French translation of the clinical practice guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher (eGFR<45mL/min/1.73 m2

Recommandations

Recommandations

des

pratiques

cliniques

pour

la

prise

en

charge

des

patients

diabe´tiques

et

ayant

une

maladie

re´nale

chronique

stade

3B

ou

plus

(DFGe

<

45

mL/min/1,73

m

2

).

Traduction

franc¸aise

§

French

translation

of

the

clinical

practice

guideline

on

management

of

patients

with

diabetes

and

chronic

kidney

disease

stage

3B

or

higher

(eGFR

<

45

mL/min/1.73

m

)

Noe´mie

Jourde-Chiche,

Dominique

Guerrot,

Dominique

Chauveau,

Jean-Jacques

Boffa

*

HoˆpitalTenon,4,ruedelaChine,75020Paris,France

Introduction

Le diabe`te de type 2 pre´senteune pre´valence croissante et constitueuneproble´matiquemajeuredesante´ publique.Au-dela` desescomplicationscardiovasculaires,le diabe`tede type2 est associe´ a` lasurvenued’unemaladiere´nalechronique(MRC).Chez lespatientsdiabe´tiques, la MRCpeuteˆtredirectementlie´ea` la ne´phropathie diabe´tique,mais peut e´galement eˆtre une conse´-quenceindirectedudiabe`te,notammentsecondairea` unevessie neurologique, a` des infections urinaires a` re´pe´tition, ou a` une macroangiopathiediabe´tique.Parailleurs,denombreuxpatients pre´sentantunene´phropathiechroniqueinde´pendantedudiabe`te vontde´veloppersecondairementundiabe`tedetype2,quipeut notammenteˆtrefavorise´ pardestraitementsdiabe´toge`nes,dont lescorticoste´roı¨desoulesanticalcineurines.

Malgre´ lesrelationsimportantesentreMRCetdiabe`te,laprise enchargedespatientsdiabe´tiquesinsuffisantsre´nauxchroniques (IRC)a` partirdustade3B(de´bitdefiltrationglome´rulaireestime´ [DFGe]<45mL/min) resteproble´matique. Plusieurs recomman-dations ont e´te´ re´dige´es afin de guider la prise en charge des

patientsdiabe´tiquesetpre´venirouretarderlaprogressionversla maladiere´nalechronique,principalementde´finieparlapre´sence d’unemicro-oud’unemacroalbuminurie.Toutefois,aucundeces documentsnes’inte´ressespe´cifiquementa` lapriseenchargedes patients insuffisants re´naux chroniques stade 3B ou plus (DFGe<45mL/min). Il existe un de´faut d’e´tudes prospectives bienconstruitesdanscettepopulation,cardenombreusese´tudes excluent les patients diabe´tiques et/ou IRC stade 3B ou plus (DFGe<45mL/min). Ceci limite la me´decine fonde´e sur les preuvesdanscecontextespe´cifique.

Parailleurs,enraisondesde´veloppementssuivants,l’European Renal Best Practice (ERBP) a de´cide´ qu’il e´tait ne´cessaire de proposerrapidementdesrecommandationsdepratiquepourla prise en charge des patients diabe´tiques pre´sentant une IRC stade3Bouplus(DFGe<45mL/min).1.Lareconnaissanceclaire del’importanced’unepriseenchargebase´esurlespreuvespour ame´liorerlaqualite´ etlase´curite´ dessoins,ete´tablirunefeuillede routeclaireettransparentepourlede´veloppementetlapre´vision deservicesdesante´.2.L’arrive´edenouveauxoutilsdiagnostiques etthe´rapeutiquesdanscedomaine,soulignantlane´cessite´ d’un processusd’e´valuationvalide´,fiableettransparentpourconforter les de´cisions cle´s. Au-dela` d’une approche me´thodologique et d’unee´valuationrigoureuse,nousavonsvoulunousassurerque ce document se focalisait prioritairement sur les re´sultats importants pour les patients et e´tait utile a` la pratique quotidiennedescliniciens.

Nous espe´rons que vous appre´cierez la lecture de ces recommandationsetque vouslestrouverezutilesa` votreprise enchargequotidiennedes patientsdiabe´tiquesIRCstade3Bou plus. INFO ARTICLE Historiquedel’article: Rec¸ule24mai2016 Accepte´ le25mai2016 §

Laversionoriginaledecesrecommandationsae´te´ publie´eenanglaissousla re´fe´rence:Guidelinedevelopmentgroup.Clinicalpracticeguidelineon manage-mentofpatientswithdiabetesandchronickidneydiseasestage3Borhigher (eGFR<45mL/min).NephrolDialTransplant2015;30:ii1–142.http://dx.doi.org/ 10.1093/ndt/gfv100.Lesauteursdelatraductionfranc¸aiseremercientLeGuideline DevelopmentGrouppourl’autorisationd’adapteretdediffuserces recommanda-tionsaulectoratfrancophone.

* Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:jean-jacques.boffa@aphp.fr(J.-J.Boffa).

Disponible

en

ligne

sur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.05.011

Cesrecommandationsonte´te´ traduitesavecl’accorddel’ERBP

(http://european-renal-best-practice.org/), l’organe officiel de

l’European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA). Toutefois, l’ERBP n’assume l’entie`re responsabilite´ que des recommandations comple`tes originales publie´es en anglais dans Nephrol Dial Tranplant (http://ndt.

oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full).

Chapitre1.Questionsenlienaveclechoixdelatechnique d’e´purationextrare´nalechezlespatientspre´sentantundiabe`te etuneinsuffisancere´nalechroniqueterminale

Chapitre 1.1. Les patients pre´sentant un diabe`te et une insuffisance re´nale chronique stade 5 doivent-ils de´buter l’e´puration extrare´nale par la dialyse pe´ritone´ale ou l’he´modialyse?

1.1.1. Nous recommandons de donner la priorite´ a` l’e´tat ge´ne´raldupatienteta`sapre´fe´rencepersonnellepourlechoix delatechniqued’e´purationextrare´nale,comptetenude l’ab-sencedepreuvedelasupe´riorite´del’uneoul’autredesdeux modalite´schezlespatientsdiabe´tiquesIRCstade5(1C).

1.1.2. Nous recommandons de donner aux patients une informationnonbiaise´esurlesdiffe´rentesoptionsthe´ rapeu-tiquesdisponibles(1A).

1.1.3. Chez les patients choisissant d’initier

l’he´modialyse(HD),noussugge´ronsdepre´fe´rerl’HDhautflux a`l’HDbasflux,lorsquelatechniqueestdisponible(2C).

1.1.4.Noussugge´ronsquelediabe`ten’influencepaslechoix entreHDethe´modiafiltration(HDF)(2B).

Conseilspourlapratiqueclinique

S’assurerquelesdiffe´rentestechniquesd’e´purationextrare´nale (dialyse pe´ritone´ale [DP],HD en centre, HD hors centre, HD a` domicile,HDnocturne,diffe´rentesmodalite´sdetransplantation) peuventeˆtree´quitablementdisponiblespourtouslespatientsest indispensableafindepermettreunchoixlibredelamodalite´ de traitementdesupple´ance.

Chapitre1.2.Lespatientsdiabe´tiquesIRCstade5 devraient-ilsde´buterladialyseplustoˆtquelespatientsnondiabe´tiques, c’est-a`-direavantdedevenirsymptomatiques?

1.2.1.Nousrecommandonsd’initierladialysechezlespatients diabe´tiquessurlesmeˆmescrite`resquechezlespatientsnon diabe´tiques(1A).

Conseilspourlapratiqueclinique

 Ladistinctionentrelesplaintesenlienavecundiabe`tee´volue´ (polyneuropathie, gastropare´sie,versusnause´essecondairesa` l’ure´mie,etc.)peuteˆtredifficileenpratiqueclinique.

 Chezlespatientsquioptentpourl’HD,ilfautprendreencompte etdiscuterlesfacteurssuivantspourde´terminerlechoixetle timingdelacre´ationdel’abordvasculaire:

- cine´tiquedede´gradationdelafonctionre´nale;

- estimationdelaprobabilite´ qu’unabordvasculaire fonction-nelseraobtenu;

- espe´rancedevieestime´e.

Chapitre1.3.Chezlespatientsdiabe´tiquesIRCstade5,est-ce qu’unefistulearte´rioveineusenative,unabordprothe´tiqueou un cathe´ter tunnellise´ doit eˆtre privile´gie´ en premie`re intention?

1.3.1.Nousrecommandonsquedeseffortsraisonnablessoient re´alise´safind’e´viterquedescathe´terstunnellise´snesoient utilise´s commepremier abord vasculairechez des patients diabe´tiquesde´butantl’e´purationextrare´naleparl’HD(1C).

1.3.2. Nous recommandons que les avantages, inconve´ -nientsetrisquesdechacundestypesd’abordvasculairesoient discute´saveclepatient.

Conseilspourlapratiqueclinique

Aumomentdede´ciderdecre´erounonunabordvasculaire,les pointssuivantssonta` conside´rer:

 espe´rancedevieestime´e;  qualite´ devieestime´e;

 probabilite´ desucce`sdelacre´ationd’unabordvasculairenatif, en fonction des re´sultats des explorations vasculaires e´cho-Doppler(Fig.1).

Chapitre 1.4. Existe-t-il un be´ne´fice a` la transplantation re´nalechezlespatientsdiabe´tiquesIRCstade5?

1.4.1.Nousrecommandonsdeproposerunee´ducationsurles diffe´rentesoptionsdetransplantationetleursre´sultatsattendus chezlespatientsdiabe´tiquesIRCstades4et5quisonte´ligiblesa` unegreffere´nale(1D).

Recommandations limite´es aux patients avecun diabe`te de type1etuneIRCstade5(Fig.2).

DFG esmé < 15 mL/min/1,73 m² ?

Baisse progressive du DFG esmé ?

Choix de l’hémodialyse par le paent ?

Espérance de vie esmée > 1 an ?

Cartographie vasculaire : • diamètre veineux > 2,5 mm • diamètre artériel > 2 mm • manœuvre d’Allen posive ?

Créaon d’une fistule nave

Pas de créaon d’une fistule nave

Discuter les opons : • fistule nave • cathéter avec :

• le chirurgien vasculaire • le paent NON NON OUI OUI OUI OUI OUI

1.4.2.Noussugge´ronslatransplantationa`partird’undonneur vivant ou la transplantation combine´e rein-pancre´as pour ame´liorerlasurviedespatientse´ligibles(2C).

1.4.3.Noussugge´ronsdenepasre´aliserdegreffed’ıˆlots pancre´atiques apre`s transplantation re´nale dans l’objectif d’ame´liorerlasurvie(2C).

1.4.4.Noussugge´ronslagreffepancre´atiqueapre`s trans-plantationre´naleafind’ame´liorerlasurvie(2C).

Recommandationslimite´esauxpatientsavecundiabe`tede type2etuneIRCstade5.

1.4.5.Nousrecommandonsdenepasre´aliser unegreffe pancre´atiqueouunegreffecombine´erein-pancre´as(1D).

1.4.6.Nousrecommandonsquelediabe`te,parlui-meˆme,ne soitpasconside´re´commeune contre-indicationa`la trans-plantationre´nalechezlespatientsquisontparailleurse´ligibles a`unetransplantationre´nale(1C).

Conseilspourlapratiqueclinique

 Latransplantationcombine´erein-pancre´asame´liorelaqualite´ devie,laneuropathie,lecontroˆleglyce´miqueetlare´tinopathie diabe´tiquechezlespatientsdiabe´tiquesdetype1.

 La morbidite´ ope´ratoire de la greffe combine´e rein-pancre´as peuteˆtreconside´rable.

 Nous nous re´fe´rons aux recommandations de l’ERBP sur la transplantationre´nale(60)pourl’e´valuationdudonneuretdu receveur, pour la prise en charge pe´riope´ratoire et pour l’e´valuationdel’e´ligibilite´ potentiellea` latransplantation.

Chapitre2.Questionslie´esaucontroˆleglyce´miquechezles patientsdiabe´tiquesavecuneMRCdestade3Bouplusavance´e (DFGe45mL/min/1,73m2₎

Chapitre2.1Chezlespatientsavecundiabe`teetuneMRCde stade3Bouplusavance´e(DFGe<45mL/min/1,73m2<sub>),</sub>  faut-ilcherchera` abaisserl’HbA1cparunmeilleurcontroˆle

glyce´mique?

 et pour ceux traite´s par insulinothe´rapie, une strate´gie

interventionnelle plus intensive (en termes de nombre

d’injectionsetdecontroˆlesglyce´miques,etdesuivi)est-elle supe´rieurea` uneapprochethe´rapeutiqueconventionnelle?

2.1.1Nousrecommandonsdenepasviseruncontroˆleglyce´ -miquestrictsicelui-ciaboutita`desaccidentshypoglyce´ mi-quesse´ve`res(1B).

2.1.2Nousrecommandonsdeseffortsvigilantspourame´ -liorer le controˆle glyce´mique lorsque la valeur de l’HbA1c est>8,5%(69mmol/mol)(1C).

2.1.3Noussugge´ronsdeseffortsvigilantsdanstoutesles autressituations afind’ame´liorer lecontroˆle glyce´miqueet d’abaisserl’HbA1c,ens’aidantdel’algorithmepropose´surla

Fig.3(2D).

2.1.4Nousrecommandonsdere´serverl’auto-surveillance intensiveauxpatientsa`hautrisqued’hypoglyce´mie(2D).

Conseilspourlapratiqueclinique

 Unehypoglyce´mieestdite«mode´re´e»lorsquelepatientpeutse traiter par lui-meˆme, et « se´ve`re » si l’aide d’un tiers est ne´cessaire.

 Lapre´occupation principale estd’e´viter lese´pisodes d’hypo-glyce´mie.

 Ilestne´cessaired’e´duquerlespatientsa` risquemode´re´ oue´leve´ d’hypoglyce´mie a` pratiquer une surveillance re´gulie`re de la glyce´mie en utilisant des dispositifs me´dicaux re´cents et certifie´s.

 Lespatientsetlescirconstancesa` risquefaible,mode´re´ oue´leve´ d’accidenthypoglyce´miquesontde´taille´ssurlaFig.4.

Chapitre2.2Existe-t-iluneoptionsupe´rieurea` l’HbA1cpour e´valuerlecontroˆleglyce´miquechezlespatientsavecundiabe`te etuneMRCde stade3Bouplus avance´e(DFGe<45mL/min/ 1,73m2_)?

2.2.1Nousrecommandonsl’usagedel’HbA1ccommetestde re´fe´renceen routinepoure´valuerle controˆleglyce´miquea` longtermechezlespatientsavecundiabe`teetuneMRCde stade3Bouplusavance´e(DFGe<45mL/min/1,73m2_)(1C). Paent diabéque de type 1

candidat à une transplantaon rénale

Donneur vivant disponible ?

Greffe rénale préempve à parr d’un donneur vivant

Greffe pancréaque après la greffe rénale ?

Comorbidité cardiovasculaire ou risque opératoire important ?

Greffe rein + pancréas simultanée

Greffe rénale seule à parr d’un donneur décédé

NON OUI

OUI NON

Fig.2.Arbrede´cisionnelconcernantlatransplantationre´nalechezlespatientsdiabe´tiquesdetype1.

Analyse détaillée des risques

Patient fragile pour l’une des raisons suivantes :

• risque d’hypoglycémie (voir Figure 5) • manque de motivation, attitude du patient • espérance de vie réduite

• maladie cardiovasculaire

• présence de complications microvasculaires

Mesures hygiéno-diététiques seules ou

Traitement à faible risque d’hypoglycémie

Ancienneté du Diabète > 10 ans ≤ 69 mmol/mol (8,5 %) OUI ≤ 53 mmol/mol (7 %) OUI ≤ 64 mmol/mol (8 %) OUI ≤ 58 mmol/mol (7,5 %) NON NON NON

Fig.3.Arbrede´cisionnelconcernantlacibled’HbA1cchezlespatientsdiabe´tiques

avecunemaladiere´nalechronique(MRC)destade3Bouplus(DFGe<45mL/min/ 1,73m2

Conseilspourlapratiqueclinique

 Lerecoursa` undispositifdemesurecontinuedelaglyce´miepeut eˆtrediscute´ pourlespatientsa` hautrisque(d’hypoglyce´mie)chez lesquelsuncontroˆletre`sstrictdelaglyce´miesemblesouhaitable.  Lacorre´lationentreHbA1cete´quilibreglyce´miquea` longterme peuteˆtrediffe´rentechezlespatientsindemnesouavecMRCde stade3Bouplusavance´e(DFGe<45mL/min/1,73m2),etceci aussibienpourlavaleurabsoluequepourlapentedelacourbe decorre´lation.

 Les situationssuivantes sontpotentiellementassocie´esa` une HbA1cplusbassequ’attendu:

– dure´edeviee´rythrocytairediminue´e;

– production e´rythrocytaireaccrue : apportde fer,ou usage d’e´rythropoı¨e´tine(EPO)recombinante.

 Lasituationsuivanteestpotentiellementassocie´ea` uneHbA1c pluse´leve´equ’attendu:

– accumulationdetoxinesure´miques.

Lacomparaisondes diffe´rents marqueurs ducontroˆle glyce´-miqueestre´sume´edansleTableau1.

• Meormine • Inhibiteurs des

alpha-glucosidases • Inhibiteurs de DPP4 • (Glitazones) • Incrénomiméques • Inhibiteurs de SGLT-2

• Sulfamides hypoglycémiants à courte durée d’acon, ou avec des métabolites inacfs • Glinides

• Interacons médicamenteuses • Insuffisance hépaque • MRC de stade 5 • Gastroparésie

• Insuline

• Sulfamides hypoglycémiants de longue durée d’acon avec métabolites acfs

Fig.4.E´valuationdurisqued’hypoglyce´mie.MRC:maladiere´nalechronique.

Tableau1

Comparaisondesdiffe´rentsmarqueursducontroˆleglyce´miquechezlespatientsdiabe´tiquesavecuneMRCstade3Bouplus.

Avantages Inconve´nients

HbA1c Refle`telesglyce´miesa` longterme

Excellentestandardisationdudosage Disponibilite´ universelle

Associationde´montre´eaveclese´ve´nementsdansplusieursessais Comparativementa` laglyce´miesanguine,moinssujet auxvariationspre´-analytiques,moinsdevariation intra-individuelle,peu/pasdevariationdiurne,peu/pas d’influencedustressaigu,peu/pasd’influencedesme´dicaments influenc¸antleme´tabolismeglucidique

Excellentese´parationdelafractionHbA1cdesautresadduits del’Hb,etpasd’interfe´renceavecl’Hbcarbamyle´e, graˆceauxavance´estechnologiquesdudosagedel’HbA1c

Valeursfaussementaugmente´esencasde:carencemartiale, carenceenvitamineB12,baissedel’e´rythropoı¨e`se, alcoolisme,insuffisancere´nalechronique,baissedupH e´rythrocytaire,augmentationdeladure´edeviedes e´rythrocytes,sple´nectomie,hyperbilirubine´mie, he´moglobinecarbamyle´e,absorptiondefortesdoses d’aspirine,prisechroniqued’opiace´s

Valeurspouvanteˆtrefaussementdiminue´esencasde: traitementparEPO,ferouvitamineB12,re´ticulocytose, he´patopathiechronique,prised’aspirine,devitamineC, devitamineE,certaineshe´moglobinopathies,augmentation dupHe´rythrocytaire,baissedeladure´edeviedes e´rythrocytes,sple´nome´galie,polyarthriterhumatoı¨de, me´dicamentstelsquelesanti-re´troviraux,laribavirineetla dapsone,hypertriglyce´ride´mie

Albumineglyque´e Refle`telesglyce´miesa` pluscourtterme(2–3semaines) Noninfluence´eparlesexe,ladure´edeviedese´rythrocytes, letraitementparEPOoul’albumine´mie

Associationsignificativeavecdesmarqueursd’atteintevasculaire

Valeurspouvanteˆtreinfluence´esparlalipe´mie, l’hyperbilirubine´mie,l’he´molyse,l’hyperurice´mie,l’ure´mie, laconsommationdefortesdosesd’aspirine,

l’hypoprotide´mie/lestatutnutritionnel,l’aˆge,l’albuminurie, lacirrhose,ladysthyroı¨die, letabagisme

Fructosamine Corre´le´eauxtauxmoyensdeglyce´miedes10–14jours pre´ce´dents

Analysesimple,automatise´e

Re´sultatscontradictoiressurlacorre´lationentre fructosamineetglyce´miemoyennechezlespatients avecuneMRCdestade3Bouplus

Valeurspouvanteˆtreinfluence´espar:lesyndrome ne´phrotique,lesdysthyroı¨dies,letraitementparcorticoı¨des, lacirrhose,l’icte`re

Chezlespatientsure´miques,valeurspouvanteˆtreinfluence´es pardesvariablestellesque:l’hypoalbumine´mie,

l’hyperurice´mie

Variationintra-individuelleplusimportantequepourl’HbA1c

1,5-anhydroglucitol Refle`telesmodificationsglyce´miquesaujourlejour

Inertieme´taboliqueconserve´e,tauxstablesdanstouslestissus,et influencene´gligeabledesconditionsd’e´chantillonnage(horaire, poidscorporel,aˆge,sexe,apportsalimentairesdessujets)

Moinsperformantquelesautresmarqueurspouridentifier descasdediabe`tenondiagnostique´

Influence´ parlaconsommationd’herbeschinoises Utilisationlimite´echezlessujetspre´sentantuneacidose tubulaire,ouuneMRCavance´e

Mesurecontinuede laglyce´mie

Enthe´orie,lemarqueuride´alducontroˆleglyce´mique Permetd’identifierlesmodificationsglyce´miquesa` courtterme aucoursdelase´ancededialyse

Disponibilite´ limite´e,etdonne´eslimite´essursavaleur clinique

Alte´rationducapteur,donne´eslimite´es MRC:maladiere´nalechronique;Hb:he´moglobine;EPO:e´rythropoı¨e´tine.

Chapitre2.3:

 un traitement oral est-il supe´rieur aux autres en termes de mortalite´/complications/controˆle glyce´mique chez les patients diabe´tiques de type 2 avecune MRC de stade3B ouplusavance´e(DFGe<45mL/min/1,73m2_)?

 chez les patients diabe´tiques de type 2 avec une MRC de stade 3B ou plus avance´e (DFGe<45 mL/min/1,73m2_{), un} traitementoralmaximumest-ilpre´fe´rablea` l’initiationoua` l’augmentationpre´cocedel’insulinothe´rapie?

2.3.1Nousrecommandonslametformineenpremie`relignede traitement, a` une posologie adapte´e a` la fonction re´nale, lorsquelesmodificationsdumodedevienesuffisentpasa` ramenerl’HbA1cauxciblesrecommande´essurlaFig.3(1B). 2.3.2Nousrecommandonsl’ajoutd’unme´dicamenta`faible risqued’hypoglyce´mie(Fig.4–6)lorsqu’uneame´liorationdu controˆleglyce´miqueestjuge´eopportune,selonl’algorithme propose´surlaFig.3(1B).

2.3.3Nousrecommandonsd’e´duquerlespatientsa` l’interrup-tiontransitoiredelametforminedanslessituationsde de´shy-dratatione´volutive,d’utilisationdeproduitsdecontraste(iode´), etdanslessituationsa`risqued’agressionre´naleaigue¨ (1C).

Conseilspourlapratiqueclinique

 Afin d’e´duquer les patients aux situations d’interruption temporaire de la metformine, recourez a` un prospectus au formatd’unecartedecre´dit.

 Les situations a` risque faible, mode´re´ ou e´leve´ d’accident hypoglyce´miquesontde´taille´essurlaFig.4.

 Lerisqued’hypoglyce´mie lie´eauxdiffe´rentsme´dicamentsest de´taille´ surlesFig.4–6.

 Chezles patients avecun diabe`te detype 2et uneMRC de stade 3B ou plus avance´e (DFGe<45mL/min/1,73m2_{), la}

de´cision d’interrompre la metformine 48 heures avant

et apre`s l’administration d’un produit de contraste (iode´) revient au me´decin re´fe´rent, apre`s e´valuation du risque de survenue d’une ne´phropathie au produit de contraste (varie´te´ et quantite´ du produit, injection intraveineuse ou intra-arte´rielle),delacoexistenced’autresfacteurs suscepti-bles de contribuer a` une de´te´rioration aigue¨ de la fonction re´nale (de´shydratation, emploi d’anti-inflammatoires non ste´roı¨diens [AINS] ou d’inhibiteurs du syste`me re´nine-angiotensine [SRA]), et des inconve´nients potentiels de l’interruption de la metformine (qui sont faibles si l’inter-ruptionestbre`ve).

 L’e´limination re´nale des divers agents hypoglyce´miants peut diverger : par conse´quent, l’association de diffe´rents agents hypoglyce´miantsdansuneformulationuniquepeutaboutira` un surdosagedel’undesconstituantschezlespatients avecune MRCdestade3Bouplusavance´e.

 Les me´canismes d’action des antidiabe´tiques oraux sont re´sume´sdansleTableau2.

Chapitre 3. Questionslie´esa` la priseencharge durisque cardiovasculairedespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRC3B ouplus

Chapitre 3.1. Chez les patients diabe´tiques et avec une MRC 3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2)ouendialyseet ayantunemaladiecoronarienne,queltraitementestpre´fe´rable entrel’angioplastiecoronarienne,lepontageaorto-coronarien ouletraitementme´dical? MRC-5D MRC-5ND MRC-4 MRC-3 MRC-2 MRC-1 Molécule Classe 1,5g-850 mg/jour Pas d’ajustement de dose

Meormine

Biguanide 500 mg/jour Prudence en l’aente de données

Sulfamides hypoglycémiants

Contre-indiqué 100-125 mg/jour

Pas d’ajustement de dose Chlorpropamide Contre-indiqué Acétohexamide Contre-indiqué Tolazamide 250 mg, 1-3 x/jour Tolbutamide Contre-indiqué

Pas d’ajustement de dose Glipizide

Débuter à faible dose et trer toutes les 1-4 semaines Glycazide Contre-indiqué Glyburide Contre-indiqué mg/jour 1 à dose la Réduire Glimépiride

Pas d’ajustement de dose Gliquidone Glinides disponibles données de Peu dose de d’ajustement Pas Répaglinide Contre-indiqué mg/jour 60 à Débuter dose de d’ajustement Pas Natéglinide Inhibiteurs des alpha-glucosidases mg/jour 50 < et faibledose plus la Uliser dose de d’ajustement Pas Acarbose

Peu de données disponibles Miglitol

(Pas d’ajustement de dose) (Pioglitazone) (Glitazones) Inhibiteurs de DPP4 Réduire à 25 mg/jour Réduire à 50 mg/jour

Pas d’ajustement de dose Sitaglipne

Réduire à 50 mg/jour en 1 prise Pas d’ajustement de dose

Vildaglipne

Réduire à 2,5 mg/jour en 1 prise Pas d’ajustement de dose

Saxaglipne

Pas d’ajustement de dose Linaglipne

Réduire à 12,5 mg/jour Pas d’ajustement de dose

Aloglipne Incréno-miméques Contre-indiqué mg/jour 5 à Réduire d’ajustement Pas Exénade

Peu de données disponibles Liraglude

Pas de données Ulisaon prudente si 50 < DFGe < 80

Pas d’ajustement Lixisénade

Peu de données disponibles Pramlinde

Inhibiteurs de SGLT-2

Peu de données disponibles Dapagliflozine

Surveillance diminuée

Efficacité

Canagliflozine rapprochée Contre-indiqué

Peu de données disponibles Empagliflozine

3.1.1Nousrecommandonsdenepasomettrel’angioplastie coronariennesouspre´texted’e´viterl’alte´rationdelafonction re´nalelie´eauxproduitsdecontrasteiode´schezlespatients diabe´tiquesetayantuneMRCstade3Bouplus(DFGe>45mL/ min/1,73m2_{)chezlesquelsuneangiographiecoronarienneest} indique´e(1D).

3.1.2Nousrecommandonsqueletraitementme´dical opti-mal soitconside´re´ commeletraitementpre´fe´rablechezles patientsdiabe´tiquesetayantuneMRCstade3B-5quiontune maladie coronarienne stable, sauf s’il existe une ische´mie e´tendueouune le´siondutronccommuncoronairegauche oudusegmentproximaldel’IVA(1C).

3.1.3Nousrecommandonsqu’encasdede´cisionde revas-cularisation, le pontage aorto-coronarien est pre´fe´rable a` l’angioplastiecoronariennechezlespatientsayantune

mala-die coronarienne touchant de multiples vaisseaux ou

complexe(scoreSYNTAX>22)(1C).

3.1.4Nousrecommandonsquelespatientsdiabe´tiqueset ayantuneMRCstade3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2) qui pre´sentent un accident coronarien aigu soient traite´s

comme les patients ayant une MRC stade 3B ou plus

(DFGe<45mL/min/1,73m2_{)nondiabe´tiques,oucommeles}

patients diabe´tiques sans MRC stade 3B ou plus

(DFGe<45mL/min/1,73m2)(1D).

Conseilspourlapratiqueclinique

 Pourlespatientsavecunemaladiecoronariennestable: – letraitementme´dicaloptimalestletraitementpre´fe´rable; – enpre´senced’uneische´miee´tendueoud’unele´siondutronc

communoudusegmentproximaldel’IVA,lepontage aorto-coronariene´lectifestletraitementpre´fe´rable.

 Pour les patients pre´sentant un infarctus du myocarde avec e´le´vationST (STEMI),l’angioplastie coronarienneprimaire est pre´fe´rablea` lafibrinolysesiellepeuteˆtrere´alise´edanslesde´lais recommande´s.

 Pour les patients pre´sentant un infarctus du myocardesans e´le´vationST(NSTEMI):

– le pontage aorto-coronarien donne de meilleurs re´sultats (mortalite´,e´ve´nementscardiovasculaires)compare´ a` l’angio-plastie enpre´sencede le´sionsdu tronccommun ou d’une atteintemultitronculaire;

– le traitement pharmacologique, incluant la the´rapie anti-thrombotique,asaplaceenutilisantdesposologiesadapte´es a` lafonctionre´nale.

Chapitre3.2.Chezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRC stade3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2_{)ouendialyseet} ayantunemaladie cardiaque(insuffisancecardiaque, cardio-myopathie ische´mique, hypertensive), faut-il prescrire des inhibiteurs du syste`me re´nine-angiotensine-aldoste´rone en pre´ventioncardiovasculaire?

3.2.1Nousrecommandons queles adultesayant uneMRC stade3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2ouendialyse),un diabe`teetquiontuneindicationcardiovasculaire(insuffisance cardiaque, cardiopathie ische´mique) soient traite´s avec un inhibiteurdel’enzymedeconversion(IEC)a`ladosemaximale tole´re´e(1B).

3.2.2Lespreuvessontinsuffisantespourinitierunbloqueur desre´cepteursdel’angiotensinechezl’adulteayantuneMRC stade3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2_{ouendialyse),un}

Molécule Mortalité toutes causes

Evénements cardiovasculaires

Risque d’hypoglycémie

Prise de poids Modificaon de l’HbA1c

Adaptaon des doses en cas de MRC avancée

Biguanide Meormine OUI

Sulfamides hypoglycémia nts

Chlorpropamide Contre-indiqué

Acétohexamide Contre-indiqué

Tolazamide Contre-indiqué

Tolbutamide Contre-indiqué

Glipizide NON

Glycazide OUI

Glyburide Contre-indiqué

Glimépiride Contre-indiqué

Gliquidone NON

Glinides Répaglinide OUI Natéglinide OUI Inhibiteurs des alpha-glucosidases Acarbose NON

Miglitol Absence de données

Inhibiteurs de DPP4 Sitaglipne OUI Vildaglipne OUI Saxaglipne OUI Linaglipne NON Aloglipne OUI Incréno-miméques Exénade Contre-indiqué

Liraglude Probablement pas

Lixisénade OUI

Pramlinde Absence de données

Inhibiteurs de SGLT-2

Dapagliflozine Contre-indiqué/inefficace

Canagliflozine Contre-indiqué/inefficace

Empagliflozine Contre-indiqué/inefficace

Fig.6.Impactpronostiquedesdiffe´rentsantidiabe´tiquesoraux.Vert:effetbe´ne´fiquede´montre´ ;rouge:effetne´fastede´montre´ ;jaune:none´tudie´,donne´esinsuffisantes; saumon:faibleeffetne´faste;vertpaˆle:faibleeffetpositif;bleu:absenced’effet.

diabe`teetquiontuneindicationcardiovasculaire(insuffisance cardiaque, cardiopathie ische´mique) mais qui de´veloppent uneintole´ranceauxIEC(2C).

3.2.3Nousrecommandonsdenepasassocierlesdiffe´rents bloqueurs du syste`me re´nine-angiotensine-aldoste´rone, ou SRAA(IEC,bloqueurdesre´cepteursdel’angiotensine, inhibi-teurdirectdelare´nine)(1A).

Conseilspourlapratiqueclinique

Lespreuvessontinsuffisantespoursavoirs’ilfautinterrompre ounepasinterrompreunbloqueurduSRAchezlespatientsqui progressent au stade 5 de la MRC. Une tentative d’arreˆt du bloqueurdanslebutderetarderlebesoind’initierladialysepeut sediscuteraveclepatient.

Chapitre3.3.Chezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRC stade 3B ouplus (DFGe<45mL/min/1,73m2_{) ou en dialyse,} faut-ilprescrireunbeˆtabloquantpourpre´venirlamortsubite?

3.3.1Nous conseillonsd’initier unbeˆtabloquant se´lectif en pre´ventionprimairechezlespatientsdiabe´tiquesetayantune MRC stade 3B ou plus, puis de le poursuivre s’il est bien tole´re´(2C).

3.3.2Nousconseillonsdeprescrireunbeˆtabloquant lipo-phile plutoˆt qu’hydrophile chez les patients diabe´tiques et ayant une MRC stade 3B ou plus (DFGe<45mL/min/ 1,73m2)(2C).

Chapitre3.4.Chezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRC stade3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2_{),faut-ilbaisserla} pression arte´rielle en dessous des cibles de la population ge´ne´rale?

3.4.1Nousconseillonsdenepasbaisserlapressionarte´rielle chezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRCstade3Bou plus (DFGe<45mL/min/1,73m2_{) a`desvaleurs plus basses} quecellesdelapopulationge´ne´rale(2C).

3.4.2 Chez les patients diabe´tiques et ayant une MRC stade3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2),maissans pro-te´inurie, tous les me´dicaments hypotenseurs peuvent eˆtre utilise´spourbaisserlapressionarte´rielle(2C).

Conseilspourlapratiqueclinique

 La pression arte´rielle doit eˆtre soigneusement surveille´e et baisse´e afin d’obtenir une pression arte´rielle systolique (PAS)<140mmHg,toutens’assurantdelatole´ranceete´viter leseffetssecondaires.

 Les patients diabe´tiques et ayantune MRC stade3B ou plus peuventavoirunedysfonctionautonomiqueetsontsujetsaux complicationsassocie´esauxhypotensionsbrutales.

 Unepressionarte´riellediastoliquetropbassepeut compromet-trelaperfusioncoronaire.

Chapitre3.5.Chezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRC stade 3B ou plus (DFGe<45mL/min/1,73m2_{) ou en dialyse,} faut-il prescrireune the´rapie hypolipe´miante en pre´vention primaire?

3.5.1 Nous recommandons d’initier une statine chez les patientsdiabe´tiquesetayantuneMRCstades3Bet4(1B).

3.5.2Nousconseillonsunestatinechezlespatientsdiabe´ -tiquesetayantuneMRCstade5(2C).

3.5.3 Nous recommandons de ne pas de´buter une

statine chez les patients diabe´tiques et ayant une MRC stade5D(1A).

Tableau2

Me´canismesd’actiondesantidiabe´tiquesoraux.

Classe Me´canismed’action Mole´cules

Biguanides Baissedelaproductionhe´patiquedeglucose

Augmentationdelasensibilite´ a` l’insuline

Augmentationdel’utilisationduglucoseparlestissuspe´riphe´riques

Metformine

Sulfamideshypoglyce´miants Baissedel’absorptionintestinaledeglucose Stimulationdelase´cre´tionpancre´atiqued’insuline

Glibenclamide Glipizide Chlorpropamide Glime´pe´ride Gliclazide Ace´tohexamide Glyburide Gliquidone Glinides Augmentationdelase´cre´tionpancre´atiqued’insulineparunefermeture

descanauxmembranairesK-ATPdescellulesbeˆta

Re´paglinide Nate´glinide Inhibiteursdesalpha-glucosidases Inhibitiondesalpha-glucosidases(enzymeshydrolysantlesdisaccharides) Acarbose

Miglitol (Glitazones)

Retire´esdumarche´

Inhibitionre´versibledel’alpha-amylasepancre´atique Re´ductiondel’insulino-re´sistance

Augmentationdelacaptationdeglucoseparlemuscleetletissuadipeux

(Pioglitazone)

InhibiteursdeDPP-4(gliptines) Baissedelaproductionhe´patiquedeglucose

InhibitiondelaDPP-4(enzymeinactivantlesincre´tinesendoge`nes)

Sitagliptine Vildagliptine Saxagliptine Linagliptine Alogliptine Incre´tino-mime´tiques Stimulationdelaproductiond’insulineparlescellulesbeˆtapancre´atiques

Suppressiondelase´cre´tiondeglucagon

Exe´natide Liraglutide Lixise´natide Analoguesdel’amyline Ralentissementdelavidangegastrique

Stabilisationdelaglyce´mieapre`sapportalimentaire

Controˆledelavidangegastriqueetdelase´cre´tionpost-prandialedeglucagon Re´ductiondesapportsalimentairesparunphe´nome`nedesatie´te´

Pramlinitide

InhibiteursdeSLT-2 Blocagedutransporteurtubulairesodium/glucose,augmentantlaperteurinairedeglucose Canagliflozine Dapagliflozine Empaglifozine

3.5.4Iln’yavaitpasdeconsensusentrelesexpertssurla ne´cessite´ d’interrompre le traitement par statine chez les patientsdiabe´tiquesetayantuneMRCstade5D.

3.5.5Nousconseillonsderemplacerlastatineparunfibrate chezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRCstade3Bquine tole`rentpaslastatine(2B).

Conseilspourlapratiqueclinique

 Laposologiedestraitementshypolipe´miantsdoiteˆtreadapte´ea` lafonctionre´nale(Tableau3).

 Auxposologiespropose´esdansleTableau3,quipeuventeˆtre conside´re´escommelesposologiesmaximalespourlespatients ayantuneMRC,lamesurere´pe´te´edubilanlipidiquen’apasde valeurdiagnostiqueetthe´rapeutiquesupple´mentaire.

 Pourlespatients ayantune MRC stade5ou 5D, ilfauttenir comptedelamotivationetdelapre´fe´rencedespatientspour prendre un me´dicament supple´mentaire dont le be´ne´fice attenduestlimite´ etquicomporteunrisqued’effetsecondaire.

Chapitre3.6:

 chezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRCstade3Bou plus (DFGe<45mL/min/1,73m2), faut-ilrecommander des interventionsvisanta` augmenterlade´pensee´nerge´tiqueet l’activite´ physique?

 chezles patients diabe´tiques et ayant une MRCstade 3B ou plus (DFGe<45mL/min/1,73m2_{), faut-il recommander}

des interventions visant a` re´duire la consommation

d’e´nergie?

3.6.1Ilestconseille´auxpatientsdiabe´tiquesetayantuneMRC stade3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2)d’effectuerdes exercicesphysiquessupple´mentairesde30a`60minutes,au moinstroisfoisparsemaine,pourre´duirelamassegrasseet ame´liorerlaqualite´devie(2D).

3.6.2Iln’y apaspre´judicea`promouvoir unre´gime per-sonnalise´d’augmentationd’exercicephysique(2C).

3.6.3Encasdere´gimeamaigrissantchezlespatients dia-be´tiquesetensurpoids,nousrecommandonsunesurveillance parundie´te´ticienpours’assurerqueseulelamassegrasseest perdueetquelamalnutritioneste´vite´e(1C).

Chapitre3.7.Chezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRC stade3B ouplus (DFGe<45 mL/min/1,73m2_),faut-il

recom-mander un traitement antiagre´gant inde´pendamment du

risquecardiovasculaire?

3.7.1Nousrecommandonsdenepasprescrired’inhibiteurde laglycoprote´ineIIb/IIIademanie`rege´ne´ralepourre´duirela mortalite´,lesinfarctusdemyocarde,oulesrevascularisations coronarienneschezlespatientsdiabe´tiquesetayantuneMRC stade 3Bouplus(DFGe<45mL/min/1,73m2),etencasde syndromecoronarienaiguoud’interventioncoronariennea` hautrisque(1B).

3.7.2Nousconseillonsdenepasajouterunthie´nopyridine ouleticagre´lordemanie`rege´ne´ralepourre´duirelamortalite´, lesinfarctusdumyocarde,oulesrevascularisations corona-riennes chez les patients diabe´tiques et ayant une MRC stade 3B ouplus (DFGe<45mL/min/1,73m2<sub>) et encas de</sub> syndromecoronarienaiguoud’interventioncoronariennea` hautrisque,saufs’iln’yapasdefacteurderisquesupple´ -mentairehe´morragique(2B).

3.7.3Nousrecommandonsd’initieruntraitementpar aspi-rineenpre´ventionsecondaire,saufencasdecontre-indication, d’effetsecondaireoud’intole´rance(1C).

3.7.4 Nous conseillons l’aspirine en pre´vention primaire seulementchezlespatientssansfacteurderisquesupple´ men-tairehe´morragique(2C).

Conseilspourlapratiqueclinique

Leclopidogrelestunealternativea` l’aspirinechezlespatients intole´rantsouayantunecontre-indicationa` l’aspirine.

De´clarationdeliensd’inte´reˆts

Lesauteursde´clarentnepasavoirdeliensd’inte´reˆts. Tableau3

Dosagesdesstatinesrecommande´schezlespatientsayantuneMRCstade3Bou plus(DFGestime´ <45mL/min/1,73m2

).

Statine Posologiejournalie`remaximalerecommande´epour lespatientsayantunDFGe<45mL/min/1,73m2

Lovastatine Nodata Fluvostatine 80mg Atorvastatine 20mg Rosuvastatine 10mg Simvastatine/e´ze´timibe 20/10mg Pravastatine 40mg Simvastatine 40mg Pitavastatine 2mg

D’apre`sTonelliM,WannerC,fortheKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes LipidGuidelineDevelopmentWorkGroupMembers.Lipidmanagementinchronic kidney disease: Synopsis of the kidney disease: Improving global outcomes 2013clinicalpracticeguideline.AnnInternMed2014;160:182–9.