
Annexe n°5 : Variables utilisées et regroupements de variables créés dans l’étude à partir des critères disponibles sur le Certificat du 8ème jour, classées par catégorie et dans leur ordre d’apparition (italique : partie du CS8 contenant les variables ; gras : variables et regroupements utilisés dans la régression logistique)
Annexe n°6 : Liste des variables et leur codage utilisé dans le tableur Excel
Annexe n°7 : Copie du courrier électronique de confirmation de Mme le Dr GUYETANT Sophie, coordinatrice de la cellule « Recherche Non Interventionnelles » du CHRU de Tours, affirmant que la déclaration à la CNIL n’est pas nécessaire
Annexe n°8 : Tableau (en plusieurs parties) des résultats complets de la régression logistique, comparant les variables du CS8 entre la population G et la population IP puis la population IP et la population J
Annexe n°9 : Tableau de comparaison du nombre de naissances en France (métropolitaine + DOM-TOM) et dans le Loir-et-Cher (enfants dont les mères sont domiciliées dans le Loir-et-Cher) recensées par l’INSEE par rapport au nombre de naissance recensées par le Conseil Départemental du Loir-et-Cher grâce aux CS8 des enfants nés dans le département.
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INTRODUCTION
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)(1), la maltraitance infantile se définit comme toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de traitement négligent, ou d’exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité, et s’inscrivant dans une relation de responsabilité, confiance ou pouvoir.
La loi n° 2007-293 du 5 mars 2007, réformant la protection de l'enfance, a élargi sa définition avec la notion « d’enfant en danger ». Elle s’applique lorsque les besoins fondamentaux de l’enfant (cf. annexe n°1) sont menacés (article 375 du code civil) (2).
La maltraitance infantile est un problème mondial dont les données épidémiologiques font défaut même dans les différents observatoires français (Observatoire de l’action sociale décentralisée (ODAS), Observatoire national de la protection de l’enfance (ONPE), Observatoire national de la délinquance et des réponses pénales (ONDRP))(3).
Selon l’OMS, la maltraitance concernerait 1.5 à 5 % des enfants dans les pays développés (4).
En France, en 2000, une étude de l’Inserm (5,6) montre une sous-estimation des homicides dont le nombre officiel devrait être multiplié par 2 à 10 selon les départements. En extrapolant les résultats, les estimations de maltraitance sont proches de 1 % (5,6). Ces chiffres sont peu réalistes si on les compare au taux moyen de 10 % dans les pays développés, publié par The Lancet en 2009 (4% à 30% selon le type de maltraitance)(3,7).
En France, en 2015, le bulletin n°38 du Conseil National de l’Ordre des Médecins sur la maltraitance infantile, précise que 44 % des enfants maltraités ont moins de 6 ans (8).
L’OMS souligne que c’est avant l’âge de 1 an que le taux d’homicides est le plus élevé (4). En France, en 2015, selon le Centre d’Epidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), le taux d’homicides était de 2,1 pour 100 000 avant 1 an, versus 0.1 à 0.9 pour 100 000 dans les autres tranches d’âge (9). En France, on estime que 2 enfants meurent chaque jour de maltraitance (8).
Dans les pays à revenus élevés, 80 % des cas surviendraient dans le milieu intrafamilial (10).
Peu d’études valables permettent de définir les caractéristiques des familles concernées (11).
17 En France, en 2014, l’ONPE estime que 1.98 % des moins de 18 ans sont concernés par une mesure de protection de l’enfance (12). Aucune donnée fiable n’existe à partir des informations préoccupantes (IP). Au-delà de ces chiffres inquiétants, le retentissement sanitaire et le retentissement économique ne sont pas négligeables (1,13).
De nombreux travaux (1,4,10,13–16) d’épidémiologie observationnelle ont identifié différents facteurs de risque associés à la maltraitance. Le guide de l’OMS (1) a défini plusieurs niveaux de facteurs de risque, qui interagissent entre eux. La description suivante concerne les facteurs de risque identifiés dans les pays développés, classés en 4 niveaux. Pour des raisons de clarté, les détails et chiffres concernant ces facteurs de risque, sont disponibles en annexe n°2.
Facteurs de risque au niveau individuel
o Liés à l’enfant : Age ≤ 1 an ; sexe masculin avant 1 an ; handicap et/ou troubles du développement neuropsychologique ; prématurité (très important). Toute caractéristique de l’enfant ne correspondant pas aux attentes des parents, serait un facteur de risque.
o Liés aux parents et/ou personnes s’occupant d’enfants : Jeune âge maternel, isolement (familial, social, professionnel, difficultés financières), victimes ou spectateurs de violences dans l’enfance ; pathologie psychiatrique, addictions, troubles des conduites, troubles affectifs, manque de confiance en soi et/ou de connaissances sur le développement et les besoins de l’enfant, intolérance à la frustration, réaction par des punitions ou actes excessifs ou violents…
Facteurs de risque au niveau relationnel : Toute situation où l’attachement mère-enfant précoce est compromis représente un facteur de risque de maltraitance (hospitalisation, grossesse difficile, situation familiale, etc…). La sécurité et le confort, besoins primaires, sont indispensables à l’établissement d’une relation saine.
Facteurs de risque au niveau communautaire : Ce niveau concerne le rôle des relations sociales (voisinage, travail, école…) dans la maltraitance des enfants. Il peut s’agir d’inégalités sociales, du niveau d’éducation, des caractéristiques socio-économiques et démographiques (accès à la drogue, isolement, manque de service de soutien aux familles…).
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Facteurs de risque au niveau sociétal : Ce niveau renvoie aux conditions sous-jacentes de la société et de ses normes, qui entraînent la maltraitance. Certaines normes socioculturelles entraînent une promotion de la violence, une dis-criminalité en fonction du sexe ou encore une négligence du statut et des droits de l’enfant dans la famille.
Lorsqu’une situation est inquiétante, une information préoccupante (IP) doit être transmise à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) pour en alerter le président du Conseil Départemental (17). La finalité est d’effectuer une évaluation globale par une équipe pluridisciplinaire et de déterminer les actions de protection dont le mineur et sa famille peuvent bénéficier (18). Un résumé des différentes suites données à une information préoccupante est disponible en annexe n°3.
Une série d’articles publiée par le Journal The Lancet en 2017 (19), souligne l’importance des 1000 premiers jours de vie (du 4ème mois de grossesse aux 2 ans de l’enfant) dans le développement de l’enfant et du futur adulte qu’il deviendra.
La stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance pour la période 2020-2022 a fait l’objet d’un communiqué de presse par Adrien Taquet, secrétaire d’Etat auprès de Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, le 14 octobre 2019 (20).
Le rapport détaillé précise que le repérage précoce des signaux d’alerte en amont de l’information préoccupante est limité. Ainsi le premier engagement du gouvernement est de mettre en place des mesures afin d’agir le plus précocement possible pour répondre aux besoins des familles. Parmi les mesures évoquées, nombreuses sont celles des services de Protection Maternelle et Infantile (PMI), notamment celles de rendre obligatoire l’entretien prénatal précoce du 4ème mois, et de doubler le nombre de visites à domiciles pré et postnatales.
Dans son rapport sur la maltraitance infantile (1), l’OMS précise que les programmes de prévention efficaces sont ceux qui s’intègrent dans une stratégie d’anticipation et d’apprentissage de la parentalité (1,4); visites à domicile pour soutien, conseils, informations, programmes de guidance parentale. Plus ces interventions sont précoces, plus elles seront bénéfiques sur le développement et l’état de santé général à l’âge adulte (21).
En France, plusieurs essais ont évalué l’efficacité d’intervention précoce, mais ils ne ciblent pas spécifiquement les cas de maltraitance et s’inscrivent dans des programmes de soutien à la
19 parentalité des populations fragiles, cumulant des facteurs de risque psycho-sociaux (21). Des programmes de visites régulières au domicile par les services de périnatalité ont montré des résultats satisfaisants, bien que les effets directs sur la maltraitance restent à préciser (21).
Finalement, on sait que la maltraitance est sous-estimée, qu’elle est plus fréquente avant 6 ans et plus souvent mortelle avant l’âge de 1 an. On connaît également de nombreux facteurs de risque grâce aux différentes études épidémiologiques réalisées. On sait que les 1000 premiers jours de vie de l’enfant, sont déterminants pour son développement et sa santé. On suppose que des interventions précoces de soutien et de guidance parentale pourraient éviter de nombreux cas de maltraitance.
Afin de repérer les situations à risque, on pourrait utiliser l’entretien prénatal précoce du 4ème mois, mais surtout le certificat de santé du 8ème jour (CS8) qui est obligatoire (22). Il contient de nombreuses informations et pourrait identifier certains facteurs de risque de maltraitance connus. Les démarches de prévention pourraient ainsi devenir très précoces.
La plupart des écrits, si ce n’est la totalité, évoquant le CS8, sont des études épidémiologiques.
Il est souvent utilisé pour la sélection de l’échantillon de population.
Le service de PMI du Loir-et-Cher (23), dans lequel j’ai eu l’occasion de faire un stage, propose une visite post-natale de façon systématique à tous les parents, dès réception de la déclaration de grossesse ou de l’avis de naissance. Cela reste librement accepté, refusé ou différé. Les CS8 sont reçus et analysés par les professionnels de PMI. La présence de certains critères « à risque » entraîne une visite à domicile. Les difficultés sont ainsi anticipées et les familles soutenues, afin d’éviter de basculer dans le champ de la protection de l’enfance.
Les critères sélectionnés pour la mise en œuvre d’une visite à domicile ont été définis à partir du CS8 (et de l’Entretien Prénatal Précoce) sans que leur pertinence n’ait été démontrée au préalable.
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer si, le certificat du 8ème jour peut servir à repérer les situations à risque de maltraitance de façon précoce. L’intérêt serait de s’en servir pour mettre en place des mesures de prévention adaptées à chaque situation le plus tôt possible.
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MATERIEL ET METHODES Type d’étude
Ce travail est une étude épidémiologique observationnelle analytique, unicentrique, quantitative, type cas-témoin, rétrospective. Il a été effectué auprès du Conseil Départemental du Loir-et-Cher, avec les services de Protection Maternelle et Infantile et de l’Aide Sociale à l’enfance et de la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes.
Sélection de la population
Critères d’inclusion
La population G (= générale) de l’étude concerne les enfants nés entre le 01/01/2010 et le 31/12/2014 dont les parents étaient domiciliés en Loir-et-Cher à la naissance et qui ont fait l’objet ou non d’une IP avant l’âge de 3 ans (inclus, à la date anniversaire) en 2013 ou 2014.
La population IP (= information préoccupante) comprend les enfants de cette même population, concernés par une information préoccupante en 2013 ou 2014, avant l’âge de 3 ans (inclus, à la date anniversaire) dans le département du Loir-et-Cher. Cette population a été choisie à partir des données disponibles à la CRIP. Toutes les IP ont été prises en compte durant ces 2 années, quelle qu’en soit la suite.
Par la suite, une sous-population a été définie dans l’échantillon ; la population J (= judiciaire) qui concerne les enfants de la population IP dont l’IP a donné suite à une décision judiciaire.
Critères d’exclusion
Toutes les données des CS8 disponibles ont été exploitées pour la population IP. Quand les données étaient manquantes, les cases étaient remplies avec la mention « NA ».
Les certificats du 8ème jour des enfants concernés par une IP ont été exclus en cas de doublons ou de mauvais remplissage de la partie administrative, empêchant une bonne utilisation des données.
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Statistiques et traitement des données
Les données des CS8 de la population IP (et J) ont été codées et anonymisées dans Excel de la même façon que les données fournies par le service de PMI du Loir-et-Cher concernant la population générale. A savoir que, les données concernant les CS8 sont transmises tous les ans, de façon anonyme et codifiée, à la Direction de la Recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) qui publie des statistiques complètes.
Les CS8 étudiés sont ceux des années 2010 à 2014, qui portent le n° Cerfa 12596*01. Un modèle est disponible en annexe n°4.
Chaque item du CS8 de chaque enfant a fait l’objet d’une variable et a été codé de façon binaire à chaque fois que cela était possible. Des regroupements de variable ont été effectués pour permettre la comparaison de certains items. Les variables étudiées et les regroupements de variable sont détaillés en annexe n°5. Le codage utilisé pour chaque variable dans le tableau Excel est disponible en annexe n°6. Les variables contenant trop de données manquantes ont été exclues de l’analyse.
Les éléments relatifs à la suite donnée à chaque information préoccupante ont été codés pour chaque enfant sans détail sur la nature exacte de la mesure appliquée. Ce codage a été réalisé en fonction de l’état où en était la procédure au moment du recueil de données, en octobre 2017.
Une analyse multivariée par test de régression logistique a été utilisée. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Statistica par le Docteur Boissinot Eric, pneumologue retraité du CHU de Tours, qui a ensuite fourni les résultats à interpréter.
Le seuil de significativité a été fixé à 0.05. Lorsque le petit p était inférieur à 0.05 dans l’analyse univariée, la variable était incluse dans le modèle de régression logistique multivariée.
Certaines variables ont été « forcées », c’est-à-dire que malgré une analyse univariée non significative, elles ont été incluses dans l’analyse multivariée, car connues pour être associées à l’événement.
22 La démarche statistique était la suivante :
Tri croisé avec réalisation d’un test Chi² entre la population G et la population IP pour extraire les facteurs significatifs dans la survenue de l’IP.
Régression logistique sur les variables dont le Chi² est significatif
Même procédure entre la population IP et la population J.
Considérations éthiques
Cette étude ne pose pas de problème éthique, puisque la totalité des données est anonyme. De plus, au verso de chaque certificat de santé, les parents sont informés de la possibilité d’utiliser les renseignements fournis à des fins statistiques, sous conditions qu’ils soient rendus anonymes, conformément aux dispositions de l’article L. 2132-3 du Code de la santé Publique.
Après renseignements et confirmation par mail en date du 24/01/2019 (cf. annexe n°7), du Dr Guyétant Sophie, coordinatrice de la cellule « Recherches Non Interventionnelles » au CHRU de Tours, aucune déclaration à la CNIL n’est nécessaire.
Déclare l’absence de conflit d’intérêt.
