Frank ZERBIB, Hervé LAMOULIATTE

Frank ZERBIB, Hervé LAMOULIATTE

La dysphagie avec endoscopie « normale »

• Savoir définir une endoscopie normale

• Connaître les éléments séméiologiques discriminatifs d’une dysphagie

• Connaître les explorations digestives nécessaires

Conflits d’intérêts

• Prof. Frank ZERBIB

– Laboratoires ADDEX – Laboratoires PFIZER

– Laboratoires JANSSEN CILAG – Laboratoires ABBOTT France – Laboratoires SANOFI AVENTIS – Laboratoires SCHERING PLOUGH – Laboratoires ASTRA ZENECA

– Laboratoires AXCAN Pharma – Laboratoires UCB

– Laboratoires ZERIA – Sandhill Scientific

La séméiologie des dysphagies

• Caractère sélectif

> Trouble moteur œsophagien ?

• Siège

Cervical > pharyngo-larynx ?

• Signes associés

Régurgitations

Douleurs thoraciques

• Le contexte pathologique ++

– Sujet jeune

– Allergie respiratoire (asthme) – ATCD d’impaction alimentaire

– Absence de retentissement pondéral

– Reflux gastro-œsophagien

Sténose peptique a minima

Anneau de Schatzki

La séméiologie des dysphagies

= Œsophagite à éosinophiles

L’endoscopie est-elle normale ?

• Calibre de l’œsophage

– Sténose « modérée »

– Anneau ou diaphragme

L’endoscopie est-elle normale ?

• Stase œsophagienne

L’endoscopie est-elle normale ?

• Spasmes œsophagiens / ressaut cardial

L’endoscopie est-elle normale ?

• Anomalies muqueuses

– Aspect pseudo-trachéal – Stries longitudinales

– Dépôts blanchâtres

L’endoscopie est-elle normale ?

• Anomalies muqueuses

– Aspect pseudo-trachéal – Stries longitudinales

– Dépôts blanchâtres

L’endoscopie est-elle normale ?

• Anomalies muqueuses

– Aspect pseudo-trachéal – Stries longitudinales

– Dépôts blanchâtres

Quels examens complémentaires ?

• Les biopsies œsophagiennes ++

– Systématiques

– Etagées, au minimum 5

– Noter les décollements muqueux

– Orienter l’anatomo-pathologiste ++

Œsophagite à éosinophiles

• Présentation clinique très évocatrice

• Endoscopie avec biopsies systématiques

• Anapath : > 15 éosinophiles par champ (HPF) Microabcès à éosinophiles

• Tester allergènes respiratoires et alimentaires

• Régime d’exclusion (enfants++)

• Ingestion de stéroides topiques

– Fluticasone 1-2 bouffées 2 fois par jour (postprandial) – 6-8 semaines

• Autres

– Montelukast, Corticoïdes systémiques – Dilatations œsophagiennes

• Décollements muqueux spontanés ou lors des biopsies

Œsophagite disséquante chronique

Lamouliatte et al 2006

• Décollements muqueux lors des biopsies

• ODC secondaire (80%)

• Œsophagite éosinophiles

• RGO

• Lichen plan, pemphigus

• Crohn, radiothérapie

> Sténose inconstante, dysphagie moins sévère

• ODC primitive (20%)

• Sténose toujours présente

Œsophagite disséquante chronique

Lamouliatte et al 2006

• Le transit baryté de l’œsophage

Sténose modérée

Quels examens complémentaires ?

• Le transit baryté de l’œsophage

Anneau

Quels examens complémentaires ?

• Le transit baryté de l’œsophage

– Spasmes

– Achalasie débutante

Quels examens complémentaires ?

• Le transit baryté de l’œsophage

– Clichés de profil

– Œsophage cervical ++

Diverticule (Zenker)

Quels examens complémentaires ?

• Le transit baryté de l’œsophage

Compression extrinsèque Ex : Dysphagia Lusoria

Endoscopie « normale » dans la majorité des cas

Janssen et al Am J Gastroenterol. 2000;95:1411-6.

Quels examens complémentaires ?

Quels examens complémentaires ?

• Le transit baryté de l’œsophage

Dysphagia Lusoria

• La manométrie œsophagienne

– Achalasie

– Troubles moteurs œsophagiens non achalasiques

• Maladie des spasmes diffus

• Motricité œsophagienne inefficace (MOI)

• Œsophage sclérodermique

• Œsophage casse noisettes

• Hypertonie / défaut de relaxation du SIO

– Pertinence des anomalies observées ?

Quels examens complémentaires ?

• Impédancemétrie œsophagienne

Quels examens complémentaires ?

Tutuian et al 2004

Normal MOI achalasie

Relations motricité/transit

du bolus

• Impédancemétrie œsophagienne

Quels examens complémentaires ?

Troubles moteurs œsophagiens sans ralentissement du bolus en impédancemétrie

Tutuian et al 2004

• Manométrie haute résolution ?

Quels examens complémentaires ?

Peristaltisme

Sphincter inférieur oesophage

Clouse et al. AJP 96

• Manométrie haute résolution ?

Quels examens complémentaires ?

Distance from nares

Thorax

Pressure (mmHg)

Swallow

Upper Esophageal Sphincter

Stomach Lower Esophageal Sphincter

Peristaltic Wave

Relaxation

Time

• Manométrie haute résolution

Gain diagnostique de 10-20% par rapport à la manométrie conventionnelle

• Troubles péristaltiques localisés

• Différence entre « spasmes » et pression intra-bolus élevée

• Pseudo-relaxation du SIO

• Compression extrinsèque (vasculaire)

Fox et al 2007

Quels examens complémentaires ?

• Manométrie haute résolution

Fox et al 2007

Quels examens complémentaires ?

• Manométrie haute résolution

Fox et al 2007

Quels examens complémentaires ?

• Manométrie haute résolution

Fox et al 2007

Quels examens complémentaires ?

Etudes d’impact ??

Dysphagie

Endoscopie Anormale (QS)

Sténose Anneau

Stase Spasmes Stries/sillons Dépôts blanchâtres

« normale »

?

Biopsies étagées ++

Œsophagite à éosinophiles et/ou disséquante

Normales Manométrie œsophagienne

TOGD

Trouble moteur œsophagien Diaphragme

Sténose « modérée »

Compression extrinsèque Diverticule (Zenker)

Dysphagie oro-pharyngée ?

> Vidéoradiographie ^{- +}

Les points forts

• La dysphagie à endoscopie « normale »

1. Importance du contexte et de la présentation clinique 2. Endoscopie très attentive ++

Sténose « modérée » Stries Anneau (Schatzki) Sillons

Spasmes Dépôts blanchâtres

3. Faire des biopsies œsophagiennes systématiques

4. Manométrie et TOGD font partie du bilan de 2ème intention 5. Emergence des « nouvelles » œsophagites (éosinophiles)