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www.elsevier.es/andrologia
ARTÍCULO ESPECIAL
Infección por SARS-CoV-2: implicaciones para la salud sexual y reproductiva. Una declaración de posición de la Asociación Espa˜ nola de Andrología, Medicina Sexual y Reproductiva (ASESA)
Ferran García José
a,∗, Juan G. Álvarez González
b, Juan Manuel Corral Molina
c, Lluis Bassas Arnau
d, Ignacio Moncada Iribarren
e,
José Maria Martínez Jabaloyas
f, Fernando Meijide Rico
g,
Rodrigo García-Baquero
h, Mariano Rosselló Gayá
i, Enrique Lledó García
j,
Carmen Luque López
k, Rafael Prieto Castro
ly Juan Ignacio Martinez Salamanca
maUnidaddeAndrología.InstitutoMarqués.Barcelona,Espa˜na
bCentroAndrogen,LaCoru˜na,Espa˜na.HarvardMedicalSchool,Boston,EE.UU
cServiciodeUrología,HospitalClínicodeBarcelona.Barcelona,Espa˜na
dFundaciónPuigvert,ServiciodeAndrologia,UniversidadAutónomadeBarcelona,Barcelona,Espa˜na
eServiciodeUrología,HospitalUniversitarioLaZarzuela,Madrid,Espa˜na
fServiciodeUrología,HospitalClínicoUniversitariodeValencia.Valencia,Espa˜na
gServiciodeUrología,HospitalPovisa,Vigo,Pontevedra,Espa˜na
hServiciodeUrología,HospitalUniversitarioPuertadelMar.Cádiz,Espa˜na
iInstitutoMédicoRosselló---CentroAsoc.QuirónPalma-PlanasPalmadeMallorca
jServiciodeUrología,HospitalGeneralUniversitarioGregorioMara˜nón,Madrid
kCentroSaludAlbarizas.Marbella,Málaga,Espa˜na
lUnidaddeAndrología,MedicinaSexualyReproductiva,UnidadClínicadeUrología,HospitalRegionalUniversitarioReinaSofía, Córdoba,Espa˜na
mServiciodeUrología,HospitalUniversitarioPuertadeHierroMajadahonda,UniversidadAutónomadeMadrid,Majadahonda, Madrid,Espa˜na
Recibidoel15dejuniode2020;aceptadoel26dejuniode2020
PALABRASCLAVE SARS-CoV-2;
COVID-19;
Orquitis;
Semen;
Fertilidadmasculina
Resumen
Objetivo: Elobjetivodeestarevisiónesresumirlaevidenciadisponiblesobrelosposiblesefec- tosadversosdelSARS-CoV-2enelsistemareproductormasculinoyproporcionarunadeclaración de posiciónoficialdela AsociaciónEspa˜nola deAndrología,MedicinaSexualy Reproductiva (ASESA).
Métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bibliotecas Pubmed, Web of Science, Embase,Medline,CochraneyMedRxiv.
∗Autorparacorrespondencia.UnidaddeAndrología.InstitutoMarqués.AvingudaDiagonal,662-664,08034,Barcelona,Espa˜na.Tel.:+34 932197696.
Correoelectrónico:[email protected](F.G.José).
https://doi.org/10.1016/j.androl.2020.06.001
1698-031X/©2020PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeAsociaciónEspañoladeAndrología,MedicinaSexualyReproductiva.
EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
118 F.G.Joséetal.
Resultados: Nose haconfirmado la orquitiscomo unaposible complicaciónde la infección por SARS-CoV-2.Un estudioinformó queel 19% delos hombres con COVID-19 presentaban molestiasescrotalessugestivasdeorquitisviral,quenosepudoconfirmar.Esposiblequeel virusnoinfectelostestículosdirectamente,sinoquedesencadeneunarespuestaautoinmune secundariayquecauseunaorquitisautoinmune.COVID-19sehaasociadoconanormalidades enlacoagulaciónporloquelaorquitispodríaserelresultadodeunavasculitissegmentaria.
Losdatosdisponiblessobrelapresenciadelvirusensemensoncontradictorios.Sólounestudio informódelapresenciadeARNenel15,8%deenfermosdeCOVID-19.Lapresenciadeácido nucleicooantígenoenelsemennoimplicalaexistenciadevirusconcapacidaddereplicación oinfección.
EnhombresconCOVID-19sehaobservadounincrementosignificativodeLHensueroyuna drásticadisminucióndelaratioT/LHyFSH/LH,congruenteconunhipogonadismosubclínico.
Conclusiones:Losdatosdisponiblesyloshallazgosdelosestudiosrecientessebasanentama˜nos demuestrapeque˜nosyproporcionaninformacionescontradictorias.Existelaposibilidadteórica dequepuedaproducirseda˜notesticularyposterior infertilidaddespuésdelainfecciónpor COVID-19,por loqueespecialmente para aquellos hombres enedadreproductiva, se debe sugerirconsultayevaluacióndelafuncióngonadalyanálisisdesemen.Encuantoalaposibilidad detransmisiónsexual,nohayevidenciasuficientepararespaldarlanecesidaddequelasparejas asintomáticasevitenlasrelacionessexualesparaprotegersecontralatransmisióndelvirus.
SenecesitamásinvestigaciónparacomprenderlosimpactosalargoplazodelSARS-CoV-2en lafunciónreproductivamasculina,incluidossusposiblesefectossobrelafertilidadylafunción endocrinatesticular.
©2020PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeAsociaciónEspañoladeAndrología, MedicinaSexualyReproductiva.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS SARS-CoV-2;
COVID-19;
Orchitis;
Semen;
Malefertility
SARS-CoV-2infection:implicationsforsexualandreproductivehealth.Aposition statementoftheAsociaciónEspa˜noladeAndrología,MedicinaSexualyReproductiva (ASESA)
Abstract
Objective:Themainobjectiveofthisrevisionistosummarizethecurrentexistingevidence ofthepotentialadverseeffectsofSARS-CoV-2onthemalereproductivesystemandprovide therecommendationsoftheAsociaciónEspa˜noladeAndrología,MedicinaSexualyReproductiva (ASESA)concerningtheimplicationsofCOVID-19infectioninthemanagementofmaleinfertilty patientsandtesticularendocrinedysfunction.
Methods:AcomprehensivesystematicliteraturesearchofthedatabasesofPubMed,Webof Science,Embase,Medline,CochraneandMedRxiv,wascarriedout.
Results:Thepresenceoforchitis asapotentialcomplicationoftheinfectionbySARS-CoV-2 hasnotyetbeenconfirmed.Onestudyreportedthat19%ofmaleswithCOVID-19infectionhad scrotalsymptomssuggestiveofviralorchitiswhichcouldnotbeconfirmed.Itispossiblethat thevirus,ratherthaninfectingthetestesdirectly,mayinduceasecondaryautoimmuneres- ponseleadingtoautoimmuneorchitis.COVID-19hasbeenassociatedwithcoagulationdisorders andthustheorchitiscouldbetheresultofsegmentalvasculitis.Existingdataconcerningthe presenceofthevirusinsemenarecontradictory.OnlyonestudyreportedthepresenceofRNA in15.8%ofpatientswithCOVID-19.However,thepresenceofnucleicacidorantigeninsemen isnotsynonymsofviralreplicationcapacityandinfectivity.
IthasbeenreportedanincreaseinserumlevelsofLHinmaleswithCOVID-19andasignificant reductionintheT/LHandFSH/LHratios,consistentwithsubclinicalhypogonadism.
Conclusions:ThefindingsofrecentreportsrelatedtothepotentialeffectsofCOVID-19infec- tiononthemalereproductivesystemarebasedonpoorlydesigned,smallsamplesizestudies thatprovideinconclusive,contradictoryresults.Sincetherestillexistsatheoreticalpossibility oftesticulardamageandmaleinfertiltyasaresultoftheinfectionbyCOVID-19,malesofrepro- ductiveageshouldbeevaluatedforgonadalfunctionandsemenanalysis.Withregardtothe sexualtransmissionofthevirus,thereisnotsufficientevidencetorecommendasymptomatic couplestoabsteinfromhavingsexinordertoprotectthemselvesfrombeinginfectedbythe virus.
Additionalstudiesareneededtounderstandthelong-termeffectsofSARS-CoV-2onmale reproductivefunction,includingmalefertilitypotentialandendocrinetesticularfunction.
©2020PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.onbehalfofAsociaciónEspañoladeAndrología, MedicinaSexualyReproductiva.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Endiciembrede2019hubounbroteepidémicodeneumo- níadeetiologíadesconocidaenWuhan(provinciadeHubei, China)1.El7deenerode2020,lasautoridadeschinasiden- tificaroncomoagentecausantedelbroteunnuevotipode virusdelafamiliaCoronaviridae,queposteriormentehasido denominadoCoronavirus2delSíndromeRespiratorioAgudo Severo(SARS-CoV-2,porsussiglaseninglés)ycuyasecuen- ciagenéticafuecompartidaporlasautoridadeschinasel12 deenero2.
La rápida propagación de laenfermedad por coronavi- rus 2019 (COVID-19)por todo el mundo, llevó a la OMS a declararlapandemiamundialel11demarzo3.
AunqueCOVID-19afectapredominantementeelsistema respiratorio,laevidenciaindicaquesetratadeunaenfer- medad multisistémica que con frecuencia es grave y a menudoresultaenlamuerte.
Elmundoseenfrentaaunaemergenciadesaludpública sinprecedentes, que ha superadolos 8millones de casos entodoelmundoconmásde440.000fallecidos.EnEspa˜na elnúmerodecasosdiagnosticadossuperalos245.000yuna cifraoficialdefallecidossuperiora28.000(datosdel19de juniode2020).
La rápida expansión geográfica, junto con la elevada transmisibilidadylasgravesmanifestacionesclínicasdela enfermedad, llevaron a los gobiernos y a las autoridades sanitariasatomarmedidasdeconfinamientoparatratarde contenerlapandemia.Enlasfasesiniciales,tantolaSocie- dad Americanade Medicina Reproductiva (ASRM)como la SociedadEuropea deReproducción Humanay Embriología (ESHRE)recomendaronlainterrupcióndelostratamientos reproductivos,exceptoenloscasosmásurgentes.Recien- temente, gracias a la mitigación del primer brote de la pandemia en algunos países como consecuencia de las diferentesestrategiasaplicadasporlosgobiernosyconside- randolasevidenciascientíficasexistentes,estassociedades hanrecomendadolareanudacióngradualyjuiciosadelos tratamientosdereproducciónasistida. Ennuestro país,la SociedadEspa˜noladeFertilidad(SEF)ylaAsociación para el estudio de la biología de lareproducción (ASEBIR) han publicadoundocumentosobrelasmedidasquesedeberían tomarenloscentrosdereproducciónasistida,tantoenrela- ciónconlaatenciónyasistenciaapacientes,comoenlos procedimientosdelaboratorio4.
Apesardelaabrumadoramagnituddelapandemia,la informaciónexistentesobrelosefectosadversosdelSARS- CoV-2 sobre la salud sexual y reproductiva masculina es limitadaylas posiblesrepercusionesalargoplazosobrela fertilidadanivel global ylapotencial transmisión porvía sexualnosehandilucidado.
El objetivodeestetrabajo esresumirlaevidencia dis- ponibleenestemomento,yproporcionar unadeclaración deposiciónoficialdelaAsociaciónEspa˜noladeAndrología, MedicinaSexualyReproductiva(ASESA).
Método
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bibliotecas Pubmed, Web of Science, Embase, Medline, Cochrane y MedRxivconbaseenlassiguientespalabrasclave:(‘‘testis’’
[TérminosMeSH]O‘‘testis’’[Todosloscampos])AND(‘‘virus SARS’’ [Términos MeSH] O (‘‘SARS’’ [Todos los campos], (‘‘semen’’ [Términos MeSH] O ‘‘semen’’ [Todos los cam- pos])AND(‘‘virusSARS’’[TérminosMeSH]O(‘‘SARS’’[Todos loscampos]y(‘‘virus’’[Todosloscampos])O‘‘virusSARS’’
[Todosloscampos]O(‘‘SARS’’[Todosloscampos]Y‘‘CoV’’
[Todosloscampos])O‘‘SARSCoV’’[Todosloscampos]).
SARS-CoV-2: Origen y características de los coronavirus
SARS-CoV-2esunbeta-coronavirusdeorigenzoonótico,al igualqueSARS-CoVyMERS-CoV,pertenecientealafamilia Coronaviridae.Algunosestudios filogenéticos hansugerido queprovendríadelmurciélagodeherraduradedondehabría pasadoalserhumanoatravésdemutacionesorecombina- cionessufridasenunhuéspedintermedio,probablemente algúnanimalvivodelmercadodeWuhan,comoelpangolín, aunqueesteextremonohapodidoserconfirmado.
Los coronavirus son virus ARN monocatenarios con una envoltura lipídicarodeada deuna coronade proteínasen formadeespícula(proteínaS).Sedividenencuatrogéneros:
alfa,beta,gammaydelta-coronavirus.Hastalafechasehan identificadosietecoronavirushumanos(HCoV)quepueden producircuadrosclínicosquevandesdeelresfriadocomún conpatrónestacionaleninvierno,comolosalfa-coronavirus HCoV-NL63yHCoV-229Eylosbeta-coronavirusHCoV-OC43y HCoV-HKU1,alSíndromeRespiratorioAgudoSevero (SARS, porsussiglaseninglés),comolosbeta-coronavirusSARS-CoV ySARS-CoV-2oelSíndromeRespiratoriodeOrientePróximo producidoporelbeta-coronavirusMERS-CoV.
SARS-CoV-2 comparte una homología de secuencia del 80%con el virus SARS-CoV responsable delbrote deSARS en20035.
SARS-CoV-2: Mecanismo de acción
ElgenomadeSARS-CoV-2codifica4proteínasestructurales:
S(espícula),E(envoltura),M(membrana)yN(nucleocáp- side).LaproteínaNestáenelinteriordelviriónasociadaal RNAviral,yelrestoestánasociadasalaenvolturaviral.
ComoSARS-CoV,elmecanismodeinfeccióndeSARS-CoV- 2dependedesuanclajealascélulashumanasatravésde lainteracciónentrelaproteínaSdelvirusyelreceptorde lacélulahuésped,laenzimaconvertidoradeangiotensina2 (ACE-2porsussiglaseninglés)6ydelaposteriorendocitosis delgenomaviralenelcitoplasmaporlaaccióndeunaserin- proteasatransmembrana(TMPRSS2)7.
ACE-2 se expresa ampliamente en diferentes tejidos humanos como el intestino, testículo, ri˜nón, cerebro, hígado,pulmónoendoteliovascular.Siendoelintestinodel- gadoyel testículo dondeseencuentraunmayor nivelde expresión.
Eneltestículosehadocumentadosupresenciaencélulas delostúbulosseminíferos,enlasespermatogoniasyenlas célulasdeSertoliydeLeydig8.
TMPRSS2seexpresaaltamenteenlascélulasepiteliales delapróstata,incluidalamembranaplasmáticaapicalde lascélulasluminalesdelapróstata.Suexpresiónestáregu- ladapor los andrógenos y tambiénse libera enel semen comouncomponentedelosprostasomas,vesículassimilares
120 F.G.Joséetal.
alosorgánulosquepuedenfacilitarlafuncióndelesperma ymejorarlareproducciónmasculina9.
HayevidenciadelapresenciadeARNdelSARS-CoV-2en variasmatricesbiológicas,comomuestrasdeheces,sangre yorina.
Basándonosenestasconsideraciones previas,laposibi- lidaddequeel virusSARS-CoV-2puedaidentificarseenel tejidotesticularoenellíquidoseminaltendríaimportantes implicaciones,especialmenteenloquerespectaalarepro- ducciónasistida, a la criopreservaciónde gametos ya la posibilidaddetransmisiónsexualdelaenfermedad.
SARS-CoV-2 y testículo
Eltestículo presentaunestadodeprivilegioinmunológico que tolera los alo y autoantígenos. Múltiples mecanis- mos intervienen en el mantenimiento de este privilegio inmune,empezando porla estructuraespecial delostes- tículos,enla que labarrera hematotesticulardesempe˜na unpapelcentralenelsecuestrodeantígenosyanticuerpos delsistemainmune.Siguiendocon las célulastesticulares de Sertoli, Leydig, células mioides peritubulares y célu- las germinales meióticas y post meióticas que expresan abundantementeelligandoFAS.Yfinalizandoconlascélu- lasinmunes, especialmentelosmacrófagosylas citocinas paracrinas y endocrinas. Estosmecanismos generan en el testículounsistemainmuneinnatoeficientecontralospató- genos,cuyainterrupciónpuedeprovocarorquitisyafectar lafertilidad10.
EsconocidoqueviruscomoelVIH,elVHBoelmixovirus parotiditis, pueden ser causa de orquitis viral y en algu- noscasosdeinfertilidad.Existeevidenciasobrelarelación entrelosmiembrosdelafamiliadelcoronavirusylaorquitis tantoenhumanos(SARS-CoV)11comoengatos(coronavirus felino)12. Los conocimientos adquiridos con SARS-CoV nos debenhacerconsiderarelriesgopotencialdequeSARS-CoV- 2puedaprovocarorquitis,yaqueambosutilizanelmismo mecanismodeinfección, elanclaje a lascélulashumanas atravésdelainteracciónentrelaproteínaSdelvirusyel receptordelacélula huéspedACE2encélulasdeloscon- ductosseminíferos,enlasespermatogoniasyenlascélulas deSertoli ydeLeydig.Noobstante,lapresenciadeSARS- CoVenelepiteliotesticularsiguesiendountemadedebate debidoalaexistenciadeinformescontradictoriossobrela infeccióndirectadelostestículosporelvirus. Unestudio identificósupresenciaencélulasepitelialestesticulares y célulasde Leydig mediante microscopía electrónica com- binadaconFISH13.Sinembargo,enotroestudioqueutilizó hibridacióninsitu,microscopíaelectrónicayPCRentiempo real,lapresenciadelvirus entestículofuenegativa14.En necropsiasrealizadasaochopacientesfallecidossedescri- bióquelainfecciónporSARS-CoVinduceatrofiafocalenel tejidotesticularperonosedetectóRNAviral15.
Sonpocoslosestudiosenfocadosalsistemareproductivo masculinoenpacientesconSARS-CoV-2porloquefaltaevi- denciadelosefectos delvirus sobreeltestículo humano, loqueeshastaciertopuntocomprensibleconsiderandola magnitudygravedaddelapandemiayelpocotiempotrans- curridodesdelaaparicióndelvirusenhumanos.
Un estudioen34 hombresinformó que el19% deellos teníanmolestiasescrotalessugestivasdeorquitisviralenel
momentodel diagnósticode COVID-19,nose completó el estudiogenitourinariodebidoalapandemia16.
Un ‘‘preprint’’ disponible online en el repositorio www.medRxiv.orgyenconsecuencianoevaluadoporpares, informódelaausenciadeSARS-CoV-2enlabiopsiatesticular deunpacientede67a˜nosfallecidoporCOVID-1917.
Otroestudiorealizóelanálisispostmortemdelostestí- culosde12pacientesconCOVID-19utilizandomicroscopía óptica y microscopía electrónica, e inmunohistoquímica paramarcadoreslinfocíticose histiocíticos.Para ladetec- ción del virus en el tejido testicular se usó la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT- PCR). La edad media fue de 65 a˜nos (rango 42-87). La duración media de la enfermedad (desde el inicio hasta la muerte) fue de 42 días (rango 23-75 días). La fiebre estabapresenteendiezpacientes.Diezpacientesrecibie- rondosisbajasdeesteroides.Lostestículosdepacientescon COVID-19exhibieronlesionestubularesseminíferassignifi- cativas,célulasdeLeydigreducidaseinflamaciónlinfocítica leve. Se observó espermatogénesis normal en tres casos.
Los otros casos mostraron grados variables de alteración espermatogénicaqueengeneralfueconsistenteconlaedad del paciente. Por RT-PCR sólo en un paciente se encon- tróevidencia deSARS-CoV-2yenningunopormicroscopía electrónica18.
UnodelosfenómenosnotableseneltestículodelSARS- CoVeslainfiltracióndeleucocitos,quepodríanafectarla funcióndelascélulasdeLeydigyporendelaproducciónde testosterona,da˜narla barrerahematotesticular ydestruir el epitelio seminífero directamente. Más importante aún, estas células y sus productos, las citocinas inflamatorias, puedenactivarlarespuestaautoinmuneyeldesarrollode autoanticuerposdentrodelostúbulos.Enunmodelomurino deorquitisautoinmune experimental sehademostrado la existencia de depósitos de IgG en el epitelio germinal, la membranabasal, el intersticio, el endotelio vascular y las células germinales degeneradas19. Se observó que los pacientesconSARS-CoVtienenaumentadalaIgGensueroy unestudioentestículosdepacientesconSARS-CoVinformó de la presencia de una extensa precipitación de IgG en el epitelioseminífero,inclusoenalgunascélulasgermina- les degeneradas y células de Sertoli12. En consecuencia, cabelaposibilidaddequeelvirusnoinfectelostestículos directamente, sinoquedesencadene unarespuestaauto- inmune secundariayque, comootras orquitisvirales, sea unaorquitisautoinmune.Alternativamente,COVID-19oca- sionaunaintensaafectaciónendotelialqueseríaelprincipal determinante de disfunción microvascular y vasoconstric- ción,estadoprocoagulanteconformacióndemicrotrombos capilares e isquemia. Por lo que un síndrome similara la orquitispodríaserelresultadodeladisfunciónendotelial20.
SARS-COV-2 Y función endocrina testicular
Otro ‘‘preprint’’ evaluó la influencia de la infección por SARS-CoV-2 enlafunción gonadalmasculina.Comparando losresultadoshormonalesde81hombresenedadreproduc- tiva(20-54a˜nos)yCOVID-19con 100hombressanosdela mismaedad.Losresultadosmostraronunincrementosignifi- cativodelaLHensuero,perolaratioT/LHylaratioFSH/LH seredujodrásticamenteenloshombresconCOVID-19.Estos
resultados serían congruentes con un hipogonadismo sub- clínico. El análisis de regresión multivariable mostró que losniveles deproteína Creactiva seasociaban significati- vamenteconlarelaciónT/LHensueroenlospacientescon COVID-1921.Sinembargo,elestudiopresentaalgunaslimi- taciones,porejemplo, noserealizóningúnanálisisdelos parámetrosseminalesnisedeterminólapresenciadelvirus enelsemen,queseríanpruebasmásdirectasdeunaposi- bleafectacióntesticularporelSARS-CoV-2.Sólo11casosse incluyeronparaelanálisisestadístico,loquedisminuyeel poderestadísticodelanálisis.Además, elejehipotálamo- hipófiso-gonadalpodríaafectarseporlamismacondiciónde la enfermedad,el estrés o la terapia concorticoides que recibieronalgunospacientes.
SARS-COV-2 Y Semen
Probablementelapresenciadevirusenelsemenestémás extendidadeloqueseapreciaynodebesuponersequelos virus tradicionalmenteno transmitidossexualmente están ausentesenlassecrecionesgenitales.Aunquesehaniden- tificado hasta 27 virus que pueden aparecer en el semen humano, entrelos másconocidos el virus delas paperas, VIH,VHB,VHC,HPV,citomegalovirus,VHS,Zika,Ébola,virus delafiebredeLassa,virusdelafiebredelValledelRifty losvirusChikungu˜na,paralamayoríadeellosfaltandatos sobresuposibletransmisiónsexual22.
Laeliminacióndelvirusenelsemendependedevarios factores entrelosquese encuentranla respuestainmune deltracto reproductivo,los mediadoresinflamatoriosque alteranlabarrerahematotesticular,lainmunosupresiónsis- témica,la estabilidadestructural delvirusylaintensidad delacargaviral.
Es obvio que la presencia deSARS-CoV-2 en el líquido seminaltendríaimplicacionessexualesyreproductivaspor elriesgodetransmisióndelainfección,peronuestroconoci- mientoestálimitadoporlaescasezdeinformesqueabordan estetemayporsusresultadoscontradictorios.Dospublica- cioneshaninformadodelaausenciadelvirusenellíquido seminal. La primera informó de la ausencia de ARN viral tanto en semencomo en orina, en un hombre ocho días después del diagnóstico de COVID-1923. Esta observación fueconfirmadaposteriormenteenunapeque˜nacohortede treintaycuatrovaroneschinosadultos,despuésdeunmes desdeeldiagnósticodeCOVID-19noseencontróARNviralen semen16.Ninguno deestosinformesevaluólosparámetros seminales.
Una última investigaciónllamó la atención al informar que un15,8%(6 de38)depacientes conCOVID-19 grave, resultaron positivos para la presencia de SARS-CoV-2 en semen24.Deestospacientes4estabanenlafaseagudade laenfermedad(6-11díasdesdeeliniciodelossíntomas)y 2enlafasederecuperación(12-16díasdesdeeliniciode lossíntomas).Sinembargo,seplantearonvariaspreocupa- cionesporcuestionesmetodológicas.Elartículoesparcoen informaciónsobremetodologíaycontextoynoinformadel métodoutilizadoparadetectarelvirusenelsemen,nieva- luólapresenciadelvirusenorina,considerandoqueéstaes unadelasmatricesbiológicasenlasquesehainformadode lapresenciadeARNviral.Éste,másquedelavíaseminal, podríaprovenirdelaorinayencontrarseenlapróstataoen
lauretrayserarrastradoporel semenenel momentode laeyaculación.Tratándose depacientesgraves deCOVID- 19nopuededescartarseunacontaminación delsemenen elmomentodelaobtención.Porotrolado,lapresenciade ácidonucleico oantígeno enelsemennoimplicanecesa- riamentelapresenciadevirusconcapacidaddereplicación oinfección, lo que generalmentesolopuede demostrarse medianteaislamientoycultivodelvirus.
SARS-COV-2 Y próstata
Solounpeque˜noestudioretrospectivoevaluólapresencia de SARS-CoV-2 en la secreción prostática de 18 hombres diagnosticadosconCOVID-19ycincocasossospechosos.Nin- gunadelasmuestrastuvoevidenciadelaexpresióndeARN delSARS-CoV-225.
Conclusiones
Apesardequelainformacióndelaquedisponemoshastael momentosebasaentama˜nosdemuestrapeque˜nosqueofre- ceninformacionescontradictorias,laposibilidadteóricade queSARS-CoV-2puedaproducirda˜notesticularysusposibles efectos sobrela fertilidadyla función endocrinatesticu- lar,asícomolaposibilidaddetransmisiónsexual,nodebe minimizarse.
Cabelaposibilidaddequeelviruspuedaatacareltejido testicular inicialmente, pero se elimine de los testículos mástarde,duranteelcursodelaenfermedad.Alternativa- mente,ymercedalprivilegioinmunedeltestículo,podría serqueelvirusnoinfectelostestículosdirectamenteyque setratedeunaorquitisautoinmuneobien,relacionadocon lostrastornosdecoagulaciónasociadosconCOVID-19,quela sintomatologíadeorquitisseaconsecuenciadeunaendote- litis.Porotrolado,lahipertermia,lainfecciónsecundaria, lahipoxiaylosesteroidespuedendesempe˜narunpapelen elda˜notisularobservadoenlostestículosdepacientescon COVID-19.Todoellopodríaconduciralda˜nodelosconductos seminíferosyalaanormalidadendocrinayeventualreduc- cióno ausencia deespermatogénesis enpacientes quese hanrecuperadodeCOVID-19.
Laevidenciaactualsobrelapresenciadelvirusensemen esinsuficienteycontradictoria.Losdatosdisponiblessugie- renlaposibilidaddeunaclaramientoviralconeltranscurso deltiempo.Conindependenciadeello,lapresenciadeácido nucleicooantígenoenelsemennoimplicanecesariamente lapresenciadevirusconcapacidaddereplicaciónoinfec- ción.Serequieren estudios encohortesmásgrandespara confirmaronosupresenciaenelplasmaseminalylaposi- bilidaddetransmisiónsexual.
Laevidenciadisponibleesinsuficientepararespaldarla necesidaddequelasparejasasintomáticasevitenlasrela- cionessexuales paraprotegerse contrala transmisión del virus, especialmente si consideramos que entre personas setransmiteprincipalmenteatravésdelcontactoydelas gotitasdeFlügge.
La presencia de SARS-CoV-2 en tejido testicular o muestrasdesemenesdeespecial relevanciaparalacrio- preservacióndegametos,porquelosvirusalmacenadosen nitrógenolíquidoconservansuspropiedadespatogénicas,y enelcasodelsemenporlaposibilidaddetransmisiónsexual.
122 F.G.Joséetal.
Porloque,durantelapandemiadeCOVID-19,cabrádistin- guir si las muestras proceden de pacientes confirmadoso dudososdepadecerCOVID-19olibresdeella.
El mayor problemase presentacon lospacientes asin- tomáticosdeCOVID-19,queseestimanentre20-40%.Con elconocimientoactual, larealizacióndeunaRT-PCRpara SARS-CoV-2envaronesasintomáticosquevayanacongelar semenestaría indicada paralos donantes,parapacientes oncológicosy en pacientes que vayan a someterse a una biopsiatesticularparacriopreservarespermatozoidesopara utilizarlosenICSI.
Encaso demuestras, desemen o tejido testicular,de varonesRT-PCRpositivoparaSARS-CoV-2seaconsejaretra- sarelprocedimientohastalanegativización.Enelcasode pacientes oncológicos, si noes posible retrasar el proce- dimientodebidoaliniciode laquimioterapia, sedeberán procesaryalmacenarlasmuestrassiguiendolosprotocolos deenfermedadesinfecciosas.
Senecesitamásinvestigaciónparadilucidarelimpactoa largoplazodelSARS-CoV-2enlafunciónreproductivamas- culina,incluidossusposiblesefectossobrelafertilidadyla funciónendocrinatesticular.Sedebehacerunseguimientoy evaluacióndelasfuncionesreproductivasenpacientesvaro- nesrecuperadosdeCOVID-19,especialmenteenlosvarones jóvenes.
Conflicto de interés
Noexistenconflictosdeintereses.
Financiación
Noexistenayudasfinancierasdeningúntipoparalaayuda deestemanuscrito.
Responsabilidades éticas
Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimen- tosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Bibliografia
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