Présentation des assurances sociales

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Présentation des

assurances sociales

SIM 6 février 2020

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Programme de la matinée

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Plan

I. Introduction

II. Qu’est-ce que le droit des assurances ?

1. Le droit des assurances sociales 2. Le droit des assurances privées

III. Droit matériel

IV. Aspects de procédure V. Questions / réponses

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Les expertises médicales en Suisse

Dr. med. Bruno Soltermann

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exemples : maladie / lésions corporelles

Art. 3 LPGA

1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé

physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement

médical ou provoque une incapacité de travail.¹

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exemples : maladie / lésions corporelles

Art. 46 Code des obligations

1 En cas de lésions corporelles, la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-intérêts qui résultent de son

incapacité de travail totale ou partielle, ainsi que de l’atteinte portée à son avenir économique.

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Plan

I. Introduction

II. Qu’est-ce que le droit des assurances ?

1. Le droit des assurances sociales

2. Le droit des assurances privées

IV. Aspects de procédure

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Les assurances sociales

• représentent 21 % du PIB

• procurent une protection sociale en cas de maladie, accident, invalidité, vieillesse, etc.

• reposent sur des bases légales de droit public

-> principes de légalité, égalité, proportionnalité, etc.

• respectent des garanties de procédure

-> autorités neutres, décisions, recours

-> en particulier : instruction à l’aide d’expertises médicales - ATF 137 V 210 (droit à une expertise - 2011)

- ATF 141 V 281 (suppression de la présomption - 2015)

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Plan

I. Introduction

1. Le droit des assurances sociales

2. Le droit des assurances privées III. Droit matériel

(10)

compagnie

d’assurance preneur

d’assurance

➢ contrat (Loi féd. sur le contrat d’assurance, CO)

➢ conditions générales d’assurance (CGA)

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Conditions générales d’assurance (CGA)

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TF 4A_228/2016 – arrêt du 16 janvier 2017

X.________ était assuré contre les accidents professionnels et non-professionnels auprès de U.________ SA (ci-après: U.________).

Il était assuré auprès du même assureur par un

contrat d'assurance collective complémentaire à l'assurance-accidents selon la LAA, régi par les

conditions générales d'assurance (CGA).

L'art. 8a CGA prévoit l'octroi d'un capital-invalidité; sa teneur est la suivante:

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CGA

" Lorsqu'un accident a pour conséquence une invalidité présumée permanente survenant dans un délai de 5

ans à compter du jour de l'accident, la Compagnie paie le capital d'invalidité déterminé en fonction du degré d'invalidité, de la somme d'assurance convenue et de la variante de prestation choisie. Peu importe dans ce cas qu'il en résulte ou non une perte de gain et quelle que soit l'importance de celle-ci. Le calcul s'effectue selon les mêmes critères que ceux utilisés dans

l'assurance selon la LAA pour la fixation de l'indemnité pour atteinte à l'intégrité. "

(14)

CGA

(15)

CGA

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Risque réalisé ?

Rôle de l’expert (Dr. FMH orthopédie) :

se prononcer sur la présence d’une lésion permanente

invalidité au sens des CGA

taux de 7 % -> 25’000 CHF

l’expertise permet d’établir la présence d’une

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Plan

I. Introduction

III. Droit matériel

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Régimes couvrant l’incapacité de travail et l’invalidité

– Assurance-invalidité (1959)

Loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI)

– Prévoyance professionnelle (1981)

Loi fédérale sur la prévoyance vieillesse, survivants et invalidité du 25 juin 1982 (LPP).

– Assurance-accidents (1981)

Loi fédérale sur l’assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA) – Assurance militaire (1901)

Loi fédérale sur l’assurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)

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L’AI fait partie du système des 3 piliers

Prévoyance individuelle

Prévoyance prof.

2^e pilier (LPP)

AVS/AI et PC

3 piliers

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Buts selon 111 Cst. féd.

LPP

AVS / AI et PC

1^er pilier : régime public obligatoire

garantissant

le minimum vital à toute la

population

2^e pilier : régime

professionnel protégeant une partie des travailleurs, maintien du niveau de vie antérieur

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Aperçu des régimes

- Couvre toute personne domiciliée ou exerçant une activité lucrative en Suisse

- contre: vieillesse, décès, invalidité impotence

- rentes (max. CHF 2’370.- / mois), allocations pour impotent,

réadaptation, moyens auxiliaires - mise en œuvre par les caisses de

compensation AVS et les offices AI

AVS/AI

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Aperçu des régimes

- Personnes assurées : les

travailleurs occupés en Suisse - risques couverts : accidents et

maladies professionnelles

- prestations en nature (traitement médical, moyens auxiliaires, etc.) et en espèces (indemnités

journalières, rentes, etc.)

- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs privés

LAA

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Aperçu des régimes

- instaure une responsabilité d’État - large spectre de prestations (en

nature et en espèces) pour les personnes qui subissent une atteinte à la santé durant un service militaire ou assimilé - financée par la Confédération - gérée par la SUVA

Assurance militaire

(LAM)

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Régimes couvrant l’incapacité de travail et l’invalidité

Assurance- maladie (LAMal)

Assurance- accidents

(LAA)

Assurance- chômage

(LACI) Assurance

militaire (LAM)

Allocations familiales (LAFam/LFA) Allocations

perte de gain (LAPG)

AVS/AI et PC

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Régimes couvrant l’incapacité de travail et l’invalidité

Assurance- maladie (LAMal)

Assurance- accidents

(LAA)

Assurance- chômage

(LACI) Assurance

militaire (LAM)

Allocations familiales (LAFam/LFA) Allocations

perte de gain (LAPG)

AVS/AI et PC Partie générale

(LPGA)

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incapacité de travail / invalidité

Travailleur T. s’est blessé lors d’un accident. Le

lendemain, il est

incapable d’aller au travail.

Une année plus tard, T. a

« recouvré sa pleine

capacité de travail » (art.

16 al. 2 LAA).

❑ LAA verse des

indemnités journalières

(80 % du gain assuré max. 148’200/an)

❑ L’assuré n’est plus en incapacité de travail. La LAA cesse de verser les indemnités journalières.

(27)

incapacité de travail / invalidité

Travailleur T. est toujours incapable d’aller au

travail.

« il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du

traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré … » (art.

19 al. 1 LAA)

❑ LAA supprime les

indemnités journalières

❑ commence à verser une rente d’invalidité

L’incapacité de travailler est devenue durable.

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Invalidité -> T. a droit à des rentes

• rente AI : max 2370.-

• rente LAA : différence entre 90 % du GA et rente AI

• rente PP : jusqu’à 90 % du gain présumé perdu

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Invalidité -> T. a droit à trois rentes

• rente AI : max 2370.-

• rente LAA : différence entre 90 % du GA et rente AI

• rente PP : jusqu’à 90 % du gain présumé perdu

LAA : 90’000 - 28’440 = 61’560 rente du 2^e pilier

(30)

Notion d’invalidité (art. 7 et 8 LPGA)

• diminution des possibilités de gain

• due à une atteinte à la santé physique/psychique/mentale

(31)

Notion d’invalidité (art. 7 et 8 LPGA)

SIM, Les expertises médicales en Suisse, 3^e éd. 2019, p. 14

L’évaluation d’une incapacité de travail doit faire ressortir de quelle manière l’atteinte à la santé affecte les facultés

et ne peut pas se limiter à constater une incapacité sur la base d’un diagnostic médical.

(32)

Notion d’invalidité (art. 7 et 8 LPGA)

SIM, Les expertises médicales en Suisse, 3^e éd. 2019, p. 14

Les exigences formulées par l’ATF 141 V 281 s’ajoutent et l’expert doit alors entre autres « montrer qu’une limitation régulière du niveau d’activité touche tous les domaines comparables de la vie ».

(33)

Notion d’invalidité (art. 7 et 8 LPGA)

Base légale : art. 7 al. 2 1^e phrase LPGA

« Seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de

gain ».

(34)

Notion d’invalidité (art. 7 et 8 LPGA)

• durable

• objectivement insurmontable

(35)

Notion d’invalidité (art. 7 et 8 LPGA)

• diminution des possibilités d’accomplir les travaux habituels (personnes sans activité lucrative)

• durable

• objectivement insurmontable

(36)

Evaluation de l’invalidité

art. 16 LPGA LAA : au moins 10 % d’invalidité

AI : au moins 40 % d’invalidité 40 % - ¼ de rente 50 % - ½ rente

60 % - ¾ de rente 70 % - rente entière 28 LAI

(37)

Prestations LAA : accident

Art. 6 al. 1 LAA

« Si la présente loi n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance sont allouées en cas

d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.».

(38)

Lésions corporelles (art. 6 al. 2 LAA)

« L’assurance alloue (…) ses prestations pour les

lésions corporelles (…), pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie:

a. les fractures;

b. les déboîtements d’articulations;

c. les déchirures du ménisque;

d. les déchirures de muscles;

e. les élongations de muscles ; f. les déchirures de tendons;

g. les lésions de ligaments;

(39)

Prestations LAA : lien de causalité

Art. 18 al. 1 LAA

« Si l’assuré est invalide (art. 8 LPGA¹) à 10 % au moins par suite d’un accident, il a droit à une

rente d’invalidité, pour autant que l’accident soit survenu avant l’âge ordinaire de la retraite ».

(40)

Plan

I. Introduction

IV. Aspects de procédure

V. Questions / réponses

(41)

Procédure

43 LPGA : l’assureur instruit la demande 44 LPGA : il a recours à un expert

61 LPGA : le juge instruit la demande / a recours à un expert

LPGA = loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales

(42)

44 LPGA

« Si l'assureur doit recourir aux services d'un expert indépendant pour élucider les faits, il donne

connaissance du nom de celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser l'expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions. »

(43)

Rappel : les assurances sociales

• respectent des garanties de procédure

-> en particulier : instruction à l’aide d’expertises médicales - ATF 137 V 210 (droit à une expertise - 2011)

- ATF 141 V 281 (suppression de la présomption - 2015)

(44)

Rappel : les assurances sociales

• respectent des garanties de procédure

-> en particulier : instruction à l’aide d’expertises médicales -> degré de preuve : vraisemblance prépondérante

(45)

Rappel : assurances privées

compagnie

d’assurance preneur

d’assurance

➢ contrat (loi féd. sur le contrat d’assurance, CO)

➢ conditions générales d’assurance (CGA)

(46)

Assurance perte de gain complémentaire à la LAMal

➢ cantons peuvent instituer un tribunal spécial (7 CPC)

➢ procédure civile avec dérogations

– simplifiée (243 al. 2 let. f. CPC)

– juge prend mesures d’instruction (246 CPC) – établit les faits d’office (247 CPC)

– preuve : degré de vraisemblance prépondérante

(47)

Plan

I. Introduction

IV. Aspects de procédure

V. Questions / réponses

(48)

Présentation des assurances sociales