SCLÉROSE EN PLAQUE

SCLÉROSE EN PLAQUE

Service de Neurologie U2 DIJON

INTRODUCTION

Maladie inflammatoire chronique de la gaine de myéline du SNC

1ere cause de handicap acquis de l’adulte jeune

Non mortelle : espérance de vie non modifiée

Caractéristiques :

Dissémination spatiale (au moins 2 lésions) et temporelle (au moins 2 épisodes neurologiques séparés d’au moins 1 mois) obtenu par des données cliniques et/ou IRM

Polymorphisme clinique selon l’atteinte

Evolution : poussée et progression

EPIDEMIOLOGIE

 Adulte jeune, médiane = 32 ans

Prédominance féminine (3 femmes pour 1 homme)

Prévalence : 100 000 patients en France (>1 / 1000)

Gradient nord sud : 2 fois plus de SEP dans les pays scandinaves

ÉPIDÉMIOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE

SEP = MULTIFACTORIELLE

Facteurs génétiques : caucasien, concordance de 30% chez les jumeaux monozygotes vs 2% hétérozygotes , gène de susceptibilité (HLA)

Facteurs environnementaux : infection à EBV, tabagisme, carence vitamine D et / ou faible ensoleillement au cours de l’enfance, obésité. Hygiène excessive durant

l’enfance

PHYSIOPATHOLOGIE

•Gaine de myéline du SNC = cible

•Activation périphérique des LT qui passent la BHE

•Destruction = altération de la conduction

•Démyélinisation +- parfaite par les

oligodendrocytes = récupération possible

•Plaque de démyélinisation dans les zones fortement myélinisées donc NO, corps

calleux, zones péri ventriculaires, cervelet, moelle épinière ..)

MODE EVOLUTIF: DEUX ÉVÈNEMENTS DE BASE

Poussée : apparition en qqn heures ou jours de symptômes neurologiques focaux en rapport avec une lésion de démyélinisation. Durée minimum = 24 heures.

Des symptômes survenant dans contexte fébrile ne sont pas considérée comme une poussée.

Intervalle libre entre 2 poussée = 1 mois

Progression : aggravation continue sur une période d’au moins 1 an de symptômes neurologiques

MODE EVOLUTIF

FORMES EVOLUTIVES

Récurrente rémittente : poussées sans ou avec séquelles 85%

Secondairement progressive (avec ou sans poussée)

Primaire progressive (15%)

PRESENTATION CLINIQUE

Manifestations cliniques initiales variées

Premier évènement habituellement mono symptomatique (60%)

NÉVRITE OPTIQUE RÉTROBULBAIRE

Révélatrice de la maladie dans ¼ des cas , surtout chez l’adulte jeune

Symptômes :

BAV progressive sur quelques heures à quelques jours + douleur périorbitaire augmentée à la mobilisation +- scotome , dyschromatopsie rouge / vert

Fond d’œil : normal au début, 10% des cas = œdème papillaire.

Décoloration papillaire dans les semaines qui suivent

Evolution : Récupération visuelle complète dans 80 % des cas en 6 mois Phénomène d’Uhthoff possible en suite

NEVRITE OPTIQUE RETROBULBAIRE

SIGNES MOTEURS

Révélateurs de la maladie dans 40% des cas

Monoparé́sie, paraparé́sie ou plus rarement hémiparésie progressive. Jamais brutal

Clinique : gène à type de lourdeur, fatigabilité́ à l’effort , raideur ou paralysie plus complète

L'intensité́ du déficit est variable

Examen : syndrome pyramidal déficit moteur, ROT vifs, signe de Babinski

SIGNES SENSITIFS

Révélatrice dans 20% des cas

Picotements, fourmillements, sensations d’hypoesthésie ou anesthésie, dees douleurs, décharges, sensation d’étau ou de ruissellement, dee chaud ou de froid

Signe de lhermitte = évocateur

AUTRES SYMPTÔMES

Atteinte du tronc cérébral (diplopie, OIN, paralysie faciale centrale ou périphérique, névralgie faciale, dysarthrie, trouble de déglutition)

Trouble vésico sphinctériens (hyperactivité vésicale)

Fatigue

Troubles cognitifs

Troubles de l’humeur

DIAGNOSTIC

Pas de marqueur spécifique

4 critères essentiels :

• dissémination des lésions dans le temps : 2 poussées > 1 mois d’intervalle

• dissémination des lésions dans l ’espace : 2 poussées clinique touchant deux territoires différents

• inflammation du SNC

•absence d ’autres maladies évolutives

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

IRM encéphalique et médullaire = examen de choix:

Hyper signaux T2 flair disséminés au sein de la SB

prise de gadolinium : caractère inflammatoire récent des lésions (dissémination temporelle) / caractère prédictif

atrophie cérébrale ou médullaire associée, surtout dans les formes évoluées

DISSEMINATION SPATIALE

2 POUSSEE CLINIQUE dans deux territoires différents

Ou

DIS: ≥1 lésion T2 dans ≥2 localisations

périventriculaire corticale /juxtacorticale infratentorielle moelle épinière

DISSEMINATION TEMPORELLE

2 POUSSEES espacées dans le temps > 1 mois d’intervalle

OU

Présence simultanée de lésions réhaussées et non réhaussées par le gadolinium à n’importe quel moment

OU

Nouvelle lésion hyperintense T2 ou une lésion réhaussée par le gadolinium sur une IRM de suivi, en comparaison à un examen de référence, indépendamment

du moment de la réalisation de cette IRM de référence

CRITERES MC DONALD 2017

Présentation clinique Données supplémentaires nécessaires pour le diagnostic de SEP

>2 poussées cliniques et preuve clinique objective de >2 lésions

Aucune

>2 poussées cliniques et preuve clinique objective d’une lésion

DIS démontrée par une nouvelle poussée clinique impliquant un autre territoire du SNC OU par IRM

1 poussée clinique et preuve clinique objective de >2 lésions

DIT démontrée par une nouvelle poussée clinique OU par IRM OU

BOC spécifiques du LCR

1 poussée clinique et preuve clinique objective d’une lésion

DIS démontrée par une nouvelle poussée clinique impliquant un autre territoire du SNC OU par IRM

DIT démontrée par une nouvelle poussée clinique OU par IRM OU

BOC spécifiques du LCR

PONCTION LOMBAIRE

•LCR inflammatoire :

•hyperprotéinorachie inconstante, inférieure à 1g/l

•cytorachie : cellules mononuclées, >4 éléments par mm3 dans 1/3 des cas

•bandes oligoclonales en isoélectrofocalisation

•Elle peut être normale et la normalité du LCR n'élimine pas le diagnostic

•= critère de dissémination temporelle si présent

POTENTIELS EVOQUES

Recherche d’atteinte infra clinique (PEA, PES, PEV)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Maladie inflammatoire du SNC:

osarcoïdose oLED

oBechet

oGougerot-Sjögren o artérites cérébrales

PRONOSTIC

Echelle d’évaluation EDSS

ECHELLE EDSS

0 Examen neurologique normal (tous les PF à 0 ; le niveau du PF mental peut être coté à 1).

1.0 Pas de handicap, signes minimes d'un des PF (c'est-il̀-dire niveau 1 sauf PF mental).

1.5 Pas de handicap, signes minimes dans plus d'un des PF (plus d'un niveau 1 à l'exclusion du PF mental).

2.0 Handicap minime d'un des PF (un niveau 2, les autres niveau 0 ou 1).

2.5 Handicap minime dans deux PF (deux niveaux 2, les autres niveau 0 ou 1)

3.0 Handicap modèré d'un PF sans problème de déambulation (un PF à 3, les autres à 0 ou 1 ; ou 3 ou 4 PF à 2, les autres à

0 ou 1)

3.5 Handicap modéré́ dans un PF sans problème de déambulation (1 PF à 3 et 1 ou 2 PF à 2 ; ou 2 PF à 3 ; ou 5 PF à 2) 4.0 Indépendant, debout 12 heures par jour en dépit d'un handicap relativement sévère consistant en un PF à 4 (les autres à

0 ou 1), ou l'association de niveaux inferieurs dépassant les limites des degrés précédents. Capable de marcher 500 mètres sans aide et sans repos

4.5 Déambulation sans aide, debout la plupart du temps durant la journée, capable de travailler une journée entière, peut cependant avoir une limitation dans une activité́ complète ou réclamer une assistance minimale; handicap relativement sévère, habituellement caractérisé par un PF à 4 (les autres à 0 ou 1) ou l'association de niveaux inferieurs dépassant les limites des grades précédents. Capable de marcher 300 mètres sans aide et sans repos

ECHELLE EDSS

5.0 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 200 mètres ; handicap suffisamment sévère pour altérer les activités de tous les jours.

(Habituellement, un PF est à 5, les autres à 0 ou 1 ; ou association de niveaux plus faibles dépassant ceux du grade 4.0)

5.5 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 100 mètres; handicap suffisant pour exclure toute activité́ complète au cours de la journée 6.0 Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille), constante ou intermittente, nécessaire pour parcourir environ 100 mètres avec ou sans repos

intermédiaire

6.5 Aide permanente et bilatérale (cannes, cannes anglaises, béquilles) nécessaire pour marcher 20 m sans s'arrêter

7.0 Ne peut marcher plus de 5 m avec aide ; essentiellement confiné au fauteuil roulant; fait avancer lui-même son fauteuil et effectue le transfert; est au fauteuil roulant au moins 12 h par jour

7.5 Incapable de faire quelques pas; strictement confiné au fauteuil roulant; a parfois besoin d'une aide pour le transfert; peut faire avancer lui-même son fauteuil; ne peut y rester toute la journée; peut avoir besoin d'un fauteuil électrique

8.0 Essentiellement confiné au lit ou au fauteuil, ou promené́ en fauteuil par une autre personne; peut rester hors du lit la majeure partie de la journée;

conserve la plupart des fonctions élémentaires; conserve en général l'usage effectif des bras

8.5 Confiné au lit la majeure partie de la journée, garde un usage partiel des bras; conserve quelques fonctions élémentaires 9.0 Patient grabataire ; peut communiquer et manger

9.5 Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler ni communiquer 10.0 Décès lié à la SEP

ECHELLE EDSS

PRONOSTIC

Hétérogène ++ et imprévisible pour un individu donné 25% de forme bénigne ou pauci symptomatique

À des formes graves avec dépendance complète (10%)

Facteurs prédictifs d’évolution:

Age de début jeune, NORB comme premier évènement, mode rémittent, long délai entre deux premières poussée, sexe féminin, absence de handicap à 5 ans

= meilleur pronostic

Age tardif après 40 ans, forme primaire progressive et atteinte motrice initial

= mauvais pronostic

PRONOSTIC

8 ans 15 ans 30 ans

Gêne à la marche Canne Fauteuil roulant

TRAITEMENTS

Traitement des poussées

Traitement de fond

Traitement symptomatique

POUSSEES

Corticoïdes à fortes doses en flash en intraveineux Permet d’accélérer la récupération de la poussée Pas d’effet sur la prévention de nouvelle poussée

En milieu hospitalier. Vérifier ionogramme sanguin et l’ECG avant toute perfusion.

Surveillance TA, pouls, dextre. Recherche de troubles du rythme cardiaque.

Au long cours : cataracte, ostéoporose.

TRAITEMENT DE FOND

Vise à réduire la fréquence des poussées et à ralentir la progression du handicap

Agissent sur la réponse immune

 Soit par une action immun modulatrice

soit de façon immunosuppressive

INTERFERON BETA

IFN béta 1a : AVONEX voie IM 1/ semaine

IFN beta 1 b : BETAFERON voie SC tous les deux jours IFN béta 1a : REBIF voie SC 3 fois par semaine

IFN béta 1a: PLEGRIDY voie SC toutes les 2 semaines

IMMUNOMODULATEUR :Diminution de la fréquence des poussées d’environ 30%

ES: syndrome pseudo grippal après les injections, réactions cutanés au site d’injection , syndrome dépressif

CI : grossesse et syndrome dépressif

ACETATE DE GLATIRAMERE

COPAXONE voie SC tous les jours IMMUNOMODULATEUR

ES: réaction cutanée au site d’injection, oppression thoracique, palpitations

FORMES ORALES: AUBAGIO ET TECFIDERA

AUBAGIO (teliflunomide) 14 mg 1 cp par jour

ES: alopécie, diarrhées, nausées, HTA, arthralgies, cytolyse hépatique, neutropénie, infection ORL, HSV, rhinopharyngite

Surveillance BHC tous les 15 jours pendant 6 mois puis / 2 mois

CI si grossesse (protocole d’élimination par QUESTRAN en cas de grossesse )

TECFIDERA (dimethylfumarate ) 240 mg x 2 / jour

ES: flush ++, lymphopénie, douleur abdominale, N/V, diarrhées, élévation des transaminases

Surveillance NFS/ 6 mois et BHC et iono creat / 3 mois

TYSABRI ET GYLENIA: 2 ^E LIGNE

TYSABRI (natalizumab): IMMUNOSUPPRESSEUR Empêche les lymphocytes de passer la BHE

Diminution de la fréquence des poussées de 70% à 2 ans vers okacebi anticorps monoclonal , perfusion mensuelle

ES: LEMP +++

GILENYA (fingolimod): forme orale 1 cp / jour

IMMUNOSUPPRESSEUR : bloque les lymphocytes dans les ganglions lymphatiques Réduction fréquence poussée de 50% à 2 ans versus placebo

Première instauration hospitalisation Risque de bradycardie ++

MITOXANTRONE

Antracycline = IMMUNOSUPPRESSEUR Réservé aux formes sévères

Administration hospitalière , une cure / MOIS pendant 6 mois Toxicité cardiaque et hémato

Risque de leucémie myeloide aigue chez moins de 1% des patients

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Traiter les complications de la maladie

 Kiné́ motrice, active et passive, rééducation.

Lutte contre la spasticité́ :

Baclofène : LIORESAL

Dantrolène : DANTRIUM (surveillance hépatique)

injections de toxine botulique - pompe intrathé́cale

Lutte contre les troubles génito-sphincté́riens

Amélioration de la marche : Fampyra

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Lutte contre la fatigue : MANTADIX

traitement du syndrome anxio-dépressif et lutte contre l’isolement social : prise en charge socio-familiale, adaptation professionnelle, association de patients.

prévention des complications de décubitus.

traitement des douleurs : antalgiques classiques, tricycliques voire

certains anti-épileptiques

CONCLUSIONS

•Pathologie handicapante du sujet jeune

•Chronique et évolutive

•N’importe quelle symptomatologie neurologique centrale (hémisphérique, médullaire, ophtalmologique)

•Profils différents selon les patients

•Attention aux effets secondaires des ttt