Figure 1. Tiques vectrices de Rickettsia sp. A. Dermacentor marginatus femelle. B. Rhipicephalus sanguineus femelle.
C. Amblyomma variegatum mâle.
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MISE AU POINT
Quoi de neuf à propos des rickettsioses ?
What’s new about rickettsiosis?
C. Eldin*, M. Million*, P. Parola*
*Institut hospitalo-universitaire Médi- terranée Infection, Marseille.
L
es rickettsioses sont des zoonoses causées par des bactéries intracellulaires strictes de l’ordre des rickettsiales. Ces micro-organismes ont longtemps été décrits comme de petits bacilles à Gram négatif retenant la fuchsine par la coloration de Gimenez. Cependant, ces dernières années, la taxonomie des rickettsies a été considérablement réorganisée. Actuellement, plusieurs groupes de maladies restent communément appelées rickett- sioses. Ces pathologies sont causées par des bactéries du genre Rickettsia, incluant : le groupe boutonneux, le groupe typhus, le typhus des broussailles causé par Orientia tsutsugamushi, l’ehrlichiose humaine et l’anaplasmose dues à des bactéries de la famille des Anaplasmataceae. Certaines rickettsioses sont endémiques en France, d’autres sont plutôt diagnos- tiquées chez des voyageurs consultant au retour.Les rickettsioses à tiques (groupe boutonneux)
Causées par plus d’une quinzaine d’espèces de rickettsies, elles sont principalement transmises par des tiques dures (Ixodidae) qui piquent les
animaux et parfois l’homme (figure 1). La trans- mission se fait par la salive des tiques lors d’un repas sanguin, et le risque d’infection augmente avec la durée d’attachement de la tique (1). La présen tation clinique des rickettsioses à tiques va des fièvres éruptives bénignes spontanément résolutives, à des formes sévères et parfois fatales (1).
Les rickettsioses
du groupe boutonneux endémiques en France
La fièvre boutonneuse méditerranéenne
La fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM) due à Rickettsia conorii est transmise par la tique brune du chien Rhipicephalus sanguineus. La maladie est endémique sur le pourtour méditerranéen, notam- ment dans le sud de la France. Elle survient surtout pendant les mois les plus chauds de l’été, vraisem- blablement du fait de l’augmentation de l’agressi- vité des tiques vectrices avec la température, qui vont piquer d’autres animaux que le chien, ainsi que l’homme (2). La maladie survient en moyenneFigure 2. A. Éruption maculopapuleuse de la fièvre boutonneuse méditerranéenne. B. Escarre du cuir chevelu (Scalp Eschar associated with Neck Lymphadenopathy after Tick bite [SENLAT]). C. Adénopathies cervicales (SENLAT). D. Syndrome escarre-lymphangite au niveau du sein.
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une semaine après la piqûre infectante et associe une fièvre élevée à 39-40 °C, des céphalées, des arthromyalgies, et une éruption cutanée maculo- papuleuse généralisée, atteignant les paumes et les plantes, ce qui est caractéristique des rickettsioses (figure 2A). L’éruption peut être purpurique dans les formes sévères ce qui peut poser un problème de diagnostic différentiel avec un purpura fulminans.
L’escarre d’inoculation au site de la piqûre de tique est caractéristique. Le pronostic de la maladie est bon si un traitement par doxycycline est instauré rapidement. Cependant, des formes sévères avec défaillance multiviscérale ont été décrites, principa- lement chez des patients souffrant de comorbidités (diabète, alcoolisme chronique, âge avancé, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase [G6PD]) ou lors de retards de diagnostic et de traitement.
Le syndrome SENLAT
Le syndrome SENLAT (Scalp Eschar associated with Neck LymphAdenopathy after Tick bite) englobe 2 autres syndromes cliniques précédem- ment décrits sous les acronymes TIBOLA (Tick Borne Lymphadenitis) ou DEBONEL (Dermacen- tor-Borne Necrosis Erythema Lymphadenopathy).
Les rickettsies sont les principaux agents impliqués
à ce jour dans le SENLAT, notamment Rickettsia slovaca. Les tiques vectrices sont Dermacentor marginatus et Dermacentor reticulatus qui sont actives en Europe à l’automne. Ces tiques, qui piquent volontiers les sangliers, les moutons ou les chiens, ont un tropisme pour piquer les humains au niveau du cuir chevelu, ce qui explique la loca- lisation de l’escarre d’inoculation à ce niveau (figure 2B).
L’incubation est de quelques jours, puis apparaît une escarre d’inoculation au niveau du scalp, des adénopathies cervicales et des céphalées (figure 2B et C). La fièvre est inconstante (3). L’évolution est bénigne, mais les adénopathies peuvent persister plusieurs mois et sont souvent associées à une asthénie. Parfois, on observe une alopécie séquel- laire au site de l’escarre.
Le syndrome “Lymphangitis- Associated-
Rickettsiosis” ou LARCe syndrome est causé par une autre rickettsiose émergente, Rickettsia sibirica mongolitimonae.
Les tiques vectrices sont du genre Hyalomma le plus souvent, mais cette rickettsie a également été détectée dans des tiques Rhipicephalus pusillus qui piquent en général les lapins et parfois les chats
» En présence de l’association “fièvre, escarre d’inoculation et éruption cutanée”, un traitement par doxy- cycline doit être débuté sans attendre les résultats des prélèvements à visée diagnostique, car la fièvre boutonneuse méditerranéenne peut être une maladie sévère en cas de retard thérapeutique.
» Penser aux rickettsioses en cas de “fièvre d’origine indéterminée” en France ou au retour de voyage.
» La prévention des rickettsioses repose sur la prévention des piqûres d’arthropodes et la surveillance clinique après une piqûre.
Keywords
Rickettsia, Zoonosis, Ticks, Louse, Fleas
Highlights
»Rickettsiosis are vector- borne emerging zoonoses, that can be found worldwide.
»The most frequent rickett- siosis in France are Mediter- ranean Spotted Fever and the species causing Scalp Eschar associated with Neck Lymphadenopathy after Tick bite (SENLAT).
»The diagnosis of rickettsiosis is based on a specific PCR on an eschar swab sample.
»If a patient presents with
“fever, eschar and rash”, a treatment with doxycycline should be initiated before the results of microbiological inves- tigations are available, because Mediterranean Spotted Fever can be a severe disease without treatment.
»Think about rickettsiosis in case of fever of unknown origin in France or in a retuned traveler.
»The prevention of rickettsiosis is based on the prevention of arthropod’s bites and clinical monitoring after a tick bite.
Quoi de neuf à propos des rickettsioses ?
MISE AU POINT
en France (4). Les cas rapportés surviennent plus généralement au printemps et en été. Dans le sud de la France, une vingtaine de cas de lymphangite associée à une ou plusieurs escarres d’inoculation, avec une adénopathie satellite de drainage ont été décrits (5) [figure 2D, p. 55]. Il existe de manière constante dans les cas décrits en France un rash maculopapuleux généralisé similaire à celui de la FBM. Des myalgies, des céphalées et de la fièvre complètent fréquemment le tableau clinique.
Les rickettsioses
du groupe boutonneux d’importation
La fièvre à tiques africaine
Rickettsia africae, l’agent de la fièvre à tiques africaine, est transmis par des tiques du genre Amblyomma, en Afrique subsaharienne, mais aussi aux Antilles et à La Réunion (6). Cette infection peut être asymptomatique. Il est fréquent de constater plusieurs escarres d’inoculation. En effet, les Amblyomma vectrices, quasiment toutes porteuses de R. africae, ont un comportement d’attaque. Les victimes, souvent plusieurs dans un même groupe, sont piquées par plusieurs tiques infectées, préfé- rentiellement au niveau des membres inférieurs. Il existe parfois des adénopathies satellites. L’éruption est inconstante et souvent vésiculeuse (6). L’évo- lution est en général bénigne, même si de rares atteintes ophtalmologiques et neurologiques ont été décrites (7, 8). C’est la principale rickettsiose retrouvée chez les voyageurs au retour de safaris dans les pays d’Afrique australe, et une des princi- pales causes de fièvre chez les voyageurs (9).
La fièvre pourprée
des montagnes rocheuses
Cette rickettsiose endémique en Amérique est causée par Rickettsia rickettsii. Elle est parfois rapportée en France chez des voyageurs au retour des États- Unis (6). Il n’y a souvent pas d’escarre d’inocula- tion ni d’éruption cutanée, ce qui rend le diagnostic plus difficile, et peut retarder le traitement d’une infection potentiellement sévère avec coagulation intravasculaire disséminée, défaillance multiviscé- rale, sepsis ou syndrome de détresse respiratoire aiguë, d’évolution parfois fatale (8-10). Les princi- paux facteurs de mauvais pronostic sont le retard
de traitement par doxycycline (c’est-à-dire débuté après J5 de fièvre), l’alcoolisme et une pathologie pulmonaire chronique (10).
Les rickettsioses à poux et à puces
Le typhus épidémique
Le typhus épidémique, causé par Rickettsia prowazekii est transmis à l’homme par les poux de corps. Il s’agit d’une maladie épidémique associée à la misère, aux guerres, aux camps de réfugiés où les poux de corps se développent (6). Le tableau clinique associe des céphalées, des myalgies intenses, une fièvre élevée et une éruption maculopapuleuse de manière incons- tante. Des atteintes pulmonaires et digestives sont également décrites et les atteintes cardiaques et neurologiques sont sévères. Sans traitement, on observe une mortalité de 30 %. Les patients non traités qui survivent peuvent présenter une recru- descence tardive, jusqu’à 40 ans après l’infection initiale, appelée maladie de Brill-Zinsser qui est très similaire au tableau clinique de la primo-infection et qui est en général le point de départ d’une nouvelle épidémie. Quelques cas de maladie de Brill-Zinsser ont été rapportés en France, dont le dernier chez un patient ayant vécu au Maroc (11). Cependant, le typhus épidémique est surtout diagnostiqué par les médecins travaillant au contact de populations en situation précaire. La population SDF, fortement parasitée par les poux de corps reste, dans les pays développés, une cible si un cas importé se mêlait à une population parasitée par les poux de corps.
Le typhus murin
Le typhus murin, causé par R. typhi, est transmis par les puces de rats Xenopsylla cheopis. La majorité des cas est actuellement décrite en zone subtropicale où R. typhi est à l’origine d’environ 5 % des “fièvres d’origine indéterminée” en Asie du Sud-Est (12).
On observe également des cas chez des voyageurs au retour d’Asie du Sud-Est, d’Afrique et du Moyen- Orient (6). Le tableau clinique associe une fièvre, des céphalées et une éruption souvent fugace et discrète. L’évolution est le plus souvent favorable.
Le dia gnostic est rarement évoqué d’emblée car les signes caractéristiques des rickettsioses sont incons- tants et la présentation clinique peut être confondue avec celle d’une arbovirose, notamment en zone
tropicale. Il faudra donc y penser systématiquement devant une fièvre d’origine indéterminée, en France et au retour de voyage, d’autant plus si un traitement par bêtalactamines s’est avéré inefficace.
Le typhus des broussailles
Le typhus des broussailles, causé par Orientia tsu - tsugamushi est transmis par la piqûre d’acariens (proches des aoûtats qui sévissent en France) qui parasitent les rongeurs et peuvent piquer l’homme au stade larvaire. Les humains sont piqués principa- lement dans les zones broussailleuses à proximité des rivières en Asie et dans le Pacifique, mais aussi dans d’autres biotopes (12). En France, l’infection concerne surtout les voyageurs au retour d’Asie du Sud-Est (6). Le tableau associe une fièvre, des cépha- lées, une escarre d’inoculation, un rash maculeux ou maculopapuleux et une polyadénopathie. La maladie peut également être sévère, voire fatale en l’absence de traitement.
Infection à Rickettsia felis
Rickettsia felis est une rickettsie émergente décrite en 2002. Une centaine de cas ont été rapportés à ce jour à travers le monde. La bactérie a été retrouvée dans 15 % des cas de fièvre d’origine indéterminée en Afrique subsaharienne (6). Les puces de chat, Ctenocephalides felis, ont longtemps été considérées comme les principaux vecteurs. Plus récemment, les moustiques Anopheles gambiae, bien connus comme vecteurs du paludisme, ont été impliqués comme vecteurs potentiels (13).
Anaplasma et Ehrlichia
Ces 2 genres comprennent des bactéries transmises des animaux à l’homme par des tiques, et dont les espèces d’intérêt sont Anaplasma phagocytophilum et Ehrlichia chaffeensis (14). A. phagocytophilum est l’agent de l’anaplasmose granulo cytaire humaine, maladie transmise par des tiques du genre Ixodes.
C’est une maladie émergente en France, avec 6 cas humains rapportés, essentiellement dans le nord-est (15). Les patients présentent un syndrome pseudogrippal fébrile associé à une lymphopénie, une cytolyse hépatique et une thrombo pénie.
E. chaffeensis est l’agent de l’ehrlichiose mono- cytique américaine transmise par des tiques du
genre Amblyomma, et qui infecte les monocytes circulants chez l’homme. Il s’agit d’une maladie fébrile, potentiellement sévère, qui est prévalente principalement aux États-Unis et dans certains pays d’Europe, mais n’a jamais été décrite en France (16).
Diagnostic des rickettsioses
Les rickettsies sont des bactéries intracellulaires et leur culture ne peut être effectuée que sur milieu de culture cellulaire, dans un centre de référence. Les hémocultures standards ne peuvent pas isoler les rickettsies. Pour cette raison, le diagnostic repose depuis de nombreuses années sur la sérologie (1).
Les progrès de la biologie moléculaire ont également permis de développer des techniques de Polymerase Chain Reaction (PCR) en temps réel (qPCR). Le site de prélèvement de choix est l’escarre d’inoculation.
Récemment, nous avons montré que le diagnostic pouvait être fait à partir d’un écouvillonnage de l’escarre sans faire de biopsie cutanée. Après envoi au Centre national de référence (CNR) à Marseille, le diagnostic est rendu en moins de 48 heures (17).
Traitement et prévention
Le traitement de référence des rickettsioses est la doxycycline à la dose de 200 mg/j pendant une semaine pour les rickettsioses du groupe bouton- neux. Celui-ci peut être raccourci à une dose unique pour les rickettsies du groupe typhus (1). En cas d’al- lergie ou de contre-indication, on utilisera l’azithro- mycine. Chez l’enfant, y compris avant 8 ans, des études ont montré que la doxycycline peut être utilisée dans les formes sévères notamment en cas de FBM. Les macrolides sont une alternative. Les fluoroquinolones ne sont pas recommandées et les bêtalactamines sont inefficaces sur ces bactéries intracellulaires.
La meilleure prévention des rickettsioses à tiques consiste à éviter les piqûres. Les conseils de préven- tion s’appuient sur le port de vêtements longs, l’utilisation de répulsifs cutanés (à base de DEET par exemple) sur la peau et sur l’imprégnation des vêtements par des acaricides de contact à base de perméthrine (18). Concernant les tiques, il faut examiner soigneusement la peau à la recherche de tique attachée après une exposition, par exemple après des balades en forêts ou en zone tropicale en cas de safari. En cas de piqûre, il faut retirer la tique à l’aide d’une pince fine, comme une pince à épiler.
Quoi de neuf à propos des rickettsioses ?
MISE AU POINT
1. Parola P, Paddock CD, Socolovschi C et al. Update on tick-borne rickettsioses around the world: a geographic approach. Clin Microbiol Rev 2013;26(4):657-702.
2. Parola P, Socolovschi C, Jeanjean L et al. Warmer weather linked to tick attack and emergence of severe rickettsioses.
PLoS Negl Trop Dis 2008;2(11):e338.
3. Dubourg G, Socolovschi C, Del Giudice P et al. Scalp eschar and neck lymphadenopathy after tick bite: an emer- ging syndrome with multiple causes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33(8):1449-56.
4. Edouard S, Parola P, Socolovschi C et al. Clustered cases of rickettsia sibirica mongolitimonae infection, France. Emerg Infect Dis 2013;19(2):337-8.
5. Angelakis E, Richet H, Raoult D. Rickettsia sibirica mon- golitimonae infection, France, 2010-2014. Emerg Infect Dis 2016;22(5):880-2.
6. Delord M, Socolovschi C, Parola P. Rickettsioses and Q fever in travelers (2004-2013). Travel Med Infect Dis 2014;12(5):443-58.
7. Zammarchi L, Farese A, Trotta M et al. Rickettsia africae infection complicated with painful sacral syndrome in an Italian traveller returning from Zimbabwe. Int J Infect Dis 2014;29:194-6.
8. Duval R, Merrill PT. Spotted fever group rickettsia retinitis in a traveler to Africa. Retin Cases Brief Rep 2016;10(1):89-92.
9. Strand A, Paddock CD, Rinehart AR et al. African tick bite fever treated successfully with rifampin in a patient with doxycycline intolerance. Clin Infect Dis 2017;65(9):1582-4.
10. Regan JJ, Traeger MS, Humpherys D et al. Risk factors for fatal outcome from rocky mountain spotted fever in a highly endemic area-Arizona, 2002-2011. Clin Infect Dis 2015;60(11):1659-66.
11. Faucher J-F, Socolovschi C, Aubry C et al. Brill-Zinsser disease in Moroccan man, France, 2011. Emerg Infect Dis 2012;18(1):171-2.
12. Eldin C, Parola P. Rickettsioses as causes of CNS infection in southeast Asia. Lancet Glob Health 2015;3(2):e67-8.
13. Angelakis E, Mediannikov O, Parola P, Raoult D. Rickettsia felis: the complex journey of an emergent human pathogen.
Trends Parasitol 2016;32(7):554-64.
14. Kernif T, Leulmi H, Raoult D, Parola P. Emerging tick- borne bacterial pathogens. Microbiol Spectr 2016;4(3).
15. Edouard S, Koebel C, Goehringer F et al. Emergence of human granulocytic anaplasmosis in France. Ticks Tick-Borne Dis 2012;3(5-6):403-5.
16. Branger S, Rolain JM, Raoult D. Evaluation of antibiotic susceptibilities of Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis, and Anaplasma phagocytophilum by real-time PCR. Antimicrob Agents Chemother 2004;48(12):4822-8.
17. Mouffok N, Socolovschi C, Benabdellah A et al. Diagnosis of rickettsioses from eschar swab samples, Algeria. Emerg Infect Dis 2011;17(10):1968-9.
18. Boulanger N, Lipsker D. [Protection against tick bites].
Ann Dermatol Venereol 2015;142(4):245-51.
Références bibliographiques
Il convient de désinfecter localement après le retrait de la tique. Il n’est pas recommandé d’appliquer de l’éther, de la chaleur ou un autre produit chimique sur la tique avant le retrait. L’antibioprophylaxie systématique n’est pas justifiée après une piqûre de tique. En revanche, une surveillance clinique s’im- pose afin de détecter des signes de rickettsiose. En zone tropicale, l’efficacité de la doxycycline prescrite comme prophylaxie antipaludique pour protéger contre les rickettsioses n’est pas formellement démontrée, mais elle est probable.
Conclusion
Les rickettsioses sont des zoonoses bactériennes émergentes vectorisées par les arthropodes (tiques, poux, puces, acariens) dont l’impact en termes
de santé publique reste sous-estimé. Pourtant, le catalogue des espèces de rickettsies pathogènes chez l’homme s’est considérablement enrichi ces dernières années et nous connaissons désor- mais mieux leurs présentations cliniques et leur pronostic, qui peut être parfois sévère. Pour les cliniciens, la présence d’une fièvre et, pour les rickettsioses du groupe boutonneux, celle d’une escarre d’inoculation au niveau de la piqûre infec- tante doivent faire évoquer le diagnostic. La PCR sur écouvillonnage de l’escarre d’inoculation est un examen peu invasif, qui est réalisé au CNR à Marseille, et permet désormais un diagnostic rapide.
Le traitement de référence de ces infections est la doxycycline, qui doit être instauré rapidement en cas de suspicion clinique avant les résultats des tests
diagnostiques. ■
C. Eldin déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
