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TEXTES
OFFICIELS
Pratique
des
explorations
fonctionnelles
respiratoires
pendant
l’épidémie
COVID-19.
Prise
de
position
du
groupe
«
Fonction
respiratoire
»
et
du
groupe
«
Alvéole
»
de
la
SPLF
concernant
la
pratique
de
l’exploration
fonctionnelle
respiratoire
au
repos
et
à
l’exercice,
applicable
à
la
phase
de
reprise
d’activité
Lung
function
testing
under
COVID-19:
A
position
paper
L.
Plantier
a,∗,b,
F.
Costes
c,d,
pour
les
groupes
de
travail
’Fonction’
et
’Alvéole’
de
la
Société
de
pneumologie
de
langue
franc
¸aise
aServicedepneumologieetexplorationsfonctionnellesrespiratoires,CHRUdeTours,hôpital
Bretonneau,2,boulevardTonnellé,37044Tourscedex9,France
bCEPR/InsermUMR1100,universitédeTours,Tours,France
cServicedemédecinedusportetexplorationsfonctionnelles,CHUdeClermont-Ferrand,
Clermont-Ferrand,France
dINRAE,UNH,UniversitéClermont-Auvergne,Clermont-Ferrand,France
Rec¸ule25mai2020 ;acceptéle28mai2020 DisponiblesurInternetle5juin2020
Préambule
et
mise
en
garde
L’objectifdeces propositions estdeprévenir la transmis-sionduvirusSARS-CoV-2lorsdelapratiquedesexplorations
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:laurent.plantier@univ-tours.fr(L.Plantier).
fonctionnellesrespiratoires(EFR)aureposetàl’exercice, danslecontextegénéraldel’assouplissementprogressifdes mesuresdedistanciationsocialedébutéenFrancele11mai 2020.
L’ensembledespropositionsrassembléesdansleprésent document représentel’état des réflexionsdes groupesde travail «Fonctionrespiratoire»et«Alvéole »de laSPLF endatedesapublication.Cespropositionsreposent,d’une
https://doi.org/10.1016/j.rmr.2020.06.002
EFR/EFXetCOVID-19:reprised’activité 609 part, surles donnéesactuelles des connaissances
concer-nant l’épidémiologieetla transmissiondu SARS-CoV-2et, d’autrepart,surunconsensusdespraticiensfrancophones impliquésdanslaréalisationetl’encadrementdesEFR.Ces propositions n’ont pas de caractère opposable. Les arbi-trageséventuelsquantàl’attributiondeséquipements de protectionindividuellenesontpasdelaresponsabilitédes personnelsetdesencadrantspratiquantcesexplorations.
Contexte
Les données essentielles concernant l’épidémiologie et la transmission de SARS-CoV-2 peuvent être résumées de la fac¸on suivante. Une fraction minoritaire de la populationfranc¸aiseadéveloppédesanticorpsciblant SARS-CoV-2 témoignant d’un contact avec le virus. Il existe d’importantes variations sur ce point entre les régions franc¸aises[1].Lacontagiositédel’infectionpar SARS-CoV-2est trèsimportante 48havant l’apparitiondes premiers symptômes[2].Lamoitiédessujetsinfectésrestent asymp-tomatiques et sont très probablement contaminants [3]. Lapersistance de l’ARN viralsemblenulle dans lasphère ORL au-delà de 30jours après le début des symptômes [2,4,5], mais pourrait perdurer au-delà dans le poumon profond. Des quelques donnéesdisponibles sur le produit d’aspirationsous-glottique,onpeutretenirlapositivitéde la RT-PCR au-delà de 3 semaines chez 2 patients sur 3 [5] et 6 patients sur 9 [6]. On peut rappeler que la per-sistance dans le poumon profond de l’ARN viral au-delà du 50e jour avait été observée chez des patients
infec-tésparleSARS-CoV-1[7].Latransmissioninterhumainede SARS-CoV-2sembleattribuablepourpartieàdesmodalités «gouttelettes»et«contact»[8].Desaérosolscontenant l’ARNdeSARS-CoV-2ontétédétectésdansl’airdeshôpitaux chinois. Les particules étaient de diamètre submicromé-trique (0,25—1m) et>2,5m, c’est-à-dire aéroportées. Leurconcentrationétaitmaximaledansleslocauxnon ven-tilés [9]. Le virus SARS-CoV-2 reste viable plus de 3h en aérosol[10].Lesbioaérosolsreprésententunevoiede conta-minationpossible.Cettenotionestsoutenuenotammentpar l’observationd’un foyer decas distribuésle long desflux aériensdansdeslocauxclimatisés[11].Cettepossibilitéest reconnueparle rapportdelaHauteAutoritédeSantéen date du 8avril 2020 [8].On rappelleque les manœuvres expiratoiresforcéeseffectuéesaucoursdesEFRsont géné-ratricesdebioaérosols enprovenancedupoumonprofond [12].
Proposition
1
Le déplacement d’un patient dans une structure d’EFR représenteunelevéedesmesuresdedistanciationsociale etdoncunrisqueinfectieux,pourle patientcommepour lespersonnels. Par ailleurs,il estattendu que la miseen œuvredesmesurescomplémentairesd’hygiènecitéesplus basréduisedefac¸onimportanteladisponibilitédel’EFR.
Ilestdoncproposéquelaréalisationd’EFRsoitlimitée aux situations où le résultat de l’examen modifie direc-tementl’attitudethérapeutique.Unexempleindiscutable d’unetellesituationestlebilanpréthérapeutiqueen onco-logie.
En dehors du contexte de l’oncologie, l’indication de l’EFRdoitfairel’objetd’uneévaluationintégrantle béné-fice pour le patient, le risque pour les soignants et la disponibilité de l’examen. Des exemples de situations où l’EFRpeut être indiquée sont présentés ci-dessous. Cette listen’estpasexhaustive:
• indicationousurveillanced’untraitementspécifiquechez unpatientprésentantunepneumopathieinterstitielleou obstructive;
• diagnosticd’unasthmedifficileàcontrôler,d’unasthme sévère,d’unasthmeprofessionnel;
• surveillanced’unpatientexposéàunrisquerespiratoire, en l’absence de technique alternative (par exemple : risque de bronchioliteconstrictive dans le contexte de l’allogreffedemoelle);
• diagnosticd’unedysfonctionneuromusculaire; • bilanprétransplantationd’organe;
• protocolesthérapeutiques.
Proposition
2
Il n’existe aucune indication à la réalisation d’EFR chez un patient considéré comme un cas suspect/probable de COVID-19 active, sauf situation où la réalisation de l’EFRserait jugéeindispensable. La structure d’EFR (ser-vice/secteurhospitalieroucabinet libéral)doitdoncêtre considéréecommeunsecteuràfaibledensitévirale.Ilest préférablequelastructured’EFRsoitlocaliséedansun sec-teurnondédiéàlapriseenchargedespatientsatteintsde COVID-19.
Cheztoutpatientconsultantunestructured’EFR,on pra-tiqueraaupréalable:
• uninterrogatoire àla recherche de signes ORL (odyno-phagie,rhinorrhée)ourespiratoires(toux,expectoration, dyspnée ouleurmodification parrapport à l’état habi-tuel)etdelanotiond’uncontage.Desprocéduresdece typeontétémisesenplaceàl’échelledel’établissement entierdansdenombreusesstructuresdesoins;
• éventuellementcomplété d’une mesure dela tempéra-ture;
Encasdesignecliniqueoudefièvre(T◦>38◦C): • l’examennedoitpasêtreréalisé;
• onveilleraàcequele patientsoitéquipéd’unmasque chirurgical;
• onadresseralepatientauxinterlocuteursadaptés (méde-cintraitantenmédecineambulatoire,médecinréférent enmédecinehospitalière).
Ledélaidevantêtrerespectéavantlaréalisationd’une EFRchezunpatientayant présentéuneinfectionà SARS-CoV-2n’estpascodifié.Undélaide4semainesestreconnu commeunminimum.Cedélaiestjustifiépar:
• lanotiondelagénérationdebioaérosolsenprovenance dupoumonprofondaucoursdesmanœuvresrespiratoires forcéeset;
• lanotionde lapersistance del’ARN viralde SARS-CoV-2au-delàde3semainesdanslepoumonprofond.
Proposition
3
Bien que la structure d’EFRréponde à la définition d’un secteurà faible densité virale, nous considérons que des
précautionscomplémentairesvisantàprotégerles person-nelsetlespatientssontindispensablesdufait:
• delacontagiositédessujetsasymptomatiqueset; • desparticularitésdel’EFRetnotammentdelagénération
degouttelettes et/oud’aérosols potentiellement infec-tants lors des manœuvres expiratoires [12] et la toux [13,14],durisquededéconnexionaccidentelle dufiltre antimicrobienetdelapossibilitéd’unetouxinduitepar l’examen.
De plus, le risque de contamination nosocomiale des patientsnepeutêtreécarté.
Danslecasoùlaréalisationd’EFRestjugéeindispensable à la prise encharge du patient, nous proposons doncde respecterlesrèglessuivantes:
• portd’unmasqueprotecteurparlesopérateurs (techni-ciens,infirmiers, médecins). Compte tenu durisquede transmission deSARS-CoV-2 par lesbioaérosols, le port d’unmasquedetypeFFP2estrecommandéparles uni-tésenchargedel’hygiènehospitalièreconsultéesparle groupeFonction.Onrappellequedansleseulessai rando-miséayantexplorécettequestion,laprotectionofferte contre l’infection grippale par un masque de type N95 (analogue à unmasque FFP2) n’était pasdifférente de celleofferteparunmasquechirurgical[15];
• portd’unmasqueparlespatients(masquegrandpublic ouchirurgical)avant,entreetaprèslesmesures; • portd’unetenueprotectriceàmancheslonguesetd’une
protectionoculaireparlesopérateursencontactdirect etprolongéaveclepatient;
• frictionhydro-alcooliquedesmainsdupatientetdu per-sonnelavantetaprèschaqueexamen.Leportdegantsest possible,parlespersonnelsuniquement,lorsdes manipu-lationsàproximitéduvisagedupatient.Lesgantsdoivent êtrejetésimmédiatementaprèsusage;
• réalisationdel’examenpréférentiellementà l’intérieur d’une cabinedepléthysmographiequipermetun confi-nementsimpleetefficace.Laquestiondelaisserlaporte de la cabine de pléthysmographie ouverte ou fermée pendant la spirométrie forcée ne fait pas l’objet d’un consensus.Lafermeturedelaportedelacabinepermet un confinement maximal. Laisser la porte entrebâillée permet de préserver la communication avec le patient etlimitelapossibilitéthéoriqued’erreurdemesure; • utilisation de filtres antimicrobiens assurant une
filtra-tion>99,9 % des bactéries et des virus et des débits ventilatoiresde750L/min.Ilsemblepréférabled’utiliser lesfiltresàcomposanteélectrostatiquequirespectentau mieux,enassociationaveclesystèmedemesureutilisé, lescontraintesderésistanceduconsensusERS/ATS2005 (soitautotal1,5cmH2O.L-1.sà14L.s-1);
• nettoyage des surfaces touchées par le patient et des cabines aprèschaque patient ayant réalisé un examen (lingettedésinfectante);
• encas deréalisationd’un testde bronchodilatation,le dispositifd’administration(chambred’inhalation,étuide spray)estdécontaminéentrechaquepatient;
• aérationdesboxd’EFR,portedelapiècefermée,fenêtre ouverte quand cela est possible, porte du pléthysmo-grapheouverte,aprèschaqueexamen.Laduréedecette périoded’aérationdépenddesconditionsarchitecturales et peut être discutéelocalement. Elle peut également
dépendredesconditionsderéalisationdel’examen,par exempleêtreallongéeencasdedéconnexiondupatient oudetoux.Àdéfaut,l’utilisationd’épurateursd’airpeut êtrediscutée.Unsystèmedeclimatisationestacceptési l’airentrantestintégralementneuf;
• étalonnage desappareils, enparticulierdes pléthysmo-graphes,aprèschaquepérioded’aérationetstabilisation delatempérature;
• casparticuliers:laréalisationdes testsdeprovocation non spécifiques ne présente pas de particularités. Une attentionparticulièredoitêtreportéeàl’évaluationde leurrapportbénéfice/risque.LamesureduNOexhaléest possiblesouscouvertdel’utilisationd’unfiltreéliminant plusde99,9%desbactériesetdesvirus.Lamesuredes pressions inspiratoire et expiratoire maximales ne pré-sentepasdeparticularités.Lamesuredelapressionde reniflement(SNIP)doitfaireappelàunmatérieljetable oudécontaminable.Ilestégalementproposéd’utiliserun filtresurlatubuluredeSNIP.
Proposition
4
—–
particularités
des
épreuves
d’exercice
cardiorespiratoires
L’épreuve d’exercice cardiorespiratoire (EFX) représente une situation à risque élevé de transmission d’agents infectieuxrespiratoires.L’hyperpnéeinduiteparl’exercice entraîneuneaugmentationd’unfacteur5dela concentra-tiondel’airexpiréenparticules[16].Dufaitdeladuréede l’exerciceetdugrandvolumed’airexpiréaucoursde celui-ci,ilestattenduquelaréalisationd’uneépreuved’effort entraînelalibérationd’une quantitéimportante de parti-culesaérosoliséesdanslapièced’examen.Ilexistedoncun consensussurlefaitque:
• l’indicationdel’EFXdoitêtresoigneusementpenséeen termesderapportbénéfice/risque;
• lamiseenœuvredemesuresdeprotectionsoit indispen-sableaucoursdesEFX.
En l’absence de données scientifiques suffisantes, la nature exacte des mesures de protection à proposer au coursdes EFXrestediscutée.Enparticulier, l’opportunité d’utiliserunfiltreantimicrobiensurle circuitrespiratoire estdébattue.L’utilisationd’unfiltreconstitueunmodede fonctionnementdégradéprivilégiantlasécuritédes person-nelsau détriment ducaractèreexhaustif del’examen.Le groupeAlvéolesepositionnecontrel’utilisationd’unfiltre. Afindeguiderlechoixd’utiliserounonunfiltre antimicro-bienaucoursdel’EFX,onpeutretenirlespointssuivants: • les filtres antimicrobiens n’ont pas été évalués dans le contexte précisde l’épreuved’exercice. Il est possible queleurs performancesde filtrationsoientaltéréespar l’accumulationd’humidité. Pourautant, ilest probable quelesfiltresantimicrobiensrestentunebarrièreefficace àl’expectorationduvirusparlepatientaucoursd’une épreuved’exercice;
• l’utilisation lors de l’EFX, impliquant une hyperpnée durantenviron 10min, expose le filtre à une humifica-tionqui augmente sarésistance de fac¸on non linéaire. Ilestdoncattendu que l’utilisationd’un filtreentraîne unesous-estimationdelachargeetdelaVO2maximales,
enparticulierpourlesniveauxélevésdechargechezles sujets entraînés. Dans un travail mené chez 14 sujets
EFR/EFXetCOVID-19:reprised’activité 611 jeunes et sportifs effectuant une EFX sur tapis
rou-lant,l’utilisation d’un filtreantimicrobiensurle circuit expiratoired’undispositifcomportantunevalve inspira-toire/expiratoireentraînaitunediminutionmoyenne de 1,1mL/kg/min, soit 2,6 %, de la VO2pic [17]. L’impact d’un filtre sur la performance et la VO2 maximale des
patients explorésdans uncadrepréopératoiren’est pas connu;
• danslecasoùilestdécidéd’utiliserunfiltre,ilest indis-pensable de tenir compte de son volume et d’ajouter celui-ciàl’espace mortdel’appareillage, auniveaudu logicielpilotantl’équipementd’EFX.Demême,la calibra-tiondel’appareillagedoitêtreeffectuéefiltreenplace.
Par ailleurs, il est proposé que les mesures suivantes, objetd’unconsensus,soientsystématiquementappliquées: • unéquipementdeprotectionindividuellesimilaireàcelui proposépourlaréalisationdesEFR(voirci-dessus,en par-ticulier lunette ouvisière)paraît indispensable compte tenu ducaractèredirectetprolongéducontactavecle patient;
• l’utilisation d’un écran transparent de protection col-lective, séparant le patient des soignants, pourrait permettre de protéger le personnel contre les goutte-lettes;
• il est préférable d’assurer une distanciation raisonnée aveclesujet.Concrètement,ilestproposédenepasse tenirenfacedupatient,maislatéralement,etdelaisser unespaced’1,5menavantdusujetlorsdel’exercice; • tout le matériel en contact avec le flux respiratoire
(emboutbuccal,masque,pneumotachographe)doitêtre décontaminé après chaque épreuve (selon les recom-mandations etlesprocéduresdéfiniesparle fabricant). Pour les turbines (si l’on ne dispose pas d’un nombre suffisant pour assurer l’ensemble des examens d’une demi-journée), aprèsdécontamination, le séchagepeut êtreaccéléréenrépétantlecalibrage;
• l’ensemble du matériel, y compris informatique, doit fairel’objetd’unedésinfectiondesurfaceentrechaque examen;
• lecapillaireséchant(permapur)etlestubuluresdu pneu-motachographedoiventêtrechangésàchaqueépreuve, nettoyésetlaissésàsécheravantréutilisation(selonles procéduresdufabricant).L’extérieurdecestuyauxetles connecteursdoiventêtrenettoyésavecunesolution dés-infectante. Pour certains ergo spiromètres, ces tuyaux nesechangent pasàchaque épreuve;dansce cas,on veillera à lesconnecter au patient suivant uniquement aveclapomped’aspirationenroute(démarrerl’épreuve avantderelierlepatientaumatériel),cequipermetde limiteraumaximumlerisquedecontaminationcroisée; • les surfaces en contactavec le patient,en particuliers câbles d’électrocardiogramme, capteur d’oxymétrie, brassard pour la mesurede pression artérielle et ergo-mètre, doivent être nettoyées entre chaque épreuve, selonlesprocédureshabituelles;
• lapiècedoitêtreventiléependantaumoins15minentre chaqueépreuve(fenêtreouvertesipossible).Onpropose d’augmenterladuréedeventilationsiunfiltren’estpas utilisé;
• l’usage d’un ventilateur pendant l’EFX est fortement déconseilléafindelimiterladisséminationdanslapièce desparticulesexpiréesparlepatient.
En complément des mesures précédentes, certains centrespréconisentlaréalisationd’untestdiagnostiquede laCOVID-19avantcelled’uneEFX.
Proposition
5
—–
particularités
des
tests
de
marche
de
6
minutes
L’impactduportd’unmasquemédicallorsdelamarchea étéévaluéchezdessujetssains.Leportd’unmasque chi-rurgicalnemodifiepasladistancedemarchede6minmais accentuelasensation d’effort respiratoirechezlessujets sains[18].Enrevanche,le port d’unmasquefiltrant ana-logueà un masque FFP2 entraînait une augmentation de la PCO2 transcutanée [19]. Chez les patients atteints de
bronchopneumopathiechroniqueobstructive,le port d’un masqueFFP2estmaltoléré[20].Àlalumièredeces don-nées,ilestproposéquelaréalisationd’untestdemarche de6minsoitencadréedesmesuressuivantes:
• port d’un dispositif limitant la dissémination des par-ticules expirées par le patient, tel qu’un masque chirurgical.LegroupeAlvéoleproposel’utilisationd’une visièreplastiquearrêtantlefluxexpiratoire;
• distanciationraisonnée.Concrètement,ilestproposéde laisserunespaced’aumoins2mautourdupatient.Lelieu deréalisationdutestdemarchedoitidéalementêtrepeu passant;
• portd’un équipement deprotection individuelle par le personnelincluantauminimumunmasquechirurgical; • aération et ventilation du couloir oùle test est
effec-tué.Lesmodalitésdecetteaérationdoiventêtreétablies localementenfonctiondel’architecturedeslieux.
Remerciements
Lesprésentespropositionsontétérédigéesavecl’aidedes praticienssuivants:
• pour le groupe Fonction : Dr Catherine Bancal, CHU de Bichat, Paris ; Pr Sam Bayat, laboratoire STROBE, InsermUA7,CHUdeGrenoble-Alpes,université Grenoble-Alpes;PrMarcelBonay,CHUd’Ambroise-Paré,Boulogne; Pr Fabienne Brégeon, CHU hôpital nord, Marseille ; Dr ArnaudChambellan,CHUdeNantes;PrAnneCharloux, CHUdeStrasbourg;Pr BrunoChenuel,CHUde Nancy; Pr Christophe Delclaux, CHU Robert-Debré, Paris ; Dr Rémi Gauthier, CHU d’Amiens ; Dr Thomas Gille, CHU d’Avicenne,Bobigny;DrJean-CharlesGlérant,CHU Louis-Pradel,Bron;Dr StéphanieGuillot,CHUdeRennes;Pr MauriceHayot,CHUdeMontpellier;PrPierantonio Lave-neziana,CHUdelaPitié-Salpêtrière,Paris;DrMurielLe Bourgeois, CHUNecker, Paris ;Pr Frédéric Lofaso, CHU Raymond-Poincaré, Garches ; Pr Renaud Louis, CHUde Liège;PrRégisMatran,CHUdeLille;DrNicoleMeslier, CHUd’Angers;PrMarie-AnneMetgès,CHUdeBrest;Dr PhilippeMialon,CHUdeBrest;Dr AmelleMouadil, CHU de Caen; Pr Hervé Normand,CHU deCaen ;Pr Marie-Piad’Ortho,CHUdeBichat,Paris;DrThierryPerez,CHU de Lille ; Pr Carole Planès,CHU d’Avicenne, Bobigny ;
PrHélènePrigent,CHURaymond-Poincaré,Garches;Dr BrunoStach,Valenciennes;PrChristian Straus,CHUde laPitié-Salpêtrière,Paris ;Dr Franc¸ois Vincent, CHUde Limoges;
• pourlegroupeAlvéole:DrJean-MarieGrosbois, FormAc-tionsanté;DrPascaleSurpasetDrAnneLino,cliniquede Bayère;DrSandrineStélianides,CHUdeBichat,Paris;Pr FabriceCaron,CHUdePoitiers;DrJulienPernot,centre hospitalierd’Aix LesBains;Dr DanVeale,SSRDieulefit santé;DrOlivierLeRouzic,CHUdeLille;DrHakima Ouk-sel,CHUd’Angers;DrMoniqueChambouleyron,CHUde Genève;MmeEstelleVilliotDanger,centredesmaladies respiratoireslesAcacias,Brianc¸on.
Déclaration
de
liens
d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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