DOSSIER D INSCRIPTION EN FORMATION AUXILIAIRE DE PUERICULTURE PROMOTION 2022 / 2023

Institut de Formation aux Métiers de la Santé du Centre Hospitalier de Béziers 21 Boulevard du Président Kennedy – 34 500 BEZIERS

Tel : 04 67 09 21 60 – Fax : 04 67 09 21 63 Mail : ifsi@ch-beziers.fr – Site : www.ifsibeziers.com

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D ^{OSSIER D} ’I NSCRIPTION EN F ^ORMATION A UXILIAIRE DE P UERICULTURE

P ^ROMOTION 2022 / 2023

Dossier à imprimer en Recto / Verso et à rapporter complet lors

de votre rendez-vous d’inscription.

(Merci de contacter le secrétariat au 04 67 09 21 60 afin de connaître la date et l’heure de votre rendez-vous)

Institut de Formation aux Métiers de la Santé du Centre Hospitalier de Béziers 21 Boulevard du Président Kennedy – 34 500 BEZIERS

Tel : 04 67 09 21 60 – Fax : 04 67 09 21 63 Mail : ifsi@ch-beziers.fr – Site : www.ifsibeziers.com

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L ISTE DES D OCUMENTS A F OURNIR

T OUTES LES PIECES DEMANDEES DEVRONT ETRE FOURNIES LORS DU RENDEZ - VOUS POUR VOTRE INSCRIPTION .

D ANS LE CAS CONTRAIRE VOTRE INSCRIPTION NE POURRA ETRE FINALISEE

Pour votre dossier Administratif :

La « Fiche d’inscription » (page 5)

1 attestation d’assurance responsabilité civile. L’attestation doit mentionner « la couverture des accidents matériels et corporels causés aux tiers, les dommages immatériels tant lors des stages que des trajets occasionnés par celui-ci » (modèle page 7)

Le « Certificat médical d’aptitude », complété par un Médecin Agréé avec le tampon du praticien.

(Sans ces éléments, le certificat ne sera pas recevable). (Page 9)

Pour trouver la liste des médecins agréés, merci de vous rendre sur le site de l’ARS de votre Département ou sur le lien en dessous du dossier d’inscription.

La « Fiche de renseignement à l’attention des Coordinatrices de stages » (page 13)

1 attestation de désinscription ou de non-inscription de Parcoursup fournie automatiquement au candidat sur la plateforme (que vous y soyez inscrit ou pas)

1 copie de votre / vos diplôme(s) obtenu(s), le cas échéant (ainsi que l’attestation délivrée par le site:

https://diplome.gouv.fr/sanddiplome/login confirmant la validité de votre diplôme) Merci de vous présenter avec l’original de votre/vos diplômes pour vérification

1 copie de votre pièce d’identité avec photo, recto/verso, en cours de validité (hors permis de conduire) sur une feuille au format A4

Pour information, votre pièce d’identité devra être valide au moment de votre présentation au Diplôme d’Etat, nous vous demandons donc de faire renouveler dès maintenant votre pièce d’identité si celle-ci n’est plus valide.

Le cas échéant, Le « Document spécifique aux mineurs » (page 15)

Si vous en êtes titulaire, 1 copie de l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgences Niveau 2 (AFGSU) datant de moins de 4 ans.

Pour votre dossier Financier :

La « Fiche de renseignement de prise en charge financière de formation » (page 11)

Selon votre situation, merci de fournir l’un des justificatifs suivants : Un certificat de scolarité (année 2021/2022)

Une « Notice d’inscription à Pôle Emploi » et un « Avis de situation » disponible sur votre espace personnel Pôle Emploi

Une attestation d’accord de financement pour une autre prise en charge (employeur / OPCO / financement personnel / autre)

Autres documents à fournir pour votre inscription :

Le dossier complété et signé par votre Médecin Traitant à l’attention du Service de Santé au Travail (page 17 à 20)

A UCUNE PHOTOCOPIE NE SERA REALISEE SUR PLACE .

Pour information :

La formation peut être accessible sous certaines conditions à l’apprentissage.

Contacter pour plus d’informations le : CFA Sanitaire et Social

44 avenue Saint-Lazare 34000 MONTPELLIER

04.67.69.04.36

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F ICHE D ’I NSCRIPTION F ORMATION A UXILIAIRE DE PUERICULTURE P ROMOTION

2022/2023

(M ERCI D ’ ECRIRE LISIBLEMENT EN M AJUSCULE ) I

Madame Monsieur

Nom de naissance : _____________________________ Nom d’usage : _________________________

Prénom : ____________________________________________________________________________

Né.e le : ______________________________________ à ____________________________________

N° Département : ______________________________ Nationalité : ___________________________

Adresse : ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Code Postal : __________________________________ Ville : _________________________________

Portable : ______/______/______/______/______ Fixe : ______/______/______/______/______

Merci de créer, pour la durée de la formation, une adresse mail selon le modèle suivant : nomdenaissance.prénom.ifap@gmail.com (à inscrire ci-dessous)

Email : ________________ _______________________.ifap@gmail.com - Permis de conduire : Oui Non En cours

- Avez-vous besoin d’un aménagement de temps de formation ? Oui Non Si oui, fournir le justificatif de reconnaissance MDPH.

D

(

)

’

Baccalauréat ASSP _________________________________________ Année d’obtention : ________

Baccalauréat SAPAT _________________________________________ Année d’obtention : _________

CAP Accompagnement Educatif Petite Enfance ____________________ Année d’obtention : ________

DE Aide-Soignante __________________________________________ Année d’obtention : _________

Diplôme d’Accompagnant Educatif et Social ______________________ Année d’obtention : _________

Diplôme D’auxiliaire de Vie Sociale _____________________________ Année d’obtention : _________

Titre Professionnel d’Assistant de Vie aux Familles _________________ Année d’obtention : _________

Titre professionnel d’Agent de Service Médico-Social _______________ Année d’obtention : _________

Diplôme d’Ambulancier _______________________________________ Année d’obtention : _________

Diplôme d’Assistant de Régulation Médicale ______________________ Année d’obtention : _________

Autre diplôme niveau IV (à préciser) : ___________________________ Année d’obtention : _________

Diplôme sanitaire et social niveau V : ___________________________ Année d’obtention : _________

Mention complémentaire d’aide à domicile ______________________ Année d’obtention : _________

Candidat inscrit en terminale : Série : ____________________________Année d’obtention : 2022 Baccalauréat : Série : _________________________________________ Année d’obtention : _________

Année d’obtention : ________ _________________________________ Année d’obtention : _________

Autres (à préciser) : __________________________________________ Année d’obtention : _________

Sans diplôme _______________________________________________

P

C

’U

Nom et Prénom Personne 1 : ___________________________________________________________

Lien (père / mère / conjoint / autre à préciser) : _____________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Code Postal : __________________________________ Ville : _________________________________

Portable : ______/______/______/______/______ Fixe : ______/______/______/______/______

Nom et Prénom Personne 2 : ___________________________________________________________

Lien (père / mère / conjoint / autre à préciser) : _____________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Code Posta l : _________________________________ Ville : _________________________________

Portable : ______/______/______/______/______ Fixe : ______/______/______/______/______

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A TTESTATION DE R ESPONSABILITE C IVILE (M ODELE )

Je soussigné Société (Nom de la Compagnie d’Assurance) ...

atteste que M. / Mme. (NOM et Prénom de l’assuré.e) ...

est assuré.e dans le cadre de ses études d’Auxiliaire de Puériculture et ce durant l’année scolaire 2022/2023 tant lors des stages que des trajets occasionnées par celui-ci. L’assuré.e est également couvert.e dans le cadre des :

Accidents corporels causés aux tiers ;

Accidents matériels causés aux tiers ;

Dommages immatériels.

Nom du contrat d’assurance ...

Numéro de contrat ...

Fait à ...

Le ...

Cachet et signature de la Compagnie d’Assurance

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C ERTIFICAT MEDICAL D ’ APTITUDE

Je, soussigné.e Docteur ... , médecin agréé du département de ……….. atteste que M………. ne présente pas de contre-indication physique ou psychologique à l’exercice de la profession d’Auxiliaire de Puériculture.

Fait à ...

Le ...

Signature et cachet du Médecin Agréé

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Fiche de renseignements de prise en charge financière de la Formation

NOMDE NAISSANCE : _______________________________ NOM D’USAGE : ___________________________

PRENOM : _______________________________________

N° de sécurité sociale avec clé : ___________________________________________________________

S

F

Poursuite de scolarité Demandeur d’emploi

o Date d’inscription au Pôle Emploi ____________________________

o N° identifiant Pôle Emploi __________________________________

o Percevrez-vous une indemnisation : Oui Non

Salarié en CDD / CDI ou fonctionnaire en activité

Salarié en CDD / CDI en congé sans solde ou fonctionnaire en disponibilité Salarié en CDI / CDD en congé parental

Autre : ______________________________________________

Pour les personnes en CDD / CDI, merci de préciser le secteur d’activité : o Santé (y compris fonction publique hospitalière) o Médico-social o Fonction Publique d’Etat ou Territoriale

o Autre : __________________________________________

C

’IFMS

Kairos

Bourses o Oui / Non PPH o CHB / CH …………..

Transition Pro OPCO ………..

Autres ………

Financement personnel

F

Afin d’étudier les modalités de financement de votre formation, merci de préciser à nouveau : Diplôme permettant une dispense : ___________ Année d’obtention : Niveau : Diplôme le plus élevé : _________ Année d’obtention : Niveau :

La Région (si en poursuite de scolarité ou inscrit à Pôle Emploi) Un Employeur ou OPCA

o Nom _____________________________________________________

o Adresse __________________________________________________

_________________________________________________________

o Téléphone ________________________________________________

o Personne de contact au RH __________________________________

o Adresse mail RH, service formation (obligatoire) : _________________________@_____________

Financement personnel (règlement par chèque)

L E SIGNATAIRE ATTESTE LA SINCERITE DE TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR LE PRESENT DOCUMENT ET S ’ ENGAGE A NOUS INFORMER DE TOUT CHANGEMENT .

Fait à : _________________ Le : ___________

Signature :

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F ICHE DE R ENSEIGNEMENTS

A L ’ ATTENTION DES C OORDINATRICES DE S TAGE

F ORMATION A UXILIAIRE DE P UERICULTURE P ROMOTION 2022 / 2023

Nom de naissance : _____________________________ Nom d’usage : _____________________________

Prénom: ________________________________________________________________________________

Adresse à l’inscription : _____________________________________________________________________

Adresse durant la formation : ________________________________________________________________

I

S

Les stages sont organisés et planifiés par l’IFMS ;

Les stages s’effectuent sur la Région (ex. Languedoc Roussillon). Vous devez donc être autonome dans vos déplacements.

Les horaires de stage correspondent aux horaires de service (matin, soir, nuit, coupé, …). Vous devez donc vous rendre disponible sur les horaires organisés par le service.

Une information complète sur le déroulement des stages vous sera donnée après la rentrée.

Je soussigné, atteste avoir pris connaissance des informations relatives aux stages et m’engage à être autonome lors de ma formation, tant pour venir en cours que pour me rendre sur mes lieux de stage.

Fait à : ___________________ Le : ___________

Signature :

Afin de construire un parcours de stage favorisant au mieux votre formation, merci de remplir le tableau ci-dessous (expérience professionnelle dans le domaine sanitaire et/ou social et/ou médico-social d’au moins 3 mois) :

METIER(S) EXERCE(S) ETABLISSEMENT SERVICE

Exemple : ASH Centre Hospitalier de Béziers Urgences

Béziers, le 04/07/2022

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A remplir uniquement pour les personnes mineures le jour de la rentrée

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Vous allez vous inscrire dans notre Institut de Formation et vous serez mineur.e le jour de la rentrée scolaire.

Vous devrez pour le jour des inscriptions être muni.e :

D’une autorisation de vos parents ou de votre tuteur légal précisant leur accord pour que vous puissiez recevoir les vaccinations obligatoires à votre affectation dans les terrains de stages hospitaliers ; D’une autorisation de vos parents ou de votre tuteur légal autorisant la Direction de l’IFMS à déclencher votre prise en charge médicale immédiate :

En cas d’accident du travail En cas d’urgence

D’une attestation de vos parents ou de votre tuteur légal attestant que vous serez autonome pour effectuer vos stages qui se situent sur l’ensemble de la Région (ex. Languedoc-Roussillon) dont les horaires de début et fin de journée de stage peuvent être très variables et qui peuvent se dérouler sur les 7 jours de la semaine.

Ces autorisations doivent comporter l’identité complète de vos deux parents ou de votre tuteur légal, leur adresse précise et leur téléphone afin de faciliter les contacts que nous pourrions avoir à établir en urgence.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Le Secrétariat

Institut de Formation aux Métiers de la Santé du Centre Hospitalier de Béziers 21 Boulevard du Président Kennedy – 34 500 BEZIERS

Tel : 04 67 09 21 60 – Fax : 04 67 09 21 63 Mail : ifsi@ch-beziers.fr – Site : www.ifsibeziers.com

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P ARTIE A RESTITUER POUR LE

S ^{ERVICE DE} S ^{ANTE AU} T ^RAVAIL

SERVICE SANTE AU TRAVAIL

Infirmière Corinne BERTIGNON Infirmière Vanessa STERN Etudiants AS et AP 04.67.35.78.69 Etudiants IDE 04.67.35.74.29

Secrétariat Service Santé au Travail CENTRE HOSPITALIER BEZIERS

2 rue Valentin Haüy – BP 740 34525 BEZIERS CEDEX

D OSSIER

S ERVICE DE S ANTE AU T RAVAIL E LEVE AS ET AP – E TUDIANTS IDE

Merci de consulter dès à présent votre médecin traitant avec ce document, pour mise à jour des vaccinations.

LE PASSEPORT MEDICAL (page 20) est à faire remplir par votre médecin traitant.

Le jour de l’inscription à l’IFMS, merci d’apporter :

• La fiche de renseignements remplie (page 19)

• Le PASSEPORT MEDICAL complété par votre Médecin Traitant (page 20)

• Les photocopies des pages vaccinations et la photocopie de la page Maladies Infantiles du carnet de santé

• Les résultats de la sérologie complète de l’Hépatite B (prise de sang à faire)

Si vous ne pouvez êtes présent aux journées d’inscription organisées par l’IFMS merci d’envoyer le dossier à destination du Service de Santé au Travail, à l’adresse suivante :

Service Santé au Travail Centre Hospitalier de Béziers

2 rue Valentin Haüy 34525 BEZIERS Cedex

21 Boulevard du Président Kennedy – 34 500 BEZIERS Tel : 04 67 09 21 60 – Fax : 04 67 09 21 63 Mail : ifsi@ch-beziers.fr – Site : www.ifsibeziers.com

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F ICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom (de naissance) : ... Nom d’usage : ...

Prénom : ... Sexe : Femme Homme

Né(e) le : ... Ville : ... N° Dép : ...

Pays : ... Nationalité : ...

Célibataire Concubinage Séparé.e Divorcé.e Marié.e Veuf / Veuve

Adresse durant votre scolarité :

...

...

...

Téléphone : ... Mail : ...

Numéro de sécurité Sociale : ...

Enfants : (Nom, Prénom, Date de naissance)

...

...

...

...

Avez-vous une Reconnaissance Travailleur Handicapé – RQTH ? oui non

Si oui du ... au ...

Rentrée en Promotion Professionnelle Hospitalière ? oui non

Si oui, Employeur ...

Section d’étude : Aide-Soignante 2022-2023

Auxiliaire de Puériculture 2022-2023

Infirmière 2022-2025

P ASSEPORT M EDICAL

(à faire remplir par votre Médecin Traitant)

Nom de naissance : ... Nom d’usage : ...

Prénom : ... Date de Naissance : ...

Section : Aide-Soignante

Auxiliaire de Puériculture Infirmière

1^ère année 2^ème année

3^ème année

La vaccination Hépatite B (OBLIGATOIRE) 3 injections sont nécessaires avant le départ en stage

1^ère injection, date : ……….

2^ème injection, date : ………

3^ème injection, date : ………

Injection(s) supplémentaire(s) :

………

………

………

Sérologie de l’Hépatite B (OBLIGATOIRE)

Faire la sérologie de l’hépatite B après la 3^ème injection (attendre au moins 6 semaines après cette 3^ème injection)

Sérologies, date : ………

Résultats :

Ag HBS : ………

Ac anti-HBS : ……….

Ac anti-HBC : ………

Rappel DTP ou DTPC (si rappel à faire, privilégier le DTPC)

Date : ………

Nom du vaccin : ………

La vaccination BCG n’est plus obligatoire (décret n°2019-149 du 27/02/2019).

Merci de noter la date en cas de vaccination

Date BCG : ………

………

………

Tubertest ou IDR datant de moins de 3 mois (si négatif, ne pas refaire de BCG)

Date tubertest : ……….

Résultat (en mm) : ………

ROR (vaccination recommandée)

Nécessaire pour l’aptitude en pédiatrie, maternité et crèche

Date ROR 1^ère injection : ………

2^ème injection : ………

Contre-indication en cas de grossesse Maladies infantiles contractées (noter

la date si connue)

Varicelle : oui non ; Date : ……….

Rougeole : oui non ; Date : ………

Rubéole : oui non ; Date : ………..

Oreillons : oui non ; Date : ……….

Cachet du Médecin Traitant :

Pour tous renseignements vous pouvez nous joindre au Service de Santé au Travail : 04 67 35 74 29 Section infirmière

04 67 35 78 69 Section Aide-Soignante ou Auxiliaire de Puériculture