? ciblée sans biopsiesextant Peut-on faire une biopsie deprostate Le point sur . . .

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Peut-on faire une biopsie de prostate ciblée sans biopsie sextant ?

Can we do targeted prostate biopsy without a sextant biopsy?

A.Fourcade ^Serviced'urologie,CHRUdeBrest,2,avenueFoch, 29200Brest,France

INTRODUCTION

Depuis la mise à jour des recommandations AFU en onco-urologie 2018–2020 [1] sur le cancerdeprostate,l'IRMprostatiqueestrecom- mandéeenpremièreintentionavantunesérie deBP.L'IRM permetdevisualiserunelésion suspecteetdelaciblerpardesbiopsies aﬁn d'améliorerlesperformancesdiagnostiquesdu CAP.LesproblématiquesdesBPdanslediag- nosticduCAPsontmultiples:laperformance

diagnostique ; le rendement des BPs et des BPc;lamorbiditéassociéeaunombredepré- lèvements.L'inﬂuencedel'IRMsurl'indication desBPetsurleprotocoledesbiopsiesencas delésionsuspecterestedébattus.Eneffet,en casdelésionsuspecte,faut-iltoujoursréaliser desBPs?

L'objectifdecetarticleestdefairelepointsur l'intérêt des biopsies de prostate systémati- sées(sextant)associéesauxbiopsiesciblées encasdelésionsuspecteàl'IRM.

MOTSCLÉS

IRMmultiparamétrique Biopsieciblée Cancerdeprostate

KEYWORDS

MultiparametricMRI Targetedbiopsy Prostatecancer

Adressee-mail:

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RÉSUMÉ

L'IRMestmaintenantrecommandéeenpremièreintentionavantunesériedebiopsieprostatique (BP). Le protocole de biopsie en cas de lésion suspecte à l'IRM et l'intérêt des biopsies systématiséesrestedébattus.Laréalisationdesbiopsiesprostatiquesciblées(BPc)permet d'augmenterletauxdedétectiondescancersdeprostatesigniﬁcatifs(CAP-s).Encasdelésion suspecte à l'IRM, l'association de biopsies prostatiques ciblées et systématiques dans un protocolecombinéamélioreladétectiondescancersdeprostate(CAP).L'impactdesbiopsies prostatiquessystématisées (BPs) reste non négligeable (environ 5 %) et sembleimportant àl'heuredudéveloppementdestraitementsfocaux.L'améliorationdelacartographieprosta- tiqueIRMetdestechniquesdeciblagepourrontencoreaméliorernotredémarchediagnostique.

SUMMARY

MRIisnowrecommendedasa1stintentionbeforeaseriesofprostatebiopsy(BP).Thebiopsy protocolwithsuspiciouslesiononMRIandthevalueofsystematicbiopsiesremaindebated.

Performingtargetedprostatebiopsies(BPc)increasesthedetectionrateofsignificantprostate cancer(CAP-s).IntheeventofasuspectedlesiononMRI,thecombinationoftargetedand systematicprostatebiopsiesinacombinedprotocolimprovesthedetectionofprostatecancer (CAP).Theimpactofsystematicprostaticbiopsies(BPs)remainssignificant(4.7%)andseems significantatthetimeofthedevelopmentoffocaltreatments.ImprovingprostateMRImapping andtargetingtechniquescouldfurtherimproveourdiagnosticapproach.

A.Fourcade

https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2020.02.003

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Quelleest laperformanceduprotocoleIRM-BP cibléesseulesvs biopsiessystématiséesseules sansIRM?

Plusieurs études randomisées, cohortes multicentriques et Cochranesesontintéresséesàcettequestionenanalysant la performance desdeux protocoles chez tous les patients ayantunesuspiciondecancerdeprostate.

Kasivisvanathanet al.,Précision[2],ontcomparédansune étuderandomisée,multicentriquedenon-infériorité,laperformance d'unprotocoleIRM-BPc et d'unprotocole BPssans IRMcheztouslespatientsayantunesuspiciondeCAPsans antécédentdeBP.Ilsontinclus500patients,randomisésdans deux bras.Dans le groupe IRM : encas IRM suspecte, le patient avaitdes BPcuniquement;en casd'IRM non suspecte,lepatientn'avaitpasdeBP(suiviPSA).Danslegroupe sansIRMtouslespatientsavaientdesBPs.

Ladétectiondescancersdeprostatesignificatifs(CAP-s)était significativementsupérieuredanslebrasIRM:38%vs26% (p=0,005).Deplus,ladétectiondescancersdeprostatenon significatifs(CAP-ns)étaitsignificativementinférieuredansle brasIRM:9%vs22%(p<0,001)[2](Fig.1).

Cetteétudeapermisdeconﬁrmerl'intérêtdel'IRMavantune premièresériedeBPainsiquel'intérêtdesBPcibléesencas delésionsuspecte.Enrevanche,ellen'apasévaluélaper- formancedesBPsencasd'IRMnonsuspecteetl'apportdes BPsencasd'IRMsuspecte.

Avecuneméthodologiedifférente,Rouviereetal.,MRI-FIRST [3], ont analysé dans une étude appariée, multicentrique,

prospective,la performancedes BPcvs BPs. Ils ont inclus prospectivement tous les patients ayant une suspicion de cancer de prostate sans antécédent de BP et ont réalisé uneIRMavantBPcheztouslespatients.Encasd'IRMnon suspectelespatientsavaientuniquementdesBPs;encas d'IRMsuspectelespatientsavaientdesBPcassociéesaux BPs. Ils ont ainsi comparé la performance desBPcseules à l'ensemble des patients ayant eu des BPs et ont inclus 251patients.Iln'yavait pasdedifférencesignificativedans ladétectiondesCAPISUP2entreBPcetBPs:32,3%vs 29,9%(p=0,38).Ladifférenceétaituniquementsignificative pour la détection des CAP ISUP3 : 19,9 % vs 15,1 % (p=0,0095)[3].Enrevanche,selonlesauteurs,l'association desBPcetdesBPssemblaitaméliorerlaperformancediag- nostique.Cetteconclusiondevraêtreconfirméepardesana- lysesstatistiques(Fig.2).

LaCochrane [4], rassemblantl'ensemble descohortes non randomiséesaconﬁrmécettetendance.Eneffetlaréalisation desBPcapermisd'augmenterletauxdedétectiondesCAP-s maisl'apportdesBPssemblaitpersisterauxalentoursde5%.

Quelleestla performanced'unprotocoleIRM-BP combinées(BPc+BPs)encasd'IRM suspecte? Laréalisationdel'IRMdeprostateavantBPpermetdesélec- tionnerlapopulationayantunesuspiciondeCAPetd'analyser lespatientsayantuneIRMsuspecte(PIRADS3).

Dansuneétude réaliséedansnotrecentre,auxCHRUde Brest,Fourcadeetal.[5],surcettepopulationavecuneIRM Figure1.ComparaisondestauxdedétectiondesCAP(d'aprèsPrécisionKasivisvanathanetal.[2]).

Figure2.ComparaisondestauxdedétectionCAPBPsvsBPc(p=analysestatistiqueentreBPsetBPc)(d'aprèsMRIFirst,Rouvière etal.[3]).

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prostatiquesuspecte,touslespatientsavaient2à4BPcet 12 BPs en aveugle de la lésion suspecte. Le protocole combinéBPcetBPspermettaitde diagnostiquersigniﬁca- tivementplusdeCAP-squelesBPsseules:45%vs33,5% (p=0,02).

Delamêmemanière,Oderdaetal.[6],dansuneétuderétro- spective,multicentrique,européennesontinclus2115patients.

La détection desCAP et des CAP-sétait signiﬁcativement supérieureen cas deprotocole combinant BPc et BPspar rapportauxBPcseules:respectivement58,2%vs45,6%, p<0,001;43%vs33,9%,p<0,001[6](Fig.3).

Celaconforte l'intérêtd'associerlesBPsauBPcencasde lésionsuspectepermettantd'augmenterladétectiondesCAP- s.Dansunprotocolecombiné,quelleestlavaleurajoutéedes BPsetdesBPc?Quelestlerisquedenepasréaliserl'unedes techniques?

Quelest l'apportdechaqueprotocole (BPcseule, BPsseule),en casd'IRM suspecte?

Siddiqui et al. [7], dans une étude rétrospective, monocen- triqueontinclus1003patientsavecunesuspiciondeCAPet uneIRMsuspecte.Touslespatientsavaient2à4BPcibléeset 10à12BPsystématiques.LesCAP-s(hautvolumeG(3+4)) uniquement diagnostiqués par les BPs et les BPc étaient respectivementde6%et11,2%[7](Fig.4).

Valerioetal.[8],ontanalysédansunerevuedelalittérature, l'apportdechaqueprotocolepourladétectiondesCAP-s.Cet apportvariaitentre1,2et12,4%pourlesBPset5et16%pour lesBPc.

Récemment, laCochranea reprisl'ensembledecesétudes analysant20étudessoit3998patients.L'apportdesBPspour la détectiondesCAPISUP2étaitde4,7%.L'apportdes Figure3.ComparaisondestauxdedétectionCAPBPcvsBPcombinées(d'aprèsOderdaetal.,[6]).

Figure4.Tableaudeconcordance:impactBPcvsBPs(d'aprèsSiddiquietal.,[7]).

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BPcpourla détectiondesCAPISUP2 étaitde11%.En sélectionnantlespatientsenfonctiondesantécédentsdeBP, l'apportdesBPsvariait.Pourune1^esériedeBP,l'apportdes BPsaugmentaità4,9%.Enrevanche,encasd'antécédentde BPnégative,l'apportdeBPsdiminuaità2,7%.

Auvudecesdifférentsrésultats,l'apportdesBPcestimpor- tantet sembleindispensablepourunebonne évaluationdu cancerdeprostate.Encasdelésionsuspectelaréalisationde BPcdoitêtreréalisée.Enrevanchel'apportdesBPsestplus limitémaisrestepourl'instantnonnégligeableprincipalement encasde1^esériedeBP.L'apportdesrésultatsdesBPsen dehorsdelazonesuspectesembleimportantlorsqu'untrai- tementmini-invasifpeuêtreenvisagé.Ilsembleimportantde poursuivre l'analyse des facteurs de risques permettant de sélectionnerlespatientsnécessitantleplusdesBPs.

Encasd'IRMsuspecte, quelpatientbénéﬁciede laréalisationdesBPsenplusdesBPc?

Lesrésultatsactuelsnepermettentpasd'omettrelaréalisation desBPschezlespatientsayantunesuspiciondesCAPetune IRMsuspecte.Eneffet,dansquelcaslesBPsontpermisde rattraperlediagnostic?Plusieurshypothèsessontenvisagea- blesàsavoir:uneerreurdeciblage;uneerreurd'interpréta- tiondel'IRM;unemaladienonvisibleàl'IRM.

Vanderleestetal.[9],dansuneétudeprospective,multicen- triqueontinclus626patientsayantunesuspiciondeCAPsans antécédentdeBP.ChaquepatientavaituneIRMdeprostate puis12 BPs2-4 BPc encas delésion suspecteà l'IRM.

Dans leursous-groupe depatientsavec une IRM suspecte (317patients),7%(21/317)avaientuneCAP-suniquement diagnostiqué par les BPs. Ily avait 20 patients sur 21 qui avaientdesBPspositivesdansla régionsuspecte.Unique- ment1patientavaitunCAPsurlesBPsendehorsdelazone suspecte.

Cesrésultatssontàprendreavecprécautionmaisilssuggè- rent que l'amélioration des techniques de ciblage et de la cartographie dela zonesuspecte pourrait diminuerl'apport desBPs.

La taille de la lésion semble aussi inﬂuencer l'apport des différentsprotocoles.

CONCLUSION

L'amélioration de l'IRM prostatique, la standardisation de l'interprétationdesIRMetl'arrivéedestechniquesdeciblage ontpermisdemodifiernotredémarchediagnostique.L'IRMest actuellementrecommandéeenpremièreintentionavantune sériede BP.Laréalisationd'une IRMet deBPcencas de lésionsuspectepermetd'améliorerladétectionetl'évaluation duCAP.Untotalde11%desCAP-ssontuniquementdiag- nostiquésparlesBPc.Encasdelésionsuspecte,unprotocole combinéassociantBPcetBPspermetd'augmenterladétec- tiondesCAP-s.Eneffetl'apportdesBPsrestenonnégligeable (4,7%).Sipourl'instantleprotocolecombinésembleêtreplus sûr pourle patient,l'améliorationde la cartographieprosta- tiqueIRMetl'augmentationdelaprécisiondestechniquesde ciblage IRM pourront modifier nos certitudes. De plus, la stratificationdurisque enfonctionduscoredePIRADS, de latailledelalésionetdesmarqueursbiologiques permettra probablementdedéterminerunestratégiepersonnaliséepour chaquepatient.

Déclarationdeliensd'intérêts

L'auteurdéclarenepasavoirdeliensd'intérêts.

RÉFÉRENCES

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Pointsessentielsà retenir

LaréalisationdesBPcpermetd'augmenterle taux dedétectiondeCAP-s.

Encasdelésionsuspectel'associationBPcetBPs dansunprotocolecombinéamélioreladétectiondes CAP.L'impact des BPc est important, évalué par la

Cochrane à 11 %. En cas de lésion suspecte la réalisation d'une BPc doit être réalisée. L'impact desBPsestpluslimité,évaluéàenviron5%mais restepourl'instantnonnégligeable.

Leprotocolecombiné sembleêtreplussûr pourle patient.L'améliorationdelacartographieprostatique IRMetl'augmentationdelaprécisiondestechniques deciblageIRMpourrontmodiﬁernoscertitudes.

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