Résumé :Quatre-vingt-six contusions hépatiques ont été recensées à l'hôpital Ibn Sina de Rabat entre 1985 et 1998.
L'âge moyen de ces 69 hommes et 17 femmes est de 32 ans. Les tranches d’âge les plus touchées se situent entre 20 et 40 ans. Un hémopéritoine avec choc hypovolémique constitue la présentation clinique la plus fréquente. 71 patients ont été opérés (65 en urgence et 6 secondairement), tandis que 15 patients ont bénéficié d'un traitement non opéra- toire en raison de leur état hémodynamique stable et de l'absence de lésions associées. Le bilan lésionnel a révélé 35 lésions grade I et II, 36 lésions grade III et 15 patients ont présenté des lésions graves grade IV et V. La ponction lavage du péritoine et l’échographie sont les moyens diagnostiques les plus utilisés. Les gestes opératoires consis- taient en 27 sutures simples, 2 ligatures sélectives de l'artère hépatique, 23 méchages avec tamponnements simples, 8 packing, 2 sutures de la veine sus-hépatique droite, 8 électrocoagulations et une résection hépatique chez 4 malades.
L'hémorragie était incontrôlable dans 4 cas. La mortalité globale péri-opératoire est de 18 %. La morbidité est de 8 % dominée par le sepsis pariétal (6 cas). Les contusions du foie sont dans notre pratique, de plus en plus fréquentes, bénignes dans la majorité des cas et l'option thérapeutique est de plus en plus conservatrice.
Mots-clés :Contusion foie, hémopéritoine, chirurgie foie.
(à propos de 86 cas) (about 86 cases)
A. MEJDANE, A. BENCHEKROUN, M. OUENNANI, A. MDAGHRI, M. ECHERRAB, E. F. EL ALAMI, M. AMRAOUI, A. ERROUGANI, R. CHKOFF, S. BALAFREJ.
Abstract : Eighty six patients with blunt liver trauma were recorded in the Ibn Sina hospital between 1985 and 1998.
The average age was 32 years, with the 20 to 40 age group being the most affected.
The most characteristic clinical presentation was hemoperitoneum with shock. Seventy one patients inderwent sur- gery (65 in emergency and 16 secondary), while 15 patients benefited from non operative treatment due to their stable hemodynamic state. Exploration of lesions revealed 35 grade I and grade II, 36 grade III and 15 grade IV and V lesions.
The operation was a simple suture in 27 cases, selective ligature of hepatic artery in 2 cases , 8 packing and 23 tam- ponades, while in 4 cases the treatment was a resection. The bleeding could not be controlled in 4 cases. Peri-opera- tive mortality was 18 % and morbidity was mainly made up of parietal sepsis.
In our pratice, blunt liver trauma is frequent and treatment should be conservative.
Key-words : Blunt trauma. liver. hemoperitoneum. surgery
á≤∏¨æŸG óÑμdG äÉeó°U
Oó°üH)
86
(ádÉM
Tiré à part :A. Mejdane : Service des Urgences Chirurgicales Viscérales, Hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc.
¢üî∏e
êÓY ” :
86
∫ÓN ∂dPh Éæ«°S øHG ≈Ø°ûà°ùà AÉ°ûMCÓd á«MGô÷G äÓé©à°ùŸG áë∏°üà óÑμ∏d Ωó°U ádÉM
13
â檰†J .áæ°S
) ä’É◊G √òg
69
h πLQ
17
ºgQɪYCG §°Sƒàe ICGôeG
32
äÉ«∏ªY âjôLG å«M ∞°ûμ∏d »°ù«FôdG ÖÑ°ùdG »∏NGódG ∞jõædG πμ°ûj (áæ°S
∫ á«MGôL
71
É¡æ«H øe ¢†jôe
65
â÷ƒY ÚM ‘ ,IôNCÉàe iôNCGh á«dÉé©à°SG
15
äÉHÉ°U’G øª°†àJh .É«ÑW ádÉM
35
áLQódG øe áaBG
1 2
h
15
ºK áLQO øe IÒ£N áHÉ°UG
4 .5
h ø≤◊G »à«∏ªYh ió°üdÉH §«£îàdG - : ‹ÉàdÉc »g Ióªà©ŸG êÓ©dGh ¢ü«î°ûàdG πFÉ°Sh
: §≤a áWÉ«ÿG : áØ∏àfl »¡a äÉ«∏ª©dG ÉeCG .¿hÉ£jQÉÑdG ∞jƒéàd π°ù¨dGh
27
: á∏«àa ™°Vhh ƒ°ûM ,¿ÉJôe : …óÑμdG ¿Éjô°ûdG §HQ ,Iôe
23
: ¢ùMO ,Iôe
8
: »FÉHô¡c §«∏Œ ,¿ÉJôe : …óÑμdG ¥ƒØdG ójQƒdG §HQ ,äGôe
8
: »FõL ÎH ,äGôe
4
á∏ªÛG äÉ«aƒdG áÑ°ùf .äGôe
18
äÉØYÉ°†ŸG â¨∏H ɪc .∞jõædÉH äÉjÉah ™HQCG øª°†àJ %
8
ø£ÑdG QGóL øØ©J É¡ªgCG %
6
áeó°üdG ¿CG á°SGQódG √òg á°UÓNh .ä’ÉM
.á«Ñ£dG πFÉ°SƒdG ≈∏Y É¡LÓY ô°üà≤j Ée ÉÑdÉZh ôªà°ùe ójGõJ ‘ ájóÑμdG
: á«°SÉ°S’G äɪ∏μdG
.áMGôL ,ÊGƒWÈdG ∞jƒéàdG ∞jõf ,óÑμdG áeó°U
INTRODUCTION
Les contusions du foie demeurent parmi les paramètres décisifs du pronostic des traumatismes abdominaux, ils constituent la deuxième cause des hémopéritoines trauma- tiques (15 %) après les contusions de la rate (25 %) et leur gravité particulière est liée au risque hémorragique plus important que lors des autres lésions abdominales. L'attitude thérapeutique actuelle est de plus en plus conservatrice avec une préférence par les auteurs des exérèses à la demande face aux hépatectomies. Cette étude rétrospective de 86 traumatismes fermés du foie expose les aspects épidémiolo- giques, diagnostiques et thérapeutiques de cette affection dans notre milieu afin, d'en améliorer la prise en charge.
MATERIEL ET METHODES
Ont été colligés dans notre service, 86 cas de contusions hépatiques, de janvier 1985 à décembre 1998. L'âge moyen des patients est de 32 ans avec des extrêmes de 19 et 70 ans, les tranches d'âge les plus touchées se situent entre 20 et 40 ans (50%). La prédominance masculine est nette, 69 hommes pour 17 femmes soit un sex-ratio égale à 4. Les accidents de la voie publique dominent l'étiologie (73 cas) suivis par les chutes (7 cas), les agressions (4 cas) et deux accidents de travail. Les délais entre la survenue de l'accident et les premiers soins sont compris entre 30 mn et 16 h avec un délai moyen de 3h. 40% des patients arrivent en urgence après la 6ème heure. Les symptômes et les signes cliniques sont dominés par l'état de choc hypovolémique (50 %) traduisant l'hémopéritoine, un tableau de péritonite dans 7% des cas et des douleurs abdominales dans la majorité des cas. Cinquante trois patients (61,6%) ont des lésions associées extra-péritonéales : traumatisme thoracique (15 fois), fracture de membres (28 fois), traumatisme crânien (15 fois), fracture du rachis (2 fois). Une ponction lavage du péritoine est réalisée pour 42 malades chez qui ont suspecte un hémopéritoine (48,8%).
L’échographie est pratiquée avant la ponction lavage du péritoine si l’état hémodynamique le permettait (28 fois).
Le scanner est utilisé seulement pour orienter la décision thérapeutique en précisant la topographie et l’importance des collections, ou pendant la surveillance d’une lésion hémorragique grave (4cas).
Le type de lésion anatomique est estimé en fonction de la classification standard de Moore (tableau). Le siège des lésions n'est pas précisé en fonction de la segmentation hépatique chez 8 patients. 35 (40,6%) patients ont des lésions mineures (grade I et II) ; 36 patients (41,8%) ont des lésions modérées (grade III), 15 patients (17,4%) ont des lésions sévères (grade IV et V). Quarante sept lésions siégent au lobe droit (54,6%), le lobe gauche est intéressé
dans 26 cas (30,2%) et l'atteinte est bilatérale dans 5 cas (5,8%). Les lésions intéressent plusieurs segments dans la majorité des cas. Quarante patients présentent des lésions associées intrapéritonéales : 12 lésions spléniques, 9 lésions duodéno-pancréatiques, 1 rupture gastrique,5 désinsertions mésentériques, 6 contusions rénales, 7 plaies grêliques, 3 ruptures diaphragmatiques et 5 hématomes retropéritonéaux.
Sur Soixante cinq patients sont opérés en urgence. Les gestes opératoires consistent en 27 sutures simples dont 17 pour lésions mineures (grade I et II) et 10 pour lésions de gravité moyenne (grade III) ; 2 ligatures de l'artère hépa- tique droite, 8 électrocoagulations, 8 tamponnements péri- hépatiques en per-opératoire, 8 packing avec réinterven- tion, 2 sutures de la veine sus-hépatique droite, et 4 résec- tions hépatiques mineures. Chez 12 patients la laparotomie a trouvé une plaie hépatique mineure déjà coagulée et a permis le traitement d'une autre lésion viscérale. 4 patients présentaient des lésions hémorragiques incontrôlables dont deux par traumatisme hépatique grave (grade V) et deux autres liées à la présence de lésions intra-abdominales associées (plaie grade III + rupture de rate + désinsertion mésentérique et plaie grade IV + nécrose étendue de l’in- testin et hématome rétropéritonéal).
Par ailleurs, ont été réalisés 10 splénectomies, 1 suture gastrique, 4 sutures grêliques simples, 2 néphrectomies, 3 résections intestinales et 4 exclusions duodénales type
Rupture capsulaire, non hémorragique, moins de 1cm de profondeur Sous capsulaire,
non expansif, moins de 10%
de la surface
Classification des lésions hépatiques selon Moore Tableau
HEMATOME FRACTURE PLAIE VEINEUSE
GRADE I
GRADE II
GRADE III
GRADE IV
GRADE V
- Sous capsulaire, non expansif, entre 10 et 15% de la surface
- Profond, non expansif, moins de 2cm de diamètre
- Rupture capsulaire hémor- ragique
- Fracture paren- chymateuse, moins de 10 cm de lon- gueur
- Fracture paren- chymateuse de 1 à 3 cm de profondeur - Sous capsulaire,
plus de 50% de sur- face
- Sous capsulaire rompu hémorra- gique
- Sous capsulaire expansif
Intraparenchymate ux, moins de 2cm de diamètre ou expansif Fracture parenchy- mateuse, plus de 3cm de profondeur Intraparenchymate
ux hémorragique
Fracture parenchy- mateuse de 25 à 50% d’un lobe Fracture parenchy- mateuse de plus de 50%, bilobaire
Lésion veineuse cave ou sus hépa- tique
Jordan. Cinq laparotomies ont trouvé une plaie hépatique minime déjà coagulée et ont été de ce fait inutiles.
Vingt et un patients ont bénéficié d'une surveillance en milieu chirurgical : 13 patients avaient un état hémodyna- mique satisfaisant à l'entrée, tandis que les huit autres patients étaient stabilisés après réanimation par solutés de remplissage ou transfusion de deux culots globulaires au maximum. La surveillance hémodynamique consiste en la prise régulière du pouls et de la pression artérielle (toutes les 30 mn, puis toutes les 2 heures pendant 24 heures), tan- dis que la douleur abdominale, la pâleur, la matité des flancs et l'irritation péritonéale constituent les éléments cli- niques de surveillance. La douleur abdominale, maître symptôme, régresse sans disparaître totalement avant la sortie. La régression de la matité des flancs témoigne de la résorption de l'hématome. L'échographie réalisée chez tous les patients surveillés objective 7 lésions grade I, 8 lésions grades II, 5 lésions grade III et 1 lésion grade IV. Il n'exis- tait pas de lésion intra-abdominale associée. La TDM a été réalisée chez 4 malades et a permis une étude complète de la lésion hépatique en orientant bénéfiquement l’attitude thérapeutique. Une échographie de contrôle réalisée avant la sortie confirme la résorption partielle ou totale de l'hé- matome, une stabilisation voire une régression de la lésion hépatique. La durée moyenne de surveillance est de 15 jours avec des extrêmes de 6 à 28 jours. Six malades sont opérés secondairement, l'échographie de contrôle ayant montré une augmentation considérable de l'hématome chez 4 malades et l’examen clinique a montré des signes d’irritation péritonéale avec un état fébrile chez les 2 autres. La mortalité dans ce groupe est nulle.
RESULTATS
La mortalité péri-opératoire a inclus les décès survenus en per opératoire et au cours du premier mois post opéra- toire. Treize opérés sont décédés pendant l’intervention ou pendant le mois qui l’a suivi, soit une mortalité globale de 18% : - Six décès per-opératoires par hémorragie incontrô- lable : lésion hépatique grave grade V chez 4 malades et 2 polytraumatisés.
- Un décès au 3° jour post-opératoire après résection hépatique.
- Un décès au 3° jour post-opératoire suite à un trauma- tisme crânien et thoracique après suture simple d'une lésion grade III,
- Trois décès sont survenus en post-opératoire immédiat par hémorragie incontrôlable avec coagulopathie induite par les nombreuses transfusions
- Un décès suite à un traumatisme abdominal grave avec désinsertion mésentérique et contusion duodéno-pancréatique,
- Un patient est mort d'une péritonite par perforation d'un ulcère gastrique.
La morbidité est de 14%, les principales complications se résument en un sepsis pariétal (6 fois), 2 abcès sous- phréniques, 1 reprise hémorragique contrôlée et 1 fistule biliaire externe.
Les suites sont simples pour les 15 patients non opérés.
DISCUSSION
Le foie constitue, dans notre série, le second organe lésé dans les traumatismes de l’abdomen avec une prédomi- nance des contusions sur les plaies, caractéristiques des séries européennes contrairement aux séries américaines marquées par un taux plus élevé des plaies (1,2,3).
Notre série montre une prédominance masculine (80,2%) et une population jeune dont l'âge moyen est de 32 ans, résul- tats conformes à ceux d'autres séries (4,5). La tranche d'âge la plus touchée comprise entre 20 et 40 ans (50%) est super- posable aux données de la littérature (6,7,8,9).
Les accidents de la voie publique constituent la princi- pale étiologie (84,8%) en raison essentiellement du non- respect des règles de sécurité routière, ce pourcentage varie dans la littérature entre 67 et 86% (4).
La majorité de nos patients a présenté un tableau cli- nique d'hémopéritoine franc avec retentissement hémody- namique. Cette présentation est liée d'une part à la prise en charge tardive des traumatisés (40% des patients arrivent à l'hôpital après la 6° heure) et d'autre part à la sous médi- calisation du ramassage et du transport des accidentés de la voie publique. 60% de nos malades ont une lésion associée extra-abdominale, le taux des polytraumatisés est élevé (40%) et sont pour la plupart en état de choc décompensé.
Chez ces malades la laparotomie en urgence est la seule chance de survie (10) ceci explique le faible recours à l’imagerie dans notre série.
Les explorations paracliniques s’adressent surtout aux contusions abdominales avec état hémodynamique stable.
La PLP pratiquée 57 fois demeure l’examen le plus utilisé chez nous, elle a une bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostique de l’hémopéritoine. Elle a été positive à 100% mais a conduit à 3 laparotomies inutiles.
L'échographie réalisée chez nos patients en situation hémodynamique stable a permis le diagnostic et le bilan des lésions intra-abdominales et de quantifier l’épanche- ment péritonéal. Le bilan lésionnel a mis en évidence la prédominance de lésions mineures grade I et II (40,6 %).
Ce sont des lésions d'évolution le plus souvent bénigne, de pronostic corrélé aux lésions associées, leur pourcentage variant de 58 à 90 % selon les séries (7,8,11). Quinze patients avaient des lésions sévères grade IV et V (17,4 %),
lésions de pronostic péjoratif, ce pourcentage varie dans la littérature entre 12 et 43% (7,11). La sévérité de ces lésions est aggravée dans notre contexte par l'absence d'un plateau technique performant. La présentation clinique de ces lésions graves est dominée par l’état de choc hémorragique, leur traitement a nécessité 4 résections, 5 packing et 2 sutures simples. La mortalité dans ce groupe est la plus élevée : 46%. Le lobe droit est plus fréquemment atteint que le lobe gauche (54,6 % et 30,2 % respectivement), différence s'expli- quant anatomiquement par la masse plus importante du foie droit qui emmagasine le plus d'énergie lors du traumatisme.
L'attitude thérapeutique a consisté en 71 laparotomies (81,3%) contre 15 abstentions chirurgicales (18,6%) don- nant un taux de laparotomie élevé, témoin d'une attitude classique de laparotomie en présence d'un hémopéritoine mais qui est en net recul avec l'introduction depuis quelque temps d'une attitude plus sélective basée sur la surveillan- ce clinique et échographique. La suture simple est réalisée 27 fois (38,5%) pour 17 lésions grade I et II et pour 10 lésions grade III. Il s'agit d'une technique d'hémostase simple utilisée dans la plupart des séries (12,8,13,14) indi- quées pour les lésions mineures et modérées. Deux liga- tures de l'artère hépatique sont réalisées pour saignement artériel du lobe droit. Cette technique n'a plus la faveur des auteurs en raison du risque d'insuffisance hépato-cellulaire qu'elle entraîne surtout chez un patient ayant fait des col- lapsus prolongés ou répétés. On préconise pour éviter ce risque, l'utilisation du clampage pédiculaire temporaire en cas de récidive hémorragique (15).
Dans cette étude 8 patients ont bénéficié d’un packing, et une deuxième laparotomie à cause d’une coagulopathie ou un traumatisme hépatique majeur. Cette technique rend un service énorme si un tamponnement et une hémostase effective sont assurés. C’est une méthode simple dont la réalisation précoce et soigneuse permet d’interrompre une spirale hémorragique catastrophique (15). Son indication est indiscutable pour beaucoup, dés que l’hémostase paraît difficile, dés que le volume transfusé dépasse un seuil cri- tique ou lorsque l’hémorragie prend un caractère diffus pathologique (16,17).
Huit tamponnements par champs abdominaux ont été réalisés pour atteinte de pédicules portes intra-parenchy- mateux. Il s'agit pour nous d'un procédé chirurgical desti- né à stopper l'hémorragie avant l'hémostase définitive par opposition au procédé de tamponnement- réintervention secondaire.
Quand l’indication de l’abstention chirurgicale est bien posée, elle permet une guérison et parfois d’éviter des inter- ventions complexes. En effet le développement de l’image- rie en urgence permet de plus en plus souvent d’envisager un traitement non chirurgical des lésions hépatiques.
Cette attitude est licite si elle est pratiquée dans des
lésions qualifiées de stade I, II, III et pour lesquelles dans plus de la moitié des cas la laparotomie révèle un arrêt spontané du saignement (10).
Pour nous, chez 5 patients cette laparotomie a été inuti- le (6,6%), l'hémostase s'étant faite spontanément.Le traite- ment non opératoire a été indiqué chez 21 patients sur la base de critères essentiellement cliniques, bien que 2 patients avec un taux d'hémoglobine < 7 g/dI aient néces- sité une transfusion sanguine (2 culots) et des solutés de remplissage.
La distinction entre les traumatismes hépatiques à opérer et ceux à surveiller est primordiale et constitue le volet le plus important dans la prise en charge de ces malades.
Pour nous cette distinction se base sur la clinique en pre- mier lieu puis sur l’échographie abdominale.
La mortalité globale des traumatismes hépatiques en pratique civile varie de 10 à 31% (2,18) elle est dans notre série de 15,1% liée à la gravité de la lésion hépatique et aux lésions associées ainsi qu’au contexte de polytrauma- tisme. Cette mortalité passe de 2% quand la lésion hépa- tique est isolée à 23% en cas de lésions associées intra et extra-abdominales. En plus les contusions du foie repré- sentent 59% des traumatismes du foie mais 71% de la mor- talité. Le polytraumatisme apparaît comme le facteur déterminant du pronostic dans les traumatismes fermés du foie (19). Pour améliorer nos résultats il est important de corriger l’état de choc le plus rapidement possible, car les conséquences minimes des pertes sanguines isolées, sont fatales chez un polytraumatisé. L’hémorragie est la princi- pale cause de décès chez nos malades, et le souci de réta- blir la masse sanguine est le problème critique dans la prise en charge de ces malades (16).
Six patients sont morts d’hémorragie per-opératoire soit 46% de la mortalité globale.
Alors que la majorité des traumatismes légers sont contrôlés par des méthodes simples, les traumatismes graves traités par des moyens majeurs sont grevés d’une lourde mortalité : 17 à 40% (16,20,21). La résection hépa- tique dans nos milieux engendre 25% de mortalité.
A part quelques auteurs enthousiastes pour les résections anatomiques en urgence dans les traumatismes hépatiques majeurs (22,23), la forte mortalité de 40 à 60% même dans les grands centres (2,20) fait reculer cette indication ; en effet, la fréquence des résections hépatiques a progressive- ment diminué, elle est actuellement inférieure à 4% (20).
Nous admettons que les techniques simples : Suture, électrocoagulation, packing, régularisation, sont plus effi- caces que les résections anatomiques dans la majorité des cas. La lobectomie hépatique conserve son indication en cas de traumatisme grave et ischémie hépatique étendue ; bien que souvent un simple débridement reste suffisant surtout pour les lésions superficielles (24).
BIBLIOGRAPHIE CONCLUSION
Les traumatismes fermés du foie dans notre pratique sont de diagnostic aisé et sont souvent bénins. L'orientation thé- rapeutique doit être résolument conservatrice soit par trai- tement non opératoire, soit par la réalisation de gestes simples en cas d'indication chirurgicale.
L'amélioration qualitative du plateau technique, la for- mation d'équipes pluridisciplinaires spécialisées devraient favoriser une meilleure prise en charge des lésions com- plexes.
1- RY. Calne.; P Mc. Master; BD Pentlaw. :The treat- ment of major liver trauma by primary packing with trans- fer of the patient for définitive treatement. Br. J. Surg 1979; 66: 338-339.
2- TG. John; JD. Greig; AJ. Johnstone :Liver trauma : A 10 year expérience. Br. J. Surg. 1992, 79: 1352-1356
3- R. Pretre; G. Mentha; 0. Huber :Hépatic trauma : risk factor influencing outcome. Br. J. Surg; 1988; 75: 520-524.
4- J. Delaby, E. Bouin, C. Casa, B. Coppo, M. Deen.
Contusions du foie de l’adulte : L’abstention opératoire Initiale sous contrôle tomodimensitométrique est une option thérapeutique raisonnable. à propos de 16 observations. Ann Chir 1991 ; 44 (7) : 531-9.
5- J. Carles, V. Dubuisson, C. Douws, Z. Chahine, N. Grenier.
Traitement conservateur des traumatismes hépatiques.
prise en charge et évolution. Chirurgie 1994 ; 120: 444-50, 6- JC. Paquet, H. Estephan, D. Gendreau, 0. Haidar, Y.
Laval. Traumatismes hépatiques. analyse d’une série de 141 cas. J Chir (Paris) 1991 ; 128 : 519-2 1.
7- F. Vogt, S. Rohr, De. Manzinin, B. Dai, C. Meyer.
Les traumatismes du foie. J Chir (Paris) 1991 ; 128 : 527.
8- JM. Chollet, J. Daccache, P. Testas.Traitement des traumatismes hépatiques. série de 33 observations. J Chir (Paris) 1991 ; 128 :527.
9- JC. Le. Neel, B. Guiberteau, C. Khosrovanic, C.
Bochereau.Les hémopéritoines traumatiques d’origine splé- no-hépatique. à propos de 155 cas. Peut-on proposer un trai- tement non opératoire ? Chirurgie 1991 ; 117: 437-44.
10- G. Maione et COL :Les contusions du foie ; impor- tance des lésions associées chez les polytraumatisés. J.
Chgie, 1994, 131, n°4, 194-200.
11- JM. Chevalier, JL. Jost, P. Vayre. Traumatismes du foie, Essai de classification. J Chir (Paris) 1991 ; 128 : 50910.
12- P. Vayre, M. Moumen.Les traumatismes du foie. Une série de 70 cas opérés (1983-1988). Chirurgie 1989 ; 115 : 5960.
13- G. Benhamou, TH. Johanc, JY. Le Goff, JP. Marmuse.
Traumatismes hépatiques. expérience personnelle. J. Chir (Paris) 1991 128 :525-6.
14- G. Lorimier, M. Guntz.Les contusions du foie. J Chir (Paris) 1988 125 : 114-120.
15- CH. Letoublon; I. Al Naasan; B. Arvieux :Treatment of blunt hepatic trauma. Ann chir, 1994, 48, n° 6, 491 - 500.
16- SC. Beal :Fatal hepatic haemorrhage: An unresol- ved probleme in the management of complex liver injuries.
J. Trauma 1990 ; 30: 163-169.
17- JE. Krige; PC. Bornman; J. Terblanche :Therapeutic perihepatic packing in complex liver trauma. Br. J. Surg 1992, 79, 43 -46.
18- MM. Knudson; RC. Lim; EW. Olott :Morbidity and mortality following major penetrating liver injuries Arch.
Surg. 1994 ;129 :256-261
19- G. Mentha; R. Preire; O. Huber :Traumatismes hépatiques, attitude thérapeutique. Analyse de 140 cas et revue de la littérature. Ann. Chir. 1988, 42, (6), 381-388
20- FA. Moore; EE. Moore; Seagraves :Non résectio- nal management of major hepatic trauma. An evoling concept. Am. J. Surg 1985; 150: 725-729.
21- DV. Feliciano; KL. Mattox; GL. Jordan :Management of 1000 cases of hepatic trauma (1979-1984). Am. Surg 1986;
204; 438-445
22- F. Menegaux; P. Langloir; JP. Chigot :Severe blunt trauma of the liver : Study of mortality factors . J. Trauma ; 1993 ; 35 : 865- 869.
23- M. Balasegaram ; SK. Joisly:Hepatic resection: The logical approach to surgical management of major trauma to the liver. Am. J. Surg 1981; 142: 580-583.
24- C. Smadja; O. Trayanor; TLH. Blumgar :Delayed hepatic resection for major liver injury. Br. J. Surg. 1982 ; 69 : 361-364.
