Psychotraumatisme et thérapie familiale d’inspiration systémique

L’Information psychiatrique 2018 ; 94 (4) : 253-7

Psychotraumatisme et thérapie familiale d’inspiration systémique

Marie-Sabine Guillon

Daniel Wurmberg

Philippe Huon

1CH de Rouffach, 27 rue du 4^eSpahis marocains, 68250 Rouffach, France

2Psychiatre, PH, responsable de l’unité pour adolescents

3Psychologue clinicien, unité pour adolescents

4Psychologue clinicien, service de psychiatrie générale

Résumé.Le psychotraumatisme est un choc émotionnel qui peut provoquer des dom- mages psychologiques durables dans lesquels l’invulnérabilité personnelle est détruite et les croyances spirituelles sont malmenées. Les conséquences du traumatisme se situent à la fois au niveau familial et au niveau individuel et elles se manifestent par une déchirure de l’appareil psychique individuel de chacun et une déchirure des liens familiaux. Exposée à une situation violente, la famille nécessite une prise en charge précoce avec une double approche collective et individuelle. À partir d’une histoire clinique, dans le cadre du psy- chotraumatisme, nous présentons un processus thérapeutique collaboratif, en abordant différents axes, dont notamment les répercussions d’un événement traumatique grave sur l’organisation et la dynamique familiale.

Mots clés :traumatisme psychique, psychothérapie familiale systémique, cas clinique, famille, prise en charge

Abstract.Psychotrauma and systemic-inspired family therapy.Psychotrauma is an emotional shock that can provoke lasting psychological damage where personal invulne- rability is destroyed and spiritual beliefs are harmed. The consequences of trauma occur both at the family and at the individual level. They are manifested by a split in each indi- vidual’s psychic apparatus as well as a tear in family ties. Exposed to a violent situation, the family requires early care with a dual collective and individual approach. Based on a clinical history, within the framework of psychotrauma, we present a collaborative the- rapeutic process, by addressing different perspectives, including the impact of a major traumatic event on organization and family dynamics.

Key words:psychic trauma, systemic family psychotherapy, clinical case, family, care management

Resumen.Psicotraumatismo y terapia familiar de inspiración sistemática.El psico- traumatismo es un choque emocional que puede provocar da ˜nos psicológicos duraderos en los que la invulnerabilidad personal queda destruida y las creencias espirituales mal- paradas. Las consecuencias del trauma son que se sitúan a la vez a nivel familiar y a nivel individual y que se manifiestan en un desgarro del aparato psíquico individual de cada uno y un desgarro de los vínculos familiares. Expuesta a tal situación violenta, la familia necesita una atención precoz con un doble enfoque colectivo e individual. A partir de una historia clínica, en el cuadro del psicotraumatismo, presentamos un proceso terapéutico colaborativo, abordando diferentes ejes, entre ellos especialmente las repercusiones de un acontecimiento traumático grave sobre la organización y la dinámica familiar.

Palabras claves:traumatismo psíquico, psicoterapia familiar sistémica, caso clínico, fami- lia, atención

Introduction

Classiquement, on considère le traumatisme psy- chique « sous l’angle des conséquences individuelles d’événements catastrophiques sans se préoccuper suffi- samment de l’impact familial de tels événements et des possibles effets de circularité entre la souffrance d’un indi- vidu traumatisé et les répercussions familiales de cette souffrance »[1].Mais«la pratique clinique nous a appris que les conséquences du traumatisme se situent à la fois au niveau familial et au niveau individuel et qu’elles se

manifestent par une déchirure de l’appareil psychique indivi- duel de chacun et une déchirure des liens familiaux»[2].

À partir d’une histoire clinique, dans le cadre du psycho- traumatisme, nous présentons un processus thérapeutique collaboratif, en abordant différents axes, dont notamment les répercussions d’un événement traumatique grave sur l’organisation et la dynamique familiale. Quel sera l’impact de l’événement ? Comment la famille va-t-elle faire face à l’épreuve de cet événement ?

Comment va-t-elle préserver son organisation et ses rythmes de vie ? Quelle est la qualité des liens intrafamiliaux, quel est le style de communication privilégié, comment la famille a-t-elle déjà fait face aux événements de vie par le passé, quelle est la capacité de résilience du groupe fami- lial ? Comment une famille permet-elle à ses membres de métaboliser les traumatismes [3] ?

doi:10.1684/ipe.2018.1786

Correspondance :M.-S. Guillon

<ms.guillon@ch-rouffach.fr>

Rappel des connaissances actuelles

Le psychotraumatisme

Le psychotraumatisme est un choc émotionnel qui peut provoquer des dommages psychologiques durables dans lesquels « le sentiment d’invulnérabilité personnel est détruit et les croyances spirituelles sont malmenées»[4].

Les symptômes centraux sont la reviviscence de la ou des scène(s) traumatique(s), illustrée(s) par des images intrusives, des cauchemars, des flash-backs et les réac- tions physiologiques et psychiques lors de l’exposition à des déclencheurs. On observe régulièrement des attitudes d’évitement (évitement de pensée et des déclencheurs), de l’amnésie, de l’alexithymie et un sentiment d’étrangeté vis-à-vis des autres, des troubles du sommeil (difficultés d’endormissement, réveils nocturnes) et de la concentra- tion, de l’irritabilité, de l’hypervigilance et des réactions de sursaut exagérées. Tout événement incontrôlable, extrême- ment négatif, imprévisible ou soudain durant lequel le sujet se sent menacé ou en danger peut être traumatique.

Prévalence du traumatisme dans la population générale

L’exposition à un événement potentiellement traumato- gène au cours d’une vie est fréquente. Soixante pour cent des gens vivent un incident traumatique dans leur vie et plus de 25 % en vivent plusieurs [5]. Un grand nombre de ces victimes vont évoluer favorablement sans traitement dans les années qui suivent. Yehuda a démontré que 58 % des patients s’étaient rétablis apre `es neuf mois [6]. Toutefois, on reconnaît que le risque de survenue d’un psychotrau- matisme est plus élévé après certains types d’événement, notamment les agressions interindividuelles [7]. Les événe- ments traumatiques dans l’enfance ont un impact majeur sur la santé future de l’adulte [8].

Conséquences d’un psychotraumatisme au sein d’une famille

Figeley a proposé une classification des traumatismes au sein d’une famille : l’effet simultané (tous les membres de la famille vivent le traumatisme en même temps) ; l’effet détourné (certains membres apprennent qu’un membre de la famille a été traumatisé alors que ce traumatisme avait déjà été tenu secret) ; stress traumatique secondaire (les membres de la famille sont traumatisés lorsqu’ils sont exposés à l’expérience de la personne traumatisée) ; le traumatisme intrafamilial (en cas de violence) [4]. Les consé- quences d’un psychotraumatisme sur la dynamique familiale se situent au niveau structurel (fonctionnement familial), cognitif (capacité de résolution des problèmes), émotionnel (expression et régulation des affects), et relationnel (qualité et modalités de communication).

Par exemple, des tensions, liées aux comportements d’évitement, d’hyperactivité, d’isolement de la personne traumatisée (ou aux difficultés de l’entourage à les compren-

dre) sont fréquemment décrites [8].«La qualité de la relation avant le trauma est un facteur important pour déterminer l’évolution future de cette relation»[8].

La famille

On définit habituellement le système comme « un ensemble d’éléments en interaction, organisé, en fonction de l’environnement, de ses finalités et évoluant dans le temps » [9].Les familles évoluent dans le temps, privilé- gient un mode de fonctionnement («deux extrêmes : les familles à transaction rigide et celles à transaction chao- tique»), mémorisent les événements de vie différemment, et«ne s’inscrivent pas dans le temps de la même fac¸on» (pour les unes«le temps s’arrête»et«les informations ne circulent plus», pour les autres«le temps est événementiel, les informations circulent, et ne peuvent pas être retenues, stockées, mémorisées) [9].

Compétences des familles, travail

thérapeutique systémique et rôle du thérapeute

Les ressources sont les moyens dont une personne dispose pour résoudre les difficultés auxquelles elle est confrontée et les compétences sont les aptitudes à utiliser ses ressources personnelles. Utiliser le modèle systémique, c’est chercher les compétences, les capacités de chacun à faire face, à s’adapter, « à circulariser l’information qui permettra les innovations»et à accompagner la famille à identifier ses compétences.«Les familles ont des compé- tences, mais dans certaines situations, soit elles ne savent pas les utiliser actuellement, soit elles ne savent pas qu’elles en ont, soit elles sont empêchées ou s’empêchent de les utiliser» [9].«En résumé, les familles savent, mais elles ne savent pas qu’elles savent»[9]. Sans le savoir,«elles disposent des éléments de solution originaux à leurs pro- blèmes»[10]. En d’autres termes,«chaque famille a des compétences suffisantes pour affronter ses propres pro- blèmes à condition de disposer de l’information suffisante» [9]. Toute famille qui consulte en thérapie systémique «a envie de changer » [10] et mandate le thérapeute pour l’accompagner dans ce processus de changement. Le travail thérapeutique circulaire (où chacun interagit avec l’autre), est alors«tourné vers l’émergence du positif»[11].

Ainsi,«faire de la thérapie systémique, c’est faire circuler de l’information pertinente »[10]. Le rôle de l’intervenant est donc « d’activer la circulation de l’information dans la famille » [9] et de l’amener à hypothétiser [10], pour que les solutions émergent, c’est-à-dire pour «qu’elle soit en mesure d’élaborer ses propres solutions, les auto-solutions» [10]. Et c’est«l’art du thérapeute»d’accompagner dans ce processus, simplement, selon certains principes de base,

«en étant à l’aise, en lâchant-prise, sans essayer de tout comprendre, sans juger et en connotant positivement ce qui le gène, et en ouvrant au hasard»[10].

Histoire clinique : Madame O

Présentation générale

Mme O. âgée de 35 ans a été admise en urgence en ser- vice de psychiatrie générale pour un épisode psychotique aigu. La veille de son admission, elle a quitté brutalement le domicile familial, avec son fils cadet Pierre, évoquant un dan- ger imminent et projetant un voyage immédiat à l’étranger. À son retour du travail, le conjoint, alerté par l’état de la maison et l’absence de son épouse et de ses enfants malgré l’heure tardive, a porté plainte pour enlèvement. Depuis plusieurs semaines, elle présentait des troubles du comportement sous-tendus par une production délirante à mécanisme intui- tif et interprétatif, un vécu persécutif.

M. et Mme O. ont deux enfants Paul 15 ans et Pierre 10 ans. Mme O. est en arrêt de travail. Le couple rencontre actuellement des difficultés financières. La famille a traversé et a fait face à de nombreux événements douloureux dans le passé.

Hypothèse de travail

La famille a été exposée à un événement traumatogène dont l’intensité, la soudaineté, la violence, l’imprévisibilité et la durée ont provoqué une situation d’angoisse et une rupture dans la continuité des liens familiaux.

Une proposition thérapeutique

Dans le cadre d’un psychotraumatisme, une prise en charge précoce s’avère nécessaire avec une double approche que nous avons proposée : collective et indivi- duelle.

– La prise en charge collective, mise en place rapidement, a permis de favoriser un premier contact avec la famille, de favoriser l’expression partagée des vécus individuels, d’accompagner certains de ses membres vers un suivi indivi- duel, afin d’atténuer les tensions psychiques et de contribuer à la cohérence du groupe familial.

– La prise en charge individuelle pour l’un ou l’autre membre de la famille qui le souhaitait ou le nécessitait permit de favoriser un cheminement à partir du vécu personnel.

Un rendez-vous de consultation dans les jours qui ont suivis la demande a été programmé.

Discussion clinique

Pour la discussion clinique, quatre thèmes de réflexion émergent :

–la pertinence d’une prise en charge précoce, –l’impact du psychotraumatisme,

–la reconstruction familiale et les perspectives d’avenir, –l’influence de l’hospitalisation sur la dynamique fami- liale.

La pertinence d’une prise en charge précoce

Le jour prévu pour le rendez-vous, ils sont venus à trois, le père et ses deux enfants. Ils se sont montrés très bien- veillants les uns vis-à-vis des autres. Le papa a pris place entre ses deux enfants dans la salle d’attente, puis dans mon bureau.

Nous introduisons la consultation :«Qu’est ce qui s’est passé ? Qu’est ce qui vous est arrivé ? Comment vous sentez-vous ?». Le papa prend la parole pour exposer les faits. Très rapidement, Pierre complète les propos de son père. Il parle avec aisance, librement, sans retenue, de manière authentique et respectueuse ; il emploie un voca- bulaire pertinent, riche, élaboré et recherche le mot le plus juste. Paul plus discret, apparaît hésitant, observateur et très à l’écoute, hochant de la tête comme pour valider ce qui était dit. La communication est libre, circulaire, simple, spontanée.

Les interactions sont respectueuses. Un discours à trois voix pour évoquer la chronologie des faits et la succession des actions menées, empreint de la subjectivité de chacun.

Ils décrivent progressivement et à leur rythme la représenta- tion de la journée, ce qui a précédé l’admission, et leur vécu émotionnel. Pierre relate sa prise de conscience progressive de la situation face à laquelle il se sentait impuissant.«Je ne comprenais pas, je doutais, j’hésitais, je me disais que je pouvais lui faire confiance à ma mère, qu’elle ne voulait que mon bien. . .puis je me suis dit que c’était du délire et que je devais prévenir quelqu’un. . .»

Le papa évoque son retour à la maison :«quand je suis rentré j’ai trouvé la porte d’entrée grande ouverte et la mai- son vide. . .Tout ce qui s’est passé dans ma tête. J’ai porté plainte pour enlèvement. Sans savoir ce qui c’était passé.

Sans comprendre». Paul relate les propos et le comporte- ment désorganisés de sa maman les jours précédents. Et chacun de conclure,«elle est hospitalisée. C’est dur d’être loin, de la voir ainsi. Elle nous manque»

En fin de séance, ils décident de poursuivre ce processus thérapeutique, ensembles, à trois.

Les rendez-vous sont fixés sur trois mois, tous les quinze jours, dans l’objectif de garder un cadre thérapeutique clair, structurant, défini.

Pierre a été en confrontation directe. Paul et son papa ont été en confrontation indirecte, en deuxième ligne de l’événement.

L’impact du psychotraumatisme

À chacune de nos rencontres, le père et ses deux enfants investissent l’espace, exposent chacun à son rythme leur vécu individuel. Un tissage émotionnel familial est apparu, dans lequel étaient évoqués la souffrance morale, la revi- viscence de la scène traumatique, les réveils en sursaut, et l’absence de la maman. Progressivement, Pierre parle de sa peur, de son désarroi et de sa prise de conscience du danger auquel il a été confronté. Il décrit plus intensément l’expérience de la solitude et de la mise à l’épreuve du lien mère-fils durant cette journée. Le papa aborde la culpabilité

ressentie,«je n’ai pas pu l’aider.»,souligne la mobilisation de la famille élargie et évoque progressivement son épuise- ment, sa lassitude, son inquiétude et son incompréhension vis-à-vis des réactions de ses fils. Il décrit un changement du comportement de Pierre (absence de respect des règles, irri- tabilité, mouvements de colère) :«il a changé, il ne respecte plus rien, il remet tout en question, il est désorganisé. Et il refuse tout contact avec sa mère. Il était si proche d’elle. . .».

Il décrit également le retour de la maman au domicile et ses difficultés à exercer sa fonction maternelle. Pierre répond en écho à ce qu’exprime son père, reconnaît les conduites d’évitement et la perte de confiance en l’adulte protecteur :«je suis blessé. J’ai du mal à lui pardonner. Elle m’a trahi. Je ne peux plus lui faire confiance.».Il reconnaît à demi-mots des troubles du sommeil (sommeil agité) et des idées suicidaires. Paul écoute, attentif à la parole de chacun, silencieux, en maintenant le contact par le regard. Tous les trois demandent à poursuivre de cette fac¸on les rencontres à trois.Pierre refuse catégoriquement la participation de sa maman, malgré l’argumentation de Paul et de son papa. Il accepte de débuter un suivi individuel. Le papa est égale- ment suivi. La maman poursuit la prise en charge en HJ, après deux mois d’hospitalisation.

Les symptômes décrits par l’entourage sont pathogno- moniques de l’état de stress aigu. Pierre est submergé par ses émotions. La remémoration des faits, la reviviscence de la scène traumatique, les stimulis répétitifs lui sont insup- portables. Il décrit le sentiment profond de vulnérabilité et la perte de confiance habituellement accordée aux adultes pro- tecteurs. Il rompt les amarres avec sa famille, instaure une distance relationnelle, évite toute situation de repos, tente de neutraliser les vécus douloureux par l’action. Il maintient le lien avec ses amis.

Nous reformulons ce qui nous apparaît essentiel dans son discours. Nous mettons des mots sur ce qui est indi- cible. Nous facilitons la communication circulaire. Nous maintenons un cadre sécurisant. Les rencontres à trois se poursuivent.

La reconstruction familiale et les perspectives d’avenir

Spontanément, la famille est venue au complet cette fois. Dans la salle d’attente, la maman, assise à distance de son mari et de ses enfants, apparaît mal à l’aise, hési- tante, réservée, silencieuse. Cette consultation lui a permis d’exprimer son vécu également vis-à-vis de la démarche de soin. Il a été convenu de la poursuite des séances à quatre.

La psychopathologie a mis à l’épreuve la famille. La mise en lumière des compétences familiales a permis à chacun d’avancer dans un processus d’apaisement, de reconstruc- tion. La communication est à présent, fluide, respectueuse, et la définition des relations et des fonctions se clarifie. À ce stade du processus, si chacun a pris conscience de la manière dont les autres et lui-même doivent composer avec la souffrance vécue, il est question à présent de réinitialiser

le rôle de garant et de référent des parents, de retrouver une homéostasie familiale et d’élaborer de nouvelles pers- pectives et projets de vie.

L’impact de l’hospitalisation sur la dynamique familiale

Nous soulignons l’importance de prêter attention aux éprouvés des familles, lors des prises en charge hospi- talières en urgence en service de psychiatrie, qu’il soit enfant ou adulte surtout lors d’une première hospitalisa- tion, lorsqu’un membre de la famille est hospitalisé. Les divers témoignages aussi modestes soient-ils, si souvent empreints d’une densité émotionnelle, confirment que toute la famille est impactée. C’est une confrontation douloureuse à l’irruption brutale de la maladie psychiatrique, à la situation de crise qui a précédé l’admission en urgence, la sépa- ration, aux modalités d’hospitalisation vécues comme un enfermement, l’incompréhension, la stupeur. . .Ces témoi- gnages nous permettent d’avancer dans notre réflexion et l’évaluation de nos pratiques, d’initier des changements et des ajustements dans les stratégies thérapeutiques que nous proposons. Les collaborations transversales ou trans- pôlaires permettent d’apporter des réflexions et des actions communes.

Conclusion

Pour conclure, plusieurs points semblent importants à prendre en compte.

Un psychotraumatisme peut se constituer lorsqu’un membre de la famille est hospitalisé en urgence pour un pas- sage à l’acte grave. L’homéostasie relationnelle et psychique familiale demande donc à être considérée avec soin et atten- tion afin de favoriser les capacités de la famille à adhérer à un processus thérapeutique. Le professionnel doit évaluer ses capacités à s’adapter à ce type de situation, chercher des ressources par une collaboration transpolaire psychia- trie générale/pédopsychiatrie afin d’optimiser la prise en charge globale dans une dynamique thérapeutique conjointe et multimodale. Tenir compte des effets d’un événement traumatisant sur un système familial dans son ensemble per- met de favoriser une prise en charge pertinente et adaptée.

RemerciementsNous remercions C. Claudel, documenta- liste au CH de Rouffach, pour sa contribution.

Liens d’intérêtsles auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.

Références

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